Scale di valutazione dello stato confusionale acuto nelle terapie Intensive pediatriche: una revisione della letteratura.

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                              SUPSI/DEASS!
                                     !
         Scuola'Universitaria'Professionale'della'Svizzera'Italiana'
                                     '
            Dipartimento'economia'aziendale,'sanità'e'sociale'
                                     '
                 Corso'di'laurea'in'Cure'Infermieristiche'
                                     '
                                     '
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                                 !
Scale!di!valutazione!dello!stato!confusionale!acuto!nelle!terapie!!
     Intensive!pediatriche:!una!revisione!della!letteratura.!
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                                 '
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                                Lavoro'di'Tesi'
                              (Bachelor*Thesis)'
                                        *
                                       Di'
                                        '
                               Zoe'De'Taddeo'
                                        '
                                        '
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                                        '
                      Direttrice'di'tesi:'Nathalie'Rossi'
                                        '
                           Manno,'31'luglio'2021'
                                        !

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                                  SUPSI/DEASS!
                                         !
             Scuola'Universitaria'Professionale'della'Svizzera'Italiana'
                                         '
                Dipartimento'economia'aziendale,'sanità'e'sociale'
                                         '
                     Corso'di'laurea'in'Cure'Infermieristiche'
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                                         '
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    Scale!di!valutazione!dello!stato!confusionale!acuto!nelle!terapie!!
         Intensive!pediatriche:!una!revisione!della!letteratura.!
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                                    Lavoro'di'Tesi'
                                  (Bachelor*Thesis)'
                                            *
                                           Di'
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                                   Zoe'De'Taddeo'
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                          Direttrice'di'tesi:'Nathalie'Rossi'
                                            '
                               Manno,'31'luglio'2021'
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            “L’autrice'è'l’unica'responsabile'dei'contenuti'di'questo'LT”

ABSTRACT!
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Background!
il'Delirium'è'una'sindrome'neurologica'indice'di'una'disfunzione'acuta'del'sistema'
nervoso'centrale'che'si'manifesta'con'un'cambiamento'repentino'e'fluttuante'dello'
stato'cognitivo'e'del'comportamento.'
Nelle'cure'intensive'pediatriche,'la'prevalenza'del'delirio'varia'dal'13'al'44%'ed'è'
associata'ad'un'aumento'dei'costi'sanitari,'della'mortalità'e'della'morbilità.'
Il'delirio'può'verificarsi'in'qualsiasi'ambiente,'ma'il'rischio'in'terapia'intensiva'è'
maggiore'poichè'il'paziente'è'costantemente'esposto'ad'una'serie'di'fattori'di'rischio,'
inerenti'la'malattia'critica,'i'suoi'trattamenti'e'il'contesto'di'cura,'che'uniti'contribuiscono'
allo'sviluppo'della'sindrome.'
L’implementazione'delle'scale'di'valutazione'del'delirio'ha'aiutato'gli'infermieri'nel'
riconoscimento'dei'sintomi'e'semplificato'la'diagnosi'medicaR'questo'ha'permesso'di'
migliorare'il'trattamento'e'prevenire'i'danni'a'breve'e'a'lungo'termine.'
Esistono'diversi'strumenti'di'screening'del'delirio,'ognuno'con'una'struttura'e'metodo'di'
applicazione'diverso,'la'scelta'di'quale'utilizzare'quotidianamente'per'valutare'il'
comportamento'del'bambino'è'affidata'all’infermiere'che'deve'perciò'conoscere,'in'
base'alla'situazione'in'cui'si'trova'e'alle'caratteristiche'del'paziente,'quale'è'la'scala'
migliore.'
'
Obiettivi!
Lo'scopo'del'seguente'lavoro'è'quello'di'rispondere'alla'domanda'di'ricerca:'“Quali'
sono'attualmente'gli'strumenti'di'screening'più'efficaci'da'utilizzare'nella'pratica'
quotidiana'per'identificare'e'diagnosticare'precocemente'il'delirium'nei'bambini'
ricoverati'in'terapia'intensiva'pediatrica?”.'
L’obiettivo'è'quindi'quello'di'ricercare'quale'sia'lo'strumento'più'idoneo'per'l’uso'di'
routine'da'parte'dell’infermiere,'al'fine'di'identificare'precocemente'i'bambini'affetti'da'
delirio'e'prevenirne'le'complicanze'a'breve'e'lungo'termine.'
'
Metodologia!
Per'la'stesura'del'seguente'lavoro'di'tesi'è'stato'utilizzato'il'metodo'della'revisione'della'
letteratura.'
Gli'articoli'selezionati'sono'stati'ricercati'sulle'seguenti'banche'dati:'Chinal'(EBSCO),'
SpringerLink,'Elsevier,'World'Wide'Science,'Medline.'
Per'rispondere'al'quesito'di'ricerca'sono'stati'ritenuti'idonei'7'articoli.'
'
Risultati!
Gli'articoli'utilizzati'hanno'analizzato'le'seguenti'scale:'CAP`D,'psCAM`ICU,'pCAM`ICU'
e'SOS`PD.'
Di'queste'scale'sono'state'esaminate'principalmente'le'proprietà'psicometriche,'il'
metodo'di'applicazione'(osservativo'o'questionario),'il'tempo'di'compilazione'
necessario,'la'frequenza'con'cui'vengono'fatte'le'valutazioni'e'la'facilità'd’uso.'
'
Conclusioni!
Grazie'alle'ottime'proprietà'psicometriche,'La'CAP`D'è'risultata'essere'la'scala'migliore'
da'utilizzare'nelle'cure'intense'Pediatriche.'Lo'strumento'è'facile'e'rapido'da'utilizzare'
ed'è'poco'invasivo'per'i'pazienti.'
Questo'lavoro'offre'diversi'spunti'di'riflessione,'da'cui'è'possibile'partire'per'svolgere'
eventuali'ricerche'future,'come:'lo'sviluppo'di'uno'strumento'specifico'per'bambini'

molto'piccoli'e'con'ritardo'di'sviluppo,'verificare'la'possibilità'di'applicazione'delle'scale'
anche'nei'pazienti'profondamente'sedati,'indagare'le'conseguenze'a'breve'e'lungo'
termine'del'delirio'sul'paziente'e'la'famiglia,'verificare'l’efficacia'degli'interventi'
preventivi'e'le'conoscenze'degli'infermieri'su'questo'fenomeno.'
I'principali'limiti'della'seguente'revisione'sono'stati:'il'numero'relativamente'ridotto'di'
articoli'presenti'in'letteratura'su'questo'tema,'il'criterio'di'riferimento'con'cui'sono'state'
calcolate'le'proprietà'psicometriche'non'era'sempre'lo'stesso'in'tutti'gli'articoli,'
campione'di'studio'eterogeneo.'
'
Parole!chiave!
Delirium*/*Pediatric*Intensive*Care*Units*/*Screening*tools/*Validity*/*Diagnosis*/*
Prevention*/*Nurse*assessment*/*Children.'

INDICE:!
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Sommario'
1.#INTRODUZIONE#......................................................................................................................#1!
   1.1#Motivazione#.................................................................................................................................#1!
2.#BACKGROUND#........................................................................................................................#2!
   2.1#Il#mondo#delle#cure#Intensive#Pediatriche#....................................................................................#2!
   2.2#Le#cure#intensive#e#la#famiglia:......................................................................................................#3!
   2.3#Il#delirium#.....................................................................................................................................#4!
   2.4#Fisiopatologia#...............................................................................................................................#6!
   2.5#Eziologia#e#fattori#di#rischio:#.........................................................................................................#8!
   2.6#Manifestazioni#del#Delirium#.......................................................................................................#12!
   2.7#Diagnosi#e#screening#del#delirio:#.................................................................................................#14!
   2.9#Trattamento#e#prevenzione#del#delirium:#...................................................................................#17!
      2.9.1!Trattamento!farmacologico:!...............................................................................................................!17!
      2.9.2!Interventi!non!farmacologici:!..............................................................................................................!18!

3.#METODOLOGIA#.....................................................................................................................#20!
   3.1#La#revisione#della#letteratura#......................................................................................................#20!
   3.2#Scrivere#una#revisione#della#letteratura:.....................................................................................#21!
      3.2.1!Formulazione!della!domanda!di!ricerca:..............................................................................................!21!
      3.2.2!Ricerca!degli!articoli!all’interno!delle!banche!dati!...............................................................................!22!
      3.2.3!Selezione!degli!articoli!in!base!ai!criteri!di!inclusione!ed!esclusione!.....................................................!24!
      3.2.4!Valutazione!e!analisi!degli!articoli!selezionati:!.....................................................................................!25!
      3.2.5!Sintesi,!quantitativa!e!qualitativa,!dei!risultati!.....................................................................................!27!
      3.2.6!Discussione!delle!concordanze!e/o!discordanze!tra!i!risultati!degli!studi!..............................................!27!
4.#RISULTATI#.............................................................................................................................#27!
   4.1#la#valutazione#psicometrica#........................................................................................................#27!
   4.2#Analisi#degli#articoli#....................................................................................................................#29!
      4.2.1!CAPND:!................................................................................................................................................!31!
      4.2.2!pCAMNICU:!.........................................................................................................................................!33!
      4.2.3!psCAMNICU:!........................................................................................................................................!35!
      4.2.4!SOSNPD!...............................................................................................................................................!36!
5.#DISCUSSIONE#........................................................................................................................#37!
6.#LIMITI#DELLA#RICERCA#..........................................................................................................#42!
7.#CONCLUSIONI#.......................................................................................................................#43!
   7.1#Implicazioni#per#la#pratica#e#ruolo#infermieristico#......................................................................#44!
   7.2#Ricerca#futura#.............................................................................................................................#45!
   7.3#Valutazione#del#percorso#personale#...........................................................................................#46!

9.#BIBLIOGRAFIA#.......................................................................................................................#47!
10.#ALLEGATI#............................................................................................................................#54!
   10.1#ALLEGATO#A:#Tabella#di#comparazione#tra#DSMPIV#e#DSMPV#....................................................#54!
   10.2#ALLEGATO#B:#Checklist#di#valutazione#della#ricerca#di#Duffy#.....................................................#55#
   10.3#ALLEGATO#C:#Tabelle#di#sintesi#degli#articoli#.............................................................................#56!
   10.4##ALLEGATO#D:#Scala#di#valutazione#CAPPD#.................................................................................#65!
   10.5##ALLEGATO#E:#Scala#di#valutazione#SOSPPD#...............................................................................#65!
   10.6#ALLEGATO#F:#Competenze#professionali#specifiche#(profilo#di#competenze#SUP)#.....................#67!

1.!INTRODUZIONE!
'
Quando'i'bambini'gravemente'malati'vengono'ricoverati'in'Terapia'Intensiva'possono'
sviluppare'diverse'complicazioni,'di'questi'il'delirio'pediatrico'è'il'più'comune,'con'
un’incidenza'che'spesso'supera'il'30%'(Traube'et'al.,'2017R'McGetrick'et'al.,'2019).'
Quando'si'parla'di'delirio'ci'si'riferisce'ad'una'grave'alterazione'delle'normali'funzioni'
cerebrali,'in'particolare'dell’attenzione,'che'si'manifesta'con'un'cambiamento'acuto'del'
comportamento'e'dello'stato'mentale'(Silver'et'al.,'2015).'
Il'Delirium'è'associato'ad'un'aumento'della'mortalità,'dei'costi'ospedalieri'e'comporta'
dei'danni'a'breve'e'lungo'termine'per'la'salute'del'bambino'(McGetrick'et'al.,2019).'
I'pazienti'degenti'in'terapia'intensiva'sono'maggiormente'sensibili'allo'sviluppo'del'
delirio'rispetto'alla'popolazione'ospedaliera'generale,'essi'sono'infatti'più'esposti'a'
importanti'fattori'di'rischio'come'la'ventilazione'meccanica'e'l’alterazione'del'ritmo'
sonno`veglia'(McGetrick'et'al.,'2019).'
L’infermiere'è'l’operatore'sanitario'più'a'contatto'con'il'paziente,'questo'lo'pone'in'una'
posizione'privilegiata'per'poter'riconoscere'i'cambiamenti'nel'comportamento'del'
bambino'e'attuare'subito'tutte'le'strategie'di'riduzione'e'modifica'dei'fattori'di'rischio'
(Bettencourt,'2017).'
A'supporto'della'diagnosi'medica,'sono'state'recentemente'sviluppate'e'validate'delle'
scale'di'valutazione'del'delirio,'destinate'all’uso'infermieristico.''
Con'il'loro'contributo'l’identificazione'dei'sintomi'e'la'diagnosi'sono'diventati'più'facili'e'
rapidi,'ciò'ha'permesso'di'fare'chiarezza'riguardo'la'prevalenza'del'delirio'in'terapia'
intensiva'pediatrica'aumentando'così'la'consapevolezza'degli'operatori'sulla'gravità'del'
fenomeno,'anche'in'ambito'pediatrico'e'non'solo'nel'paziente'anziano'(Silver'et'al.,'
2015).'
L’obiettivo'è'dunque'quello'di'implementare'l’utilizzo'di'queste'scale'come'strumenti'di'
screening'nella'pratica'quotidiana,'poiché'riuscire'ad'individuare'precocemente'i'
sintomi'del'delirio,'significa'evitare'diagnosi'ritardate'che'comportano'un'trattamento'
inefficace'e'complicanze'maggiori'(Ista'et'al.,'2018b).'
'
Questo'lavoro'di'Tesi'è'una'revisione'della'letteratura'che'ha'l’obiettivo'di'approfondire'
e'ricercare'il'tema'delle'scale'di'valutazione'del'delirio'quando'utilizzate'come'
strumento'di'routine'dal'personale'infermieristico'della'terapia'intensiva.'
La'prima'parte'del'lavoro'è'composta'dal'background*in'cui'verranno'approfonditi'i'
concetti'teorici'del'fenomeno.'
Nella'seconda'parte'vi'sarà'una'descrizione'generale'della'metodologia'utilizzata'e'
verranno'descritti'in'maniera'più'dettagliata'i'passaggi'che'hanno'portato'alla'scelta'
degli'articoli,'partendo'dalla'formulazione'della'domanda'di'ricerca'fino'al'metodo'di'
ricerca'degli'articoli.''
Infine,'gli'articoli'scelti'per'questa'revisione'verranno'analizzati'e'i'loro'risultati'sarannò'
discussi'nell’ultima'parte'del'lavoro.''

1.1!Motivazione!
'
Per'svolgere'questo'lavoro'di'tesi'ho'deciso'di'trattare'l’argomento'dello'stato'
confusionale'acuto,'le'motivazioni'che'mi'hanno'spinta'a'questa'scelta'sono'legate'a'
vissuti'personali'e'professionali.'
'                                     '

                                               1!
!

All’età'di'7'anni'sono'stata'ricoverata'in'ospedale'per'una'grave'infezione,'io'non'
ricordo'nulla,'ma'mia'mamma'e'le'infermiere'successivamente'mi'raccontarono'che'
durante'la'degenza,'ho'cominciato'ad'avere'dei'comportamenti'autoaggressivi'in'cui'
cercavo'di'strapparmi'la'maschera'dell’ossigeno'e'i'dispositivi'che'avevo'addosso.'
Fortunamente'è'stato'un'episodio'isolato'e'di'breve'durata,'non'sono'stati'necessari'
degli'interventi'farmacologici'particolari'o'eventuali'contenzioni,'ma'la'cosa'si'è'risolta'
spontaneamente.'
A'livello'professionale,'ho'avuto'modo'di'essere'confrontata'con'questo'fenomeno'
durante'il'mio'primo'stage'in'un'reparto'di'chirurgia'generale.'
L’episodio'è'stato'caratterizzato'da'un'comportamento'dirompente'e'aggressivo'da'
parte'dal'paziente,'questa'volta'si'è'reso'necessario'contenerlo'fisicamente'per'evitare'
che'facesse'del'male'a'sé'stesso'e'a'noi'operatori.'
Quello'che'mi'ha'sorpreso'maggiormente'è'stata'la'rapidità'con'cui'il'fenomeno'si'è'
sviluppato,'e'il'repentino'cambiamento'di'comportamento'del'paziente.'
Mi'ricordo'di'aver'pensato'che'quella'non'era'la'persona'che'avevo'conosciuto'fino'a'1'
ora'prima.'
Nei'5'giorni'successivi'al'primo'episodio,'vi'sono'state'altre'“riacutizzazioni”'più'lievi,'in'
cui'il'paziente'appariva'improvvisamente'disorientato'e'confuso'rispetto'a'dove'si'
trovasse'e'che'cosa'ci'facesse'lì.'
'
La'decisione'di'concentrarmi'sull’ambito'pediatrico'è'scaturita'dal'fatto'che'la'ricerca'
nella'popolazione'adulta,'in'particolare'nell’anziano,'è'già'stata'approfondita'molte'volte'
in'precedenza'all’interno'di'altri'lavori'di'Tesi.'
Il'delirium'pediatrico'è'invece'un'fenomeno'meno'discusso,'e'di'cui'la'ricerca'ha'da'
poco'tempo'cominciato'ad'occuparsi'poichè'si'credeva'che'non'fosse'un'fenomeno'
così'presente'e'rilevante'tra'i'bambini.'
Ho'pensato'dunque'che'questa'potesse'essere'loccasione'da'un'lato'di'ampliare'e'
approfondire'le'mie'conoscenze'sulle'caratteristiche'e'manifestazioni'del'fenomeno'in'
generale,'e'dall’altro'di'scoprire'particolarità'e'caratteristiche'nell’ambito'pediatrico'che'
non'ho'mai'sperimentato.'

2.!BACKGROUND!

2.1!Il!mondo!delle!cure!Intensive!Pediatriche!
'
Le'cure'intensive'pediatriche1'sono'un'reparto'specialistico'che'nasce'con'l’obiettivo'di'
fornire'assistenza'costante'al'paziente'(Garcia'Guerra'et'al.,'2018).'
I'bambini'degenti'in'questa'unità'sono'pazienti'con'malattie'e/o'lesioni'così'gravi'da'
causare'completa'o'parziale'insufficienza'degli'organi'vitali,'il'che'li'pone'in'una'
situazione'critica'per'la'vita'(Arend'&'Christensen,'2009).'
Sono'bambini'che'necessitano'dunque'di'un'intensivo'monitoraggio,'di'strumenti'
tecnologici'all’avanguardia'e'di'cure'mediche'complesse'e'specialistiche'che'
rispondano'ai'bisogni'fisici'e'psicologici'suoi'e'della'sua'famiglia'(Arend'&'Christensen,'
2009R'Arslankoylu'et'al.,'2008R'Hsu'et'al.,'2019).'
Il'ricovero'in'questi'reparti'può'avvenire'in'maniera'elettiva,'per'esempio'in'situazioni'
dove'il'bambino'è'sottoposto'ad'un’importante'intervento'chirurgico'programmato'che'

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
    Da ora indicate con l’acronimo inglese PICU (Pediatric Intensive Care Units)
                                                           2!
!

richiede'un'intensivo'monitoraggio'post`operatorioR'oppure'può'avvenire'in'urgenza'a'
causa'di'un'grave'trauma'o'in'fase'acuta'di'una'malattia'(Arslankoylu'et'al.,'2008).'
Tra'le'principali'malattie'o'lesioni'che'richiedono'un'ricovero'in'cure'intensive'vi'sono'le'
patologie'cardiache'congenite,'interventi'di'cardiochirurgia,'pericolosi'stati'infettivi,'gravi'
affezioni'respiratorie,'ustioni'severe,'traumi'di'gravi'entità'e'trapianti'd’organi'(Garcia'
Guerra'et'al.,'2018).'
Queste'particolari'situazioni'cliniche'richiedono'il'monitoraggio'e'il'trattamento'del'
bambino'attraverso'strumenti'all’avanguardia'come'la'ventilazione'meccanica,'
l’emodialisi,'supporto'vitale'extracorporeo'(ECLS)'e'l’ossigenazione'extracorporea'
(ECMO)'(Hsu'et'al.,'2019).'
Per'i'pazienti'sono'interventi'invasivi'e'dolorosi,'per'questo'vengono'spesso'sedati'
farmacologicamente'tramite'la'somministrazione'di'farmaci'come'le'benzodiazepine'o'
altri'agenti'psicotropi'(Hsu'et'al.,'2019).'
'
Nel'bambino'il'ricovero'in'terapia'intensiva'genera'forte'stress'in'quanto'comporta'un'
grande'cambiamento'ai'suoi'ritmi'e'alla'sua'routine'quotidiana'(Traube'et'al.,'2017).'
Esso'si'trova'improvvisamente'in'un’ambiente'a'sé'sconosciuto,'in'cui'vengono'a'
mancare'gli'abituali'punti'di'riferimento'come'i'suoi'oggetti,'i'familiari'e'gli'amiciR'
elementi'che'normalmente'compongono'e'scandiscono'le'sue'giornate'(Colville,'2015).'
Il'bambino'ha'spesso'preoccupazioni'riguardo'il'dolore,'l’immobilità'forzata,'la'
mutilazione,'la'perdita'di'controllo,'l’alterazione'della'propria'immagine'corporea,'le'
procedure'infermieristiche'dolorose'ed'invasive'e'la'morteR'tutti'elementi'che'alimentano'
ulteriormente'lo'stress'(Coyne,'2006).''
Lo'stress'psicologico'ed'emotivo,'aggiunto'al'quadro'somatico'e'alle'sue'conseguenze,'
rendono'il'paziente'ricoverato'in'PICU'particolarmente'vulnerabile'per'lo'sviluppo'di'
eventi'avversi'tra'cui'il'delirio'(McGetrick'et'al.,'2019).'

2.2!Le!cure!intensive!e!la!famiglia:!
'
Il'modello'di'assistenza'utilizzato'attualmente'nelle'PICU'pone'al'centro'delle'cure'non'
solo'il'singolo'paziente'ma'tutta'la'sua'famiglia.'
Nello'stesso'tempo'la'famiglia'viene'considerata'una'risorsa'importante'nel'processo'di'
cura,'per'i'genitori'e'familiari'è'possibile'rimanere'con'il'proprio'figlio'24'ore'su'24'e,'
laddove'è'possibile,'partecipare'attivamente'alle'cure'del'bambino'promuovendone'la'
guarigione'(Abela'et'al.,'2020).'
Questo'è'importante'poiché'i'bambini,'specialmente'in'condizione'di'malattia,'hanno'un'
forte'grado'di'dipendenza'dai'loro'genitori'che'sono'indispensabili'per'il'
soddisfacimento'dei'loro'bisogni'quotidiani'e'per'la'loro'sicurezza'emotiva'(Colville,'
2015).'
Tra'la'famiglia'e'il'personale'curante'ci'deve'essere'una'condivisione'costante'delle'
informazioni'e'rispetto'reciproco,'questo'al'fine'di'garantire'una'collaborazione'efficace,'
facilitare'e'agevolare'i'genitori'nella'partecipazione'attiva'alle'cure'e'per'sostenerli'nel'
prendere'importanti'decisioni,'anche'vitali,'con'trasparenza'e'consapevolezza'(Abela'et'
al.,'2020).'
'
Nonostante'i'benefici'portati'da'questo'approccio'sistemico,'il'ricovero'in'terapia'
intensiva'e'la'malattia'critica'rimangono'un'evento'angosciante'e'fortemente'stressante'
per'la'famiglia'(Shudy'et'al.,'2006).'
I'genitori'che'vedono'il'loro'bambino'essere'ricoverato'in'una'PICU'sono'maggiormente'
esposti'ad'esperienze'traumatiche,'poiché'assistono'direttamente'a'ciò'che'accade'al'

                                               3!
!

proprio'figlio'e'ai'numerosi'interventi'dolorosi'e'invasivi'che'gli'vengono'fatti'(Colville,'
2015).'
Il'ricovero'impatta'prepotentemente'su'aspetti'come:'le'dinamiche'relazionali'all’interno'
della'famiglia,'sui'bisogni'del'nucleo'familiare'e'sulle'esigenze'individuali'e'sociali'di'
ogni'singolo'membro'(Shudy'et'al.,'2006).'
In'una'revisione'sistematica'fatta'nel'2006'da'Shudy'et'al.,'si'è'visto'che'la'principale'
fonte'di'stress'per'i'genitori'è'il'confronto'con'il'cambiamento'del'ruolo'genitoriale'che'
viene'percepito'essere'in'parte'sostituito'da'noi'curanti.''
Altri'stressogeni'identificati'sono'stati'la'gravità'della'malattia'e/o'trauma'del'bambino,'
l’incertezza'della'prognosi'e'i'cambiamenti'nel'funzionamento'della'famiglia'(Shudy'et'
al.,'2006).'
Lo'stress'sembra'essere'maggiore'nei'genitori'di'bambini'intubati'e'in'generale'le'madri'
appaiono'più'stressate'rispetto'ai'padri'(Shudy'et'al.,'2006).'
'
Quando'il'loro'bambino'è'in'una'fase'delirante,'aumenta'ulteriormente'la'sofferenza'dei'
genitori'(Ricardo'Ramirez'et'al.,'2019).'
Per'loro'vedere'il'proprio'bambino'confuso,'che'si'comporta'in'maniera'insolita'e'non'
riuscire'a'fare'niente'per'consolarlo,'è'un’esperienza'molto'spaventosa'e'angosciante'
(Bettencourt,'2017).'
I'genitori'vivono'in'maniera'ansiosa'e'drammatica'la'vista'dei'continui'cambiamenti'
dello'stato'mentale'del'bambino,'vi'sono'infatti'momenti'di'speranza'in'cui'il'piccolo'
appare'lucido'e'quello'di'sempre,'un'attimo'dopo'però'“ricade”'in'una'fase'di'nuovo'
disorientamento'e'strani'atteggiamenti'che'riporta'i'genitori'nello'sconforto'(Bettencourt,'
2017).'
Ciò'che'li'preoccupa'maggiormente'è'il'pensiero'che'quei'cambiamenti'possano'essere'
permanenti'e'che'quindi'il'bambino'non'tornerà'mai'più'quello'di'prima'(Bettencourt,'
2017).'
L’infermiere'deve'essere'in'grado'di'aiutare'i'genitori'a'gestire'la'propria'ansia'per'
permettere'loro'di'riuscire'a'stare'accanto'al'bambino'anche'nei'momenti'deliranti.'
È'stato'dimostrato'infatti,'che'il'bambino'trae'beneficio'dalla'presenza'accanto'al'letto'
dei'suoi'genitori'durante'gli'episodi'di'delirio,'poiché'essi'sono'in'grado'di'rassicurarlo'e'
rappresentano'un'punto'di'riferimento'costante'che'lo'aiuta'a'riorientarsi'(Bettencourt,'
2017).'
L’infermiere'è'responsabile'dunque'di'soddisfare'il'bisogno'di'rassicurazioni'dei'
genitori,'si'occupa'di'fornire'anticipatamente'e'precocemente'tutte'le'informazioni'
riguardo'i'possibili'comportamenti'del'bambino,'sul'trattamento'e'sul'decorso'della'
condizione'(Bettencourt,'2017).'
In'questo'senso'si'è'dimostrato'essere'molto'utile'distribuire'ai'genitori'un'opuscolo'in'
cui'ci'sono'scritte'tutte'le'informazioni'essenziali'sul'decorso'e'sulle'particolarità'di'
questo'fenomeno'(Bettencorut,'2017).'

2.3!Il!delirium!
'
I'processi'cognitivi'sono'tutte'quelle'funzioni'che'ci'permettono'di'cogliere'le'
informazioni'provenienti'dall’ambiente'e'in'seguito'immagazzinarle,'elaborarle,'
trasformarle'e'infine'utilizzarle'per'rispondere'e'agire'all’ambiente'che'ci'circonda'
(Saiani'&'Brugnolli,'2013).'
Fanno'parte'dei'principali'processi'cognitivi'l’attenzione,'la'percezione,'la'memoria,'
l’apprendimento,'il'pensiero'e'il'linguaggio'(Darley'et'al.,'2005,'citato'in'Saiani'&'
Brugnolli,'2013,'p.788).'

                                              4!
!

Per'il'corretto'funzionamento'di'queste'importantissime'funzioni'è'necessario'che'sia'
sempre'mantenuto'un'buon'stato'di'coscienza,'ovvero'una'condizione'di'continua'
consapevolezza'del'sé'e'dell’ambiente,'associata'alla'capacità'di'agire'e'reagire'a'
stimoli'provenienti'dall’esterno'o'dall’interno'(Saiani'&'Brugnolli,'2013).'
!
Quando'si'parla'di'delirium'ci'si'riferisce'ad'una'sindrome'`'insieme'di'vari'segni'e'
sintomi'–'neurocomportamentale,'in'cui'lo'stato'di'coscienza'della'persona'appare'
disturbatoR'l’individuo'manifesta'una'riduzione'dello'stato'di'coscienza,'accompagnato'
da'un'deterioramento'delle'normali'funzioni'cognitive,'soprattutto'da'una'grave'
alterazione'dell’attenzione,'e'talvolta'da'disturbi'percettivi'(allucinazioni'visive'o'uditive)'
(Blundo'&'Stowe,'1998R'Creten,'2011).'
L’attenzione,'intesa'come'la'capacità'di'selezionare'e'focalizzare'i'diversi'stimoli'
percepiti'e'avviare'il'meccanismo'di'memorizzazione,'è'infatti'la'funzione'maggiormente'
compromessa'durante'un'episodio'di'delirium'(Blundo'&'Stowe,'1998).'
Essa'si'può'suddividere'in'due'categorie'che'vengono'controllate'e'mediate'da'diverse'
strutture'cerebrali.'La'prima'è'l’attenzione'diffusa,'che'permette'di'cogliere'tutti'gli'
stimoli'esterni'e'interni'al'corpo'mantenendoci'in'un'costante'“stato'di'allerta”,'più'
comunemente'chiamato'nella'pratica'clinica'con'il'termine'“vigilanza”'(Blundo'&'Stowe,'
1998).'''''''
Il'buon'funzionamento'dell’attenzione'diffusa'costituisce'un'presupposto'essenziale'per'
il'funzionamento'del'secondo'tipo'di'attenzione,'l’attenzione'selettiva.''
Il'compito'di'quest’ultima'è'quello'di'indirizzare'il'focus'attentivo'non'più'sull’ambiente'in'
generale,'ma'bensì'su'uno'stimolo'ben'preciso'ritenuto'più'importante'in'quel'momento'
rispetto'ad'altri'(Blundo'&'Stowe,'1998).'
La'compromissione'dell’attenzione'selettiva'costituisce'il'sintomo'cardine'del'delirium'
(Blundo'&'Stowe,'1998).'
Questa'condizione'ha'origine'da'alterazioni'fisiopatologiche'di'tipo'organico'e'non'ha'
quindi'a'che'fare'con'disfunzioni'psicologiche'e/o'psichiatriche,'ma'si'sviluppa'in'
conseguenza'ad'una'condizione'medica'di'base'e'ai'suoi'trattamenti'(Creten,'2011R'
Dechnik'&'Traube,'2020).'
'
Il'Delirium'è'caratterizzato'da'uno'sviluppo'acuto'dei'sintomi,'e'un'decorso'che'appare'
fluttuante'durante'l’arco'della'giornata'(Smith'et'al.,'2009).'
Ciò'che'lo'differenzia'da'altre'patologie'che'si'presentano'con'manifestazioni'simili,'
come'la'demenza'o'ritardi'mentali,'è'la'reversibilità'dell’eventoR'infatti,'una'volta'trattati'i'
fattori'e'i'meccanismi'che'contribuiscono'allo'sviluppo'del'fenomeno,'la'persona'torna'
ad'uno'stato'cognitivo'normale'(Blundo'&'Stowe,'1998).'
'
Nelle'cure'intense'pediatriche,'il'delirio'colpisce'fino'al'30%'dei'bambini'ricoverati,'
mentre'nei'reparti'di'pediatria'generale'si'stima'una'prevalenza'che'varia'dal'10'al'44%'
(Bettencourt,'2017).'
Più'aumentano'i'giorni'di'permanenza'in'terapia'intensiva,'maggiore'è'la'prevalenza'del'
delirio,'questa'associazione'è'confermata'da'uno'dei'più'grandi'studi'di'prevalenza'
puntuale'condotto'da'Traube'et'al.'(2017).'
La'ricerca'è'stata'eseguita'in'25'unità'di'terapia'intensiva'di'diversi'istituti'e'nazioni'su'
una'popolazione'totale'di'994'bambini'ricoverati'in'terapia'intensiva.'
L’analisi'dei'dati'eseguita'alla'fine'dello'studio'ha'permesso'di'evidenziare'una'
prevalenza'generale'del'25%,'dato'che'aumentava'al'38%'se'si'consideravano'solo'i'
pazienti'ricoverati'da'più'di'6'giorni'(Traube'et'al.,'2017b).'

                                               5!
!

I'pazienti'ricoverati'in'terapia'intensiva'sono'molto'più'a'rischio'di'sviluppare'un'delirium'
in'quanto'è'stata'dimostrata'una'forte'associazione'positiva'tra'gravità'della'malattia'e'
sviluppo'di'delirio,'posizionando'la'malattia'critica'al'primo'posto'tra'le'sue'cause'più'
comuni'nella'popolazione'pediatrica'(Bettencourt,'2017).'
Il'delirium'è'associato'ad'un'aumento'dei'tempi'di'degenza'con'conseguente'aumento'
dei'costi'sanitari.'Dal'punto'di'vista'clinico,'esso'causa'un'aumento'della'mortalità'e'
della'morbilità'anche'in'pazienti'che,'precedentemente'all’episodio'di'delirio,'avevano'
una'bassa'gravità'della'malattia'(Bettencourt,'2017).'
'
La'fisiopatologia'del'delirium'(presentata'nel'prossimo'capitolo)'è'molto'complessa,'
spesso'infatti'é'il'risultato'finale'di'più'anomalie'strutturali'e/o'funzionali'a'livello'
cerebrale'e'dei'neurotrasmettitori'(Silver'et'al.,'2015).''
Anche'l’eziologia'può'essere'raramente'riportata'ad'un'singolo'fattore,'ma'è'piuttosto'la'
conseguenza'dell’interazione'di'3'variabili:'il'processo'patologico'sottostante,'il'
trattamento'della'malattia'e'l’ambiente'anomalo'della'terapia'intensiva'(Silver'et'al.,'
2015).'
'

2.4!Fisiopatologia!
'
La'patogenesi'del'Delirium,'ovvero'l’insieme'dei'processi'e'dei'meccanismi'che'
alterano'il'normale'funzionamento'fisiologico'e'che'portano'a'sviluppare'una'malattia,'
non'è'ancora'del'tutto'compresa.'
In'condizioni'fisiologiche,'il'corretto'funzionamento'cerebrale'viene'mantenuto'
dall’equilibrio'tra'diversi'neurotrasmettitori'ad'azione'stimolante'o'inibitoria'sul'sistema'
nervoso'centraleR'quando'vi'è'una'malattia'critica,'si'verificano'una'serie'di'lesioni'a'
carico'del'sistema'nervoso'e/o'a'livello'sistemico'che'possono'alterare'questo'equilibrio'
(Smith'et'al.,'2013).'
In'letteratura,'vi'sono'diversi'studi'che'hanno'cercato'di'spiegare'quali'sono'i'principali'
meccanismi'e'processi'patologici'che'concorrono'allo'sviluppo'di'delirium'(Maldonado,'
2013).'
Ad'oggi'si'conoscono'infatti'7'teorie'principali,'ognuna'si'concentra'su'uno'specifico'
meccanismo'(come'la'teoria'sull’eccesso'e/o'la'carenza'di'alcuni'neurotrasmettitori),'su'
dati'osservati'e'prove'esperienziali'(come'la'carenza'di'sonno'o'l’invecchiamento),'o'su'
dati'empirici'(come'l’associazione'tra'alcuni'farmaci'con'il'delirio)'(Maldonado,'2013).'
Di'seguito'si'spiegherà'in'maniera'semplice'e'chiara'alcune'di'queste'teorie'che'più'si'
associano'all’età'pediatrica.'È'importante'comunque'ricordare'che'non'vi'è'un'unico'e'
specifico'meccanismo'che'porta'al'delirio,'ma'è'piuttosto'la'presenza'contemporanea'di'
più'meccanismi'che'interagiscono'e'si'influenzano'in'maniera'reciproca'(Maldonado,'
2013).''
*
Ipotesi'del'neurotrasmettitore:'
Questa'teoria'si'concentra'sull’alterazione'della'quantità'e'dell’attività'di'alcuni'
neurotrasmettitori.'In'particolare'evidenzia'come'nei'pazienti'con'delirium'vi'sia'una'
diminuzione'della'disponibilità'di'acetilcolina'(Maldonado,'2013).'
L’acetilcolina'è'un'particolare'neurotrasmettitore'responsabile'del'controllo'delle'
funzioni'dipendenti'dall’attenzione'selettiva,'della'regolazione'del'ciclo'sonno`veglia'e'
delle'funzioni'mnemoniche'(Maldonado,'2013).'

                                              6!
!

La'disregolazione'del'sistema'colinergico'è'considerata'il'“denominatore'comune“'nella'
fisiopatologia'del'delirio,'poiché'questo'fenomeno'è'sempre'presente'nel'delirium,'
indipendentemente'da'quale'sia'la'causa'che'lo'ha'scatenato''(Maldonado,'2013).'
È'stato'dimostrato'che'la'diminuzione'dell’attività'colinergica'può'essere'innescata'da'
stati'di'ipossia'cerebrale'e'ancor'di'più'da'infiammazione'sistemica'acuta,'condizioni'
che'vengono'maggiormente'studiate'e'approfondite'in'altre'due'ipotesi,'quella'
ossidativa'e'rispettivamente'quella'infiammatoria'(Maldonado,'2013).'
Anche'altri'neurotrasmettitori'possono'comunque'risultare'alterati,'nello'specifico'si'può'
rilevare'un’eccesso'di'rilascio'di'dopamina,'noradrenalina'e'glutammato,'come'pure'
una'disregolazione'dell’istamina,'della'serotonina'e'del'sistema'GABA'(Maldonado,'
2013).'
'
'
Ipotesi'dello'stress'ossidativo:'
lo'squilibrio'“Redox”'o'più'generalmente'definito'“stress'ossidativo”,'è'una'condizione'in'
cui'vi'è'una'serie'di'alterazioni'cellulari'e'tissutali'dovuti'all’esposizione'eccessiva'ad'
agenti'ossidanti.'I'sistemi'“Redox”'non'sono'più'in'grado'di'neutralizzare'questi'agenti'
tossici'portando'ad'un'disequilibrio'di'questo'sistema'e'al'tentativo'di'riequilibrarlo'
attraverso'importanti'adattamenti'compensatori'(Maldonado,'2013).'
L’ipoperfusione'cerebrale,'così'come'malattie'gravi,'infezioni'e'danni'tissutali,'
sembrano'essere'in'grado'di'produrre'un'danno'ossidativo'cronico'a'carico'dei'tessuti'e'
delle'cellule'cerebrali.'Questo'succede,'perché'a'queste'situazioni'consegue'un'
aumento'del'consumo'di'ossigeno'e'una'riduzione'della'sua'disponibilità,'portando'ad'
un'maggior'consumo'energetico'e'diminuzione'del'metabolismo'ossidativo'cerebrale,'
che'conduce'ad'anomalie'cerebrali'e'alla'comparsa'della'sintomatologia'cognitiva'e'
comportamentale'associata'al'delirium'(Maldonado,'2013).'
Uno'studio'condotto'su'una'popolazione'di'pazienti'adulti'ricoverati'in'terapia'intensiva'
ha'evidenziato'la'presenza'di'stress'metabolico'ossidativo'nelle'48'ore'antecedenti'la'
comparsa'del'delirio.'Inoltre'sono'state'rilevate'anche'delle'alterazioni'nei'tre'parametri'
indicativi'dello'stato'di'ossigenazione'(emoglobina,'ematrocrito'e'pulsossimetria)'nei'
pazienti'che'hanno'sviluppato'il'delirium'(Maldonado,'2013).'
'
Ipotesi'neuroinfiammatoria:'
L’ipotesi'più'considerata'per'quanto'riguarda'il'delirium'nei'bambini'è'quella'neuro'
infiammatoria,'la'quale'presuppone'che'la'condizione'medica'di'base'del'bambino'
provochi'un’infiammazione'sistemica'che'provoca'nel'cervello'un’aumentata'
permeabilità'della'barriera'emato`encefalicaR'il'rilascio,'da'parte'delle'strutture'cerebrali'
stesse,'di'sostanze'infiammatorie'e'una'disfunzione'nel'funzionamento'dei'neuroni'e'
delle'sue'sinapsi'(Dechnik'&'Traube,'2020R'Patel'et'al.,'2017).'
Il'livello'di'gravità'di'malattia'del'paziente'è'direttamente'correlato'alla'possibilità'di'
sviluppare'un'delirio,'ciò'significa'che'una'minima'esposizione'ai'fattori'precipitanti'in'un'
paziente'già'vulnerabile'(come'i'bambini'in'cure'intense),'può'essere'fatale'sul'sistema'
nervoso'centrale'(Maldonado,'2013).'
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Il'denominatore'comune'di'tutte'queste'ipotesi'è'quello'che,'indipendentemente'dalla'
causa,'alla'base'dello'sviluppo'del'delirio,'vi'è'sempre'un’alterazione'della'trasmissione'
degli'impulsi'causata'da'una'diminuzione'della'concentrazione'del'neurotrasmettitore'
acetilcolina'e'dall’aumento'dei'neurotrasmettitori'dopamina,'noradrenalina'e'
glutammina'(Dechnik'&'Traube,'2020).'

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