SARS-COV-2: CONOSCERLO PER EVITARLO - LIBRERIA UNIVERSO
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Capitolo 1
SARS-CoV-2:
conoscerlo per evitarlo
Viviana Cortesi Ardizzone, Federico Cussotto
Biologia
I Coronavirus costituiscono una famiglia di virus, infettante i mammiferi e gli uccelli.
Hanno un genoma di RNA a singolo filamento, a polarità positiva: pertanto, rientrano
nella classe IV della classificazione di Baltimore (Figura 1.1). La lunghezza varia tra 27
e 34 chilobasi (mille paia di basi di una sequenza di DNA), rappresentando il genoma
più esteso tra i virus a RNA. Il virione ha forma sferica ed è dotato di envelope lipidico;
da questo, protrudono numerose proteine di forma bulbosa, dette spike o proteine
S. In microscopia elettronica, queste proteine conferiscono al virione un aspetto che
ricorda la corona solare, donde il nome della famiglia (Figura 1.2).
Al momento attuale, si conoscono 7 coronavirus capaci di infettare l’uomo:
• 4 specie endemiche, responsabili di raffreddori comuni, in rari casi di quadri
più gravi;
• SARS-CoV (da Severe Acute Respiratory Syndrome): emerso in Cina, causò
l’epidemia di SARS nel 2002-03; da allora, non ha più registrato casi. Deter-
mina una grave polmonite interstiziale;
J FIGURA 1.1 Coronavirus
classe IV ((+)ssRNA) secondo
la classificazione di Baltimore.
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Ardizzone Cussotto - Book.indb 1 08/05/2020 11:01
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J FIGURA 1.2 Dettaglio
dell’ultra-struttura delle
particelle di coronavirus
al microscopio elettroni-
co a trasmissione (TEM).
• MERS-CoV (da Middle East Respiratory Syndrome): emerso in Arabia Saudita
nel 2012, da allora provoca focolai limitati ricorrenti. È il più grave di tutti,
ma anche il meno trasmissibile;
• SARS-CoV-2, così nominato per la stretta parentela con il virus del 2002; la re-
lativa malattia è denominata COVID-19, che sta per COronaVIrus Disease 2019.
Epidemiologia
SARS-CoV-2 è apparso per la prima volta alla fine del 2019 a Wuhan, capitale dello
Hubei, Cina. È arrivato alla specie umana compiendo un salto di specie, a partenza
dal pipistrello ferro di cavallo, con la tappa intermedia del pangolino (Figura 1.3).
Si suppone che tale processo sia avvenuto nel contesto del mercato di animali vivi
della città, dove animali di specie diverse vengono imprigionati in condizioni di pro-
miscuità. Grazie a un’efficace trasmissione da uomo a uomo, tale nuovo ceppo si è
espanso rapidamente: a gennaio 2020 ha provocato una grave epidemia in tutta la
Cina, e poco dopo si è propagato nel resto del mondo, configurando una pandemia.
L’infezione si contrae per via respiratoria: le porte di accesso all’organismo sono
rappresentate dalle mucose di occhi, naso e bocca. Sono documentati rari casi
di trasmissione per via oro-fecale; in ogni caso, non è possibile infettarsi attraverso
J FIGURA 1.3 Pangolino
indiano adulto.
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Ardizzone Cussotto - Book.indb 2 08/05/2020 11:01
Capitolo 1 | SARS-CoV-2: conoscerlo per evitarlo
la cute. Il virus penetra nelle cellule umane sfruttando la proteina di membrana
ACE-2 (Angiotensin Converting Enzyme); questa è particolarmente abbondante
sugli pneumociti di tipo II, siti negli alveoli polmonari, ma è anche espressa a livello
del tratto gastro-intestinale.
Il soggetto infetto, a propria volta, emette il virus nell’ambiente sotto forma di
secrezioni respiratorie. È possibile il contagio anche da parte di individui con pochi
(paucisintomatici), o nessun sintomo (asintomatici); resta dibattuto quanto peso
abbia il contagio da asintomatici nella propagazione della pandemia.
Dai limitati dati presenti in letteratura non sono stati riportati casi di trasmissione
dell’infezione da altri coronavirus (MERS-CoV e SARS-CoV) da madre a figlio. I dati
recenti riguardo bambini nati da madri con COVID-19 indicano che nessuno di essi
è risultato positivo. Inoltre, il SARS-CoV- 2 non è stato rilevato nel liquido amniotico.
Complessivamente si riconoscono tre modalità di trasmissione del virus che
riportiamo.
1. Infezione mediata da droplet (particelle >5 nm; 1 nanometro è pari a un milio-
nesimo di millimetro), emessi fisiologicamente durante la respirazione, e in misura
maggiore parlando, tossendo e starnutendo; i droplet provenienti da individui
infetti contengono virioni capaci di infettare nuovi soggetti. Queste goccioline
sono più pesanti dell’aria, per cui precipitano a terra nel raggio di 1-2 metri dalla
persona che li ha emessi; la distanza percorsa varia a seconda di vari fattori, tra cui
la velocità di eiezione (massima per colpi di tosse e starnuti) ed eventuali correnti
d’aria presenti.
2. Infezione mediata da fomiti: gli infetti depositano particelle virali attive sugli
oggetti con cui entrano in contatto, con le mani sporche e attraverso i droplet.
Individui sani possono raccogliere inavvertitamente i virioni sulle proprie mani, e
infettarsi toccandosi il volto. Tutti gli oggetti in grado di veicolare l’infezione in questo
modo si definiscono fomiti. Fortunatamente, è possibile rimuovere il virus dalle mani
tramite un lavaggio accurato con acqua e sapone, o frizionando con una soluzione
di alcool concentrato almeno al 60%. Per quanto riguarda i fomiti, la sopravvivenza
dei virioni attivi è fortemente condizionata da alcuni fattori: i più importanti sono il
materiale, la temperatura e l’umidità ambientale. Dati una temperatura compresa
tra 21 e 23 °C, e un’umidità del 40% (condizioni comuni negli ambienti indoor), è
stato determinato sperimentalmente che la carica virale decade spontaneamente
secondo i tempi riportati nella Tabella 1.1.
In ogni caso, è possibile eliminare facilmente il virus dalle superfici grazie a ordi-
nari prodotti per la pulizia, contenenti ad esempio alcool al 70% o cloro allo 0,1%.
3. Infezione mediata da aerosol (non dimostrata): gli aerosol sono goccioline
fini, con diametroCapitolo 1 | SARS-CoV-2: conoscerlo per evitarlo
J TABELLA 1.1 Tempi di decadimento della carica virale.
TEMPO DI DIMEZZAMENTO DELLA TEMPO DI ABBATTIMENTO
MATERIALE
CAPACITÀ INFETTIVA COMPLETO
Rame 2h 4h
Cartone 5h 24h
Acciaio inossidabile 6h 48h
Plastica 7h 72h
di filtrare la maggior parte degli aerosol. La raccomandazione è più forte durante
l’esecuzione di manovre che liberano ingenti quantità di aerosol provenienti
dal paziente, come la ventilazione non invasiva o l’intubazione endotracheale;
in campo odontoiatrico, la produzione di ingenti quantità di aerosol è dovuta a
strumentazione dinamica.
Il tasso di letalità di una malattia rappresenta il rapporto tra pazienti deceduti
e pazienti totali; ovviamente, esso dipende non solo dalla malattia stessa, ma
anche dallo stato di salute preesistente della popolazione e dalla qualità delle
cure mediche. Purtroppo, è molto difficile calcolare il tasso di letalità per una ma-
lattia ancora in fase di espansione come COVID-19, con la maggior parte dei casi
ancora malati al momento della valutazione. Questo è il motivo principale per la
larghissima divergenza dei tassi calcolati nei vari paesi del mondo: attualmente,
il tasso di letalità apparente in Italia è del 9,9%, in Cina del 4%, in Germania solo
dello 0,5%. Probabilmente, il dato italiano è esagerato a causa della sottostima del
denominatore: infatti, il nostro sistema sanitario è stato colto alla sprovvista dall’e-
splosione della pandemia, e non è riuscito a diagnosticare una grande quantità di
casi lievi e asintomatici.
Solo dopo una riduzione stabile e duratura dei contagi, sarà possibile misurare
dei dati più affidabili e calcolare il reale tasso di letalità. Tuttavia, conosciamo già
alcuni importanti fattori prognostici negativi, che predispongono il paziente ad
avere un decorso severo, con possibile exitus.
• Età avanzata: in media, la gravità di malattia cresce con l’età, ma non linear-
mente. A un estremo, i bambini sotto i 10 anni hanno perlopiù un’infezione
silente, ma sono comunque contagiosi. La letalità si mantiene sotto 0,4%
fino ai 50 anni, poi cresce significativamente a ogni decade, fino a raggiun-
gere il 14,8% nella fascia over 80 (Figura 1.4).
• Patologie pregresse: maggiore il numero, maggiore il rischio di morte. In
particolare, 5 sono le patologie di più frequente riscontro nelle vittime di
COVID-19: malattia cardiovascolare, ipertensione arteriosa, diabete mellito,
malattie respiratorie croniche e patologie oncologiche.
• Sesso M: i maschi sono colpiti più spesso e più gravemente rispetto alle
femmine, per motivi ancora da chiarire.
• Gruppo sanguigno A: evidenza scientifica debole, ma degna di nota.
• Abitudine al fumo di sigaretta.
• Inoculo virale massiccio (vedi Figura 1.2).
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Ardizzone Cussotto - Book.indb 4 08/05/2020 11:01Capitolo 1 | SARS-CoV-2: conoscerlo per evitarlo
J FIGURA 1.4 Tasso di mortalità per età.
Nei pazienti deceduti con COVID-19, le complicanze riscontrate più di frequente
sono, nell’ordine: insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta (AKI), danno
miocardico acuto, sovrainfezioni.
Clinica
Il periodo di incubazione va dai 2 ai 14 giorni, in media 5.
Analogamente a SARS e MERS, l’organo più colpito dal COVID-19 è il polmo-
ne, che può andare incontro a polmonite interstiziale, con compromissione degli
scambi respiratori.
Le manifestazioni gastrointestinali sono frequenti, ma meno gravi; sono pos-
sibili fenomeni trombotici, tendenti al quadro di CID (coagulazione intravascolare
disseminata).
Sono stati descritti anche casi di miocardite da SARS-CoV-2.
I segni e i sintomi di presentazione includono:
• febbre (80-98%: l’assenza non esclude la diagnosi);
• tosse secca (76%);
• dispnea (20-60%; inizialmente, ridotta tolleranza allo sforzo, poi dispnea
per sforzi lievi e a riposo);
• malessere, mialgia (10-44%);
• espettorato (28%);
• rinorrea (5-15%);
• cefalea (10%);
• disturbi gastrointestinali (5-10%);
• emottisi (5%);
• faringite (2%);
5
Ardizzone Cussotto - Book.indb 5 08/05/2020 11:01Capitolo 1 | SARS-CoV-2: conoscerlo per evitarlo
• congiuntivite (1%);
• ageusia;
• anosmia.
Escludendo i casi di infezione asintomatica, la cui proporzione resta ancora ignota,
i pazienti con COVID-19 possono avere quadri di gravità molto varia. Semplificando
molto, distinguiamo tre categorie.
• Malattia lieve (80% dei casi): sindrome simil-influenzale, trattabile a domicilio
con farmaci da banco. È fondamentale che il paziente rispetti l’isolamento
domiciliare ed eviti, per quanto possibile, ogni contatto con eventuali con-
viventi sani.
• Malattia moderata (15%): all’EGA (emogasanalisi) arteriosa si riscontrano
PaO2 ridotta e PaCO2 ridotta o normale, delineando un’insufficienza respi-
ratoria di tipo I. Il paziente necessita di ricovero in ambiente non intensivo,
e ossigenoterapia di supporto.
• Malattia grave (5%): il rapporto PaO2/FIO2 scende sotto 300, delineando un
quadro di ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Il paziente neces-
sita di supporto ventilatorio in ambiente intensivo. Quando disponibile,
la ventilazione invasiva è generalmente preferibile alla non invasiva (NIV).
Diagnosi
Per diagnosticare l’infezione da SARS-CoV-2, l’unico metodo a oggi validato è la
ricerca del genoma virale, con tecnica RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase
Chain Reaction), su un campione biologico prelevato dalle vie respiratorie me-
diante un tampone. Per decidere di candidare o meno un paziente all’esecuzione
di un tampone, si considerano criteri di selezione di due ordini diversi:
• criterio clinico: il paziente presenta segni e sintomi compatibili con CO-
VID-19?;
• criterio epidemiologico: il paziente ha in anamnesi un’esposizione certa o
probabile al SARS-CoV-2?.
I dettagli specifici dell’algoritmo diagnostico variano ampiamente nello spazio e
nel tempo, a seconda della disponibilità del test stesso e altre considerazioni di
economia sanitaria; sicuramente essi cambieranno ancora in futuro, con l’evolu-
zione della pandemia e della ricerca scientifica.
Sono stati di recente messi a punto alcuni test sierologici (che ricercano gli
anticorpi nel sangue del paziente), più rapidi ed economici della RT-PCR. Pur-
troppo, come tutti i test di questo tipo, hanno un periodo finestra intercorrente
tra l’infezione e la positivizzazione, la cui durata è ancora da determinare. Que-
sto li rende scarsamente adatti all’applicazione clinica, ma saranno senz’altro
preziosi per la ricerca epidemiologica, grazie al potere di diagnosticare una
pregressa infezione misconosciuta.
I test rapidi, in Italia certificati CE (COVID-19 IgG/IgM Rapid Test) per la rile-
vazione qualitativa di anticorpi anti COVID-19, sono un dispositivo immunocro-
matografico qualitativo a flusso laterale a membrana; questo rileva l’eventuale
presenza di anticorpi IgG e IgM contro SARS-CoV-2 in campioni di sangue intero,
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Ardizzone Cussotto - Book.indb 6 08/05/2020 11:01Capitolo 1 | SARS-CoV-2: conoscerlo per evitarlo
siero o plasma. È uno strumento rivolto ai professionisti del settore sanitario,
che fornisce alti standard di sensibilità e specificità, unitamente a risultati rapidi,
sicuri e facilmente interpretabili in soli 10 minuti.
Una volta accertata l’infezione, è fondamentale indagare la funzionalità degli
scambi respiratori, e continuare a monitorarla per tutta la durata della malattia:
questo si può realizzare con il saturimetro e con l’EGA. È opportuno effettuare
anche un test del cammino o altri test da sforzo, per smascherare una possibile
insufficienza respiratoria silente a riposo.
Occorre inoltre visualizzare l’andamento macroscopico della malattia nel
polmone, mediante la radiografia del torace e/o la TC ad alta risoluzione (HRCT)
(Figura 1.5). Il radiogramma può mostrare opacità multiple a vetro smerigliato,
tendenti alla confluenza. L’HRCT è più sensibile: il quadro tipico di COVID-19
grave comprende focolai multipli, bilaterali, sottopleurici, con tendenza all’e-
spansione centripeta; questi focolai possono includere un motivo detto crazy
paving, risultante dalla somma di un pattern di opacamento alveolare (a vetro
smerigliato) con un pattern interstiziale, di ispessimento dei setti interlobulari.
Nel complesso, questi reperti radiologici delineano un quadro di polmonite
interstiziale, non specifico per COVID-19: infatti, infezioni diverse possono
provocare lesioni sovrapponibili. Infine, anche l’ecografia del torace può es-
sere d’aiuto: questa metodica non visualizza il polmone, ma mostra dei segni
indiretti che permettono di inferire il grado di coinvolgimento del parenchima
esplorato dalla sonda.
Anche agli esami ematochimici, sono stati individuati alcuni reperti tipici di
COVID-19, utili soprattutto per il valore prognostico:
• leucopenia (25% dei casi);
• linfopenia con CD4+ bassi (63%);
• AST elevata (37%);
• disturbi del controllo glicemico;
• ipoalbuminemia;
J FIGURA 1.5 Radiografia toraci-
ca in paziente con COVID-19.
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Ardizzone Cussotto - Book.indb 7 08/05/2020 11:01Capitolo 1 | SARS-CoV-2: conoscerlo per evitarlo
• elevazione di LDH e VES;
• procalcitonina nella norma: in caso di elevazione del valore, può essere utile
orientarsi su altre diagnosi, o sospettare una sovrainfezione;
• proteina C reattiva, ferritina ed IL-6 possono elevarsi e correlano con la
severità di malattia.
Cenni di terapia
Oltre alle terapie di supporto menzionate precedentemente, la ricerca ferve per
individuare delle terapie specifiche efficaci. Alcune delle molecole più promet-
tenti, sperimentate finora, includono: tocilizumab, clorochina, idrossiclorochina,
remdesivir, azitromicina, doxiciclina.
Anche la ricerca di un vaccino procede al ritmo più serrato possibile: al 20 marzo
2020, l’OMS registra 42 preparati vaccinali in fase di sperimentazione preclinica, e
2 già in corso di trial clinico di fase 1 (somministrazione a volontari sani).
Bibliografia e sitografia
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Burioni R. Medical Facts, https://www.medicalfacts.it/tag/coronavirus/
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novel-coronavirus-china
GIMBE, https://coronavirus.gimbe.org/
Global Health Network, https://coronavirus.tghn.org/
JAMA, https://jamanetwork.com/journals/jama/pages/coronavirus-alert
Lancet, https://www.thelancet.com/coronavirus
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NuovoCoronavirus.jsp
Moroni M, Antinori S, Vullo V, Mastroianni CM. Manuale di malattie infettive - 3 ed.
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Ardizzone Cussotto - Book.indb 8 08/05/2020 11:01Puoi anche leggere
