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SALUTE E SVILUPPO 3/07 medici con l’africa cuamm > IN QUESTO NUMERO > DICHIARAZIONE DI ERICE 2008 > A TRENT’ANNI DA ALMA ATA > TUBERCOLOSI IN ANGOLA
Fotografie tratte dal reportage di Enrico Bossan in Angola e Uganda (2000)
> SALUTE E SVILUPPO N. 3/07
IN QUESTO NUMERO p. 3
DIALOGO
La loro fame, la nostra sicurezza p. 7
G. Putoto
Globalizzazione e diseguaglianze nella salute p. 8
Dichiarazione di Erice 2008
POLITICA SANITARIA
Le politiche sanitarie globali a trent’anni da Alma Ata p. 17
A. Cattaneo
COOPERAZIONE SANITARIA
Tubercolosi, Angola, Fondo globale p. 29
S. Santini
Dell’ospedale cardiochirurgico di Emergency a Khartoum p. 41
E. Materia
AFRINEWS
Agenda: Burundi, Eritrea, Kenya, Sudafrica, Uganda, Zimbabwe p. 47
Focus: Sudan p. 53
M. Murru
OSSERVATORIO
Dinamiche demografiche nelle regioni italiane p. 56
M. Pacchin e S. Geraci
RASSEGNA
Il rapporto tra il medico di base e il paziente immigrato p. 64
V. Marin
Farmaci antiretrovirali (Arvs) in Brasile p. 67
L. Fgueiredo, R. A. Mendoza-Sassi, J. Silveira, G. Baruffa> IN QUESTO NUMERO
«Bambini e donne stanno morendo perché coloro che hanno il potere di prevenire quelle
morti hanno scelto di non agire. Questa indifferenza – da parte di politici, amministratori,
donatori, finanziatori della ricerca, da parte della stessa società civile – è il tradimento della
nostra speranza collettiva per una società più forte e più giusta; per una società che dà
valore a ogni vita, indipendentemente da quanto giovane o nascosta agli occhi del pubblico
questa vita possa essere. Quello che abbiamo di fronte è un mondo squilibrato in cui solo
coloro che hanno soldi, forza militare e influenza politica stabiliscono cosa conta e chi conta.
Come professionisti sanitari noi non dobbiamo accettare questa pervasiva mancanza di
rispetto della vita umana».
Con questa dura, amara affermazione si chiude un editoriale firmato dal direttore di Lancet,
Richard Horton. Editoriale di apertura di una serie di articoli dedicati a “Countdown”, un’ini-
ziativa indipendente (sponsorizzata dalle Nazioni Unite e da altre agenzie internazionali) por-
tata avanti da un gruppo di qualificati ricercatori ed esperti del settore materno infantile, con
lo scopo di monitorare periodicamente lo stato di salute delle donne e dei bambini fino al
2015, anno conclusivo dei Millennium Development Goals (Mdgs).
Con questo passo si apre la Dichiarazione di Erice 2008, che riportiamo interamente in
apertura della rivista. Nella sezione Dialogo ospitiamo un editoriale di Giovanni Putoto de-
dicato all’emergenza fame. Le domande finali sono: «perché tanta irresponsabilità delle
istituzioni? Perché la voce della profezia cristiana è così debole?»
La sezione Politica sanitaria è dedicata a richiamare alla memoria un importante anniver-
sario: i trent’anni della Dichiarazione di Alma Ata.
Nella sezione Cooperazione sanitaria è riportata l’esperienza di un progetto a sostegno del
programma nazionale di controllo della tubercolosi finanziato dal Fondo Globale in Angola
e realizzato da Medici con l’Africa Cuamm.
Afrinews ci consegna un’accurata analisi degli eventi accaduti in vari paesi del continente
africano: Burundi, Eritrea, Kenya, Sudafrica, Uganda, Zimbabwe. Il Focus propone un appro-
fondimento sul Sudan.
Osservatorio è dedicato alle dinamiche demografiche nelle regioni italiane.
Rassegna ospita due saggi: il primo dedicato al rapporto tra il medico di base e il paziente
immigrato; il secondo al tema: Farmaci antiretrovirali (Arvs) in Brasile: una revisione sulla
politica, tipi di Arvs e ripercussioni sull’epidemia.DIALOGO
7
DIALOGO
La loro fame
la nostra sicurezza di Giovanni Putoto*
Se la loro fame è la nostra insicurezza, allora lo sviluppo glo-
bale – “il progresso dei popoli” – dovrebbe essere la risposta
alle paure di casa nostra. Ma se questa è la sfida, perché
tanta ignoranza nella gente? Perché tanta irresponsabilità
delle istituzioni? Perché la voce della profezia cristiana è così
debole?
100 milioni di nuovi affamati. Uno “tsunami silenzioso” esiti asimmetrici. Le popolazioni del sud del mondo,
si sta abbattendo sui paesi poveri: l’inflazione. Madri in quelle più deboli, sostengono il prezzo più alto: quasi
crisi guidano le “rivolte del pane”. Centinaia di migliaia un miliardo di persone è ora assediato dai crampi
di famiglie che spendono in alimenti l’80% del loro red- della fame. Più di dieci anni fa. I bambini, i più vulne-
dito striminzito scivolano disperate nella miseria. Ci ri- rabili, pagano con la “malnutrizione e la cattiva salu-
siamo: è ancora emergenza fame. Stavolta, però, le te” questa corsa dei prezzi definita dagli economisti
correnti inflattive che alimentano lo tsunami dei prezzi “una tassa sul futuro”.
sono micidiali, riguardano: cibo, energia, finanza spe- Politicamente, tutti sono d’accordo sulla diagnosi e
culativa e militare. tutti rigorosamente in disaccordo sui rimedi. Nessuno
Tecnicamente, lo definiscono uno “shock esogeno”. rinuncia ai propri interessi nazionali.
I paesi più industrializzati usano grano e mais come Vai! Libero mercato all’esterno e difesa a denti stretti
biocarburanti per le auto. Riducono le superfici colti- delle lobby all’interno. Il vertice della Fao tenutosi a
vabili per produrre cibo per l’uomo e blindano i loro Roma è terminato con un fallimento. L’occidente ric-
prodotti agricoli con tariffe e sussidi pubblici. India e co – quello che ha le responsabilità maggiori – ha ri-
Cina intraprendono una strada di crescita che non sposto con afasia e disinteresse alle “rivolte del pa-
vogliono abbandonare. Consumano più carne e pe- ne”. Tra “stomaco e serbatoio” il confronto è stato
trolio e fanno impennare la domanda di beni primari. I scontato e impari.
paesi africani reclamano l’apertura dei mercati dei Male che vada la colpa può essere fatta ricadere sul-
paesi ricchi ai loro prodotti agricoli che già soffrono di le agenzie internazionali, l’Onu, un carrozzone incon-
carestie e deforestazione mentre i paesi produttori di cludente e costoso. Perché preoccuparsi della man-
petrolio e gas, favoriti dall’aumento dei prezzi ener- canza di un governo globale? In fin dei conti, questa
getici, accumulano ricchezze senza precedenti. è la mentalità prevalente, gli Stati non possono venir
Nei templi del denaro gigantesche bolle finanziarie meno al problema della sicurezza e delle paure dei
legate ai fondi speculativi – gli hedge fund – scoppia- loro cittadini.
no, inceneriscono vertiginose quantità di risorse e ri- In tutto questo, però, c’è qualcosa che non torna.
versano i debiti al di fuori dei confini nazionali. C’è un diritto allo sviluppo della persona e dei popoli
Intanto, il bilancio finanziario militare è sempre più da rispettare. La “loro fame” è una questione di diritti
florido: «sono ormai 1.200 i miliardi di dollari di spesa violati. I prezzi inaccessibili del cibo di ingiustizia so-
all’anno destinati allo sviluppo militare contro i 70 de- ciale. Il pane di principi non negoziabili.
stinati allo sviluppo umano». C’è anche un ragionamento da fare. Finché questi
Socialmente, l’onda d’urto si abbatte su tutti, ma con squilibri continueranno e magari peggioreranno, è in-
* Responsabile Programmazione Medici con l’Africa Cuamm8
DIALOGO
sensato parlare della “nostra sicurezza”. Gli tsunami luppo globale – “il progresso dei popoli” – dovrebbe
della storia ce lo insegnano: popolazioni abbandona- essere la risposta alle paure di casa nostra. Ma se
te nell’indigenza non rimangono inerti, si muovono, questa è la sfida, perché tanta ignoranza nella gen-
reclamano ascolto e, talvolta, impongono attenzione. te? Perché tanta irresponsabilità delle istituzioni?
Se la loro fame è la nostra insicurezza, allora lo svi- Perché la voce della profezia cristiana è così debole?
Globalizzazione
e diseguaglianze nella salute
DICHIARAZIONE DI ERICE 2008
Nell’aprile 2008 si è tenuto a Erice un corso di formazione
dal titolo “Globalizzazione e diseguaglianze nella salute”, cui
hanno partecipato operatori sanitari, ricercatori, docenti uni-
versitari e rappresentanti del volontariato. Questo il docu-
mento conclusivo che volentieri pubblichiamo.
«Bambini e donne stanno morendo perché coloro che che questo tipo di egoismo possa trascinare verso la
hanno il potere di prevenire quelle morti hanno scelto catastrofe l’intero genere umano. Vogliamo fare ap-
di non agire. Questa indifferenza – da parte di politici, pello a un “egoismo intelligente” che prenda in consi-
amministratori, donatori, finanziatori della ricerca, da derazione i principi di sostenibilità del pianeta, che
parte della stessa società civile – è il tradimento della pratichi forme generose e costruttive di solidarietà in-
nostra speranza collettiva per una società più forte e ternazionale che garantiscano a tutti l’accesso e la
più giusta; per una società che dà valore a ogni vita, fruibilità dei servizi sanitari ed educativi, che contrasti
indipendentemente da quanto giovane o nascosta agli ogni forma di discriminazione anche verso chi è stra-
occhi del pubblico questa vita possa essere. Quello niero. Noi riteniamo che la sinergia di queste tre com-
che abbiamo di fronte è un mondo squilibrato in cui so- ponenti – la presa di coscienza dei cittadini, l’impe-
lo coloro che hanno soldi, forza militare e influenza gno della cultura e della scienza, le decisioni dei
politica stabiliscono cosa conta e chi conta. Come pro- governi sulla base delle necessità dei popoli e non
fessionisti sanitari noi non dobbiamo accettare questa sotto la pressione di lobbies e di interessi – potrà por-
pervasiva mancanza di rispetto della vita umana». tare a un’inversione di tendenza rispetto agli attuali
Richard Horton, direttore di Lancet (Countdown to scenari, ad assicurare la pace e a risvegliare la spe-
2015: a report card on maternal, newborn and child ranza e la fiducia nel futuro.»
survival. Lancet, Vol. 371, April 12, 2008, p. 1219). A distanza di sette anni si è tenuto sempre a Erice,
dal 14 al 18 aprile 2008, un corso intorno a temi ana-
Nel marzo 2001 i partecipanti del corso “Flussi migra- loghi, dal titolo “Globalizzazione e diseguaglianze nel-
tori e politiche per la salute” sottoscrissero un docu- la salute”, a cui hanno partecipato, come nel 2001,
mento – “La Dichiarazione di Erice” – in cui si affron- operatori sanitari, ricercatori, docenti universitari e
tavano i temi del diritto alla salute, dell’equità, dello rappresentanti del volontariato.
sviluppo sostenibile, della difesa della dignità e della E come nel 2001, essi hanno ritenuto opportuno
vita degli uomini e delle donne. esprimere in un documento le loro riflessioni.
Queste le conclusioni di quel documento:
«Le profonde disuguaglianze evidenziate sono il frut- 1. UN MONDO PIÙ INSICURO E DISEGUALE
to di un “egoismo sconsiderato” che non tiene conto 2001-2008: sette anni di guerre e di fondamentalismi
né dei più deboli, né delle generazioni future, ricchi o ci consegnano un mondo più insicuro. Terrorismo,
poveri che siano. Non è difficile immaginare infatti guerre, violazioni dei diritti umani hanno in questi an-9
DIALOGO
ni dominato lo scenario internazionale, seminando mo per i paesi più poveri e per i gruppi più svantag-
morte, distruzione e immense sofferenze, e consu- giati della popolazione. E infatti il principale effetto di
mando enormi quantità di risorse. La sola guerra in questa asimmetria è stata l’incessante crescita delle
Iraq, oltre a provocare un terribile carico di morte (ol- diseguaglianze nel reddito (e non solo nel reddito) tra
tre 650.000 decessi), è costata – secondo le stime di paesi e tra gruppi di popolazione all’interno di un
Joseph Stiglitz, premio Nobel per l’economia – circa paese a partire dagli inizi degli anni Ottanta.
3.000 miliardi di dollari.
3.000 miliardi di dollari sono una cifra immensa se 2. LE DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE
paragonata con altre cifre. Viviamo in un mondo sempre più diseguale. In so-
> 254 miliardi di dollari rappresentano lo 0,7% del Pil cietà sempre più stratificate, dove le persone più pri-
dei paesi industrializzati che, secondo gli impegni vilegiate stanno meglio, si ammalano di meno e vivo-
presi nel lontano 1970, questi dovrebbero trasferire no più a lungo. Queste differenze sono socialmente
ai paesi più poveri per favorirne lo sviluppo. determinate, sono ingiuste e sono modificabili; per-
Attualmente il livello di impegno è molto più basso, lo tanto sono disparità evitabili.
0,28%, pari a 103 miliardi di dollari (l’Italia lo 0,19%). Sono molte le cause e i meccanismi che fanno nasce-
> 50-60 miliardi di dollari rappresentano la quantità re e consolidare queste disparità nella salute. Ma la
di risorse annue necessarie, secondo la Banca scienza è concorde nel dire che sono le condizioni so-
mondiale, per raggiungere nel 2015 gli Obiettivi del ciali che influenzano la salute piuttosto che il contra-
Millennio, tra cui l’eradicazione della povertà estre- rio. In particolare sono le disparità nella distribuzione
ma, l’istruzione primaria universale, la drastica ri- delle risorse materiali, di status, in quelle etniche e in
duzione della mortalità infantile e materna. Com’è quelle di aiuto da parte degli altri che fanno nascere
noto nell’Africa sub-Sahariana questi obiettivi non disparità nei principali fattori di rischio per la salute e
solo non saranno raggiunti, ma alcuni indicatori quindi nella probabilità di ammalarsi e di guarirne.
(vedi mortalità materna) in molti paesi sono in peg- Certo la responsabilità e l’influenza che ogni indivi-
gioramento. duo ha verso la propria salute non va trascurata.
> 28 miliardi di dollari rappresentano il contributo Tuttavia l’autonomia di un individuo è limitata da fat-
annuo che i paesi più ricchi dovrebbero versare ai tori che rimangono fuori dalla sua capacità di control-
paesi più poveri del pianeta per garantire – attra- lo; perfino le scelte relative ai principali stili di vita, ad
verso una spesa sanitaria pubblica di 40 dollari pro esempio fumo, alcol, esercizio fisico e alimentazione,
capite – l’erogazione gratuita dei servizi essenziali. sono influenzate dalle circostanze socio-economiche
I fondi attualmente destinati alla cooperazione sa- di vita che ne limitano la libertà di scelta.
nitaria internazionale assommano a soli 12 miliardi Anche l’assistenza sanitaria ha la sua responsabilità,
di dollari, erogati soprattutto per finanziare inter- perché si osservano diseguaglianze significative nel-
venti su singole malattie (programmi verticali). l’accesso a cure appropriate e sicure e nei loro risul-
Un mondo più vulnerabile sul piano economico a causa tati anche in sistemi sanitari a impronta universalisti-
delle speculazioni finanziarie internazionali e dell’au- ca come quello italiano.
mento del prezzo dei beni essenziali (energia e cibo). Nella misura in cui le disparità sistematiche di salute
Un mondo sempre più insostenibile a causa del pro- sono influenzate dalle diseguaglianze nel modo con cui
gressivo degrado dell’ambiente – che colpisce i paesi la società distribuisce le risorse, allora è responsabilità
più poveri del pianeta – con la prospettiva di un della comunità e dell’amministrazione mettere in opera
profondo dissesto dell’ecosistema terrestre e di un azioni per rendere questa distribuzione più giusta.
avvenire incerto per le future generazioni. Una più giusta distribuzione delle risorse è una buo-
Un mondo sempre più “asimmetrico” a causa dei pro- na politica di sanità pubblica, perché consente di au-
cessi di “globalizzazione” che nei rischi e nei benefici mentare i benefici di salute in una popolazione agen-
funzionano bene per alcuni e molto peggio per altri. do sulla salute di quei gruppi sociali e di quelle
Funzionano bene per i paesi ricchi, per le compagnie persone che soffrono di maggiori svantaggi di salute.
multinazionali, per i gruppi più ricchi della popolazio- Una sanità pubblica che riduca le disparità sociali
ne: a) perché questi hanno le risorse finanziarie, fisi- nella salute è anche una politica che promuove le ca-
che e umane per sfruttare tutte le opportunità offerte; pacità dello sviluppo. Ci sono molte prove che docu-
b) perché hanno la possibilità di influenzare il quadro mentano come il livello di salute e, soprattutto, il livel-
delle regole. Inutile aggiungere che funziona malissi- lo di equità nella salute di una comunità sia correlato10
DIALOGO
con la sua capacità di produrre ricchezza e di miglio- se sono a rischio di ulteriore discriminazione, impo-
rare la qualità della vita. Inoltre le politiche di contra- verimento e malattie, come testimoniato dalla persi-
sto delle diseguaglianze di salute sanno moderare stente elevatissima mortalità materna nei paesi a
anche l’impatto sfavorevole della malattia sull’impo- basso reddito.
verimento delle persone e delle famiglie. Dunque una Centrale è la promozione dei servizi di salute sessua-
politica di sanità pubblica di contrasto delle disparità le e riproduttiva, che devono assicurare non solo un
sociali nella salute è anche conveniente dal punto di approccio olistico ai bisogni di salute della donna, ma
vista degli obiettivi di sviluppo della società. anche assistenza psicologica, sociale e legale (inclu-
Questo argomento è tanto più convincente se si pen- sa la prevenzione della violenza di genere).
sa al futuro. Nei prossimi decenni l’invecchiamento
della popolazione farà aumentare di molto la quota di 4. PAESI POVERI IN TRAPPOLA
anziani nella popolazione; ci sarà bisogno di una Le diseguaglianze nella salute si stanno dilatando in
“compressione” significativa della morbosità della po- tutto il mondo anche perché solo in una piccola mino-
polazione se si vuole rendere sostenibile il peso del ranza di nazioni (prevalentemente europee) viene
fabbisogno di assistenza di questi nuovi anziani. Solo universalmente tutelato il diritto all’accesso ai servizi
una riduzione delle diseguaglianze sociali nella mor- sanitari. I sette paesi più popolosi del mondo che ol-
bosità e, quindi, nella disabilità, è in grado di compri- trepassano il 50% della popolazione mondiale (Cina,
mere significativamente questo peso. Questa priorità India, Usa, Indonesia, Brasile, Pakistan e Russia) regi-
è data anche dalla concomitante spinta, da un lato strano elevate – in certi casi elevatissime – percentuali
della globalizzazione culturale, che pervade le nostre di popolazione priva di ogni forma di assicurazione sa-
società con ambienti che promuovono obesità e nitaria. E non mancano nel mondo diseguaglianze tra-
stress invece che salute; e dall’altro della medicaliz- giche nella salute. Sono quelle che riguardano un
zazione della salute che porta a trascurare gli argo- gruppo di 43 paesi a bassissimo reddito (appartenenti
menti della promozione della salute a favore del po- quasi tutti all’Africa sub-Sahariana) – corrispondenti a
tere miracoloso delle pillole e dei test; per entrambi circa 900 milioni di abitanti – che condividono alcune
questi fenomeni i gruppi sociali più poveri di risorse caratteristiche: sono i paesi più poveri della terra e
materiali e di credenziali culturali risultano più vulne- hanno subito il trattamento della Banca mondiale (pri-
rabili ai nuovi fattori di rischio. vatizzazioni, drastici tagli della spesa pubblica per
sanità e istruzione, etc.) e dei loro stessi governanti
3. LE DISEGUAGLIANZE DI GENERE (corruzione, fuga dei capitali, etc.), che ha comporta-
Le donne del sud, del nord e le migranti condividono to, tra l’altro, il progressivo disfacimento dei servizi
condizioni di discriminazione, esclusione, violenza e sanitari pubblici (inevitabile con una spesa sanitaria
impoverimento legate al loro genere, ma le vivono pubblica generalmente inferiore a 10 dollari america-
secondo modalità diverse in quanto hanno accessi ni pro capite l’anno) e la migrazione massiccia di per-
asimmetrici a indipendenza economica, educazione, sonale sanitario qualificato verso i paesi più ricchi.
partecipazione alla sfera pubblica, potere politico; so- Da queste popolazioni, intrappolate nel circolo per-
no parte di un esercito di manodopera a basso costo verso di povertà e malattia, originano in larghissima
e contribuiscono in maniera sostanziale, anche attra- parte i 10 milioni di morti tra i bambini al di sotto dei
verso le rimesse delle donne migranti, al funziona- 5 anni, i 550 mila decessi tra le donne a causa della
mento dell’economia globale. gravidanza e del parto, i 3 milioni di morti per Aids.
Questa situazione espone le donne a maggiori rischi Per non parlare di malaria, di tubercolosi e altre ma-
per la loro salute: hanno infatti pari diritti ma bisogni lattie – tra cui alcune completamente trascurate, co-
differenziati rispetto agli uomini e un accesso più limi- me le patologie del cavo orale – che solo in quei pae-
tato a risorse, informazioni, servizi e potere. Tutti gli si raggiungono così alti livelli di morbilità e letalità.
interventi a favore della salute devono dunque esse- Nei confronti di questi paesi ci vorrebbe un vasto in-
re accompagnati da un’analisi delle diseguaglianze tervento di solidarietà internazionale per garantire al-
tra generi, e dati disaggregati per genere devono es- le popolazioni l’accesso senza barriere economiche
sere raccolti sistematicamente e in una prospettiva ai servizi sanitari essenziali e insieme non esaspera-
intersettoriale. re l’esodo del personale qualificato. Servirebbero allo
Il coinvolgimento attivo di donne e ragazze è elemen- scopo: a) la volontà dei governanti locali e – abbiamo
to chiave di empowerment, in assenza del quale es- già visto – b) l’indispensabile contributo della comu-11
DIALOGO
nità internazionale pari a 28 miliardi di dollari all’anno «La salute è un fondamentale diritto umano e il rag-
per rafforzare, in certi casi ricostruire dalle fondamen- giungimento del più alto livello possibile di salute è
ta, i sistemi sanitari locali, privilegiando i servizi di cu- uno dei più importanti obiettivi sociali nel mondo, la
re primarie. cui realizzazione richiede l’azione di molti altri settori
sociali ed economici oltre al settore sanitario».
5. POVERTÀ E MIGRAZIONI La buona notizia è che recentemente l’Organizzazione
Intervenire efficacemente nei confronti dei low income mondiale della sanità è tornata a occuparsi di disegua-
fragile states con l’obiettivo di raggiungere gli Obiettivi glianze nella salute e di diritto alla salute, con l’istitu-
del Millennio avrebbe più di una conseguenza positiva. zione della Commissione sui determinanti sociali della
Produrrebbe non solo il miglioramento delle condizioni salute, presieduta da Michael Marmot.
di vita di circa 900 milioni di persone (con la stima di «L’azione sui determinanti sociali della salute – affer-
circa 6 milioni di vite salvate all’anno), ma attenuerebbe mava Marmot al momento dell’insediamento della
da una parte i rischi ben presenti oggi dei conflitti interni Commissione nel 2005 – è necessaria non solo per
e di guerre locali e dall’altra la spinta inarrestabile verso migliorare la salute, ma anche perché quei migliora-
la migrazione in direzione dei paesi più ricchi. menti indicheranno che la società si è mossa per an-
Il fenomeno dell’immigrazione rappresenta un fisiolo- dare incontro ai bisogni delle persone. Oggi si discu-
gico tentativo di reazione di chi è discriminato nell’ac- te molto – spesso dogmaticamente – su cosa è
cesso alle risorse che possono consentire una vita giusto o sbagliato nelle politiche economiche e socia-
dignitosa. li. La Commissione avrà un solo dogma: le politiche
Pur ricoprendo un ruolo significativo nella crescita eco- che danneggiano la salute umana vanno identificate
nomica e culturale dei paesi di approdo, i migranti con- e, dove possibile, cambiate. In questa prospettiva la
tinuano a soffrire discriminazioni nell’esercizio dei diritti globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella
fondamentali e di profonde diseguaglianze nella salute. misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la
La salute delle persone straniere, vantaggiosa per il si- salute. Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno
stema produttivo nazionale, è una variabile fortemente dei paesi sono evitabili. Non esiste alcuna ragione
dipendente dal perseguimento di politiche intersettoria- biologica perché la speranza di vita debba essere di
li in grado di agire sui determinanti socioeconomici 48 anni più lunga in Giappone rispetto alla Sierra
(istruzione, occupazione, alloggio, inclusione sociale, Leone o 20 anni più corta tra gli aborigeni rispetto
etc.). La precarietà e l’instabilità del lavoro rendono la agli altri australiani. Ridurre queste diseguaglianze
famiglia migrante socialmente fragile; la diffusione di sociali nella salute, venendo così incontro ai bisogni
atteggiamenti di pregiudizio e di paura della diversità delle persone, è un problema di giustizia sociale».
ostacolano un’effettiva inclusione dei migranti, laddove
non determino veri e propri fenomeni di ingiustizia so- LA DICHIARAZIONE DI ERICE 2008
ciale; leggi improntate sul sospetto e sulla difesa non I partecipanti al corso di Erice “Globalizzazione e di-
aiutano ad avviare percorsi di salute. A pagarne il seguaglianze nella salute” condividendo quanto con-
prezzo sono soprattutto bambini, donne, lavoratori. tenuto nei punti precedenti (argomenti che sono stati
Un’area particolarmente critica è quella dei richieden- oggetto delle relazioni, degli approfondimenti e delle
ti asilo e dei rifugiati (tra cui vi è una considerevole discussioni del corso), e facendo propria la denuncia
proporzione di vittime di tortura), che ha bisogno di del direttore editoriale di Lancet, riportata in epigrafe,
un’adeguata tutela giuridica e sociale, oltre che di un si rivolgono alla società civile e alla comunità scienti-
approccio professionalmente competente. fica per affermare quanto segue:
1. La comunità scientifica – in particolare coloro che
6. A TRENT’ANNI DALLA DICHIARAZIONE DI ALMA ATA hanno il compito di produrre cultura, formazione e
Per ridurre le diseguaglianze nella salute e per far ricerca – ha il dovere di affrontare in modo diffuso
crescere la salute complessiva della popolazione, è e sistematico i temi dell’equità, della difesa della di-
necessario usare soprattutto la leva delle “politiche gnità e della vita degli uomini, e di denunciare
multisettoriali”: l’istruzione e la cultura, il lavoro, la ca- apertamente i terribili e crescenti squilibri che af-
sa, l’ambiente, il reddito, l’equa distribuzione del red- fliggono il nostro pianeta, anche e soprattutto nel
dito, come raccomandava già dal 1978 l’Organizza- campo della salute.
zione mondiale della sanità nella Dichiarazione di 2. Le Facoltà di Medicina e le altre strutture universi-
Alma Ata. tarie, sanitarie e di ricerca che si occupano di for-12
DIALOGO
mazione nell’ambito socio-sanitario hanno il dovere no del settore pubblico: formare, motivare, re-
di aprirsi maggiormente ai temi della “salute globa- munerare degnamente il personale sanitario,
le” per migliorare la qualità dell’offerta formativa, per migliorare la qualità delle prestazioni e per
per rafforzare le competenze degli operatori sanita- non esasperare il suo esodo verso il settore pri-
ri e stimolare il loro ruolo di difensori e promotori vato o verso l’estero.
del diritto alla salute.
3. La realizzazione del diritto alla salute richiede l’a- Hanno partecipato al corso in qualità di direttori mo-
zione di molteplici settori sociali ed economici. deratori, docenti e discenti, partecipando alla stesura
Richiede, tra l’altro, che l’accesso ai servizi sanitari del documento finale e sottoscrivendone il contenuto:
essenziali sia garantito a tutti, senza barriere eco- Affronti Mario , Università degli studi di Palermo;
nomiche: il mancato rispetto di questo principio Anzaldi Maria Luisa , Asl Enna; Asaro Vincenzo ,
produce ogni anno milioni di morti, soprattutto tra Azienda ospedaliera S. Giovanni di Dio - Agrigento;
le fasce più vulnerabili della popolazione, e trasci- Bais Daniela, Azienda per i Servizi sanitari triestina;
na nella miseria milioni di famiglie. Il prezzo più al- Barsanti Sara, Scuola superiore Sant’Anna - Pisa;
to di questa ingiustizia è pagato dalle popolazioni Bassetti Andrea , Università degli studi di Firenze;
dei paesi più poveri del pianeta, dove si concentra Bertini Alessandro , Azienda sanitaria di Firenze;
il massimo del carico di malattia e di morte. Biggeri Annibale, Università degli studi di Firenze;
4. La lotta alle diseguaglianze nella salute deve essere Blangiardi Francesco , Ausl Ragusa; Bonaccorsi
considerata come una fondamentale strategia per Guglielmo, Università degli studi di Firenze; Bonciani
migliorare lo stato di salute della popolazione. Le ini- Manila, Istituto superiore di sanità - Roma; Caldés
quità sociali nella salute indicano infatti la dimensio- Pinilla Maria José , Ospedale pediatrico Meyer -
ne dei miglioramenti possibili perché dimostrano Firenze; Casotto Claudio , Università degli studi di
quali gruppi hanno raggiunto i più alti standard di sa- Padova; Cattaneo Adriano , Irccs Burlo Garofolo
lute possibili e inoltre indicano la possibilità da parte Trieste; Ciriminna Saverio, Dipartimento ispettorato
degli altri gruppi di sviluppare il proprio potenziale di sanitario regione Sicilia; Colussi Paola, Ulss Vicenza;
salute in quel determinato tempo. Comodo Nicola , Università degli studi di Firenze;
5. Il perseguimento di politiche intersettoriali e di con- Costa Giuseppe, Università di Torino; Costagli Tiziana,
trasto delle diseguaglianze è fondamentale anche Ausl Empoli; De Ponte Giulia, Amref Italia; Di Caccamo
per tutelare il diritto alla salute delle persone stra- Patrizia, Roma; Fara Gaetano Maria, Università “La
niere troppo spesso esposte a interventi discrimi- Sapienza” di Roma; Ferrera Giuseppe, Ausl Ragusa;
natori o volti all’esclusione. Foresi Serena, Medici con l’Africa Cuamm, Geraci
6. Le iniquità sociali nella salute colpiscono particolar- Salvatore, Caritas di Roma; Giammanco Giuseppe,
mente le donne che hanno pari diritti ma bisogni Università di Catania; Giuliani Erica, Roma; Iaboli
differenziati rispetto agli uomini e un accesso più li- Luca, Ausl Reggio Emilia; Levi Miriam, Università de-
mitato a risorse, informazioni, servizi e potere; per gli studi di Firenze; Lo Curzio Lavinia, Ausl Siracusa;
questo tutti gli interventi a favore della salute devo- Maciocco Gavino, Università degli studi di Firenze;
no essere accompagnati da un’analisi delle dise- Manfrè Cataldi Eliana , Ausl Ragusa; Marceca
guaglianze tra generi. Maurizio, Università “La Sapienza” di Roma; Mete
7. La cooperazione sanitaria internazionale non può Rosario, Asl Roma; Miceli Giuseppe, Ausl Ragusa;
sottrarsi al dovere di intervenire, non può – come Mislej Maila, Azienda per i Servizi sanitari triestina;
ha scritto R. Horton – “scegliere di non agire”. Lo Mogliani Elisa , Università degli studi di Padova;
deve fare da una parte aumentando in maniera rile- Olivani Pierfranco Maria , Irccs Milano; Palazzi
vante la quantità di risorse disponibili, dall’altra mo- Barbara, Università degli studi di Padova; Panizzut
dificando radicalmente le attuali strategie al fine di: Daniela, Ausl Milano; Panzera Angela, Università degli
a) garantire l’universalità di accesso alle prestazio- studi di Udine; Paoletti Flavio, Azienda per i Servizi
ni, dando priorità assoluta alle fasce più vulne- sanitari triestina; Peraino Antonina , Ausl Trapani;
rabili della popolazione, i bambini e le donne; Perillo Giuseppina, Università degli studi di Firenze;
b) rafforzare i sistemi sanitari nel loro complesso, Perremuto Vito, Ausl Ragusa; Perucci Carlo A., Asl
in alternativa o quanto meno in associazione al- Roma; Quintero Romero Sofia , Trieste; Rapisardi
le strategie basate sui programmi verticali; Andrea, Firenze; Resti Carlo, Azienda ospedaliera San
c) investire, soprattutto, in risorse umane all’inter- Camillo Forlanini - Roma; Rivela Giuseppe , Ausl13
DIALOGO
Ragusa; Rogialli Sandra, Azienda sanitaria di Firenze; triestina; Sironi Patrizia , Azienda ospedaliera di
Romanelli Marco, Università degli studi di Firenze; Cremona; Spinelli Maria Elena, Università degli studi
Rossitto Gina, Ausl Siracusa; Salvioni Anna, Azienda di Padova; Stefanini Angelo, Università di Bologna;
sanitaria di Firenze; Sanfilippo Emiliana, Azienda ospe- Strohmenger Laura, Università degli studi di Milano;
daliera S. Giovanni di Dio - Agrigento; Santomauro Tamburini Ludovica, Ausl Empoli; Trabona Rosolino,
Francesca, Università degli studi di Firenze; Sciumè Azienda per i Servizi sanitari triestina; Trentin Maria
Gerlando, Azienda ospedaliera S. Giovanni di Dio - Luisa, Ausl Vicenza; Trillò Maria Edoarda, Asl Roma;
Agrigento; Sicuro Anna, Azienda per i Servizi sanitari Turco Cristina, Azienda per i Servizi sanitari triestina.POLITICA SANITARIA
In Messico fin dal 1997, ma più tardi anche in Brasile, in Nicaragua e in altri paesi sono stati attuati programmi per il trasferimento di denaro alle famiglie povere condizionato a mandare i figli a scuola, migliorare l’alimentazione e usare di più i servizi di salute preventivi. I primi risul- tati sono incoraggianti e mostrano miglioramenti dello stato di salute, tanto che i primi programmi pilota si stanno rapidamente estendendo. Anche in questo caso siamo dalle parti di Alma Ata.
17
POLITICA SANITARIA
Le politiche sanitarie globali
a trent’anni da Alma Ata di Adriano Cattaneo*
> Alma Ata ha segnato una svolta per le politiche sanitarie
globali e nazionali. Era prevedibile che la sua applicazione
si scontrasse con resistenze e ostacoli di vario tipo. Non
era prevedibile che ciò succedesse così presto.
Ma è veramente morta la Phc? Non del tutto. Vi sono
segnali di risveglio e di recupero che fanno sperare,
con cauto ottimismo, al risorgere e al rinnovarsi dei principi
che l’hanno ispirata.
INTRODUZIONE per promuovere il miglioramento della nutrizione, del-
Si potrebbe affermare che l’idea che la medicina cu- l’abitazione, delle condizioni sanitarie, economiche,
rativa non sia l’unico determinante dello stato di salu- lavorative e ricreative e delle altre condizioni d’igiene
te di una popolazione è vecchia come il mondo. ambientale» è riaffermata nell’atto costitutivo del-
Senza risalire a Ippocrate, agli albori della medicina l’Oms 3, ed è definitivamente sancita nella Dichia-
moderna il medico e patologo tedesco Rudolf Virchow razione universale dei diritti umani: «Ogni persona ha
(1821-1902), considerato da molti come il fondatore diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e
della medicina sociale, scriveva che «il miglioramento alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il ci-
della medicina potrà alla fine prolungare la vita uma- bo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i
na, ma il miglioramento delle condizioni sociali può servizi sociali necessari e il diritto alla sicurezza in
raggiungere questo risultato più in fretta e con mag- caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovan-
giore successo» 1. E all’inizio del secolo scorso, dall’al- za e vecchiaia» 4. Come sono stati applicati questi
tra parte dell’Atlantico, Charles-Edward Amory Winslow, principi nella pratica? Come hanno influenzato lo svi-
fondatore della prima scuola di salute pubblica all’u- luppo dei sistemi sociali e sanitari nazionali e le politi-
niversità di Yale, affermava che «la sanità pubblica è che globali? Restano validi e applicabili oggi?
la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare
la vita, promuovere la salute e l’efficienza fisica attra- DAL DOPOGUERRA AD ALMA ATA
verso l’impegno organizzato della comunità per la Con poche eccezioni, non si può certo dire che, dopo
salubrità dell’ambiente, il controllo delle infezioni co- il 1948, le politiche di salute nazionali e globali si sia-
munitarie, l’educazione degli individui sui principi d’i- no adeguate alle grandi dichiarazioni di principio bre-
giene personale, l’organizzazione di servizi medici e vemente ricordate nell’introduzione. Le ragioni sono
infermieristici per la diagnosi precoce e il tempestivo probabilmente molteplici e potrebbero essere rias-
trattamento delle malattie, e lo sviluppo di un’organiz- sunte nelle seguenti:
zazione sociale che possa assicurare a ogni indivi- > l’associazione tra salute e condizioni sociali era
duo nella comunità uno standard di vita adeguato al messa in evidenza soprattutto dai paesi del blocco
mantenimento della salute» 2. La necessità di andare socialista. Con la guerra fredda e il conseguente
oltre la medicina e la salute pubblica per interagire maggior peso assunto dai paesi capitalisti nelle
«con gli Stati membri e con altre agenzie dell’Onu agenzie Onu, quest’associazione tendeva a essere
* Irccs Burlo Garofolo, Trieste18
POLITICA SANITARIA
messa da parte a favore di politiche sanitarie basa- > La crescente influenza della società civile, rappre-
te sul modello medico. sentata da ong, comunità ecclesiastiche, movimen-
> Molti paesi a basso reddito erano ancora colonie e ti popolari e altre associazioni (ci stiamo avvicinan-
i loro sistemi sanitari erano copie di quelli dei paesi do al 1968), rispetto alla lobby sanitaria.
dominanti, dove tra l’altro si formavano i medici e i A queste tendenze globali bisogna aggiungere alcuni
politici incaricati di gestire i servizi e di formare gli episodi specifici che segnano un punto di svolta. Nel
operatori sanitari locali. 1973 l’Assemblea mondiale della sanità elegge come
> Sono anni d’impetuoso sviluppo tecnologico, con direttore generale dell’Oms il danese Halfdan Mahler.
tendenza a credere che farmaci, vaccini e altre tec- Avendo lavorato per dieci anni nel subcontinente in-
nologie diagnostiche e terapeutiche avrebbero rag- diano nel programma per il controllo della tubercolo-
giunto un livello di perfezione tale da sconfiggere le si, Mahler conosceva dall’interno i limiti dell’approccio
grandi piaghe che affettavano l’umanità. verticale. Inoltre, per formazione politica e religiosa,
> Cresce di pari passo la potenza economica e di era figlio di un predicatore battista, tendeva a vedere
conseguenza la capacità di lobby dell’industria nello sviluppo dei sistemi sanitari un mezzo per rag-
multinazionale di queste tecnologie sanitarie, ov- giungere la giustizia sociale 6. Mahler istituisce subito
viamente interessata a mettere in risalto l’efficacia dopo la sua elezione una Divisione per il rafforza-
dei suoi prodotti per sconfiggere le malattie e mi- mento dei servizi sanitari e nomina come responsabi-
gliorare la salute. le Kenneth W. Newell, un membro della Christian
> I sistemi sanitari nazionali e locali sono dominati dai Medical Commission che già lavorava all’Oms come
medici, che oppongono una quasi naturale resisten- epidemiologo. A Newell affida l’incarico di proporre
za all’idea che la salute possa migliorare con inter- idee innovative per lo sviluppo dei sistemi sanitari. I
venti sociali e tendono perciò a far pressione affin- risultati di questo lavoro furono pubblicati nel 1975,
ché gli investimenti per la salute restino alla sanità. con un richiamo ad andare oltre il settore salute:
> Infine, l’Oms punta soprattutto su programmi verti- «Abbiamo studi che dimostrano come molte delle cau-
cali per il controllo o l’eradicazione di vaiolo, malaria, se dei problemi sanitari derivino dalla società e come
tubercolosi, framboesia e altre malattie, rafforzando un approccio sanitario settoriale sia inefficace» 7. La fi-
l’idea che gli interventi medici e di salute pubblica ne per l’approccio medico alla salute basato sui pro-
siano prioritari rispetto agli interventi sociali o per il grammi verticali sembra materializzarsi in quello
rafforzamento “orizzontale” dei sistemi sanitari. stesso anno, quando l’Oms e l’Unicef, in un docu-
Dalla metà degli anni Sessanta, tuttavia, si ricomincia mento congiunto, enfatizzano il ruolo della povertà e
a parlare di politiche sanitarie e sociali. A questa svol- di altri fattori sociali nell’origine delle malattie e pro-
ta contribuiscono numerosi fattori, tra i quali vale la pongono approcci alternativi per andare incontro ai
pena ricordare: bisogni di salute delle popolazioni dei Paesi in via di
> la maggiore influenza che vanno acquisendo a li- sviluppo 8, e diventa ufficiale nel 1976 quando Mahler
vello globale i paesi socialisti e il gruppo dei paesi lancia all’Assemblea mondiale della salute l’idea del-
non allineati, creato nel 1955 dopo la conferenza di la “salute per tutti” nel 2000, idea che «implica la ri-
Bandung, con i loro successi, presunti e reali, in mozione degli ostacoli alla salute, e cioè l’eliminazio-
campo sociale e sanitario. ne della malnutrizione, dell’ignoranza, dell’acqua
> La fine del colonialismo e il raggiungimento dell’indi- contaminata e delle abitazioni inadeguate, nella stes-
pendenza da parte di molti dei paesi chiamati allora sa misura in cui implica la soluzione puramente me-
del Terzo mondo, con il conseguente affrancamento dica dei problemi di salute».
anche in tema di sviluppo di politiche della salute.
> La delusione per i magri risultati raggiunti dai pro- ALMA ATA
grammi verticali dell’Oms, tutti progressivamente Tutto ciò si concretizza ad Alma Ata, in Unione Sovie-
abbandonati, con l’eccezione di quello per l’eradi- tica, dove l’Oms e l’Unicef organizzano assieme, dal
cazione del vaiolo che proseguirà fino al successo 6 al 12 settembre 1978, una Conferenza internazio-
finale nel 1980. nale sulla Primary Health Care. Alla conferenza par-
> I successi riportati da molte politiche sociali e sani- tecipano oltre 3.000 delegati in rappresentanza di
tarie in vari paesi, compresi alcuni non appartenen- 134 governi e 67 tra organismi internazionali e orga-
ti al blocco socialista come il Costarica, lo Sri nizzazioni non governative (Figura).
Lanka e lo stato indiano del Kerala 5. La conferenza si conclude con l’approvazione dellaFIGURA / La conferenza di Alma Ata e i delegati durante una pausa di lavoro
20
POLITICA SANITARIA
Dichiarazione di Alma Ata, della quale vale la pena DOPO ALMA ATA
citare alcune frasi 9: Come si evince da questo breve riassunto, Alma Ata
> «La salute, come stato di benessere fisico, menta- segnava una svolta per le politiche sanitarie globali e
le e sociale e non solo come assenza di malattia o nazionali. Era prevedibile che la sua applicazione si
infermità, è un diritto fondamentale dell’uomo e scontrasse con resistenze e ostacoli di vario tipo.
l’accesso a un livello più alto di salute è un obietti- Non era prevedibile che ciò succedesse così presto.
vo sociale estremamente importante, d’interesse Poco più di un anno dopo, il 1° novembre 1979, la
mondiale, e presuppone la partecipazione di nu- prestigiosa rivista medica New England Journal of
merosi settori socio-economici oltre che di quelli Medicine pubblica un articolo sulla selective Phc 10.
sanitari». Gli autori, associati all’università di Harvard, lavora-
> «Le profonde diseguaglianze nello stato di salute vano per la Rockefeller Foundation. Partendo dalla
tra i paesi più industrializzati e quelli in via di svi- constatazione che le risorse sono limitate, che il tem-
luppo, così come all’interno dei paesi stessi, sono po stringe e che non si può far tutto, e dopo aver
politicamente, socialmente ed economicamente esposto il risultato di alcuni discutibili calcoli del rap-
inaccettabili e costituiscono motivo di preoccupa- porto costo/efficacia di vari interventi medici, essi
zione comune per tutti i paesi». giungono alla conclusione che la Phc debba essere
> «Un livello accettabile di salute per tutti i popoli del selettiva e concentrarsi sulle vaccinazioni contro mor-
mondo nell’anno 2000 può essere raggiunto me- billo, difterite, pertosse e tetano, sul trattamento della
diante un uso pieno e migliore delle risorse globali, malaria e della diarrea, e sulla promozione dell’allat-
una parte considerevole delle quali è attualmente tamento al seno. Più o meno allo stesso tempo, il
spesa in armi e conflitti militari». Comitato esecutivo dell’Unicef nomina come suo di-
La strategia indicata dalla Dichiarazione di Alma Ata rettore James P. Grant, un medico statunitense, figlio
per raggiungere gli obiettivi della “salute per tutti nel di missionari protestanti in Cina e con esperienza di la-
2000” è la Primary Health Care (Phc), basata sui voro nello stesso paese. Sostituisce Henry Labouisse,
principi dell’equità, della volontà politica, della parte- che aveva promosso iniziative di comunità per salute,
cipazione della comunità, dell’intersettorialità, della nutrizione, educazione formale e informale, acqua e
promozione della salute e dell’uso di tecnologie ap- igiene; che aveva, soprattutto, firmato con Mahler la
propriate. La cosiddetta comprehensive Phc è defini- Dichiarazione di Alma Ata. James Grant è utopista e
ta come «assistenza sanitaria essenziale basata su carismatico, come Mahler, ma anche pragmatico. Nel-
metodi praticabili, scientificamente validi e social- l’assumere il ruolo di direttore esecutivo dell’Unicef il
mente accettabili e su tecnologie rese universalmen- 1° gennaio 1980, sposa immediatamente la causa
te accessibili a individui e famiglie nella comunità at- della selective Phc. Con il suo entusiasmo convince
traverso la loro piena partecipazione e a costi che la rapidamente governi e donatori, ma anche la stessa
comunità e il paese possano permettersi di abborda- Oms, a lanciare nuovi programmi verticali. Il primo è
re a ogni stadio del loro sviluppo in uno spirito di au- ispirato direttamente dall’articolo del New England
tonomia e autodeterminazione». Essa comprende: Journal of Medicine e sarà conosciuto in tutto il mondo
> educazione sui problemi di salute più importanti e con l’acronimo Gobi (Growth monitoring, Oral rehydra-
sui metodi per prevenirli e controllarli; tion, Breastfeeding, Immunization). Sarà il progenitore
> promozione di un’adeguata alimentazione e del di una lunga serie di iniziative simili; il nipote attual-
rifornimento di cibo; mente più famoso del Gobi si chiama Gf-Atm (Global
> adeguato rifornimento di acqua pulita e adeguata Fund against Aids, Tuberculosis and Malaria).
eliminazione degli escreti; La selective Phc è debole dal punto di vista teorico:
> assistenza materno-infantile, compresa la pianifi- > le analisi costo/efficacia sono difficili, inaccurate sia
cazione familiare; per il calcolo dei costi sia per la stima dell’efficacia,
> immunizzazione contro le più importanti malattie non universali in quanto costo ed efficacia variano
infettive; al variare delle situazioni e, soprattutto, tendono a
> prevenzione e controllo delle malattie endemiche escludere attività costose ma con effetti positivi
locali; che vanno ben oltre la salute, come l’approvvigio-
> trattamento appropriato delle malattie e dei traumi namento di acqua, la nutrizione, l’educazione.
più frequenti; > L’approccio di rischio, sia per i gruppi di popolazio-
> rifornimento di farmaci essenziali. ne sia per i problemi sanitari da affrontare, non21
POLITICA SANITARIA
TABELLA / Vantaggi della selective e svantaggi della comprehensive Phc
Selective Phc Comprehensive Phc
Cicli di programmazione brevi, spesso coincidenti con i cicli Nessun ciclo di programmazione, o cicli di programmazione
finanziari dei donatori (e con i cicli elettorali, in caso di dona- lunghi, vaghi e flessibili, in ogni caso non coincidenti con i cicli
tori governativi) finanziari dei donatori
Raccolta di fondi (pubblici e privati) relativamente facile Non è facile stimare quanti soldi servono e per quanto tem-
po, donatori poco interessati
Rendicontazione relativamente facile (pur se diversa da do- Non si sa dove vadano a finire esattamente i soldi, spese di-
natore a donatore) stribuite nel “sistema”
Controllo affidato ad agenzie e organizzazioni specifiche, o Non esiste un ministero di controllo (intersettoriale per defi-
al ministero della Salute nizione)
Possibilità di successi “raccontabili” a breve termine Nessun risultato a breve termine, necessità di investimenti
sul lungo periodo
Grande visibilità attraverso rapporti annuali o specifici e uso Scarsa o nessuna visibilità
accorto dei media
sempre assicura la maggiore efficacia; a volte si to non funziona» 13. Qualche anno dopo, nel 1993, ci
ottiene una maggiore riduzione del carico di malat- va giù ancora più dura: «I paesi a reddito medio/bas-
tia applicando un intervento efficace a tutta una po- so non possono offrire a tutta la popolazione tutte le
polazione piuttosto che a un sottogruppo 11. prestazioni sanitarie, ma solo pacchetti di prestazioni
> L’enfasi sugli interventi medici efficaci fa dimentica- di provata efficacia e di costo compatibile col reddito
re o mettere in secondo piano i determinanti sociali per abitante; gli abitanti con reddito più elevato po-
di salute e malattia, la disponibilità e l’accessibilità tranno acquistare i servizi non compresi in questi
di risorse, le condizioni di vita e di lavoro, l’educa- pacchetti nel libero mercato della merce salute» 14.
zione, la cultura; eradicare la poliomielite senza Sono due operazioni allo stesso tempo: da un lato si
cambiare le condizioni di igiene, ignoranza e po- avalla l’approccio della selective Phc, dall’altro si ap-
vertà elimina sì una malattia, ma lascia inalterate le plicano le politiche neoliberiste che proprio negli anni
condizioni per tutte le altre. Ottanta, con Reagan e Thatcher, iniziavano a preva-
> È ormai dimostrata la tendenza dell’approccio selet- lere su quelle socialdemocratiche e liberali che le
tivo a non rafforzare, anzi a indebolire il sistema sa- avevano precedute. Secondo il credo neoliberista
nitario e il suo funzionamento, togliendogli risorse12. della Banca mondiale il mercato, libero da interferen-
Ma può avere degli indubbi vantaggi, soprattutto se ze governative, è il migliore e più efficiente distributo-
comparati agli speculari svantaggi della comprehen- re di risorse, ed è pertanto il meccanismo più efficace
sive Phc (Tabella). per promuovere il bene pubblico, compresa la salute.
Si devono perciò concentrare gli sforzi sulla crescita
ALTRI ATTORI economica, senza badare alle conseguenze a breve
Mentre Oms e Unicef firmano la Dichiarazione di Alma termine: il resto, salute compresa, verrà da sé, anche
Ata e si dibattono nel dubbio tra comprehensive e se a costo di qualche dolore iniziale.
selective Phc, scegliendo però di mettere in pratica Alla Banca mondiale si affianca il Fondo monetario
quest’ultima, un altro attore decide di inserirsi nel gio- internazionale, alloggiato del resto nelle vicinanze
co e lo fa a gamba tesa, minando alla radice politiche della banca, a Washington. Assieme le due istituzioni
e sistemi sanitari. Con un documento pubblicato nel nate a Bretton Woods promuovono, meglio sarebbe
1987, la Banca mondiale afferma, senza presentare dire impongono, i cosiddetti Piani di aggiustamento
prove, che «l’approccio più comune all’assistenza sa- strutturale. Per il settore salute questi comportano la
nitaria nei paesi in via di sviluppo è stato quello di riduzione della spesa pubblica, l’incoraggiamento del
trattarla come un diritto di cittadinanza e di tentare di settore privato, la separazione delle funzioni di acqui-
fornire a tutti servizi gratuiti. Questo approccio di soli- sto da quelle di offerta dei servizi sanitari, e l’enfasi22
POLITICA SANITARIA
sull’efficienza rispetto all’equità. Uno dei risultati più una volta una raccomandazione in linea con la se-
malefici sulla salute delle politiche congiunte di Ban- lective Phc e dimentica dello sviluppo dei sistemi
ca mondiale e Fondo monetario internazionale è l’in- sanitari).
troduzione quasi universale delle user fees, cioè del > Gli investimenti dovrebbero essere prodotti e con-
pagamento totale o parziale delle prestazioni sanita- trollati da partnership pubblico/privato, cioè da
rie da parte dell’utente. Le user fees hanno reso co- Fondi globali con la partecipazione di agenzie
stosi e inaccessibili, per ampi strati di popolazione di dell’Onu, della Banca mondiale, di rappresentanti
tutti i paesi a basso e medio reddito, ma anche per dei governi dei paesi ricchi, di delegati delle impre-
gruppi di popolazione dei paesi ad alto reddito, anche se multinazionali.
i più semplici interventi medici. Questa politica, che In conclusione, il rapporto suggerisce una soluzione
differenzia l’accessibilità ai servizi, è intrinsecamente tecnica per complessi problemi politici, facendo finta
iniqua, e cioè contraria a uno dei principi fondamen- di non vedere che manca sia la volontà di risolvere
tali della Phc. Le user fees sono ormai passate di questi ultimi sia quella di mettere in atto con decisio-
moda, ma ci vorranno ancora molti anni per eliminar- ne le soluzioni tecniche. Perché l’economista Sachs
ne gli effetti. si inerpica su una rischiosa teoria di “salute come de-
terminante di sviluppo e di crescita economica” e non
MACROECONOMIA E SALUTE propone di ridurre la povertà con misure a lui più fa-
L’Unicef, pur restando fedele all’approccio selettivo miliari? Perché non invoca, ad esempio, la cancella-
alla Phc, si rende conto dei danni causati dai Piani di zione del debito, o la riduzione del protezionismo, o
aggiustamento strutturale e tenta di porvi rimedio l’eliminazione dei sussidi alle produzioni agricole e in-
promuovendo le cosiddette reti di sicurezza: sussidi dustriali dei paesi ricchi, o l’istituzione della Tobin tax
distribuiti in vario modo, sotto forma di servizi, a pro- o di altre tasse di settore? Perché non invoca un
tezione delle fasce più deboli della popolazione. maggior intervento dello stato, non solo nell’erogazio-
Come usare un cerotto per trattare il cancro. L’Oms ne di servizi, ma anche nella redistribuzione del red-
invece non reagisce, e quando lo fa è già troppo tar- dito e nella modificazione degli assetti di proprietà
di. E il modo in cui lo fa è per lo meno discutibile, se (riforma agraria, politica fiscale, etc.)?
non sbagliato. Mentre continua a rivisitare i suoi pro-
grammi verticali (vaccinazioni, malaria, tabacco, Aids, IL PRESENTE E IL FUTURO DELLA PHC
etc.), chiede a un famoso economista dello sviluppo, La Phc nasce dall’evidente inadeguatezza dell’ap-
professore ad Harvard, di redigere un rapporto su proccio puramente medico e sanitario ai problemi di
macroeconomia e salute 15. Le conclusioni di questo salute. Questa inadeguatezza permane ed è tuttora
rapporto possono essere così riassunte: evidente; la Phc si mantiene perciò attuale. Ma met-
> i servizi sanitari non sono un diritto, ma un bene di terla in pratica comporta un difficile cambiamento di
consumo, e sono quindi soggetti alla legge della paradigma, se non di ideologia: si deve mentalmente
domanda e dell’offerta, alle leggi del libero merca- passare dalla sanità alla salute, dai determinanti bio-
to, alle regole dell’Organizzazione mondiale per il logici a quelli sociali, dalla cura alla promozione e alla
commercio (come gli accordi Gats e Trips). prevenzione, dall’ospedale alla comunità e alla salute
> Maggiore e migliore salute porta a sviluppo e cre- pubblica, dal centro alla periferia, dall’operatore sani-
scita economica. Il rapporto cerca di dimostrare, tario al cittadino (empowerment). Non è facile: manca
senza riuscirci, questo rapporto di causa ed effetto, la volontà politica e resiste chi detiene il potere, le ri-
dimenticando che la relazione tra salute e povertà sorse e le competenze tecniche sono scarse, si ten-
è a doppia via, ma non è simmetrica: la povertà è il de sempre più, in tutto il mondo, a considerare la sa-
più importante singolo determinante di una cattiva lute una merce e non un diritto. Il rischio è che, per
salute, ma la cattiva salute è lungi dall’essere il più non stravolgere i paradigmi a cui siamo abituati, si ri-
importante singolo determinante della povertà 16. duca la Phc al primo contatto tra l’utente e i servizi
> Investire in salute (34 dollari per persona/anno nel sanitari, alla fornitura di servizi sanitari alle popolazio-
2015) è quindi essenziale per far aumentare il Pil ni meno privilegiate, ai servizi offerti da operatori di
(94 miliardi di dollari darebbero un ritorno di 186 basso livello (non medici), ai servizi offerti nei dispen-
miliardi di dollari). sari e nei posti di salute, ai servizi che costano poco,
> Questi investimenti dovrebbero essere diretti a considerati adatti per i poveri che non possono per-
pacchetti essenziali di interventi efficaci (ancora mettersi la “vera” medicina, a un pacchetto di serviziPuoi anche leggere
