RUSSATORE E MALATO DI OSAS: COME IDENTIFICARLI E COME TRATTARLI - G. IANNELLA M.D. PHD - C. VICINI M.D

Russatore e malato di OSAS: come identificarli e come trattarli
             G. Iannella M.D. PhD. - C. Vicini M.D

      HEAD & NECK DEPARTMENT –Morgagni-Pierantoni Hospital Forlì Italy

first…let's look outside!

FACIES
         conoscere per riconoscere

espressione sonnolente… la prima cosa da notare

FACIES ACROMEGALICA

45-80% DEI PAZIENTI CON ACROMEGALIA SOFFRONO DI OSAS
Cause: macroglossia ipertrofia dell’ugola e modificazioni dello scheletro maxillo-
facciale

Sindrome di Marfan

Il Trisomico 21

attenti alle forme minori …

Pazienti affetti da labio-palatoschisi

now we can look
    inside!!

               NASO
(N)
               OROFARINGE - PALATO MOLLE
         (O)
               IPOFARINGE -BASE LINGUA
        (I)
  (L)          LARINGE

Ostruzione delle vie aeree nel paziente
OSA
                                                12

                                      C.Viini AUXOSLEEP
                                                   2019

Ipertrofia delle tonsille palatine

                         Classificazione di Friedman

                     Grade   Description
                     0       No tonsils seen
                     I       In tonsillar fossa
                     II      Visible beyond anterior pillars
                     III     Extended 3/4 of way to midline
                     IV      Completely obstructing airway (kissing tonsils)

Ipertrofia TP mito o realtà?

                     28 pazienti con OSA sottoposti a sola
                                 tonsillectomia

                         Tutti Friedman tonsillare 3/4
                        AHI preoperatorio medio 40 e/h
                        AHI postoperatorio medio 7 e/h
                                6 mesi follow-up
                                    p

Faringe e OSAS

                  Il faringe nei pazienti con OSAS
                 anche in condizioni passive è più
                          stretto e collassabile

Endoscopia flessibile in ambulatorio

                  • Fondamentale nella valutazione         del
                    paziente roncopatico/OSAS

                  • Informazioni dirette/indirette su tutte le
                    strutture delle vie aeree superiori
                    responsabili di ostruzione/collasso

                  • Classificazione      delle       strutture
                    anatomiche ( Moore- Friedman)

                  • SVANTAGGIO: descrizione statica delle
                    strutture in paziente sveglio

Endoscopia in ambulatorio
     Muller         Panting

Manovra di Muller mito o realtà?

                                 53 pazienti OSA

                      L’endoscopia nasale con manovra di
                         Muller non differiva dalla DISE
                         nell’identificazione del collasso
                               retropalatale (p>0.5).

                      Era evidente una differenza statatistica
                     nelll’incidenza del collasso retrolinguale
                         (84.9% DISE vs 35.8% of FNMM ).

Upper Pharynx (Palate) Tucker Woodson

                             Informations:

               Oblique       A basic information of the
               Intermediat   retropalate airway shape in a
                             palate     surgery   selection
               Vertical      perspective

20

C.Vicini AUXOSLEEP
2019
UARWs Anatomy & Function in SRBD: update in
Diagnosis & Therapy

Forestier's disease, Diffuse idiopathic
     skeletal hyperostosis (DISH)

                                          21

Collasso della lingua   22

Classificazione di Moore della base                                                                            23

   lingua

                                                                   Le diverse classi di Moore si correlano
                                                                    con un indice prognostico differente
                                                                    della chirurgia palatale Le classi Moore
            A                     B                    C            C si espone meglio ai risultati chirurgici
                                                                    rispetto Moore A o B

REFERENCE Moore KE1, Phillips C.
J Oral Maxillofac Surg. 2002 Mar;60(3):252-60; discussion 260-1.A practical method for describing patterns of tongue-base
   narrowing (modification of Fujita) in awake adult patients with obstructive sleep apnea.

Classificazione                                                  24

endoscopica di Friedman
Grado 0 Completa assenza di tessuto linfatico sulla base
         della lingua
Grado 1 Tessuto linfoide scarso sulla base della lingua
Grado 2 Tessuto linfoide che copre l'intera base della lingua
         con uno spessore verticale limitato
Grado 3 Tessuto linfoide significativamente sollevato che
         ricopre l'intera base della lingua, con notevole
         spessore verticale di circa 5-10 mm di altezza.
Grado 4 Tessuto linfoide che copre l'intera base della lingua,
         che sale sopra la punta dell'epiglottide, con
         un'altezza verticale approssimativa di 1 cm o più di
         spessore.

Endoscopic view
                  Surgeon view

26

Hyoid …
J Laryngol Otol. 2019 Feb;133(2):119-124. doi: 10.1017/S002221511900001X. Epub 2019 Jan 25.
Predictive value of hyoid cephalometrics for retroglossal obstruction in patients with obstructive sleep
apnoea hypopnea syndrome.
Hei RY1, Qin J1, Li SH1.
OBJECTIVE:
To examine the diagnostic value of hyoid cephalometrics in predicting retroglossal obstruction severity in
patients with obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome.

RESULTS:
The apnoea-hypopnoea index for nasopharyngeal tube polysomnography was significantly correlated with
distances from the hyoid to: prevertebral plane (r = 0.350), coronal plane (r = 0.477), horizontal plane (r =
0.529) and mental tubercle (r = 0.560). It was strongly correlated with the hyoid to mental tubercle
distance/hyoid to prevertebral plane distance value (r = 0.683), and (hyoid to coronal plane distance plus hyoid
to horizontal plane distance)/hyoid to prevertebral plane distance value (r = 0.675).
CONCLUSION:
Obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome patients with longer hyoid to mental tubercle distances, and/or
more inferior and posterior hyoid bone position, are more prone to retroglossal stenosis and obstruction.
Hyoid cephalometrics are valuable for predicting retroglossal obstruction severity.

Da evitare…

29
Nuove prospettive nella valutazione
della base lingua

       Static MRI       Dynamic MRI

Non dimentichiamoci dell’età

Principali meccanismi patogenetici dell’OSA:
Obstruzione vs Collasso
Come identificarlli?
                        Deviazione settale – poliposi naso sinusale-
                        ipertrofia delle adenoidi
                        Ipertrofia delle tonsille palatine
                        Ipertrofia della tonsilla linguale etc..

                       Normalmente non presente nel paziente sveglio
                       Solo della regione palatale? anche pareti
                       ipofaringee?? della base lingua??
                       epiglottide primaria o secondaria??
                       che pattern?

DISE

DISE outcomes

Sites & Subsites (Staging)
Vibration vs Collapse (Mechanics)
Collapse Degree (Grading)
Collapse Shaping (Pattern)

Principali meccanismi patogenetici dell’OSA:
Obstruzione vs Collasso

Main Surgical Actions:
Tissue Removal vs Wall Suspension

UARWs Anatomy & Function in SRBD:
C.Vicini AUXOSLEEP 2019                                       39
                            update in Diagnosis & Therapy

40

Cahali et al. nel 2003 introducono un nuovo concetto nella chirurgia del
 palato, quello della ‘parete laterale’

Il razionale è quello di aumentare i dimetro trasversale orofaringeo
 nei pazienti che presentano un collasso orofaringeo di tipo laterale

BRP   42

45 pazienti con collasso faringeo laterale
  Riduzione dell’AHI da 44.2 a 12 p=0.005
Nessuna complicanza severa postoperatoria

Bidirectional Barbed Suture

            BRP               44

PRIMO STUDIO PILOTA SU 10 CASI

        AHI DA 43.6 A 13.5 (p = 0.007),
              TECNICA SICURA
                 EFFICACE
           SCARSE COMPLICANZE
         SEMPLICE DA RIPRODURRE
BRP                                        45

VECCHIO SPAZIO OROFARINGEO
NUOVO SPAZIO OROFARINGEO

UP3   BRP

50

QUALI TRATTAMENTI ORL SONO POSSIBILI?

• In ambito di chirurgia multilivello
                      • La letteratura esistente è priva di
    METANALISI               studi clinici randomizzati
Sospensione ioidea        sull’efficacia della sospensione
mostrava 50.7% di          ioidea e ulteriori studi sono
 riduzione dell’AHI      necessari per confermare la sua
                                       efficacia

STUDIO PROSPETTICO
               10 PAZIENTI
     Riduzione dell’AHI da 38.3 a 20.6
Nessuna complicanza severa postoperatoria

2010-2018
PIU’ DI 50 ARTICOLI HANNO RIPORTATO L’EFFICACIA
DELLA TORS NEL TRATTAMENTO DELL’OSAS DEI CASI
                   SELEZIONATI

RECENTE METANALISI DI MILLER ET AL. MOSTRA UNA
    RIDUZIONE DEL’AHI DA 44.3 A 17.8 IN CASI
         ACCURATAMENTE SELEZIONATI

 SCARSA IPERTROFIA LINFATICA BASE
   LINGUA
  ASSENZA DI EPIGLOTTIDE SECONDARIA
  COLLASSO IPOFARINGEO LATERALE

          TORS

 IPERTROFIA LINFATICA BASE LINGUA
 EPIGLOTTIDE SECONDARIA
 COLLASSO IPOFARINGEO ANTERO-
  POSTERIORE

            TORS

Parametri polissonografici
(AHI ODI SpO2 lower SpO2)
Età del paziente             BMI
Comorbidità del paziente e rischio anestesiologico
(Cardiopatie , D.M., sindrome metabolica, disturbi neurologici etc.)

Sede e tipologia di collasso
(Endoscopia da sveglio – Sleep Endoscopy)

Grazie per l’attenzione