Recenti innovazioni nel trattamento farmacologico del tumore della prostata: la medicina di precisione non è più un'utopia - Europa Uomo
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Terapie mirate Informazione medico–scientifica
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Recenti innovazioni nel
trattamento farmacologico del
tumore della prostata: la medicina
di precisione non è più un’utopia
Anche se più lentamente rispetto ad altri tumori, stiamo assistendo a importanti progressi
nella direzione della “medicina di precisione” anche per il tumore della prostata. Candidare
il paziente ad una terapia “di precisione” implica la conoscenza delle alterazioni molecolari
specificamente presenti nelle cellule del suo tumore, per prevedere quali farmaci possono
funzionare e quali no.
N
egli ultimi anni, il trattamen- In pratica, quando si parla di “me-
to di numerosi tumori si è dicina di precisione”, ci si rife-
avvalso di importanti inno- risce proprio a questo approccio
vazioni. La ricerca, che non si basa “mirato”, in cui i trattamenti ven-
solo sull’attività delle aziende far- gono scelti non solo sulla base
maceutiche ma anche sul lavoro di delle caratteristiche cliniche del
tanti gruppi accademici in tutto il paziente (privilegiando, per esem-
mondo, ha permesso di compren- pio, farmaci meno tossici per i
dere a fondo molti dei meccanismi pazienti anziani o più fragili), ma
biologici alla base della crescita anche sulla base delle caratteristi-
delle cellule tumorali. Questo rap- che biologiche del singolo tumore.
presenta un progresso non solo In altri tumori, come il tumore del
dal punto di vista della “scienza” polmone, questo concetto si è già
(intesa come “conoscenza”) in sé e Prof. Massimo Di Maio
concretizzato da vari anni: mentre
per sé, ma anche dal punto di vista Dipartimento di Oncologia, fino a circa dieci anni fa il tratta-
terapeutico, in quanto molte delle Università di Torino. mento per chi avesse ricevuto una
molecole implicate nella crescita SCDU Oncologia Medica, diagnosi di tumore del polmone
AO Ordine Mauriziano, Torino
e nella proliferazione dei tumo- avanzato era rappresentato dalla
ri sono oggi bersaglio di farmaci, chemioterapia in tutti i casi, oggi,
sviluppati e sperimentati proprio per decidere il trattamento migliore
con l’obiettivo di interferire speci- si aspettano i risultati delle analisi
ficamente con quei meccanismi, tumore della prostata del paziente molecolari eseguite sulla biopsia, e
arrestando la crescita del tumore XYZ possono essere molto diverse sulla base di questi risultati alcuni
e impattando positivamente sulla da quelle degli altri pazienti affetti pazienti riceveranno un trattamen-
prognosi dei pazienti. dalla stessa malattia. La caratteriz- to immunoterapico, altri un farma-
Oggi sappiamo che i tumori sono zazione molecolare sta acquistan- co orale a bersaglio molecolare,
biologicamente diversi uno dall’al- do, di conseguenza, un’importanza altri ancora – non avendo riscon-
tro: questo concetto (conosciu- crescente in oncologia. Molte delle trato alcun bersaglio utile a livello
to con il nome di “eterogeneità alterazioni molecolari per le qua- delle cellule tumorali – riceveranno
tumorale”) non si applica solo al li esistono farmaci specifici sono la chemioterapia.
confronto tra un organo e l’altro (nel presenti solo in una certa propor- Finora, questo approccio innovativo
senso che i tumori della prostata zione di casi (in alcuni casi anche non ha trovato applicazione con-
sono diversi dai tumori del polmo- in meno dell’1%) e quindi l’unico creta nel tumore della prostata. Ne-
ne, o dai tumori della vescica etc.), modo per poter scegliere il tratta- gli anni recenti sono stati introdotti
ma si applica anche all’interno del- mento in maniera “mirata” è quello nella pratica clinica diversi farmaci
lo stesso tipo di tumore, nel senso di conoscere il profilo molecolare che prima non erano disponibili,
che le caratteristiche biologiche del del singolo caso. per esempio, nuovi farmaci ormo-
EUROPA UOMO novembre 2021
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prostata: la medicina di precisione non è più un’utopia
ci sono alcune mutazioni nei geni
che consentono la riparazione de-
gli errori nel DNA (quello più “famo-
so” tra questi geni è BRCA), alcuni
farmaci (chiamati inibitori di PARP)
funzionano particolarmente bene,
in quanto bloccano uno dei sistemi
di riparo del DNA in una cellula che,
a causa di quelle mutazioni, è già
vulnerabile rispetto alle cellule nor-
mali. Risultati interessanti con que-
sti farmaci sono stati ottenuti nel
tumore dell’ovaio, nel tumore della
mammella, nel tumore del pancre-
as e, più recentemente, anche nel
tumore della prostata, dove in par-
ticolare lo studio PROfound è stato
condotto con olaparib. Lo studio
prevedeva l’analisi molecolare del
nali, ma il loro impiego non rispon- Sta cambiando qualcosa in tessuto di tumore della prostata di
de esattamente a quella che sopra questo scenario? pazienti che, affetti da un tumore
abbiamo definito come “medicina di La risposta è sì, sebbene lenta- in stadio avanzato resistente alla
precisione”, nel senso che la deci- mente rispetto ad altri tipi di tu- castrazione, avessero già ricevuto
sione di impiegarli si basa sulla dia- more. Sulle pagine di una delle abiraterone o enzalutamide e fos-
gnosi di tumore della prostata con più prestigiose riviste mediche, il sero candidati a cambiare terapia,
determinate sedi di malattia e deter- “New England Journal of Medici- dal momento che la precedente
minati trattamenti precedentemente ne”, sono stati pubblicati nel 2020 terapia ormonale non era più in
ricevuti, ma non sulle caratteristi- i risultati di un importante studio grado di controllare adeguatamen-
che molecolari del singolo caso. In clinico, lo studio PROfound, che te la malattia. Un’alterazione mole-
realtà, qualche gruppo di ricerca rappresenta un esempio di medici- colare “utile” per l’inclusione nello
nel mondo ha provato a mettere a na di precisione anche nel tumore studio è stata riscontrata nel 28%
punto test che potessero identifi- della prostata [1]. Già in altri tumori, dei pazienti analizzati, nei quali il
care casi nei quali, sulla base della in particolare nel tumore dell’ovaio trattamento con olaparib è risultato
presenza di specifiche alterazioni ma non solo, si è visto che, quando associato a un miglioramento del
del recettore degli androgeni, i far-
maci ormonali di nuova generazione
(come, per esempio, l’abiraterone
e l’enzalutamide) abbiano scarsa
possibilità di essere attivi. Tuttavia,
questi test hanno rivelato qualche
difficoltà ad essere eseguiti in ma-
niera standard in tutto il mondo, e
di fatto non sono diventati di rou-
tine nella pratica clinica. Anche la
decisione di somministrare farmaci
chemioterapici, come il docetaxel o
il cabazitaxel, si basa sulle caratteri-
stiche cliniche del paziente, ma non
sul profilo molecolare del tumore. In
altre parole, le scelte terapeutiche
nei pazienti con tumore della pro-
stata sono state finora sicuramente
“personalizzate”, ma non ancora “di
precisione”.
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prostata: la medicina di precisione non è più un’utopia
ri. Le raccomandazio- alla captazione per uno specifi-
ni AIOM hanno quindi co recettore sulle cellule tumorali
una doppia applicazio- consente l’impiego di un ligando
ne: l’identificazione di radioattivo che va a colpire selet-
pazienti potenzialmen- tivamente quelle cellule. Il PSMA
te candidati a tratta- (prostate-specific membrane anti-
mento con un farmaco gen) è intensamente espresso nel
inibitore di PARP (sul tumore della prostata avanzato,
modello dello studio resistente alla castrazione, e la sua
PROfound), ma anche espressione può essere determi-
l’identificazione di sog- nata mediante l’esecuzione di una
getti portatori di una PET con il tracciante radioattivo
mutazione ereditaria, gallio-68. Il lutezio-177 (177Lu)–
allo scopo di un’ade- PSMA-617 è una terapia basata
guata prevenzione on- sull’impiego di un ligando radioat-
cologica a livello indivi- tivo, che comporta l’emissione di
duale e familiare. particelle radioattive beta dopo il
Nel tumore del polmo- legame alle cellule che esprimono
ne, la lista delle alte- PSMA, e al vicino microambiente
razioni molecolari che tumorale. In pratica, quindi, sele-
predicono l’efficacia di zionare per il trattamento i pazienti
trattamenti innovativi con positività della PET con gal-
si è rapidamente allun- lio-68 PSMA-11, escludendo dal
gata, ed è ragionevole trattamento i pazienti che presen-
pensare che si allun- tino lesioni metastatiche negative
gherà ulteriormente nel alla captazione con il tracciante,
prossimo futuro. Nel significa eseguire un trattamento
tumore della prostata, “mirato”, e quindi un altro esem-
al momento l’accop- pio di “medicina di precisione”. I
controllo di malattia e della soprav- piata “alterazioni dei geni del ripa- risultati dello studio VISION, che
vivenza. A tutti gli effetti, il primo ro - inibitori di PARP” rappresenta ha evidenziato un miglioramento
esempio di medicina “di precisio- l’unica applicazione di medicina di della sopravvivenza dei pazienti
ne” nel tumore della prostata. precisione concretamente candi- con tumore della prostata meta-
L’Associazione Italiana di Oncolo- data all’impiego nella pratica cli- statico resistente alla castrazione
gia Medica (AIOM), in previsione nica, ma è ipotizzabile (ed auspi- grazie all’impiego di questo radio-
dell’introduzione nella pratica cli- cabile) che la lista si possa presto farmaco, sono stati pubblicati nel
nica di questo approccio “di pre- allungare. In verità, di recente, ab- 2021 dal New England Journal of
cisione”, ha pubblicato nel 2021 le biamo assistito a un altro impor- Medicine [2], e il trattamento in
Raccomandazioni per l’implemen- tante risultato, quello ottenuto con questione sarà disponibile nella
tazione dell’analisi mutazionale il lutezio-177, un radiofarmaco. pratica clinica.
BRCA nei pazienti con carcinoma Possiamo parlare anche in questo
della prostata metastatico, dispo- caso di progresso nella direzione
nibili al link: https://aiom.it/wp-con- della medicina di precisione? Si
tent/uploads/2021/02/2021_Racc_ tratta di un esempio di teranosti-
BRCA_prostata.pdf ca, in verità un trattamento con-
È importante sottolineare che l’a- cettualmente molto diverso rispet-
nalisi di questi geni ha delle poten- to all’approccio descritto sopra. Bibliografia
ziali implicazioni familiari, in quan- Etimologicamente, la teranostica [1] de Bono J, Mateo J, Fizazi K, et
al. Olaparib for Metastatic Castration-
to in alcuni casi la mutazione non (“terapia + diagnostica”) rappre- Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med.
“nasce” a livello del tessuto tumo- senta l'integrazione di un metodo 2020 May 28;382(22):2091-2102.
rale ma viene ereditata dal pazien- diagnostico con uno specifico in- [2] Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al.
Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic
te, e quindi altri componenti del nu- tervento terapeutico. In pratica, nel Castration-Resistant Prostate Cancer.
cleo familiare potrebbero essere a caso delle indagini diagnostiche N Engl J Med. 2021 Jun 23. doi: 10.1056/
maggior rischio di sviluppare tumo- di medicina nucleare, la positività NEJMoa2107322. Epub ahead of print.
EUROPA UOMO novembre 2021
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