Progetto "La Gestione della Terapia Anticoagulante Orale (TAO) in ATS BERGAMO" dal 01/04/2020 al 31/03/2021 - ats-bg.it

Progetto
             “La Gestione della Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
                              in ATS BERGAMO”

                                 dal 01/04/2020 al 31/03/2021

PREMESSA

La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) ha un ruolo fondamentale nella prevenzione della trombosi
venosa profonda nei soggetti a rischio di ictus cardio-embolico, specie nei pazienti con fibrillazione
atriale, condizione molto frequente nella popolazione anziana. La gestione della TAO in questa
tipologia di pazienti, spesso fragili, richiede particolare attenzione sia dal punto di vista clinico, sia
da quello organizzativo.
In questo senso un servizio capillare, che assicuri elevata qualità e buona accessibilità ,
rappresenta una condizione per garantire a tutti le cure necessarie limitando il ricorso a interventi
sanitari più costosi,    sia per eventi potenzialmente evitabili che per inconvenienti legati alla
gestione della terapia stessa.
Studi di farmaco-economia hanno dimostrato che un adeguato sistema di controllo clinico della
TAO riduce le complicanze causate da inadeguato trattamento, i ricoveri e gli accessi al Pronto
Soccorso.
Tutte le esperienze di gestione TAO in Medicina Generale, comprese quelle recentemente
realizzate nelle ASL lombarde, mostrano che la gestione dei pazienti in TAO da parte dei Medici di
Assistenza Primaria non solo è possibile, ma è qualitativamente sovrapponibile a quella offerta dai
Centri Ospedalieri, con costi uguali o più spesso inferiori e con minor disagio per pazienti e
familiari.

Nel territorio dell’ATS Bergamo, precisamente in Valle Cavalina, Grumello del Monte, Valle
Brembana, Valle Imagna, Romano Lombardo e Treviglio, è stato attivato a partire dal mese di
aprile 2013 il Progetto “La Gestione della Terapia Anticoagulante Orale (TAO) in ATS Bergamo”,
che ha coinvolto circa 50 Medici di Assistenza Primaria ed arruolato 900 pazienti.
Il progetto, anche nel suo proseguo, ha fornito risultati positivi sotto l’aspetto clinico, sotto l’aspetto
organizzativo (tempistica ridotta, facile accesso al servizio) e sotto l’aspetto della soddisfazione dei
pazienti.
Il numero dei medici partecipanti al progetto e il numero degli assistiti coinvolti nel periodo 2019-
2020 è in linea con gli anni precedenti.

Pertanto:
• visti i risultati sopra esposti;
• preso atto che la disponibilità di strumenti per la determinazione ambulatoriale dell’INR può in
   molti casi offrire un’alternativa pratica e sicura ai prelievi ed alla determinazione in laboratorio,
   fornendo un supporto decisionale immediato al medico;
• stabilito che la gestione in sicurezza della TAO deve basarsi sull’adeguata formazione degli
   operatori coinvolti e sull’utilizzo di un "sistema esperto" informatizzato;
• considerato che l’utilizzo di un "sistema esperto" informatizzato consente di rendere disponibili
   in tempo reale i dati per eventuali controlli da parte dell’ATS Bergamo e di evitare un
   sovraccarico di attività alle diverse realtà ospedaliere.

si ritiene di proseguire il progetto per un’ulteriore anno.

OBIETTIVI DEL PROGETTO

     •   Garantire la prosecuzione della gestione dei pazienti in TAO già seguiti dal proprio MAP
         nell’ambito del Progetto in scadenza;
     •   Garantire la presa in carico della gestione di ulteriori pazienti in TAO fino ad un numero
         potenziale complessivo massimo di 850, subordinato alle disponibilità tecniche ed
         economiche del progetto;
     •   Proseguire la strada della territorializzazione dei servizi;
     •   Attivare una modalità di gestione territoriale della TAO, affidandola ai MAP, che la
         realizzeranno in modo autonomo, avvalendosi eventualmente anche di metodiche
         standardizzate e validate presso i loro ambulatori e con il supporto consulenziale, ove
         necessario, di uno o più Centri di Riferimento.

DESTINATARI DEL PROGETTO

1)   I MAP dell’ATS Bergamo già partecipanti al Progetto “La Gestione della Terapia
     Anticoagulante Orale (TAO) in ATS Bergamo” - anno 2019-2020.

2)    Eventuali ulteriori MAP titolari, che intenderanno aderire al presente progetto. Tali MAP
      dovranno operare nei seguenti ambiti territoriali (già inclusi nel progetto iniziale) nei quali non
      sono attualmente presenti Centri TAO:
     - ex Distretti ASL 04 Grumello e 05 Valle Cavallina, afferenti al PreSST dell’ASST Bergamo
         Est;
     - ex Distretti ASL 10 Valle Brembana e 11 Valle Imagna, afferenti al PreSST dell’ASST Papa
         Giovanni XXIII.
      Le nuove richieste di adesioni da parte dei MAP saranno subordinate alle disponibilità
      tecniche ed economiche del progetto e saranno accettate in base all’ordine di presentazione
      della domanda.

UTENTI

•    Pazienti in TAO già seguiti dal proprio MAP nell’ambito del Progetto “La Gestione della
     Terapia Anticoagulante Orale (TAO) in ATS Bergamo” anno 2019-2020;
•    eventuali nuovi pazienti dei MAP già partecipanti al progetto nell’anno 2019-2020;
•    eventuali pazienti dei MAP, dei territori sopra individuati, che aderiranno per la prima volta al
     progetto. L’inserimento di nuovi arruolati dovrà essere preventivamente autorizzato dal DCP
     dell’ATS Bergamo.
     N.B.: Si rammenta che gli assistiti vanno inseriti nel programma “Sistema esperto”
     informatizzato, riportando tassativamente: cognome, nome e codice fiscale dell’assistito.

Quanto sopra indicato, fino al raggiungimento di un potenziale tetto massimo di 850 pazienti totali,
subordinato alle disponibilità tecniche ed economiche del progetto.
Per i pazienti già seguiti, l’assistenza proseguirà senza interruzione.

MODALITA’ DI GESTIONE TERRITORIALE DELLA TAO

L'ATS Bergamo metterà a disposizione dei medici l’utilizzo del software per il Progetto, favorendo
l’omogeneità di gestione e la raccolta dei dati e i MAP si avvarranno del relativo “sistema esperto”
informatizzato in grado di consentire:
a) all’ATS, il controllo qualitativo e quantitativo del servizio offerto;
b) al singolo medico, la verifica qualitativa e quantitativa del servizio erogato agli assistiti;

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c) l’eventuale possibilità di comunicazione con Centri TAO (o altri medici), nel caso il paziente
   debba ricorrere all’assistenza di altri, rispetto al proprio medico di famiglia (spostamenti,
   necessità di consulenza).

Sarà possibile aderire al Progetto con 3 diverse modalità: A, B oppure mista A+B:

   Modalità “A” Gestione Globale (tecnica + clinica):
   o il MAP prende in carico il paziente in TAO, esegue la determinazione dell’INR, prescrive il
      trattamento e stabilisce la data del successivo controllo, in un unico accesso.
   o Il paziente dovrà esclusivamente recarsi presso l’Ambulatorio del proprio MAP.

   Modalità “B” Gestione solo Clinica:
   o il MAP prende in carico il paziente in TAO ed acquisisce il dato di INR eseguito presso un
      Laboratorio Convenzionato, prescrivendo poi il trattamento e il successivo controllo.
   o Il paziente dovrà dunque recarsi presso un Laboratorio Analisi per eseguire l’INR, poi
      presso l’ambulatorio del MAP che nel frattempo avrà ricevuto il referto del laboratorio,
      tramite sistema CRS-SISS o mediante altra modalità diretta.

   Modalità Mista “A+B”:
   per consentire ai medici che utilizzano la Modalità A (Gestione globale) di gestire anche pazienti
   che, quando necessario, fanno riferimento anche ai Laboratori ospedalieri per l’INR (es. pz in
   ADI).

I compensi terranno conto della modalità di gestione di ogni singolo paziente.

Inoltre, i MAP aderenti dovranno:
 - partecipare alla formazione specifica, ove necessario, organizzata dall’ATS Bergamo;
 - utilizzare il "sistema esperto" informatizzato di gestione della TAO messo a disposizione
    dall’ATS;
 - dotarsi autonomamente della strumentazione necessaria per determinare l’INR (solo per la
    modalità A), garantendo la relativa affidabilità e manutenzione periodica;
 - rendere disponibili - a richiesta - i dati sulla gestione della TAO per l’ATS Bergamo (controlli);
 - fornire ai propri assisititi materiale scritto informativo/educazionale sulla TAO;
 - registrare i valori di INR anche nella scheda sanitaria informatizzata dell'assistito.

La qualità del servizio può essere verificata dall’ATS tramite l’analisi dei dati contenuti nel "sistema
esperto" informatizzato, con modalità mirate all'intero gruppo di medici partecipanti, al singolo
medico e al singolo paziente. A titolo di esempio, possibili indicatori della qualità del servizio
erogato sono:
   - tempo di persistenza in range terapeutico;
   - numero medio controlli/mese.

CONTROLLI

L’inserimento dei dati richiesti nell’applicativo messo a disposizione dall’ATS costituisce a tutti gli
effetti autocertificazione da parte del medico dell’attività clinica svolta e delle prestazioni
effettuate.

L’ATS di Bergamo effettuerà i seguenti controlli:

1. verifica sull’assunzione di farmaci appartenenti alla classe ATC B01 AA – Anticoagulanti orali
   da parte di tutti i pazienti inseriti nel sistema durante il periodo di validità del progetto;

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2. controllo a campione (almeno il 5% dei pazienti seguiti con modalità B) sulla effettiva presenza
   nei flussi 28 SAN della prestazione “prelievo INR” eseguita nei giorni precedenti, rispetto alla
   data in cui è stata effettuata la prestazione sanitaria TAO di tipo B da parte del MAP.

3. Richiesta, ad almeno il 20% dei MAP con almeno 1 paziente in modalità A, di documentazione
   attestante l’avvenuta manutenzione periodica della strumentazione per la determinazione
   dell’INR.

FORMAZIONE

La formazione - ove necessaria - verrà gestita dall’ATS Bergamo, avvalendosi dei moduli formativi
e dei formatori della Ditta che gestisce il software.
La formazione riguarderà specificamente gli aspetti tecnici di utilizzo del "sistema esperto"
informatizzato e le modalità organizzative ottimali per l’erogazione del servizio.

ASPETTI ECONOMICI

Modalità A): il medico provvede, in proprio, alla determinazione INR in ambulatorio e a tutti gli
aspetti ad esso correlati. Lo schema terapeutico viene consegnato immediatamente al paziente.

Modalità B): il medico riceve la comunicazione del valore di INR (di norma tramite sistema CRS-
SISS o con altre modalità) e consegna successivamente lo schema terapeutico al paziente.

Si chiarisce quanto segue:

•   il termine “Modalità A)” si traduce in prestazione sanitaria TAO di tipo A;

•   il termine "Modalità B)" si traduce in prestazione sanitaria TAO di tipo B;

•   la liquidazione (del periodo) viene eseguita pro singolo medico e non pro “centro TAO”;

•   la liquidazione (del periodo) viene eseguita sulle prestazioni (di tipo A e/o B) effettuate dal
    singolo medico, come risulta dall’estrazione consegnata dal Fornitore dell'applicativo
    informatico a supporto del processo;

•   la liquidazione (del periodo) avviene con le seguenti valorizzazioni:

    1. prestazione tipoA: 21,25 EURO + ENPAM
    2. prestazione tipoB: 8,50 EURO + ENPAM

•   il Dipartimento Cure Primarie ha il compito di suddividere le singole prestazioni, assegnandole
    a ciascun medico;

•   date le limitazioni dell'applicativo informatico a disposizione, nel caso di cessazione di un
    Medico, è compito del Dipartimento Cure Primarie suddividere le prestazioni del singolo
    paziente tra il MAP cessato e il MAP subentrante;

•   nel caso in cui, quanto estratto dall'applicativo evidenziasse che lo stesso paziente dello
    stesso MAP nella stessa data avesse svolto la stessa prestazione (A o B) più volte, il
    Dipartimento Cure Primarie ne liquida una sola. Nel caso di contemporanea presenza, per lo
    stesso paziente di prestazioni A e B nella stessa data, verrà liquidato l’importo relativo a una
    sola prestazione di tipo A.

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Per procedere al pagamento delle prestazioni erogate dai Medici viene fatto riferimento a una
popolazione potenziale di circa 850 assistiti, per un impegno complessivo massimo di Euro
226.000,00 compreso ENPAM/anno. Qualora gli importi complessivamente dovuti dovessero
superare tale cifra, i compensi dei singoli medici verranno ricalcolati proporzionalmente.

TEMPI DI REALIZZAZIONE:

  I medici già partecipanti al progetto nel periodo aprile 2019 - marzo 2020 sono
  considerati automaticamente già aderenti al progetto per il periodo 01/04/2020 al
  31/03/2021.
  Nel caso tali medici decidessero di recedere dal progetto, dovranno far pervenire
  comunicazione scritta al Dipartimento Cure Primarie tramite email all’indirizzo:
  dipartimento.cure.primarie@ats-bg.it

  Eventuali ulteriori MAP titolari, che intenderanno aderire al presente progetto potranno
  compilare il modello Allegato n.1 entro il 15/06/2020. Tale possibilità verrà messa in atto solo in
  caso di disponibilità di ammissione di nuovi assistiti entro il tetto massimo previsto dalle
  disponibilità tecniche ed economiche del progetto stesso. Le richieste saranno accolte in base
  all’ordine di presentazione delle domande.

  Decorrenza del progetto dal 01/04/2020 al 31/03/2021.

  Le date degli incontri formativi - ove necessari - verranno comunicate dall’ATS.

Bergamo, 31/03/2020

Allegato n.1 “Scheda di adesione MAP nuovi aderenti al progetto”

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