La comunicazione è tempo di cura - Maria Cristina Morelli

La comunicazione è
tempo di cura…
Maria Cristina Morelli

Legge 219/2017
Norme in materia di consenso informato
e di disposizioni anticipate di trattamento

Consenso informato

Una persona ha diritto di vivere tutte le fasi della propria esistenza
 senza subire trattamenti sanitari contrari alla propria volontà
  • Autonomia personale
  • Presidio della libertà e della propria dimensione corporea da
     ogni tipo di prevaricazione non voluta
Relazione fra medico e paziente
  • Qualsiasi intervento può essere praticato soltanto in virtù di una
     autorizzazione
  • consenso informato non è strumento in virtù del quale la
     collettività si libera di un carico considerato troppo gravoso o
     comunque razionalizza e ottimizza, secondo i propri interessi,
     l’allocazione delle risorse economiche, strutturali e umane

Comunicazione o informazione ?

• Comunicazione
  – messaggio bidirezionale

• Informazione
  – trasmissione di una notizia a carattere
    undirezionale

Persone, non soggetti giuridici. Creature di carne,

Comunicazione               sangue e ossa, non individui tratti fuori dal loro
                            contesto storico-culturale e che non esistono in nessun
                            luogo
                            H Arendt 1948

  – Il malato esprime i propri valori, obiettivi e
    preferenze, mentre il sanitario offre le informazioni
    cliniche e le realistiche possibilità alternative di
    trattamento e cura.

  – Comunicazione biografica da parte del malato e
    biologica da parte del sanitario che consente la
    realizzazione di un modello di medicina centrato non
    più sul paternalismo medico ma sulle scelte condivise

Paternalismo medico

 • Concezione etica che prescrive di agire, o di omettere di
   agire, per il bene di una persona senza che sia necessario
   chiedere il suo assenso
 • Da questa prospettiva, il medico è impegnato a ripristinare
   una oggettiva condizione di salute (indipendente dalle
   preferenze del paziente) e la relazione è fortemente
   asimmetrica
 • I principi etici che sono alla base del paternalismo sono il
   principio di beneficenza – che prescrive l’obbligo di agire
   per il bene del paziente – ed il principio di non maleficenza
   – che esprime l’obbligo di non arrecare danno al paziente.

Paternalismo medico

  •   (…) fa tutto questo con calma e competenza, nascondendo il più delle cose al paziente
      mentre ti occupi di lui.
  •   Dà gli ordini necessari con voce lieta e serena, distogliendo la sua attenzione da ciò
      che gli viene fatto.
  •   Qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai
      confortarlo con sollecitudine e attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione
      presente e futura
                                                                                      Ippocrate

  • Non giova affatto a chi cura difendersi dall’influsso del paziente, avvolgendosi in una
    nube di autorità paternalistico-professionale
  • Esistono nel rapporto fra terapeuta e paziente fattori irrazionali che operano una
    reciproca “trasformazione”
                                                                                   Jung 1929

Comunicazione professionale
• Numerosi studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti
  desidera essere informata riguardo alle proprie condizioni di salute
  (natura e diagnosi della malattia) e le aspettative di vita(prognosi,
  trattamenti e loro effetti collaterali)
                                                          Leydon GM BMJ 2000; 320: 909-13
• Una percentuale minore, intorno al 20%, non vuole essere
  informata.
                                                           Stewart DE Gynecol Oncol 2000
• Fa parte dei compiti professionali del medico.
                                                           Comitato nazionale di Bioetica:
                                    Informazione e consenso all’atto medico-1992 (punto 5)

•    E’ un diritto della persona, sancito dal punto di vista legislativo. Si
    tratta di un diritto della persona in quanto cittadino

Comunicazione professionale
• Soggetta a regole ben precise.
• Non è riservata sono alle persone con le quali ci sentiamo più in sintonia e
  dei quali condividiamo valori e preferenze.
• È uno scambio che il professionista della cura riserva sia alle persone malate
  che gli sono emotivamente e spiritualmente vicine come a quelle che si
  situano agili antipodi delle sue preferenze personali

• Il curante deve possedere sufficienti doti di psicologia, tali da consentirgli di
  comprendere la personalità del paziente e la sua situazione ambientale, per
  regolare su tali basi il proprio comportamento nel fornire le informazioni, [..]
  le quali dovranno essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi
  che cultura e condizione psicologica del paziente sono in grado di recepire ed
  accettare»
                                                                     Comitato nazionale di Bioetica:
                                             Informazione e consenso all’atto medico-1992 (punto 5).

Processo di comunicazione SPIKES
Proposto da Buckman 1992

La relazione terapeutica.

• Obiettivo è costruire una «relazione
  terapeutica» che, «pur essendo asimmetrica,
  si mantenga umana, personale ed empatica,
  nonostante l’eccessivo tecnicismo della
  medicina e la“spersonalizzazione” dei rapporti
  che questo può comportare»

  – La solidarietà nel rapporto terapeutico, Giappichelli : Torino, 2018, p. 34 segg. e 41
    seg.

•   Words
                                                        •   Touch
                                                        •   Smell
                                                        •   Sight

                            Therapeutic      Negative
                              effects         effects

Benedetti (2008) Ann Rev Pharmacol Toxicol 48: 33-60

Il processo comunicativo si esaurisce con la diagnosi?

               il diritto al rifiuto di cure non si deve tradurre
            in «abbandono terapeutico» da parte del medico

     Comma 5 dell’art. 1
     Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti
     sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al
     paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di
     tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di
     sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di
     assistenza psicologica

Il medico non è un “one man show”

• Comma 2
   • Contribuiscono alla relazione di cura, in base alle rispettive competenze, gli esercenti
     una professione sanitaria che compongono l’equipe sanitaria. In tale relazione sono
     coinvolti, se il paziente lo desidera, anche i suoi familiari o la parte dell’unione civile o il
     convivente ovvero una persona di fiducia del paziente medesimo.

                                                    oggi-giorno, qualsiasi attività di cura
                                                    minimamente significativa necessita di un
                                                    coordinato lavoro multi-professionale e,
                                                    quasi sempre, multi-disciplinare.

Tempo
• Le persone con una malattia acuta e guaribile percentualmente
  sempre meno rappresentate
• Aumentano sempre più le persone fragili affette da patologie
  cronico-degenerative, che abbisognano di una presa in carico
  lunga, complessa e prolungata nel tempo lungo.
• L’autonomia del paziente deve essere promossa e costruita
  all’interno di relazioni efficaci che le aiutino ad immaginare, ad
  elaborare e quindi a sostenere il loro proprio progetto di vita
  buona – nonostante i limiti biologici che la malattia (ma talvolta
  anche solo l’età) comportano

Tempo
•
    – In caso di malattie importanti e di procedimenti
      terapeutici e diagnostici prolungati, il rapporto curante-
      paziente non può essere limitato ad un unico, fugace
      incontro
    – Il curante deve possedere sufficienti doti di psicologia
      tali da consentirgli di comprendere la personalità del
      paziente e la sua situazione ambientale
                                          Comitato Nazionale per la Bioetica
                                     Informazione e consenso all’atto medico-1992

Tempo

• La mancanza di tempo è il mantra incessante che i
  professionisti sanitari, oppongono nel momento in cui,
  nella relazione tra chi cura e chi è curato, viene proposto
  un approccio narrativo
• Per una prima visita, ai medici vengono concessi dai venti
  ai trenta minuti per prendersi cura del paziente.
• Nella pratica, le visite possono durare fino a quindici
  minuti.
• 18 secondi è il tempo, stimato da uno studio europeo, che
  intercorre tra l’inizio del racconto del malato e il primo
  intervento del medico.

QUALI MODALITÀ PERCHÉ LA COMUNICAZIONE
SIA DAVVERO TEMPO DI CURA?

ART. 1 COMMA 10

«LA FORMAZIONE INIZIALE E CONTINUA DEI MEDICI E DEGLI ALTRI
ESERCENTI LE PROFESSIONI SANITARIECOMPRENDE LA FORMAZIONE IN
MATERIA DI RELAZIONE E DI COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE, DI
TERAPIA DEL DOLORE E DI CURE PALLIATIVE»

Legge del 22 dicembre 2017, n. 219

La formazione del personale sanitario
                (articolo 1, commi 9 e 10)

• la formazione deve riguardare anzitutto la
  relazione e la comunicazione
• una persona, per poter scegliere, non ha bisogno
  solo di informazioni, cioè di dati e di numeri
• servono soprattutto capacità di relazione e
  comunicazione, per aiutare la persona (tanto più
  quanto più è fragile e vulnerabile) ad essere
  veramente protagonista del suo percorso di
  malattia e della sua vita

La comunicazione
È inibita da:

•   Gergo medico
•   Domande che contengono già risposta
•   Domande complesse
•   Premature rassicurazioni e minimizzazioni

E’ favorita da:
• Domande aperte
• Silenzio
• Rispecchiamento
• Empatia
• Facilitazione
• Formulazione di ipotesi

“Non sapevo bene cosa dirgli.
Mi sentivo molto maldestro.
Non sapevo bene come toccarlo, come raggiungerlo.
Il paese delle lacrime è così misterioso.”

Antoine de Saint-Exupéry, Il Piccolo Principe