PRESBIFAGIA E DISFAGIA - Dr. Salvatore Coscarelli Responsabile UNIT di Foniatria e - nutrire con cura
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PRESBIFAGIA
E
DISFAGIA
Dr. Salvatore Coscarelli
Responsabile UNIT di Foniatria e
Deglutologia
AOU CAREGGI Firenze
FISIOPATOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE Fenomenologia della deglutizione adulta (7 fasi): 1. fase anticipatoria 2. fase di preparazione extraorale 3. fase buccale 4. fase orale 5. fase faringea 6. fase esofagea 7. fase gastrica
Fase anticipatoria Modificazioni del cavo orale e faringeo prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale. Funzione: preparare tutte le strutture deglutitorie e digestive a svolgere al meglio la loro funzione. Meccanismo: gli input sensoriali forniti principalmente da vista e olfatto, combinati con i ricordi espliciti ed impliciti, modificano la secrezione salivare e gastrica così come il tono della muscolatura liscia e striata. Significato: favorire l’assimilazione di sostanze favorevoli allo sviluppo e al mantenimento ed evitare il contatto con sostanze nocive.
Fase di preparazione extraorale o fase zero Modificazioni di consistenza, viscosità, temperatura e dimensioni del bolo che deve essere introdotto nel cavo orale. Funzione: modificazione delle caratteristiche degli alimenti per permetterne l’assunzione e migliorarne l’appetibilità. Particolarità: • Esclusiva della specie umana. • Può essere effettuata da terza persona. • Fondamentale nella riabilitazione della deglutizione.
Fase buccale o di preparazione orale
Modificazioni del cibo fino a trasformarlo in bolo pronto a essere deglutito;
di questa fase fanno parte la salivazione e la masticazione.
Tre sottofasi:
• ingestione, momento in cui il cibo oltrepassa lo sfintere labiale;
• trasferimento alla regione post-canina dove avviene la masticazione;
• formazione del bolo.
Meccanismo:
1. Chiusura dello sfintere labiale, per contrazione del muscolo orbicolare;
2. Movimento laterale e rotatorio della mandibola per l’azione combinata dei
muscoli elevatori della mandibola e dei loro antagonisti;
3. Tono buccale e facciale, per contrazione dei muscoli facciali;
4. Movimenti laterali e rotatori della lingua, per azione della muscolatura linguale
intrinseca;
5. Protrusione anteriore del palato molle, per ridurre la caduta prematura non
intenzionale del cibo in faringe, per azione del muscolo palatoglosso;
6. Assemblaggio del cibo sparso nelle varie parti della bocca in un bolo unico;
7. La lingua circonda il bolo e lo tiene verso la parte centrale del palato,
immediatamente prima dell’atto deglutitorio.
Fase buccale o di preparazione orale Particolarità: • Aspetto edonistico della deglutizione; • Funzioni “intelligenti” della bocca, cognitive, volitive e di decision making.
Il controllo centrale della deglutizione
Fase buccale della
deglutizione - Ingestione
di cibo
Apertura della bocca:
• Rilasciamento mm. Masticatori
• Contrazione mm. Sovra-Ioidei
• Contrazione mm. Sotto-Ioidei
per stabilizzare l’osso Ioide
Fase buccale della
deglutizione – Masticazione:
• Attività sincronizzata dei
mm. Masticatori, Sovra-Ioidei
e Sotto-ioidei
Fase orale Avvio volontario della fase orale di deglutizione, con rapido spostamento (
Fase faringea Fase più complessa, di durata
Fase faringea della deglutizione – Elevazione del complesso Ioido-Laringeo e apertura UES: • Contrazione mm. Masticatori • Contrazione mm. Sovra-Ioidei • Rilasciamento mm. Sotto-Ioidei • Rilasciamento m. Crico-Faringeo
Fase faringea della deglutizione – Elevazione del complesso Ioido-Laringeo e apertura UES: • Contrazione mm. Masticatori • Contrazione mm. Sovra-Ioidei • Rilasciamento mm. Sotto-Ioidei • Rilasciamento m. Crico-Faringeo
Fase faringea della deglutizione – Elevazione del complesso Ioido-Laringeo e apertura UES: • Contrazione mm. Masticatori • Contrazione mm. Sovra-Ioidei • Rilasciamento mm. Sotto-Ioidei • Rilasciamento m. Crico-Faringeo
Fase faringea della deglutizione – Elevazione del complesso Ioido-Laringeo e apertura UES: • Contrazione mm. Masticatori • Contrazione mm. Sovra-Ioidei • Rilasciamento mm. Sotto-Ioidei • Rilasciamento m. Crico-Faringeo
Fase faringea della deglutizione – Elevazione del complesso Ioido-Laringeo e apertura UES: • Contrazione mm. Masticatori • Contrazione mm. Sovra-Ioidei • Rilasciamento mm. Sotto-Ioidei • Rilasciamento m. Crico-Faringeo
Fase esofagea
Il bolo alimentare viene rapidamente spinto in cavità gastrica per effetto sinergico
e combinato di un’onda peristaltica primaria dell’esofago e della forza di gravità
(durata 8-20 sec).
Meccanismo:
1. Contrazione delle fibre circolari della muscolatura esofagea, che precedono e
seguono la progressione del bolo alimentare, rispettivamente, rilassandosi a
valle e contraendosi a monte del bolo stesso;
2. Contrazione delle fibre longitudinali della muscolatura esofagea, che si
contraggono per avvicinare l’esofago distale al bolo e all’onda peristaltica in
progressione.Fase gastrica Comprende tutto il lasso di tempo in cui il cibo oltrepassa lo sfintere esofageo inferiore e permane all’interno della tasca gastrica fino al suo scaricarsi nel duodeno, oltrepassando la porta pilorica. Meccanismo: 1. Contrazione tonica degli sfinteri pilorico ed esofageo; 2. Azione della muscolatura liscia gastrica.
CLASSIFICAZIONE DELLE DISFAGIE
DISFAGIA: qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo) o qualsiasi
disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure
indirettamente per le sue conseguenze (O. Schindler, Deglutologia, 2011).
DISFAGIA
ETÀ EVOLUTIVA ETÀ SENILE
ETÀ ADULTACLASSIFICAZIONE DELLE DISFAGIE CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia. • E. MALFORMATIVA (ereditaria, non ereditaria) • E. INFETTIVA (batterica, virale, micotica…) • E. DEGENERATIVA (nervosa, muscolare…) • E. VASCOLARE (centrale, periferica) • E. DISMETABOLICA • E. NEOPLASTICA (benigna, maligna) • E. TOSSICA (endogena, esogena) • E. TRAUMATICA (traumi interni, esterni) • E. IATROGENA (chirurgia, radioterapia…)
CLASSIFICAZIONE DELLE DISFAGIE CRITERIO PATOGENETICO: distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. • DISFAGIE MECCANICHE - Intraluminali - Stenosi intrinseche - Compressioni estrinseche - Alterazioni iatrogene • DISFAGIE MOTORIE - Alterazioni dell’avvio della deglutizione - Malattie della muscolatura striata orale e faringea - Malattie della muscolatura liscia esofagea • DISFAGIE RESPIRATORIE - Dissociazione chirurgica delle vie aero-digestive - Ostruzione delle vie aeree - Deficit del volume e della velocità di respirazione - Deficit funzionale della valvola laringea • DISFAGIE PSICHIATRICHE - Iperprotezione alimentare - Bolo isterico - Fagofobia (verso tutti i cibi, verso un alimento o una classe di cibi, verso una consistenza, in una certa circostanza)
CLASSIFICAZIONE DELLE DISFAGIE CRITERIO FISIOPATOLOGICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della fase in cui si determina il deficit deglutitorio. • DEFICIT DELLA FASE DI PREPARAZIONE ORALE DEL BOLO • DEFICIT DELLA FASE ORALE • DEFICIT DELLA FASE FARINGEA • DEFICIT DELLA FASE ESOFAGEA • DEFICIT DELLA FASE GASTRO-DUODENALE
CLASSIFICAZIONE DELLE DISFAGIE CRITERIO TOPOGRAFICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta. • DISFAGIA OROFARINGEA (alta) • DISFAGIA ESOFAGEA (bassa) • DISFAGIA DA LESIONE DEL I MOTONEURONE • DISFAGIA DA LESIONE DEL II MOTONEURONE • DISFAGIA DA COMPROMISSIONE DELL’INNERVAZIONE SENSORIALE • DISFAGIA DA LESIONE DELL’EFFETTORE MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE
CAUSE DI DISFAGIA NELL’ADULTO (1)
Cause iatrogene
• effetti collaterali di terapie farmacologiche (chemioterapia,
neurolettici, etc.)
• post-chirurgica muscolare o neurogena
• radioterapia
• corrosiva (lesione da pillole, intenzionale)
Cause infettive
• tonsillite
• difterite
• botulismo
• sifilide
• mucosite (Herpes, Cytomegalovirus, Candida, etc.)CAUSE DI DISFAGIA NELL’ADULTO (2) Cause miopatiche • malattie del connettivo • dermatomiosite • miastenia grave • distrofia miotonica • distrofia oculofaringea • polimiosite • sarcoidosi • sindromi paraneoplastiche Cause neurologiche • tumori del tronco • polio • trauma cranico • sindrome post-polio • stroke • discinesia tardiva • paralisi cerebrale • encefalopatie metaboliche • sindrome di Guillan-Barrè • sclerosi laterale amiotrofica (SLA) • morbo di Huntington • morbo di Parkinson • sclerosi multipla • demenza
CAUSE DI DISFAGIA NELL’ADULTO (3) Cause psicogene • fagofobia • disturbi somatoformi Cause strutturali • barra cricofaringea • diverticolo di Zenker • cicatrici cervicali • tumori orofaringei, laringei, esofagei • osteofiti e anomalie scheletriche
Deglutizione senile: presbifagia
Modificazioni quantitative delle fasi deglutitorie con l’aumentare dell’età, con
aumento significativo della durata complessiva.
Declino delle funzioni sensoriali Cambiamento delle strutture dentarie
(soprattutto olfatto) e debolezza muscolare
Fasi anticipatoria e di
preparazione extraoraleETÀ SENILE
Presbifagia
Deglutizione fisiologica dell’anziano, Disfagia secondaria ad
condizione di maggiore rischio eventi patologici
Presbifagia Presbifagia
primaria secondariaCAUSE DI PRESBIFAGIA SECONDARIA Patologie neurologiche associate • malattia cerebrovascolare • morbo di Parkinson • paralisi sopranucleare progressiva • morbo di Alzheimer ed altre demenze • malattia del motoneurone • sclerosi multipla • neoformazioni cerebrali Patologie scheletriche • osteofitosi cervicale Patologie iatrogene • esiti di chirurgia delle vie aero-digestive superiori • esiti neurochirurgici • esiti di radioterapia • effetti collaterali di terapie farmacologiche
Principali complicanze della
disfagia:
1. Aspirazione tracheo-bronchiale con polmonite ab ingestis
2. Malnutrizione
3. Disidratazione
4. A questi ultimi aspetti si possono associare disturbi del
comportamento e diminuzione delle difese immunitarie
5. Un aspetto a cui è necessario prestare maggiore attenzione
è quello legato alle restrizioni sociali del paziente disfagico e
alla conseguente compromissione della qualità di vita come
espressione di riduzione di autostima, sicurezza, capacità
lavorativa e svagoDISFAGIA: Conseguenze
• Broncopolmonite • Peggiore stato clinico
• Malnutrizione • Peggiore stato
• Disidratazione funzionale
• Aumento giornate • Difficoltà gestionale
degenza • Peggiore qualità vita
• Depressione
Stroke 2003; 34: 1252-1257.
Martino Stroke 2005; 36: 2756-2763GLOSSARIO
CADUTA PREMATURA O SPILLAGE: passaggio di bolo dalla cavità
orale in faringe, in assenza di un atto deglutitorio.
PENETRAZIONE: progressione di bolo nel lume laringeo attraverso
l’adito laringeo, potendosi realizzare fino al piano delle corde vocali.
ASPIRAZIONE: progressione di secrezioni o bolo al di sotto del piano
delle corde vocali vere. Può essere:
• pre-deglutitoria (si verifica prima che si sia innescato il riflesso
della deglutizione);
• intra-deglutitoria o inalazione (si verifica durante la fase riflessa
faringea);
• post-deglutitoria (si verifica dopo la fase riflessa faringea).
RISTAGNO: blocco degli alimenti o altro (ad es. saliva) in una porzione
delle prime vie digestive (intra-orale, vallecule glosso-epiglottiche, seni
piriformi).1. ASPIRAZIONE TRACHEO-
BRONCHIALE
Penetrazione Aspirazione
Passaggio di Ingresso di liquidi o
materiale deglutito in alimenti attraverso le
laringe durante la corde vocali in
deglutizione. trachea.1. ASPIRAZIONE TRACHEO-
BRONCHIALE
• Broncopolmonite e polmonite ab ingestis
(40% decessi)
• Lobi inferiori (seg. Superiori)
• Lobi superiori (seg. Superiori)
• Più frequente a dx
• Più spesso se il riflesso della tosse è ridottoINDICAZIONI ALLA RICHIESTA DI APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO STRUMENTALE AI FINI DELLA GESTIONE
DEL SOGGETTO DISFAGICO O PRESUNTO TALE
Soggetto collaborante (cioe’ in grado di accettare l’introduzione del rinofaringolaringoscopio
flessibile attraverso le fosse nasali, in grado di aprire volontariamente la bocca e di effettuare un
atto di deglutizione su comando) disfagico oggettivamente e/o soggettivamente
Disfagia nell’anamnesi
Gia’ portatore di sondino ng o peg con o senza cannula tracheale
Pregressi o attuali episodi di broncopolmoniti “ab ingestis” o presunti tali
Paziente disfonico o con voce “gorgogliante”
Tosse frequente o viceversa inefficace
Assenza o marcata riduzione dei riflessi faringei (da verificare stimolando con un abbassalingua il
palato molle, base lingua, parete posteriore faringe)
Scialorrea
Ridotto riconoscimento del gusto e/o della temperatura del ciboRichiesta di consulenza foniatrica per disfagia
in aumento esponenziale
Casistica personale
oltre 10000REPARTI RICHIEDENTI Osservazione Medica 16% Clinica Medica 37% Geriatria 7% Pneumologia e Terapia Intensiva Pneumologica 14,5% Neurologia 7% ORL Chirurgia Vascolare Chirurgia Toracica 18,5% Rianimazioni Malattie Infettive
• Di base • Motivo del ricovero • Pazienti con documentazione radiologica
% sul totale
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5
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Patologie di ingresso
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6CASISTICA
Età: media: 76 aa; Ingresso: Bp (Rx): 57%;
min/max: 20/96 aa;
mediana 80 aa.
Sesso: m/f: 61,5%/38,5% Dimissione: Stabilizzati: 84%
Decessi: 16%
Durata del ricovero:
media: 24 gg;
min/max: 4/90 gg;
mediana: 25 gg.CONSULENZA La consulenza foniatrica è stata richiesta rispetto al ricovero max in 25 gg min in giornata media in 3 gg (mediana 2 gg) La consulenza viene eseguita entro le 24 h.
LA VERIFICA DELL’ATTO DEGLUTITORIO:
VALUTAZIONE CLINICA
Accertamento della normalità anatomica delle strutture delle
prime vie aero-digestive (neoformazioni benigne/maligne, corpi
estranei).
Accertamento di eventuale caduta “predeglutitoria” del bolo.
Studio della gestione del bolo in ipofaringe.
Accertamento di eventuale aspirazione silente.
Valutazione di ristagni salivari e/o alimentari.
Valutazione del riflesso della tosse con stimolazione laringea.COME SI ESEGUE L’ESAME
COME SI ESEGUE L’ESAME
GRADO DI SODDISFAZIONE DEI REPARTI
VANTAGGI
Generalmente ben tollerata, ma talvolta il paziente rifiuta la visita
Eseguibile al letto del paziente
Consente la visione diretta della gestione del bolo in ipofaringe
Economica
Ripetibile e quindi indicata nel follow-up
Dà maggior sicurezza nella gestione del pazienteINDICAZIONI AL TIPO DI ALIMENTAZIONE IN BASE ALLE
RISULTANZE DEL TEST DI DEGLUTIZIONE CONDOTTO
SOTTO CONTROLLO ENDOSCOPICO
test nella norma
(assenza di ristagni pre o post deglutitori; assenza di fenomeni di
aspirazione; assenza di precaduta deglutitoria-passaggio
prematuro di parte del bolo in ipofaringe-; normale gestione del
bolo)
non c’e’ rischio di ab ingestis
alimentazione normaleINDICAZIONI AL TIPO DI ALIMENTAZIONE IN BASE ALLE
RISULTANZE DEL TEST DI DEGLUTIZIONE CONDOTTO
SOTTO CONTROLLO ENDOSCOPICO
test non nella norma per:
modesta disfagia per i liquidi;
precaduta deglutitoria;
modesto ristagno eliminabile con ripetuti atti deglutitori;
riflesso di tosse comunque presente ed efficace
basso rischio di ab ingestis
(comunque da tener presente)
vitto di consistenza semisolida e omogenea e liquidi addensatiINDICAZIONI AL TIPO DI ALIMENTAZIONE IN BASE ALLE
RISULTANZE DEL TEST DI DEGLUTIZIONE CONDOTTO
SOTTO CONTROLLO ENDOSCOPICO
test non nella norma per:
conclamata disfagia per liquidi e solidi;
significativo ristagno;
tosse non evocabile o scarsamente efficace
alto rischio di ab ingestis
divieto di alimentazione per os
l’alternativa fra posizionamento di sondino NG o PEG e’ guidata dalla prognosi circa la
ripresa della funzione deglutitoria (e quindi dal tipo di patologia di base)GLI ESITI DELLA VALUTAZIONE FONIATRICA
CON LE INDICAZIONI
Alto rischio di ab-ingestis (sondino NG o PEG).
Medio rischio di ab-ingestis (sondino NG e controllo
ravvicinato).
Scarso rischio di ab-ingestis (alimentazione
controllata).VISITA FONIATRICA: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO RIABILITATIVO LOGOPEDICO Basso rischio di ab-ingestis. Assenza di patologie delle prime vie aero-digestive che aumentino il rischio di ab-ingestis. Buona gestione del bolo con scarsi ristagni in ipofaringe. Presenza di riflessi faringei e di tosse efficace.
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