PERI-POSTMENOPAUSA Aspetti clinici e socio-sanitari - A cura di Rocco Gallicchio, Specialista in Ostetricia e Ginecologia, Milano - Theramex
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PERI-POSTMENOPAUSA
Aspetti clinici e socio-sanitari
A cura di Rocco Gallicchio, Specialista in Ostetricia e Ginecologia, Milano
INDICE
1. Introduzione
2. Modificazioni ormonali e metaboliche in peri-
postmenopausa
3. Effetti precoci e tardivi della carenza
estrogenica: sintomatologia e rischi per la salute
4. Aspetti psicologici della transizione post-
menopausale
5. Menopausa e terapia ormonale: indagine su
conoscenza, atteggiamenti e comportamenti
delle donne
6. Aspetti di counselling per la donna in
menopausa
7. Terapia sostitutiva ormonale:
Raccomandazioni SIM-2018
8. Key messages
9. Bibliografia
INTRODUZIONE
Il ruolo della donna nella
società moderna
è fondamentale, soprattutto
dopo i 50 anni: madre,
moglie, caregiver, lavoratrice
e…nonna!!!.
La tutela della sua salute e
del suo benessere
è nell’interesse di tutti.
DONNE IN MENOPAUSA IN ITALIA
In Italia sono
16.700.000 le
donne di età > 45
e più di 10 milioni
le donne in
menopausa
«In Italia,
dato l’innalzamento
dell’età
pensionabile, le
donne potrebbero
trascorrere circa 15-
20 anni della vita
lavorativa in
menopausa.»
ASPETTATIVA E QUALITÀ DI VITA IN POSTMENOPAUSA
• A causa dell’allungamento della vita media,
le donne trascorrono un terzo o più della
loro vita dopo la menopausa.
• Dopo la menopausa si assiste ad un
aumento dell’incidenza di patologie
croniche (cardiovascolari, tumori) con
conseguente aumento delle assenze dovute
alle cure, fino all’abbandono del posto di
lavoro.
• A parità di rendimento, lo sforzo lavorativo
«La sintomatologia diventa più intenso, per contrastare i
associata sintomi vasomotori, la stanchezza causata
alla menopausa dall’insonnia, problemi di memoria e
si ripercuote difficoltà di concentrazione.
negativamente
sul lavoro.» • Si osserva un aumento degli infortuni
(fratture e lussazioni) per osteopenia e
osteoporosi.
Sasser AC, et al. Womens Health Issues. 2005
DEFINIZIONE DI MENOPAUSA
La menopausa indica il momento in cui si verifica l’esaurimento del
patrimonio follicolare ovarico (atresia follicolare), con conseguente
cessazione della produzione gonadica di ormoni sessuali. Tali fenomeni
comportano la scomparsa dei flussi mestruali e la perdita della capacità
riproduttiva.
• La menopausa fisiologica viene confermata retrospettivamente, dopo un
anno di amenorrea
• La menopausa artificiale può essere indotta da intervento chirurgico
(ovariectomia), radio o chemioterapia.
A seconda dell’età di esordio, la menopausa viene classificata come
segue:
Menopausa fisiologica: 45-55 anni
Menopausa prematura: 55 anni
Pokoradj Aj, et al. AJOG. 2011; Zanoio, et al. Ginecologia e Ostetricia. Elsevier. 2011
PREMENOPAUSA, MENOPAUSA, POSTMENOPAUSA
• Si definisce climaterio il periodo che comprende la premenopausa (2-10 anni prima della
menopausa), la menopausa (ultima mestruazione) e la postmenopausa (dalla menopausa
fino alla senescenza).
• La transizione perimenopausale indica il periodo caratterizzato dalle modificazioni del ciclo
(lunghezza) e dell’assetto endocrino (aumento livelli FSH) fino alla menopausa (scomparsa
dei cicli).
• La perimenopausa comprende il periodo che va dalla premenopausa fino a 12 mesi dopo la
cessazione dei cicli.
Mod da Zanoio, et al. Ginecologia e Ostetricia. Elsevier. 2011: elaborazione da testo.
FATTORI CHE INFLUENZANO L’ETÀ DELLA MENOPAUSA Alcuni studi hanno valutato la L’unico fattore sul quale vi correlazione di diversi fattori con è una sostanziale l’età di insorgenza della concordanza è il fumo, che menopausa : razza, stato socio- decisamente anticipa la economico, età del menarca, età menopausa di circa due materna alla menopausa, uso di anni, con maggiore CO, parità, stile di vita, ma i intensità dei sintomi. risultati sono estremamene contraddittori.
Modificazioni ormonali e metaboliche in
Inail, 2017
peri-postmenopausa
MODIFICAZIONI ORMONALI IN PERI-POSTMENOPAUSA/1
• Già dopo i 35 anni, la massa ovarica e la fertilità si riducono in quanto i follicoli
iniziano a subire un processo di atresia (diminuzione del numero e della funzione);
questo si traduce in una diminuita produzione di inibina e capacità di rispondere alle
gonadotropine, cui segue un aumento dell’FSH, specie in fase follicolare. Tali eventi si
accentuano negli anni successivi.
• I livelli di estrogeni diminuiscono progressivamente (iperestrogenismo relativo) e il
picco di LH non viene sempre raggiunto; anche il progesterone diminuisce
(insufficienza del corpo luteo) e i cicli diventano per lo più anovulatori; anche l’LH
tende ad aumentare.
• Nel periodo premenopausale, la fase follicolare è accelerata (3 gg), a causa del
progressivo aumento dell’FSH, della riduzione di inibina e dell’alterata follicologenesi.
Si verifica una situazione di iperestrogenismo relativo e cicli anovulatori.
• Nel periodo di transizione perimenopausale l’aumento dell’FSH è molto più elevato
(1-20 volte) di quello dell’LH (3 volte) a causa della mancanza di inibina e del feed-
back con gli estrogeni.
• I livelli di estradiolo (E2) si riducono notevolmente mentre
Inail, aumenta
2017 l’estrone (E1),
per aromatizzazione dell’androstenedione periferico.
Zanoio L, et al. Ginecologia e Ostetricia. Elsevier. 2011MODIFICAZIONI ORMONALI IN PERI-POSTMENOPAUSA/2
• Nella post-menopausa FSH ed LH aumentano progressivamente e raggiungono i massimi
livelli 1-3 anni dopo la menopausa.
• A causa della diminuzione degli estrogeni diminuisce anche l’SHBG, mentre il DHEAS, di origine
surrenalica, diminuisce più lentamente con l’età.
• Nel complesso si instaura un iperandrogenismo relativo, anche per la diminuzione dell’SGBG,
con conseguente aumento del testosterone libero, che si traduce in alcune manifestazioni
cliniche, come irsutismo, modificazione del tono della voce, diradamento dei capelli.
Inail, 2017
Mod da: Harrison. Principles of Internal Medicine. Cap. 348. 18 thEd.MODIFICAZIONI ORMONALI IN PERI-POSTMENOPAUSA/3
Mod da: Harlow SD, et al. The Journal of The North American Menopause Society. 2012.MODIFICAZIONI DEL PROFILO CARDIO-METABOLICO IN PERI-POSTMENOPAUSA
• Diminuzione del trofismo dell’endotelio arterioso, sensibile agli estrogeni.
• Modificazione del metabolismo delle lipoproteine: diminuzione dei recettori
delle LDL, incremento della lipasi epatica responsabile del catabolismo delle
HDL e della conversione da VLDL a LDL, sbilanciamento del rapporto HDL/LDL e
relativo aumento del potenziale aterogeno, con aumento del rischio di infarti e
ictus.
• Progressiva degenerazione delle cellule β di Langerhans, che aumenta il
rischio di ridotta tolleranza glucidica e DMT2 (Diabete Mellito Tipo 2).
• Iperinsulinismo, per aumento della clearance epatica dell’insulina e della
resistenza periferica all’insulina, che a sua volta determina un aumento della
lipasi epatica ormono-sensibile, aumento della lipolisi, maggior apporto di
NEFA al fegato e conseguente aumento della sintesi dei trigliceridi.
• Ipertrigliceridemia
• Modificazione dell’assetto emocoagulativo, con alterazione dell’equilibrio fra
emostasi e fibrinolisi, a favore della prima.
• La tiroide subisce un lento processo di fibrosi e il T3 diminuisce del 25-40%, con
conseguente diminuzione del metabolismo basale.
Inail, 2017
Lobo RA, et al. Climacteric. 2014; Matthews KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; Derby CA, et al. Am J Epidemiol. 2009; Woodard GA, et al.
Menopause 2011.Effetti precoci e tardivi della carenza estrogenica:
sintomatologia e rischi per la saluteEFFETTI E SINTOMI DELLA CARENZA ESTROGENICA
Secchezza della cute
Prurito
SINTOMI DELLA
Perdita di capelli
Vampate di calore MENOPAUSA
Secchezza della pelle
Sudorazioni notturne Palpitazioni
Mastodinia Dispepsia
Sindrome uro-genitale
Perdita della libido
Secchezza vaginale Unghie fragili
Stanchezza
Vertigini
Irritabilità
Dolori articolari Mal di testa
Osteoporosi Depressione
Aumento di peso
Sbalzi d’umore
Perdita di memoriaLA SINTOMATOLOGIA DA CARENZA ESTROGENICA
La menopausa non è una malattia, tuttavia la carenza estrogenica è causa di un corollario di
sintomi precoci e tardivi, che si ripercuotono negativamente sulla qualità di vita.
Inoltre in post-menopausa aumenta il rischio di alcune patologie croniche, come l’osteoporosi,
le malattie cardiovascolari, le malattie neurodegenerative, in modo indipendente dall’età.
DISTURBI PRECOCI DISTURBI TARDIVI
• Sintomi vasomotori: vampate di calore, • Disturbi cognitivi, sia su base
sudorazioni notturne, palpitazioni neurodegenerativa che vascolare, aumentato
rischio M. Alzheimer.
• Aumento del peso corporeo e
distribuzione androide del grasso • Sintomi urogenitali: secchezza vaginale,
dispareunia, disuria, incontinenza urinaria.
• Sintomi psicologici: ansia, depressione,
• Sintomi muscolo-scheletrici (dolori muscolari
insonnia, irritabilità, sbalzi di umore. e articolari, aumento del rischio di fratture a
causa dell’osteoporosi).
Impatto sulla qualità di vita correlata alla salute (HrQoL), sulla QoL sessuale e relazionale,
Il vissuto della donna influisce altresì sull’intensità dei sintomi.
Biglia N, et al. Climacteric. 2017; Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015; Ayers B, et al. Maturitas. 2010.MENOPAUSA: DISTURBI PIÚ FREQUENTI
Disturbi di cui
la donna soffre
e i più fastidiosi
(valori %)
Il totale è diverso da 100
perché sono possibili
più risposte.
79%
la percezione dei disturbi
dipende dalle singole donne.
18%
La menopausa causa disturbi in
tutte le donne.
2%
La menopausa non causa
disturbi.
Fonte: ISS, 2008
Censis, maggio 2018SINTOMI VASOMOTORI
Fisiopatologia
• I sintomi vasomotori sono un fenomeno molto comune, pur essendo variabili
nell’intensità e nella durata. Vengono riportati dall’85% delle donne in post-
menopausa e dal 20 % circa delle donne in pre-menopausa.
• Sono caratterizzati dalle vampate di calore (hot flushes) ovvero da una
sensazione improvvisa di calore nella parte superiore del corpo; possono essere
accompagnate da palpitazioni e seguite da sudorazione e brividi. Gli episodi di
maggiore intensità sono più spesso notturni.
• La fisiopatologia è molto complessa e non ancora chiara.
• Si ipotizza che siano scatenate da un calo improvviso dei livelli estrogenici in
un contesto ipoestrogenico di base.
• Sono implicati il sistema noradrenergico, dopaminergico, oppioide.
• Durante la vampata aumentano : LH, noradrenalina, corticotropina, cortisolo,
androstenedione, DHEA, β-endorfina, β-lipotropina, Gh, mentre restano
invariati Noradrenalina, FSH, estradiolo, estrone, PRL, TSH.
Santoro NS, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015DURATA DEI SINTOMI VASOMOTORI La durata dei sintomi vasomotori è in media 7.4 anni, con una notevole variabilità individuale da 3.4 a 11.9 anni). Diversi fattori incidono sulla persistenza dei sintomi: • Etnia (>nelle donne afro-americane) • Contesto familiare e sociale • Condizione economica • Ansia • Depressione • Atteggiamento negativo nei confronti della transizione menopausale • Eccessiva magrezza
SINTOMI VASOMOTORI, BIOMARKER DI PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI E CRONICHE
I sintomi vasomotori hanno un impatto notevole sulla qualità di vita e sono
un fattore di rischio di patologie croniche, costituiscono un costo sociale in
termini giornate di lavoro perse e di assistenza.SINTOMI VASOMOTORI E RISCHIO CARDIOVASCOLARE/1
• Il ruolo della menopausa nel determinismo del rischio
cardiovascolare è un fattore indipendente rispetto
all’invecchiamento.
• I dati di letteratura dimostrano che le donne che soffrono di
sintomi vasomotori hanno un maggiore rischio cardiovascolare
riconducibile a:
• Cardiopatia ischemica subclinica
• Disfunzione endoteliale e scarsa dilatazione flusso-mediata. L’endotelio
regola la viscosità ematica e la coagulazione,
• Maggiori calcificazioni aortiche e rigidità delle arterie
• Incremento dello spessore dell’intima
• Diminuito livello dell’attività plasmatica antiossidante e aumento della
risposta cardiovascolare allo stress
• Ipertensione per attivazione del sistema nervoso simpatico
• Maggiore sensibilità allo stress ossidativo.
Biglia N, et al. Climacteric. 2017; Matthews KA, et al. ? J Am Coll Cardiol. 2009SINTOMI VASOMOTORI E RISCHIO CARDIOVASCOLARE/2
L’incidenza di IMA nelle donne è
raro prima della menopausa mentre
tende a salire dopo la menopausa,
fino a raggiungere l’incidenza
maschile dopo i 70 anni.
Recenti studi hanno evidenziato (studio LADIES ACS) che le donne che soffrono
di sintomi vasomotori sono soggette più precocemente a IMA (Infarto
Miocardico Acuto) rispetto alle donne asintomatiche. Questo supporta l’ipotesi
che la disfunzione endoteliale o altri meccanismi vasocostrittivi potrebbero
avere un ruolo importante nel determinismo della sindrome coronarica in un’età
più precoce.SINTOMI VASOMOTORI E RISCHIO CARDIOVASCOLARE/3
SVM No SVM
SVM No SVM
*SVM: sintomi vasomotori
Mod da: Sanovitto, et al. Menopause Rev. 2018SINTOMI VASOMOTORI E OSTEOPOROSI
• Alcuni ricercatori hanno osservato un picco di perdita di massa ossea in
coincidenza con la comparsa dei sintomi vasomotori.
• Uno studio prospettico ha dimostrato nel 2015 che le donne con sintomi
vasomotori avevano una minore densità ossea e un maggiore rischio di
sviluppare osteoporosi e fratture negli 8 anni successivi.
• La correlazione tra sintomi vasomotori e osteoporosi è complessa e
verosimilmente riconducibile ad una carenza estrogenica più marcata nelle
donne con sintomi vasomotori.
• La maggiore riduzione dei livelli estrogenici diminuisce il potere
antiossidante e aumenta il livello di citochine infiammatorie (TNF-a, IL-4,
IL-10, and IL-12), che stimolano osteoblasti e osteoclasti, con conseguente
aumento del turnover osseo e della perdita ossea.
Biglia N, et al. Climacteric. 2017SINTOMI VASOMOTORI E DEPRESSIONE
• I disturbi cognitivi e la M. di Alzheimer hanno una maggiore incidenza nelle
donne (16 vs 11%) dopo i 71 anni.
• Gli estrogeni svolgono un ruolo cruciale nelle funzioni cognitive, soprattutto a
livello dell’ippocampo e della corteccia prefrontale.
• Alcuni studi hanno evidenziato che una maggiore riduzione della memoria
verbale nelle donne con sintomi vasomotori, soprattutto quelli notturni, a
dimostrazione che la correlazione è di natura fisiologica e non psicologica.
• Anche la memoria episodica risente della carenza estrogenica, in quanto
verrebbe meno l’effetto protettivo nei confronti della neuro-infiammazione.
• La carenza estrogenica a livello della microglia influenza la progressione della
malattia di Alzheimer.
• Secondo una recente ipotesi, la correlazione tra sintomi vasomotori e disturbi
cognitivi è verosimilmente mediata dal cortisolo, che aumenta dopo gli episodi
vasomotori, come dimostrato dai livelli elevati di cortisolo urinario nelle donne
sintomatiche. La performance mnesica correla negativamente con i livelli di
cortisolemia.
Biglia N, et al. Climacteric. 2017SINTOMI VASOMOTORI E FUNZIONI COGNITIVE • Le donne soffrono di depressione con una prevalenza doppia rispetto agli uomini lifetime. • Negli studi condotti in donne in post-menopausa la prevalenza variava da 5.9 a 23.8%. • I sintomi depressivi sono 2-3 volte più frequenti nella fase precoce della peri-menopausa. • I sintomi vasomotori, che possono comparire anche prima della menopausa, hanno valore predittivo di comparsa di sintomi depressivi. • I sintomi vasomotori sono in relazione di reciprocità con i sintomi depressivi, in quanto entrambi si potenziano vicendevolmente.
MENOPAUSA E AUMENTO DI PESO /1
In Italia il 38% delle donne > 45 anni è in sovrappeso e
il 13% è obeso (ISTAT 2015).
• Per le donne dai 55 ai 65 anni l’aumento di peso costituisce una delle principali preoccupazioni.
• Il milieu ormonale peri-postmenopausale favorisce, pur non essendone l’unico determinante,
l’aumento di peso ed una distribuzione più sfavorevole del peso corporeo, con aumento del
rapporto vita/fianchi e concentrazione dell’adipe a livello addominale (obesità androide).
• L’aumento di peso non solo si associa ad un aumento del rischio cardiovascolare e di malattie
metaboliche, ma ha anche un impatto negativo sulla HrQoL e sulla sessualità.
• Studi su animali indicano che la somministrazione di estrogeni riduce l’accumulo di adipe
addominale (androide), migliora la sensibilità insulinica e riduce il rischio di diabete di tipo2.
• Anche lo stile di vita incide sull’aumento di peso, come un’alimentazione eccessiva e scorretta e
una ridotta attività fisica.MENOPAUSA E AUMENTO DI PESO /2
Sovrappeso e obesità
interessano circa il 40%
delle donne in
La tendenza all’aumento di peso in menopausa si associa menopausa.
anche a disturbi e fluttuazioni del tono dell’umore, ansia e
stress eating, una modalità di alimentazione come risposta
disadattiva allo stress, spesso dovuto a preoccupazioni
economiche e alla difficoltà di conciliare il lavoro con gli
impegni familiari e di assistenza (caregiving).MENOPAUSA – SINTOMI PSICOLOGICI
Disturbi del sonno
La prevalenza dei disturbi
del sonno aumenta da 12 a
40% durante la transizione
menopausale.
• La qualità del sonno è un fattore determinante per il benessere diurno, sempre e
comunque, in tutti gli individui.
• Nelle donne in menopausa si evidenzia una diminuzione del sonno REM, questo
comporta sensazione di sonno non ristoratore e di stanchezza.
• Il riposo notturno in post-menopausa può essere peggiorato anche dalle
sudorazioni notturne.
• I disturbi del sonno correlano inoltre con una maggiore incidenza di ansia e sintomi
depressivi.MENOPAUSA – SINTOMI PSICOLOGICI
Disturbi depressivi
La donne sono
maggiormente soggette a
depressione rispetto agli
uomini in tutte le fasi della
vita, ma in modo particolare
dopo la menopausa.
• Si ipotizza e che un’alterazione del segnale estrogenico (bassi livelli di estrogeni ed elevati livelli
di FSH), a livello cerebrale possa avere un impatto negativo sulle funzioni cognitive e sulle
emozioni, mediato dalle regioni prefrontali, dall’ippocampo, dall’amigdala, dalle regioni cingolate
• I fattori endocrini tuttavia non bastano da soli a spiegare la maggiore incidenza di depressione
in menopausa, che sembra un fenomeno complesso, derivante dall’interazione tra fattori
ormonali e metabolici, influenza la regolazione delle emozioni, facilitando la comparsa di
sintomi depressivi.
• L’importanza di fattori metabolici trova una conferma nell’osservazione che le donne in
sovrappeso/obese in menopausa sono più facilmente depresse e che livelli elevati di
emoglobina glicata (HbA1c) correlano con una interpretazione negativa di immagini
emotivamente neutre, come rilevato in questo studio.MENOPAUSA – DISTURBI COGNITIVI
• In post-menopausa le donne lamentano soprattutto una riduzione della
memoria di lavoro e della concentrazione, tanto più severi quanto più precoce è
la menopausa e più severi ancora in caso di menopausa chirurgica.
• La diagnosi differenziale con una sindrome depressiva non è sempre semplice.
Evidenze di letteratura dimostrano che il livello di estrogeni circolanti
influiscono positivamente sulle funzioni esecutive e sulla memoria di lavoro.
La concentrazione di estrogeni a livello della corteccia prefrontale (PCF) è un
fattore determinante nel mantenimento delle funzioni cognitive, specie nelle
donne che durante la vita riproduttiva hanno livelli estrogenici più elevati, mentre
dopo la menopausa essi calano sensibilmente e raggiungono livelli inferiori a quelli
maschili.MENOPAUSA E RISCHI CARDIOVASCOLARI
La menopausa è fattore
indipendente di rischio
cardiovascolare,
riconducibile alle
alterazioni del quadro
lipidico, che si
manifestano soprattutto
durante la transizione
menopausale.MENOPAUSA E RISCHIO DI M. DI ALZHEIMER • Il sesso femminile, unitamente al genotipo APOE-4, costituisce un fattore di rischio di M. di Alzheimer. • Studi preclinici hanno dimostrato che la carenza estrogenica determina uno stato ipometabolico a livello cerebrale, l’humus per lo sviluppo di disfunzioni cognitive su base neurodegenerativa. • Studi epidemiologici condotti su ampia casistica hanno dimostrato che le donne con sintomi vasomotori, insonnia, depressione e disturbi cognitivi sono maggiormente a rischio di sviluppo di AD. • Le donne sanno di avere un maggiore rischio di M . Alzheimer e questa consapevolezza le rende molto ansiose in presenza di problemi cognitivi come difficoltà di memoria e concentrazione. • Un counselling adeguato deve essere mirato anche ad una rassicurazione in merito.
SINDROME GENITO-URINARIA (GSM) IN POST-MENOPAUSA
Basi anatomo-funzionali della GSM dovuti alla carenza estrogenica
• Perdita del turgore vulvare e labiale
• Contrazione delle grandi labbra, restringimento e accorciamento del canale vaginale
• Ridotta elasticità del canale vaginale
• Prolasso
• Indebolimento del pavimento pelvico
• Secchezza dell’epitelio vaginale
• Perdita dell’epitelio superficiale e aumento delle cellule parabasali
• Perdita delle pieghe vaginali
• Infiammazione tissutale
• Alterazione del microbioma a causa dell’alcalinizzazione dell’ambiente (perdita dei
Lattobacilli)
• Perdite persistenti o ricorrenti maleodoranti (non da Candida)
• Prominenza del meato uretrale e prolasso con assottigliamento dell’epitelio uretrale
• Alterazione della sensibilità (aumento o diminuzione)
• Perdita della risposta clitoridea alla stimolazione.
Farrel A. The Royal Australian College of General Practitioners. 2017GSM E QUALITÀ DI VITA
• La sindrome genito-urinaria (GSM-Genital Syndrome of Menopause)
contribuisce in larga misura a determinare il discomfort nei rapporti
sessuali e nella qualità della vita sessuo-relazionale.
• Ne sono colpite circa la metà delle donne dopo la menopausa.
SINTOMI
Sintomi genitali Sintomi urinari
• Secchezza vaginale • Pollachiuria
• Dispareunia / • Disuria
sanguinamento ai rapporti • Nicturia
• Bruciore • Incontinenza
Farrel A. The Royal Australian College of General Practitioners. 2017SINDROME GENITO-URINARIA (GSM) IN POST-MENOPAUSA • Uno studio condotto su 745 donne sintomatiche in menopausa (età media: 56±9 anni), ha riscontrato che le donne con VVA (Atrofia Vulvo Vaginale) specie con depressione e incontinenza urinaria, presentano un impatto maggiore sulla qualità di vita, in termini di attività quotidiana, benessere psicologico, autostima e immagine di sé. • Altri fattori determinanti sulla sintomatologia vulvo-vaginale sono risultati essere l’età, lo stato coniugale e la frequenza dei rapporti sessuali, lo stato di salute generale, il BMI.
LE DONNE ITALIANE E LA GSM
• In Italia la VVA è ancora sotto diagnosticata, spesso per RISULTATI DELLA
CASISTICA
l’imbarazzo a parlarne con il medico,
• Secchezza: 78%
• La VVA non impatta solo la sessualità ma la qualità di • Dispareunia: 31%
vita in generale. • Irritazione: 30%
• Dolorabilità: 8%
• Sanguinamento ai
• I trattamenti attualmente disponibili non sono rapporti: 6%
considerati soddisfacenti dalle donne. • Dolore durante
l’esercizio fisico 2%LE DONNE ITALIANE E LA GSM
Insorgenza e andamento della GSM dalla premenopausa alla postmenopausa
35%
32%
30%
donne con sintomi di GSM
28% 28%
27%
26%
25% 24%
23%
22%
21%
20% 19%
18%
16% 16%
15%
13% 13%
11%
10% 10%
10% 9% 9% 9%
7% 7%
6%
5%
0%
secchezza irritazione dolorabilità dispareunia
Premenopausa Postmenopausa 1-2 anni
Menopausa Postmenopausa 3-4 anni
PostmenopausaLE DONNE ITALIANE E LA GSM
Interferenza della VVA nella sessualità
Attività lavorativa
Attività sociali
Attività quotidiane
Viaggi
Attività sportiva
Attività
Ricerca di una nuova relazione
Sonno
Umore
Gioia di vivere
Relazione con il partner
Relazione con la propria Intimità
Spontaneità nei rapporti
Soddisfazione sessuale
0% percentuale
10% di donne30%che riportano
20% 40% interferenza
50% 60% 70% 80%
Mod. da: Nappi R, et al. Maturitas. 2016TRATTAMENTO DELLA GSM NELLE DONNE ITALIANE
Valutazione della terapia vaginale da parte delle donne dello studio italiano
La terapia sostitutiva
OTC idratanti (n 333) ormonale sistemica (TOS) ha
• insoddisfazione per il mancato ripristino del naturale trofismo vaginale (25.8%) effetti benefici anche sulla
• impatto sulla spontaneità sessuale (13.5%) GSM, poiché tuttavia non
• costo elevato (11.4%) tutte le donne possono o
• limitazione del sollievo sintomatologico (10.8%) desiderano assumerla,
• applicazione complessa (10.8%). esistono preparati per via
locale.
OTC lubrificanti (n 77) Le creme lubrificanti
• insoddisfazione per il mancato ripristino del naturale trofismo vaginale (24.7%) /idratanti non ormonali
• secrezione vaginale fastidiosa (11.7%) (preparati OTC) danno
• complessità dell’applicazione (10.4%) risultati insoddisfacenti,
• costo elevato (10.4%) mentre le terapie locali
• sicurezza nell’uso prolungato (10.4%). ormonali destano ancora
qualche preoccupazione.
Preparati ormonali (n 32) Le terapie ormonali locali
• preoccupazione sulla sicurezza nell’uso prolungato per l’esposizione ormonale includono estradiolo (ovuli o
(37.5%) creme), oppure preparati a
• timore per cancro al seno (28.1%) base di DHEA, ospemifene,
• Insoddisfazione sul ripristino del trofismo vaginale (31.3%) modulatori selettivi del
• preoccupazione per l’assorbimento di estrogeni da parte del partner (9.4%) recettori degli estrogeni
(SERM).
Mod. da: Nappi R, et al. Maturitas. 2016OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Epidemiologia
• L’osteoporosi è una patologia sistemica dello scheletro caratterizzata da una
diminuzione della massa ossea e da un’alterazione della micro-architettura ossea,
con conseguente aumento della fragilità scheletrica e predisposizione alle fratture
(OMS, 2003).
• La perdita di massa ossea inizia a 40-50 anni in entrambi i sessi, ma nelle donne
dopo la menopausa accelera e diventa con maggiore frequenza clinicamente
significativa.
• Le fratture da fragilità per osteoporosi hanno rilevanti conseguenze, sia in termini
di mortalità che di disabilità motoria, con elevati costi sia sanitari sia sociali.
• La mortalità da frattura del femore è del 5% nel periodo immediatamente
successivo all’evento e del 15-25% a un anno. Nel 20% dei casi si ha la perdita
definitiva della capacità di camminare autonomamente e solo il 30-40% dei
soggetti torna alle condizioni precedenti la frattura.
• Si stima che in Italia l’osteoporosi colpisca circa 5.000.000 di persone, di cui l’80%
sono donne in post-menopausa.
Zanoio, Ginecologia & Ostetricia. 2011; Lega italiana Osteoporosi; www.salute.gov.itOSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Premessa
Osteoporosi primaria
• Postmenopausale: si realizza tra 50 e 70 anni, è caratterizzata dalla perdita della
sola porzione trabecolare dell’osso e dalla particolare sede delle lesioni (vertebre e
radio).
• Senile: compare dopo i 75 anni, coinvolge sia l’osso trabecolare che corticale,
colpisce il collo del femore e le vertebre. Ha una prevalenza maggiore nel sesso
femminile: 2:1.
Osteoporosi secondaria: si può manifestare anche in giovane età.
Le cause principali sono:
• Endocrinopatie: diabete tipo 1, ipertiroidismo, iperprolattinemia.
• Carenze nutrizionali e patologia da malassorbimento
• Carenza di Vitamina C
• Malattie reumatiche
• Stati di prolungata immobilizzazione
• Fattori iatrogeni
Zanoio, Ginecologia & Ostetricia. 2011; Lega italiana Osteoporosi; www.salute.gov.itOSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Fattori di rischio/1
NON modificabili Modificabili
• Mancato raggiungimento del picco di massa • Fattori comportamentali:
ossea in età giovanile fumo, abuso di alcool, droga,
• Fattori genetici e costituzionali alimentazione scorretta, sedentarietà,
• Storia di frattura osteoporotica in etàOSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Fattori di rischio/2
Farmaci e osteoporosi
Un discorso a parte meritano alcuni farmaci che hanno un impatto negativo sull’osso,
ma spesso sono utilizzati come salvavita:
cortisone, tiroxina, antiepilettici (AED), ciclosporina, antitumorali, diuretici, eparina, litio,
agonisti GnRh.
• In particolare, gli AED sono noti avere un impatto negativo sul rimodellamento osseo,
inoltre provocano instabilità posturale e maggiore rischio di cadute, cosa di cui le
pazienti dovrebbero essere consapevoli per un’adeguata prevenzione.
ESHRE. Human Reproduction Update. 2010OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Fattori di rischio/3
Peso e osteoporosi
La relazione tra peso e osteoporosi è piuttosto complessa: un’ eccessiva magrezza (BMI
30), correlano con un maggiore rischio di fratture da
osteoporosi, tuttavia con differenze nella sede delle fratture: nell’obesità si osserva un
aumento delle fratture della caviglia dell’omero e degli arti superiori, mentre sono
minori quelle del polso, del femore e del bacino.
Uno studio interessante ha evidenziato che
una cospicua variazione di peso ( >5% o < 5%
rispetto al basale) è correlata ad un
aumentato rischio di osteoporosi, mentre la
stabilità del peso, purché nell’ambito del
normopeso, pone più al riparo dal rischio di
osteoporosi.OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Ruolo degli estrogeni nel riassorbimento osseo
+ E: effetti della presenza degli estrogeni. -E : effetti della carenza di estrogeni. IL-1 i: Interleuchina 1, TNF-Tumor Necrosis Factor, OPG-
Osteoprotegerin. Gli estrogeni diminuiscono l’osteoclastogenesi ed aumentano l’apoptosi degli osteoclasti. Gli estrogeni riducono
l’osteoclastogenesi mediante soppressione di IL-1 e TNF ed aumentano la sensibilità delle cellule stromali /preosteoblasti a IL-1,
sopprimendo in tal modo MCSF, RANKL e IL-6. Inoltre, gli estrogeni stimolano la produzione di OPG, potente inibitore dell’
osteoclastogenesi. Gli estrogeni riducono la responsività dei precursori degli osteoclasti ai RANKL. Gli estrogeni inoltre promuovono
l’apoptosi degli osteoclasti, riducendo la loro vita media. Questo effetto sembra mediato dal TGFβ.
Mod da Gallagher JC, et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
Diminuzione del T-score e rischio fratture dopo la menopausa
Differenze di genere nella perdita di
età (anni) densità minerale ossea in relazione all’età.
Probabilità fratture/anno (%)
densità ossea- T score
BMD-T score Variazione della densità minerale ossea (BMD) con l’età
misurata mediante T-score.. (T score=BMD del giovane
adulto-BMD reale/ SD giovane adulto). Osteopenia: 1-2.5;
osteoporosi: -2.5 SD. Il rischio di fratture raddoppia per
ogni SD di riduzione del BMD.
Mod da: Kanis JA, et al. Osteoporosis Int. 2001 Mod. da. ESHRE. Human Reproduction Update. 2010LA MENOPAUSA COME «FATTORE DI RISCHIO UNICO» DELLE PATOLOGIE CRONICHE
Il ruolo degli estrogeni nell’infiammazione
Secondo una recente ipotesi, basata sul ruolo anti-infiammatorio degli estrogeni a
livelli fisiologici, la carenza estrogenica in post-menopausa potrebbe essere un fattore
di stress infiammatorio che determina, con lo stesso meccanismo patogenetico, un
aumento del rischio cardiovascolare, osteoporotico e neurodegenerativo.
*
livelli E2 postmenopausali
*VSMC: cellule muscolari lisce della parete vasaleAspetti psicologici della transizione perimenopausale
MENOPAUSA IN EUROPA /1
British Menopause Society, 2017MENOPAUSA IN EUROPA /2
British Menopause Society, 2017.LA DIFFICOLTÀ DI ACCETTARE LA PERDITA DELLA FERTILITÀ
• La menopausa può essere un evento traumatico dal punto di vista
psicologico, in quanto corrisponde alla perdita della fertilità, quindi è in
sostanza un lutto.
• Inoltre, la presenza di disturbi caratteristici ed i cambiamenti relativi
all’immagine corporea (diradamento dei capelli, perdita del trofismo
della cute e delle mucose), fanno si che la donna si percepisca meno
attraente con conseguenti ripercussioni negative a livello sessuale e
relazionale.MENOPAUSA E IMMAGINE CORPOREA/1
• L’immagine corporea è un costrutto complesso, nel quale confluiscono componenti
cognitive, emozionali e percettive.
• L’immagine corporea è strettamente correlata all’autostima e alla fiducia in sé
stessi.
• Nei momenti di transizione (come la pubertà, la gravidanza, la menopausa), il corpo
delle donne subisce cambiamenti che implicano uno stress adattativo notevole.
• Se tuttavia, durante la pubertà e durante la gravidanza questi cambiamenti
rappresentano un processo evolutivo (diventare una giovane donna nel primo caso
e diventare madre nel secondo), il cambiamento che subisce il corpo durante la
menopausa rappresenta un fenomeno involutivo (la perdita della giovinezza e
l’inizio del processo di senescenza), molto più difficile da accettare.
• Il contesto socio-culturale è determinante nella transizione menopausale, infatti
nelle società occidentali, molto attaccate ai modelli di giovinezza-bellezza-efficienza,
le donne soffrono molto di più, in quanto il gap tra «come si vedono» e «come
vorrebbero essere», in relazione alla desiderabilità sociale, è molto ampio.
• La presenza di sintomi (vasomotori, psicologici e genitali) può essere percepita
come «marker del processo involutivo menopausale» e contribuisce alla
percezione negativa di sé.
Pearce G, et al. Health Psychology Review. 2014MENOPAUSA E IMMAGINE CORPOREA/2
• Un‘immagine negativa di sé incide negativamente su tutte le fasi
della risposta sessuale e sulla qualità delle relazioni, sia con il
partner che sociali.
• Per il 62% delle donne, durante la menopausa il corpo subisce
cambiamenti estetici negativi (diradamento dei capelli, comparsa
delle rughe, aumento di peso) che peggiorano l’immagine di sé.
• Il 22% delle donne pensa che con la menopausa sarà considerata
meno attraente da un punto di vista sessuale.
Censis, maggio 2018MENOPAUSA E IMMAGINE CORPOREA/3
Studio prospettico su 933 donne di età media 54 aa.
Le donne in sovrappeso già dall’infanzia e con rapido incremento del
peso dopo la menopausa si mostravano più insoddisfatte della propria
immagine corporea.
Le donne che assumevano HRT risultavano meno insoddisfatte.
Censis, maggio 2018MENOPAUSA E SESSUALITÀ/1
• Per il 44% delle donne, la menopausa ha un impatto negativo sulla sessualità.
• Per il 43% delle donne la menopausa non influisce sulla sessualità.
• Il 49,5% ha rapporti sessuali con una certa frequenza e regolarità.
• Il 23% ha raramente rapporti sessuali.
• Il 27.5% non ha avuto rapporti sessuali durante l’ultimo anno.
• Per il 4% delle donne il desiderio aumenta (cessa la paura di gravidanze
indesiderate).
Censis, maggio 2018MENOPAUSA E SESSUALITÀ/2 • La menopausa si associa a un significativo disagio nelle relazioni intime e nella vita sessuale. • I disturbi riguardano tutte le fasi della risposta sessuale: desiderio, eccitazione, orgasmo, dispareunia. • E’ un problema di cui raramente le donne parlano, a causa dell’imbarazzo. • L’impatto delle disfunzioni sessuali sulla QoL non è inferiore al diabete o al dolore cronico. • Depressione, ansia e disturbi vasomotori correlano soprattutto il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo (HSDD*), in particolare in presenza di aumento di peso. • Tali disturbi concorrono infatti a determinare calo dell’autostima e una percezione dell’immagine corporea di «donna ormai vecchia e non più attraente». *HSDD: Hypoactive Sexual Desire Disorder
Menopausa e terapia ormonale:
indagine su conoscenza, atteggiamenti e comportamenti
delle donneMENOPAUSA: QUANTO SE NE PARLA
• 78% donne ne parla senza
alcun problema
• 8.6% ne parla solo con
altre donne già in
menopausa
• 7,0% ne parla solo con
amiche
• 5,1% non ne parla con
nessuno
• 1.3% ne parla solo con il
partner
I risultati di questa indagine dimostrano che c’è ancora tanta strada da fare
sul fronte della comunicazione e del counselling.
Censis, maggio 2018MENOPAUSA: QUANTO SE NE PARLA
Percezione dei rischi
di salute legati alla
menopausa (valori %)
Censis, maggio 2018INFORMAZIONI RICEVUTE SU MENOPAUSA/TOS
Fonte, tempistica, modalità
di offerta e coerenza delle
informazioni ricevute dalle
donne su menopausa, TOS
e sue possibili alternative
ISS, 2008INFORMAZIONI RICEVUTE SULLA TOS
Tipo di informazioni ricevute da chi ha prescritto la terapia ormonale
L’istruzione elevata risulta
associata a una maggiore
probabilità di ricevere
informazioni sugli svantaggi
e sui rischi.
ISS, 2008RESISTENZE ALLA TOS
Somministrazione attuale dei farmaci per la menopausa (val.%) N=74,6%
24,5%
donne che dichiarano di
prendere attualmente o di avere
preso in passato farmaci per la
menopausa,
considerando il totale
delle donne in menopausa
(74,6%),
Censis, maggio 2018PARERI POSITIVI SULLA TOS
Miglioramenti segnalati da chi prende o ha preso in passato
farmaci per la menopausa
(intervistate che hanno detto SI) (val.%) N=24,3%
Chi le ha consigliato la terapia
che prende attualmente o ha
preso in passato?
(val.%) N=24,3%
Censis, maggio 2018Aspetti di counselling in menopausa
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA CONSULENZA ALLA DONNA IN MENOPAUSA
Il medico deve essere conscio
delle opinioni che derivano
dalle convinzioni e dalla cultura
femminile, che hanno un
impatto sia sulla menopausa
che sulle differenti opzioni
terapeutiche.
In sintesi, deve valutare ogni
donna in menopausa
singolarmente.
Alcune proposte per una corretto counselling :
• Incoraggiare a raccontare i propri sintomi e come questi sono conosciuti e compresi da
familiari e amici. Inoltre questi soggetti possono essere utili alla donna nella
comprensione delle terapie.
• Chiedere se vengono utilizzate alternative terapeutiche o rimedi popolari e se c’è
interesse verso altre terapie. Inoltre, è importante conoscere quali trattamenti sono stati
effettuati prima della nostra prescrizione.
• Durante la consulenza evitare di screditare le terapie utilizzate fino a quel momento:
essere comprensivi e disponibili aiuta a non compromettere un progetto terapeutico che
sia accettabile per la donna.FATTORI CHE PERMETTONO DI COSTRUIRE IL CONSENSO CLINICO • VALUTAZIONE: informarsi circa la valutazione dei rischi per la salute, dei fattori che influenzano la scelta delle condotte, degli obiettivi e dei metodi utilizzabili. • CONSIGLI: sono importanti la chiarezza, la specificità e la personalizzazione, oltre alle informazioni circa i benefici o i danni per la propria salute. • ACCORDO: collaborare nel definire obiettivi e metodi di una terapia che sia appropriata, in base agli interessi della paziente ed essere disponibili a modificare i comportamenti. • AIUTO: essere disponibili a modificare le terapie aiutando la donna a raggiungere abilmente gli obiettivi e le strategie terapeutiche, modificando anche i comportamenti o utilizzando trattamenti medici aggiuntivi appropriati (come ad esempio l’istituzione di terapie farmacologiche per il tabagismo o la contraccezione). • ORGANIZZAZIONE: predisporre le modalità dei controlli, sia personalmente che per via telefonica, per assicurare assistenza e supporto finalizzato ad aggiustare il piano terapeutico, se è necessario, compreso il ricorso a terapie più intensive o più specialistiche.
COME PROPORRE LA TOS
• Spiegare in termini comprensibili i benefici ed i
rischi della TOS , utilizzando i numeri assoluti
piuttosto che le percentuali che, derivate dai
Rischi Relativi (RR) o Odds Ratio (OR), possono
generare confusione ed inutili allarmismi.
• Sarebbe auspicabile utilizzare materiale
iconografico e opuscoli per ottenere un
consenso realmente informato.
Gambacciani, et al. Raccomandazioni Società Italiana Menopausa, Minerva Ginecol. 2018.FATTORI CHE MIGLIORANO L’ADERENZA E LA CONTINUAZIONE DEL TRATTAMENTO • Coinvolgere la donna nel processo decisionale e accettare che tale decisione possa essere modificata. • Il piano terapeutico e la continuazione della terapia devono quindi coinvolgere sia medico che paziente. • Spiegare con chiarezza sia i rischi che i benefici del trattamento, personalizzando l’informazione e traslando le informazioni epidemiologiche al profilo di rischio personale. • Chiarire rapidamente quali siano le preferenze personali di ogni singolo caso e utilizzare tali informazioni per modificare il regime terapeutico prescritto per continuare il trattamento. • Assicurarsi che la donna abbia compreso le informazioni. • Aiutare la donna a imparare ad assumere le terapie con precisione. • Raccomandare controlli adeguati, stabilendo appuntamenti regolari o per visita o per contatto telefonico. • Valutare se possono essere sufficienti una o più terapie.
La terapia sostitutiva (TOS): Raccomandazioni SIM
TOS: RACCOMANDAZIONI SIM
INDICAZIONI ALLA TOS
• Sindrome vasomotoria
• Sindrome genitourinaria
• Dolori muscolo-articolari migranti
• Modificazioni del ritmo sonno-veglia
• Alterazioni del tono dell’umore
• Disfunzioni sessuali
TOS • Prevenzione dell’osteoporosi e delle
NON deve fratture correlate
essere consigliata
in assenza • Prevenzione dell’atrofia (epiteli e cute;
di una chiara indicazione
tessuto connettivo, dischi intervertebrali)
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM. Minerva Ginecol. 2018TOS: RACCOMANDAZIONI SIM
CONTROINDICAZIONI ALLA TOS
• Sanguinamento uterino anomalo non
investigato
• Carcinoma della mammella
• Carcinoma endometriale ormonosensibile
Tipo 1
• Iperplasia endometriale non trattata
• Patologia coronarica e cerebrovascolare
(per es. angina, infarto del miocardio, ictus)
• Tromboembolia venosa (trombosi venosa
profonda, embolia polmonare)
• Malattie epatiche croniche o in atto, fino al
Il rapporto tra rischi e ritorno alla normalità dei test di
benefici varia in funzionalità epatica
funzione della • Porfiria cutanea tarda
selezione delle donne, • Otosclerosi
il momento di inizio e,
• Ipersensibilità nota al principio attivo o a
la dose ed il tipo di
TOS
uno qualsiasi degli eccipienti
• Rifiuto della donna informata.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018ALGORITMO PER LA PRESCRIZIONE DELLA TOS
Procedimento operativo per la prescrizione della TOS
Donna sintomatica 60 aa > 10 aa dalla
o entro i 10 anni dalla menopausa considera
menopausa trattamenti non ormonali
Escludi Se presenti considera trattamenti
controindicazioni non ormonali
Se presente: Se presente: Se utero Se isterectomizzata: Se il principale disturbo
Diabete Fibromatosi presente: è l’atrofia vaginale:
Ipercolesterlemia uterina, Terapia estrogenica
Ipertrigliceridemia endometriosi Combinazioni Orale o transdermica Terapia estrogenica
Fumo, ipertensione, Estro- Vaginale ospemifene
Obesità TOS a basso progestiniche
dosaggio EC+bazedoxifene
TOS transdermica combinata Tibolone
continua
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS: DOSAGGI UTILIZZATI E COMBINAZIONI
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS: MONITORAGGIO E DURATA DEL TRATTAMENTO
CONTROLLO
GINECOLOGICO
ANNUALE
NON VI SONO INDICAZIONI RIGIDE ALLA
DURATA DELLA TOS
La decisione di continuare, modificare o
cessare la TOS dipende dalle condizioni
individuali della donna e dagli obiettivi clinici
del medico.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS E MENOPAUSA PRECOCE
• La menopausa precoce (TOS: BENEFICI A BREVE TERMINE
• La TOS è la terapia di scelta più efficace per
SINTOMI i sintomi vasomotori e urogenitali. Altri
VASOMOTORI disturbi associati alla sintomatologia
vasomotoria quali l’instabilità emotiva e
disturbi del sonno possono migliorare
SINTOMI durante TOS.
URO-GENITALI
• La TOS migliora la sindrome urogenitale
SFERA EMOTIVA • Ne risente positivamente la qualità di vita
E SESSUALE generale e la sessualità.
• La TOS ha effetti positivi su altri sintomi
APPARATO MUSCOLO – come dolori articolari e muscolari, cute,
SCHELETRICO tessuto connettivo, cartilagini articolari e
dischi intervertebrali.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS: BENEFICI A LUNGO TERMINE
La TOS a dosaggi standard è efficace nel
controllare il turnover metabolico dell’osso e
OSTEOPOROSI prevenire la perdita di massa ossea correlata alla
menopausa, riducendo l’incidenza di tutte le
fratture osteoporotiche, incluse le fratture
vertebrali e femorali.
La TOS riduce il rischio di diabete e ha effetti
positivi su altri fattori di rischio per malattia
PATOLOGIA
cardiovascolare come il profilo lipidico, la
CARDIOVASCOLARE pressione arteriosa, la distribuzione del grasso
corporeo e la sindrome metabolica.
Se iniziata precocemente (entro i 60 anni di età
DISTURBI o entro 10 anni dalla menopausa), la TOS è
COGNITIVI associata ad un più basso rischio di disturbi
cognitivi e malattia di Alzheimer.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS E CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Una relazione ancora controversa
• Il Ca della mammella in atto o pregresso
è una controindicazione alla TOS. RISCHIO
CA MAMMARIO
• Il rischio attribuibile alla TOS è Estro-progestinici
sicuramente basso.
Circa + 8 CASI/10.000 donne/anno
Estrogeni coniugati
• Il rischio diminuisce rapidamente
dopo la cessazione della TOS. Circa - 7 CASI/10.000 donne/anno
• Dopo 5 anni dall’interruzione
della terapia, il rischio NON sembra
maggiore di quello delle donne
che non hanno mai assunto la TOS.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS E CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
• Un precedente Ca dell’endometrio
ormono-sensibile di tipo I è una
controindicazione alla TOS.
• La terapia sistemica con soli estrogeni
induce un aumento dose-correlato
del rischio.
RISCHIO
CA ENDOMETRIO
• La TOS combinata-continua riduce
il rischio di Ca dell’endometrio. I nuovi schemi di terapia
a basso dosaggio causano minore
• La TOS sequenziale determina un stimolazione dell’endometrio
lieve, ma significativo, aumento del e minore frequenza
rischio dopo 3-5 anni di utilizzo. di sanguinamento.
• IUD a rilascio progestinico possono
presentare dei vantaggi per un minor
impatto metabolico.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS E CARCINOMA DEL RETTO
• Il rischio di Ca del colon-retto
aumenta dopo i 50 anni e con
BMI di 25 o superiore.
• La TOS riduce il rischio di RISCHIO
cancro CA COLON-RETTO
del colon-retto. RIDUZIONE
CIRCA 6 EVENTI
• L’effetto protettivo è stato SU 10.000 DONNE / ANNO.
evidenziato
con le associazioni estro-
progestiniche
e – in misura minore e non
significativa -con la sola terapia
estrogenica.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS E TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
• Il rischio di TEV durante la TOS
dipende dall’età (è minimo
fino ai 60 anni) e dall’Indice di
Massa Corporea (BMI o IMC).
• Studi osservazionali hanno
RISCHIO
dimostrato che la terapia
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
estrogenica transdermica
sembra eliminare il rischio trombo- IL RISCHIO È MAGGIORE
embolico associato alla terapia NEI PRIMI 6-12 MESI DI TOS.
orale.
• Il rischio tromboembolico può
essere influenzato dal tipo di
progestinico.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018TOS E TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
• Il rischio tromboembolico non
aumenta nelle donne normotese di
età tra i 50 e 59 anni.
RISCHIO
• Il rischio di ictus ischemico è ICTUS ISCHEMICO
connesso all’età.
EVENTO RARO
+ 1 CASO /1000 donne/anno
• L’aumento del rischio
di ictus ischemico è raro.
• I risultati ottenuti con la terapia
a basse dosi di estrogeni sono
rassicuranti.
Gambacciani M, et al. Raccomandazioni SIM: Minerva Ginecol. 2018KEY MESSAGES La menopausa non è una malattia, bensì un evento fisiologico che riguarda tutte le donne e segna il termine della capacità procreativa. Spesso però, la carenza di estrogeni si accompagna a disturbi e rischi per la salute che in alcuni casi richiedono un trattamento ormonale sostitutivo (TOS). La TOS deve essere prescritta esclusivamente a donne sintomatiche e deve essere personalizzata per durata e dosaggio. Un inizio precoce in età perimenopausale ottimizza il rapporto rischio/beneficio. La sicurezza della TOS dipende in larga parte dall’età in cui viene iniziata. Nelle donne sintomatiche che hanno meno di 60 anni i benefici sulla sintomatologia sono di gran lunga maggiori di qualsiasi ipotetico rischio.
BIBLIOGRAFIA /1
• AOGOI- Raccomandazioni clinic-pratiche in peri-postmenopausa e terza età. 2007
• Avis NE, et al. Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms Over the Menopause Transition. JAMA
Intern Med. 2015; 175(4): 531–539.
• Ayers B, et al. The impact of attitudes towards the menopause on women's symptom experience: a
systematic review. Maturitas 2010;65(1):28-36.
• Berent-Spillson A e al. Metabolic and hormone influences on emotion processing during menopause.
Psychoneuroendocrinology. 2017; 76: 218–225.
• Biglia N, et al. Vasomotor symptoms in menopause: a biomarker of cardiovascular disease risk and
other chronic diseases? Climacteric. 2017; DOI:10.1080/13697137.2017.1315089.
• British Menopause Society Fact Sheet. National Survey on Menopause, 2017.
• Caffarelli C, et al. Divergent effects of obesity on fragility fractures. Clinical Interventions in Aging
2014:9 1629–1636.
• Censis. Libro bianco sulla menopausa . Indagine Maggio 2018.
• Crandal CJ, et al. BMJ. Postmenopausal weight change and incidence of fracture: post hoc findings
from Women’s Health Initiative Observational Study and Clinical Trials. 2015; 350: h25.
• Davis SR, et al. Understanding weight gain at menopause. Climacteric 2012;15:419–429.
• Derby CA, et al. Lipid changes during the menopause transition in relation to age and weight: the
Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2009; 169: 1352-1361.
• Dorota Robak-Chołubek, et al - Perception and degree of acceptance of menopause-related changes
in various spheres of life by postmenopausal women. Annals of Agricultural and Environmental
Medicine. 2014; 21(3): 666–669.
• ESHRE. Human Reproduction Update. Bone fractures after menopause. 2010; 16,6 :761–773.BIBLIOGRAFIA /2
• Farrel A. Genitourinary Syndrome of menopause. The Royal Australian College of General
Practitioners. 2017; 46 (7): 481-484.
• Gallagher JC, et al. Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. J Steroid Biochem
Mol Biol. 2014; 142: 155–170.
• Gambacciani M, et al. Menopause and hormone replacement therapy. The recommendations of the
Italian Menopause Society. Minerva Ginecologica. 2018; 70(1):27-34.
• Gold EB. The time at which natural menopause occurs. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38(3):
425–440.
• Hampson E, et al. Estrogens, Aging, and Working Memory. Current Psychiatry Reports. 2018; 20:109.
• Harlow SD, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing
the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012; 19,4. DOI:
10.1097/gme.0b013e31824d8f40.
• Hunter MM, et al. Predictors of Impact of Vaginal Symptoms in Postmenopausal Women.
Menopause. 2016; 23(1): 40–46.
• Inail - Lavoratrici in menopausa e corrette abitudini di vita. 2017.
• Istituto Superiore di Sanità (ISS) - Menopausa e terapia ormonale: indagine su conoscenza,
atteggiamenti e comportamenti. Roma, Rapporti ISTISAN 08/28.
• Joffe H, et al. Evaluation and Management of Sleep Disturbance During the Menopause Transition.
Semin Reprod Med. 2010; 28(5): 404–421.
• Kanis JA, et al. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic
thresholds, Osteoporos Int , 2001;12: 989-995.
• Lobo RA, et al. Prevention of diseases after menopause. Climacteric. 2014; 17: 540-556.BIBLIOGRAFIA /3
• Matthews KA, et al. Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to
chronological aging or to the menopausal transition? J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2366-2373.
• Mc Laren B, et al. Women’s body satisfaction at midlife and lifetime body size: a prospective study.
Health psychology. 2003; 22 (4) 370-377.
• Nappi R, et al. Attitudes and perceptions towards vulvar and vaginal atrophy in Italian post-
menopausal women: Evidence from the European REVIVE survey. Maturitas. 2016; 91 : 74–80.
• Nelson HD. Menopause. The Lancet. 2008; 371 (9614): 760-770.
• ONDA – Osservatorio salute della donna -Benessere in menopausa.
https://www.ondaosservatorio.it/ondauploads/2014/10/Pubblicazione_Benessere-in-
menopausa.pdf
• Pearce G, et al. Body image during the menopausal transition: a systematic scoping review. Health
Psychology Review, volume 8 (4): 473-489.
• Pokoradj AJ, et al. Factors associated with age of onset and type of menopause in a cohort of UK
women. AJOG. 2011; 34.e1–34.e13.
• Robak-Chołubek D. et al. Perception and degree of acceptance of menopause-related changes in
various spheres of life by postmenopausal women. Annals of Agricultural and Environmental
Medicine 2014, 21 (3): 666–669.
• Santoro N, et al. Menopausal Symptoms and Their Management. Endocrinol Metab Clin North Am.
2015 ; 44(3): 497–515.
• Sasser AC, et al. Economic burden of osteoporosis, breast cancer, and cardiovascular disease among
postmenopausal women in an employed population. Womens Health Issues. 2005;15(3):97-108.Puoi anche leggere
