PDTA ospedalieri per il Linfoma Non Hodgkin - Analisi e confronto dei modelli assistenziali in 7 aziende sanitarie
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PDTA ospedalieri
per il Linfoma
Non Hodgkin
Analisi e confronto
dei modelli assistenziali
in 7 aziende sanitarie
Pubblicazione realizzata con un
unrestricted educational grant
We Innovate HealthcarePDTA ospedalieri per il Linfoma Non Hodgkin Analisi e confronto dei modelli assistenziali in 7 aziende sanitarie
ISBN 9788896369036 Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo elettronico, meccanico o altro senza l’autorizzazione scritta dell’Editore. ©Copyright 2009 - Economia Sanitaria srl Editore: Economia Sanitaria srl Via Giuba, 17 20132 Milano (MI) Tel. 02/2951.7166 - Fax 02/2951.7001 e-mail: info@economiasanitaria.it
Autori Valeria Tozzi (Responsabile Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi) Giacomo Corica (Ricercatore Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi) Guglielmo Pacileo (Ricercatore Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi) Stefano Tasselli (Ricercatore Area di ricerca PDTA - Cergas Bocconi)
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
DEI PAZIENTI CON LINFOMI NON-HODGKIN
Presentazione
Ho accettato con perplessità l’invito del Presidente della Società Italiana di
Ematologia a coordinare i Colleghi Ematologici selezionati per la raccolta e
la valutazione dei dati relativi all’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti con
linfoma non-Hodgkin osservati nell’anno 2007. Al termine del lavoro sono
contento e ringrazio il Presidente per l’incarico che mi ha dato.
Questo studio di economia sanitaria ristretto ai pazienti con linfoma non-
Hodgkin ha visto la partecipazione di sette strutture ematologiche italiane di
diversa dimensione assistenziale con sede nel nord, centro e sud della peni-
sola.
L’impostazione e la gestione del lavoro è stata guidata dai Colleghi
dell’Università Bocconi di Milano, coordinati dalla Prof.ssa Valeria Tozzi.
Gli economisti, con grande professionalità, hanno permesso a noi, neofiti in
questo settore, di collaborare con la piena consapevolezza del nostro com-
pito e del nostro contributo.
Ciò che desidero ritagliarmi è un breve commento generale: sette strutture
ematologiche italiane universitarie e ospedaliere utilizzano la stessa metodo-
logia diagnostico-terapeutica quando sono chiamate a gestire un paziente
con linfoma non-Hodgkin ed anche lo stesso follow-up.
Il costo della gestione del paziente, quanto varia, dipende da problemi di tipo
organizzativo totalmente indipendenti dalla cultura e dall’impegno dell’ema-
tologo. In questo studio sono emersi i motivi per i quali un’azienda spende di
più per ogni paziente e mi auguro che queste informazioni possono essere
valutate, criticate e, se corrette, utilizzate da Coloro i quali hanno la respon-
sabilità economico-amministrativa.
Mi auguro che un analogo studio possa essere esteso a molte altre malattie
ematologiche con il fine di fornire la miglior assistenza sanitaria, utilizzando
al meglio le risorse economiche disponibili.
Sante TuraPREFAZIONE CERGAS BOCCONI
Negli ultimi anni molte delle ricerche condotte dal Cergas Bocconi hanno evi-
denziato crescente attenzione verso i processi assistenziali. Essi rappresen-
tano, nel linguaggio degli aziendalisti, la combinazione economica: il “cuore”
dell’azienda che si manifesta attraverso operazioni generate da specifici
input.
I PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali) sono combinazio-
ni economiche: rappresentano processi assistenziali per patologia. Il Cergas
ha avviato un’intensa attività di ricerca sul tema a partire dagli anni ’90 pro-
ponendo, per l’appunto, la chiave di lettura economico-aziendale alla neces-
sità (proposta in prima istanza dalla comunità dei medici) di riconoscere uni-
tarietà ad attività che sono finalizzate a dare risposta ad uno specifico biso-
gno di salute. E’ la ricerca sviluppata in tal senso che ha consentito di dar vita
al dibattito sulla gestione, sull’organizzazione e sulla rilevazione della combi-
nazione economica per patologia, battezzata con l’acronimo PDTA.
La ricerca “PDTA ospedalieri per il Linfoma Non Hodgkin (LNH)” rappresen-
ta il consolidamento di una metodologia testata in precedenza sulla patolo-
gia del carcinoma del colon retto (“PDTA ospedalieri per carcinoma del colon
retto”) sempre grazie al sostegno di Roche.
Tre sono le riflessioni principali che la ricerca “PDTA ospedalieri per il LNH”
consente in prima battuta di sviluppare.
Prima riflessione. Sebbene sia intuitivo pensare che i sistemi gestionali
dovrebbero “naturalmente” riuscire ad intercettare i processi assistenziali per
patologia, allo scopo di comprendere come le operazioni di gestione, orga-
nizzazione e rilevazione si sviluppano, questo non è così scontato. Gli stru-
menti di management, soprattutto nella fase della prima aziendalizzazione,
hanno riservato attenzione principalmente alle condizioni di “contorno” dei
processi stessi. Ad esempio, i processi di programmazione e controllo hanno
tentato di orientare le performance delle unità operative allo scopo di stimo-
lare comportamenti coerenti con le finalità istituzionali di azienda. Fino all’av-
vento del dibattito del “governo clinico”, la questione dell’appropriatezza dei
processi assistenziali è stata di natura professionale, completamente scissa
dalle dinamiche manageriali in senso stretto. Tutto ciò accelerato dalla dina-
micità dei saperi in campo medico, dalla ricchezza e dalla molteplicità degli
approcci specialistici che concorrono a dare risposta al medesimo problema
di salute, dalla dimensione crescente delle aziende sanitarie nell’ultimo
decennio. Oggigiorno è possibile utilizzare i sistemi gestionali per presidiare
anche la dimensione dell’appropriatezza delle prestazioni: la ricerca in ogget-
to evidenzia che solo aziende mature rispetto alla dotazione di strumenti
gestionali sono capaci di ricomporre i segmenti dei PDTA sviluppati in unità
6operative diverse. Il campione delle sette aziende è eterogeneo in tal
senso nella misura in cui considera aziende che già di routine hanno adot-
tato logiche di governo dei PDTA (e ne valutano quindi le performance) ed
aziende che le hanno sperimentate per la prima volta partecipando al pre-
sente studio.
Seconda riflessione. L’approccio sviluppato dal Cergas prevede il coinvolgi-
mento fattivo da parte dei professionisti delle aziende (medici e non) e delle
società scientifiche di specialità. In questo caso la SIE (Società Italiana di
Ematologia), gli ematologi ed i controller delle sette aziende hanno rappre-
sentato il motore della ricerca. Essi hanno contribuito a rintracciare i conte-
nuti specifici della combinazione economica = PDTA per il LNH nelle sette
realtà osservate. Questo rappresenta un traguardo: osservare e governare i
processi assistenziali coinvolgendo “amministrativi” e medici. L’approccio dei
PDTA prevede, usando una metafora, l’osservazione dell’attività aziendale
attraverso un microscopio: a tale livello di dettaglio, le operazioni osservate
nelle singole strutture organizzative non sono più scindibili tra dimensione cli-
nica e manageriale, sono un insieme unitario che imbrica entrambe e richie-
de entrambe le competenze. Ciò rappresenta un riscatto rispetto alla prima
fase di aziendalizzazione che “ha parlato” unicamente a quanti avevano
esperienza di amministrazione e non ha trovato i codici linguistici per rag-
giungere i medici.
Terza riflessione. In alcuni contesti aziendali (non in tutti) sono già state atti-
vate importanti azioni di contenimento della spesa per le diverse variabili di
consumo (farmaci, ricoveri, specialistica ambulatoriale, ecc.) per unità orga-
nizzativa. Considerare l’oggetto della gestione la singola “scatola” organizza-
tiva (unità operativa dell’ospedale, distretto, dipartimento, ecc.) significa non
solo enfatizzare la visione a “canne d’organo” dell’organizzazione, ma
soprattutto rischiare la sopravvivenza di alcuni servizi, in un contesto a forte
tensione finanziaria. Se tale rischio non è sostenibile (per questioni di rilevan-
za sociale, di delocalizzazione dell’offerta, ecc.) una via al miglioramento ed
alla razionalizzazione può essere suggerita dall’analisi del regime di attività
delle prestazioni. Come la ricerca suggerisce, molto spesso è l’organizzazio-
ne che si ripiega su specifici modelli assistenziali in ragione della sua storia,
delle sue tradizioni: questa (più che il differente case mix di pazienti) è la
motivazione che spiega, ad esempio, la scelta del regime ordinario di ricove-
ro per attività che altrove vengono erogate in regime diurno all’interno del
medesimo PDTA.
Molti sono i quesiti che la ricerca “PDTA ospedalieri per il LNH” rilancia e ai
quali si spera di dare seguito. In questa presentazione se ne evidenziano
alcuni:
7a) dopo aver esplorato le diverse modalità nel dare risposta al medesimo
problema di salute in sette realtà aziendali, sarebbe opportuno osservare
le operazioni di cambiamento suggerite dal benchmarking che lo studio
attua;
b) tempi medi di diagnosi, tasso di ripetizione di alcune prestazioni ad alto
costo, liste di attesa per alcuni dei servizi analizzati potrebbero essere
alcuni degli indicatori di performance da associare alle evidenze emerse;
c) sviluppare sistemi di costing aziendali che consentano di superare l’artifi-
cio delle tariffe nazionali (unica soluzione, come nella presente ricerca) per
associare un valore economico al PDTA.
Queste sono alcune delle piste di ricerca per contribuire all’edificazione del
cantiere dei PDTA, le cui fondamenta è interessante approfondire attraverso
il presente elaborato.
Francesco Longo – Direttore Cergas Bocconi
Valeria Tozzi – Resp. Area di Ricerca PDTA Cergas Bocconi
8L’INNOVAZIONE SOSTENIBILE IN SANITÀ
Con il progetto sul Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per il
Paziente con Linfoma non Hodgkin, realizzato in partnership con la Società
Italiana di Ematologia ed il Cergas Bocconi, prosegue il sostegno di Roche
alla ricerca ed alla sperimentazione di nuovi modelli clinico-gestionali. E’
attraverso questi modelli che, a parità di risorse assegnate, si può trovare
una soluzione in grado di garantire la piena sostenibilità dell’innovazione, a
beneficio sia del Paziente che dello stesso Sistema.
Una tra le sfide principali, sia per il Clinico che per il Manager, in questo
periodo di difficoltà economiche per il Sistema pubblico, è infatti quella di
ridefinire i migliori percorsi assistenziali e processi organizzativi sanitari in
grado di generare recuperi di efficienza e risparmi. Da un lato per garantire il
rispetto dei conti pubblici, e dall’altro per assicurare a tutti i Pazienti eleggibi-
li il pieno accesso ai farmaci innovativi, pur nei differenti contesti regionali.
L’ematologia è un’area di grande contenuto scientifico ed insieme di elevato
impatto sociale; in questo progetto di ricerca Ematologi e Responsabili del
Controllo di Gestione di 7 tra i principali Centri per il trattamento del LNH nel
nostro Paese hanno cooperato fattivamente, raccogliendo ed analizzando i
dati relativi ad oltre 2.000 Pazienti.
L’integrazione delle competenze cliniche e manageriali è probabilmente il
migliore strumento per ricercare e realizzare qualità ed efficienza nei servizi
sanitari: una valida alternativa al “razionamento” delle risorse.
Roche, in qualità di Azienda leader nella salute, ha da tempo associato que-
sto nuovo ruolo di partner delle Istituzioni Sanitarie alla propria fondamenta-
le “mission” di ricercare, produrre e mettere a disposizione di Pazienti e
Clinici i propri farmaci innovativi.
Per garantire l’accesso a queste nuove terapie, Roche ha aperto nuove
forme di cooperazione con le Autorità Regolatorie, con differenti meccanismi
di rimborso, basati sulla condivisione del rischio e sulla dimostrazione di
reale efficacia nella pratica clinica.
La portata innovativa di questi farmaci è anche in grado di favorire nuovi
modelli di gestione clinica del Paziente; infatti sono già numerose le eviden-
ze scientifiche sui Percorsi Diagnostico Terapeutici in area oncologica. Tali
evidenze ridimensionano sensibilmente l’incidenza dei costi dei farmaci inno-
vativi, se confrontati con i costi complessivi del percorso di cura sostenuti dal
Sistema Sanitario.
9Ma i risultati degli studi sui PDTA evidenziano soprattutto la necessità di
nuovi criteri di allocazione delle risorse e di nuovi meccanismi di finanzia-
mento. I tempi sono ormai maturi per sperimentare e valutare nuovi modelli
di finanziamento, non più frazionati sui singoli episodi di cura bensì assegna-
ti in base ai costi del reale percorso clinico-assistenziale del Paziente.
Analizzare consumi e costi, e monitorare non solo le tipologie di assistenza
(farmaceutica, ospedaliera, ambulatoriale, ecc.), ma anche i bisogni sanitari
(patologie), significa aggiungere quei valori di cui sempre più si parla: centra-
lità del Paziente ed appropriatezza organizzativa. Questi valori rappresenta-
no la base ed i presupposti per la sostenibilità dell’innovazione.
Maurizio de Cicco
Amministratore Delegato Roche SpA
10Sommario
Il Progetto di Ricerca
Gli obiettivi della Ricerca: conoscere il PDTA per il
Linfoma Non Hodgkin in sette strutture ospedaliere
differenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Una breve review della letteratura sul trattamento del LNH . . . . .17
La ricostruzione del PDTA per il Linfoma Non Hodgkin
Il metodo di identificazione delle prestazioni
per episodio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dal metodo di identificazione della casistica alla raccolta
delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Il metodo per valorizzare le prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
La stima di costo per la risorsa farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Il confronto interaziendale
Il valore di costo dei PDTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Le differenze interaziendali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Il costo del farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Riflessioni conclusive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
11IL PROGETTO DI RICERCA
Gli obiettivi della Ricerca: conoscere il PDTA per
il Linfoma Non Hodgkin in sette strutture ospedaliere differenti
La Ricerca “PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali) ospeda-
lieri per il Linfoma Non Hodgkin (LNH)” nasce dalla necessità di comprende-
re le diversità organizzative dei modelli di cura per tale patologia al fine di sti-
mare il costo delle risorse associabili al percorso stesso.
Lo studio ha previsto la collaborazione scientifica del Cergas Bocconi e della
Società Italiana di Ematologia (SIE), con il supporto di Roche. Sono state
osservate sette aziende sanitarie istituzionalmente diverse relativamente ai
servizi erogati nell’anno 2007 per i pazienti trattati per LNH. I criteri adottati
per la selezione sono stati:
a) numerosità casistica non inferiore ai 400 pazienti dimessi nel 2005 (fonte
informativa Ministero della Salute);
b) possibilità di intercettare attraverso i sistemi operativi aziendali le informa-
zioni sui consumi per pazienti con diagnosi di LNH (ricoveri, attività ambu-
latoriale, prestazioni di diagnostica, laboratorio e farmaceutica);
c) distribuzione del campione di aziende tra Nord, Centro e Sud Italia.
Ciascuna azienda ha visto la partecipazione attiva di clinici, specialisti in
ematologia ed amministrativi (almeno un referente dell’ufficio controllo di
gestione ha partecipato per ciascuna azienda), come rappresentato nella
figura 1 (pag. 14). Il campione selezionato ha visto una prevalenza di azien-
de ospedaliero-universitarie ed istituti dedicati alla ricerca.
Lo studio ha avuto natura esplorativa e retrospettiva perchè ha analizzato
l’erogazione di prestazioni che nel 2007 hanno consentito di diagnosticare
trattare e monitorare i pazienti con LNH. La figura 2 evidenzia la casistica
osservata nello studio: 2.175 casi distribuiti in modo eterogeneo all’interno
dei sette centri (dai 596 casi dell’azienda 1 ai 239 casi dell’azienda 7). Di que-
sta casistica, i pazienti che sono stati trattati con terapia ad alte dosi (trapianto
autologo o allogenico) sono stati: 34 casi per l’azienda 1; 18 casi per l’azienda
2; 16 casi per l’azienda 3; 27 casi per l’azienda 4; 20 casi per l’azienda 5; 39
casi per l’azienda 6; 15 casi per l’azienda 7.
Fig. 2 - La casistica dei pazienti LNH coinvolta nello studio
Az. 1 Az. 2 Az. 3 Az. 4 Az. 5 Az. 6 Az. 7
Pazienti LNH 596 243 275 249 297 276 239
Totale pazienti UO di Ematologia 975 709 1.255 744 1.257 539 723
13Fig. 1 - Aziende e persone coinvolte nelle attività di ricerca
Gruppo di coordinamento scientifico
SIE
Sante Tura
Società Italiana di Ematologia
Cergas Bocconi
Valeria Tozzi
Area Ricerca PDTA
Gruppo di coordinamento di progetto
Cergas Bocconi Valeria Tozzi, Giacomo Corica,
Area Ricerca PDTA Guglielmo Pacileo, Stefano Tasselli
Roche SpA Maurizio Corrado, Giampaolo Butani
Gruppi di lavoro aziendali
Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi M. Tani (2)
A. M. Petrini (3)
M. Baccarani (1)
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
di Firenze L. Rigacci (2)
F. Niccolini (3)
A. Bosi (1)
Azienda Ospedaliera "Antonio Cardarelli"
di Napoli B. Pocali (2)
G. Boccia, M. P. Cacace (3)
F. Ferrara (1)
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
di Pavia L. Arcaini (2)
P. A. Bonoldi (3)
M. Lazzarino (1)
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico Tor Vergata di Roma M. Cantonetti (2)
F. D'Alba (3)
S. Amadori (1)
Azienda Ospedaliero-Universitaria
“San Giovanni Battista” Molinette di Torino A. Chiappella (2)
F. di Giulio (3)
U. Vitolo (1)
Ospedale Regionale Caʼ Foncello
(ULSS 9 di Treviso) P. Stefani (2)
G. Scannapieco (3)
F. Gherlinzoni (1)
(1) Responsabile Struttura Complessa; (2) Referente Clinico e (3) Referente Amministrativo dei Gruppi di lavoro
aziendali. Si ringraziano, oltre i professionisti clinici e il personale amministrativo che con la loro preziosa parte-
cipazione hanno reso possibile lo studio, anche le Direzioni Sanitarie alle quali si è richiesta esplicita autorizza-
zione prima dell’avvio del progetto.
14Le aziende hanno dimostrato anche una diversa specializzazione rispetto al
trattamento del LNH; tale informazione è stata dedotta sia mettendo a con-
fronto la popolazione con diagnosi di LNH con l’intero campione di pazienti
trattati nel 2008 nelle Unità Operative di Ematologia sia confrontando i rico-
veri per i pazienti con LNH con il totale dei ricoveri del 2007 sempre delle UO
di Ematologia (figura 3). Si osserva che, rispetto alla specializzazione sulla
patologia, le aziende si dividono in tre classi: la prima è composta dalle
aziende 1 e 6 che hanno un forte orientamento specialistico per il trattamen-
to del LNH con una casistica superiore al 50%; le aziende 2, 4 e 7 rappre-
sentano la seconda classe con circa il 30% della casistica trattata nel 2008
con diagnosi di LNH; le aziende 3 e 5 ne identificano l’ultima con una più limi-
tata specializzazione sulla patologia (circa il 20%).
Alla diversità istituzionale delle sette aziende corrisponde anche una diversi-
tà organizzativa, intercettata, in prima battuta, attraverso l’analisi del diparti-
mento all’interno del quale l’UO di Ematologia è collocata.
La figura 4 (pag. 16) evidenzia i valori minimi e massimi (oltre alla media)
relativamente alla dotazione dei posti letto (ordinari e day hospital) e del per-
sonale (medici, infermieri e altre professioni sanitarie) delle UO di
Ematologia; inoltre consente il confronto di tali dati con quelli relativi ai
Dipartimenti all’interno dei quali le UO di Ematologia sono collocate, allo
scopo di evincerne il peso. Le informazioni fanno riferimento all’anno 2007.
In media i Dipartimenti (tipicamente di Medicina o di Medicina Specialistica)
hanno una dotazione di circa 90 posti letto ordinari dei quali poco più di un
terzo sono delle UO di Ematologia. Circa il 25% sono invece i posti letto in
day hospital in media delle UO di Ematologia rispetto al valore medio dei
posti letto diurni rilevato nei Dipartimenti.
Fig. 3 - Specializzazione delle UO di Ematologia nel trattamento del LNH
e utilizzo dei ricoveri
Pz LNH/Pz UO di Ematologia (2008)
Ric. LNH/Ric. UO di Ematologia (2007)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Az 1 Az 2 Az 3 Az 4 Az 5 Az 6 Az 7 Mediana Media
15Circa 1/6 dei medici ed un 1/3 degli infermieri dei Dipartimenti operano all’in-
terno delle UO di Ematologia delle aziende del campione; inoltre tali
Dipartimenti sono mediamente grandi rispetto alla dotazione di posti letto e
personale, e dalle informazioni emerse appare esserci un investimento di
rilievo nei confronti della specialità.
Relativamente all’utilizzo dei ricoveri, l’UO di Ematologia in media nelle sette
aziende del campione impiega circa il 38% di ricoveri ordinari mentre la stra-
grande maggioranza dell’attività avviene in regime diurno (62%). Il tasso di
occupazione dei posti letto (ordinari e day hospital) in tutte le aziende supe-
ra il 75% (la mediana è dell’87,2%1). I DRG relativi ai pazienti dimessi dalle
UO di Ematologia sono in media circa per il 25% chirurgici e per il 75% medi-
ci; la degenza media dei ricoveri complessivi è di 19,8 giornate con valori
minimi di circa 9 giornate e massimi di quasi 25.
La produzione risulta essere molto concentrata, in media i primi 5 DRG costi-
tuiscono più dell’80% della produzione: il DRG 410 “Chemioterapia non asso-
ciata a diagnosi secondaria di leucemia acuta” ne rappresenta dal 40 al 66%
circa; il DRG 404 “Linfoma e leucemia non acuta senza complicanze” dall’8
al 15% e il DRG 481 “Trapianto di midollo osseo tipo tariffa = "A" (Tariffa com-
prensiva della quota relativa al prelievo)” circa il 10%.
Fig. 4 - Dati Dipartimento all’interno dei quali sono collocate le UO di Ematologia
Media anno 2007 Valore minimo Valore massimo
Posti letto RO Dipartimento (totale) 93 64 135
Posti letto RO UO Ematologia (totale) 35 30 40
Posti letto DH Dipartimento (totale) 48 33 74
Posti letto DH UO Ematologia (totale) 12 5 26
Media anno 2007 Valore minimo Valore massimo
Numero medici Dipartimento (totale) 126 44 317
Numero medici UO Ematologia (totale) 20 16 30
Numero infermieri Dipartimento (totale) 159 102 249
Numero infermieri UO Ematologia (totale) 52 26 78
Numero altre professioni sanitarie Dipartimento (totale) 130 21 336
Numero altre professioni sanitarie UO Ematologia (totale) 19 10 30
1
Si è scelto di inserire la mediana poiché una delle aziende ha dichiarato valori superiori al 100%.
16Una breve review della letteratura sul trattamento del LNH
La raccolta dei contributi in letteratura sul trattamento del LNH è avvenuta
interrogando principalmente i seguenti database: Google Scholar, Pubmed,
Medline, Emerald. Le ricerche si sono basate sulla combinazione di differen-
ti parole chiave, selezionando i contributi che fino all’anno 2008 descrivesse-
ro modalità innovative di organizzazione dell’assistenza per i malati di LNH e
rilevazioni economiche relative alla diagnosi e al trattamento della patologia.
Gli studi principali sono focalizzati su:
a) confronto di costi per percorso per differenti protocolli terapeutici, ad
esempio, CHOP [Cyclophosphamide (Ciclofosfamide), Hydroxydaunorubicin
(Adriamicina o Doxorubicina), Oncovin (Vincristina), Prednisone/
Prednisolone)] e R-CHOP (Rituximab-CHOP);
b) confronti anche internazionali riguardo ai costi di segmenti di percorso
(costi dei farmaci e amministrativi);
c) analisi di costo-efficacia dei protocolli terapeutici in termini di Life Years
Gained (LYG) – anni di vita guadagnati – o Quality Adjusted Life Years
(QALY) – anni di vita guadagnati ponderati per la qualità di vita ad essi
associati;
d) analisi di sensitività relative ai costi del trattamento e all’impatto clinico di
tale trattamento (ad esempio, percentuale di pazienti che rispondono alle
cure) condotte sulla base di diverse variabili (ad esempio, livello di stadia-
zione o età dei pazienti).
Di seguito si propongono i contributi più interessanti rispetto alla ricerca in
oggetto.
Moulin Romsee, Spaepen e Stroobants (2008) e Lee, Zou e Douglas (2008)
interpretano il concetto di percorso esclusivamente come “protocollo farma-
cologico”, confrontando i costi economici di due diversi tipi di protocollo
(CHOP e R-CHOP) ed effettuando poi valutazioni di costo-efficacia e costo-
utilità.
Nel primo contributo, gli autori hanno confrontato due diversi percorsi di cura
per pazienti con LNH aggressivi:
a) protocollo convenzionale, con 6 cicli di trattamento (CHOP);
b) protocollo alternativo, con 3 cicli di trattamento, PET, più eventuali 3 cicli
in caso di risposta ai primi 3 cicli.
Sono stati analizzati i costi dei singoli componenti dei due differenti tipi di per-
corso, evidenziando che il singolo ciclo di CHOP ha un prezzo relativamen-
te basso (132 euro) e che i costi connessi a ricoveri per le conseguenze della
terapia raggiungono il valore di 1.096 euro. Gli autori hanno condotto anche
un’analisi di sensitività, mostrando come all’aumentare dei cicli di chemiote-
rapia a seguito di risposta positiva al trattamento, aumentino anche i valori di
utilità correlati agli anni di vita guadagnati (QALY).
17Fig. 5 - Analisi di costo di percorso (Lee et al, 2008)
Costs per patient associated with R-CHOP and CHOP samples: subsequent (after first-line) treatments (2004 CAN$)
Mean SD Med. Max. Min.
R-CHOP (n=13)¶
Second-line treatment
Drugs 2,217 3,499 1,910 13,183 0
Oncologists 982 917 757 2,462 0
Outpatient nursing 568 786 280 1,931 0
Tests 1,872 1,708 1,207 6,233 0
Radiotherapy 1,063 881 1,601 1,856 0
Hospitalization* 13,013 14,607 8,407 42,714 0
ASCT† 13,782 30,115 0 101,754 0
Total‡ 33,498 33,802 16,072 110,471 2,246
R-CHOP (n=1)¶
Third-line treatment
Drugs 0
Oncologists
Outpatient Nursing
Radiotherapy 1,856 0 1,856 1,856 1,856
Tests 0
Hospitalization
Total 1,856 0 1,856 1,856 1,856
R-CHOP (n=0)¶
Fourth-line treatment
Drugs Not applicable
Oncologists
Outpatient nursing
Radiotherapy
Tests
Total
R-CHOP (n=16)
Palliative care§ 3,671 3,510 2,782 16,966 37
* Hospitalization cost includes all costs occuring during hospitalization except for transplantation, which is listed as a separate item.
†
ASCT cost only included inpatient costs; outpatient costs during this process were included in other categories (i.e., drugs, oncologists, outpatient nursing, and tests).
‡
Note that “total” statistics are relavant to individual patients.
§
Includes physician, nursing, hospitalization, drug, hospice, etc. costs. Costs are assumed to be equal across R-CHOP and CHOP samples, because specific information for these
samples was not available.
¶
Number of patients were reduced compared to previous tables and Figure 1 because of death or missing data.
ASCT, autologous stem-cell transplantation.
Il secondo studio è stato condotto in Canada su 216 pazienti affetti da
“Diffuse Large B-Cell Lynphoma” e confronta il costo del trattamento CHOP
e R-CHOP, calcolando i costi unitari di percorso e comparando le categorie
di costo durante il percorso di cura (figura 5). In particolare, fino alla secon-
da linea di trattamento il percorso con terapia R-CHOP ha un valore di
1833.498 Can $ e quello CHOP
di 25.479 Can $; inoltre, gli
autori evidenziano attraver-
so analisi di sensitività come
Mean SD Med. Max. Min.
nel percorso R-CHOP il peso
CHOP (n=28)¶ del trattamento farmacologico
sul totale del costo sia inferio-
5,379 6,935 2,159 2,3681 0
811 886 456 3,479 0 re al 10%, mentre nel percor-
627 770 238 2,211 0 so CHOP sia circa il 20%.
1,159 1,186 925 5,998 0
891 911 800 1,856 0
10,060 15,778 1,452 66,496 0 Best, Hornberger e Proctor, in
6,552 13,043 0 38,129 0 uno studio del 2005, analiz-
25,479 25,739 15,867 102,999 1,856 zano i percorsi di cura per i
CHOP (n=11) ¶ pazienti affetti da “Diffuse
Large B-Cell Lynphoma”, su
463 712 220 2,410 0
un campione di 399 pazienti
874 1,058 282 2,948 0
700 1,423 280 4,897 0 con età superiore a 60 anni
1,643 1,478 1,601 4,859 0 arruolati in Francia, Belgio e
839 836 459 2,693 0
10,885 18,976 2,731 60,334 0
Svizzera, mettendo a confron-
15,393 19,231 6,866 65,357 1,856 to due diverse tipologie di trat-
tamento (CHOP e R-CHOP) e
CHOP (n=3) ¶
analizzando diverse variabili:
2,390 2,390 2,390 4,780 0 a) sopravvivenza media dei
151 130 226 226 0 pazienti;
373 323 560 560 0
1,426 2,470 0 4,279 0 b) costo del trattamento e
297 514 0 890 0 delle sue componenti;
4,637 1,669 4,279 6,456 3,176 c) valore economico del trat-
CHOP (n=41) tamento per QALY.
3,671 3,510 2,782 16,966 37 Gli autori integrano il concet-
to di “protocollo farmacologi-
co” valutando alcuni costi
connessi all’organizzazione
ed alla prestazione del tratta-
mento: vengono così calcola-
ti, ad esempio, i costi per il
ricovero ospedaliero dei
pazienti e i costi amministra-
tivi. Nello studio si scompongono le tipologie di costo dei due percorsi nel
periodo in analisi considerato (15 anni), calcolando un valore totale di
28.782 euro per il percorso CHOP e di 41.952 euro per il percorso R-CHOP.
Nel percorso CHOP, il farmaco pesa per il 16% sul valore totale del percor-
so, mentre nel percorso R-CHOP il peso del farmaco è superiore (45%).
19Herold e Hieke (2003), all’interno del loro confronto internazionale condot-
to in Canada, Germania e Italia, analizzano i costi per ambito assistenzia-
le, evidenziando come il costo del trattamento (principalmente del proto-
collo farmacologico impiegato) si differenzi in maniera notevole a seconda
della tipologia di regime. Il campione dell’analisi è particolarmente signifi-
cativo per rappresentatività numerica e per eterogeneità geografica: 89
specialisti intervistati (di cui 50 in Canada, 20 in Germania e 19 in Italia);
424 pazienti (di cui 173 in Canada, 99 in Germania e 152 in Italia).
Se il valore del ricovero è di euro 350,11; 332,15 e 359,26 rispettivamen-
te in Canada, Germania e Italia, il valore dell’attività ambulatoriale è note-
volmente meno confrontabile (127,02 euro in Canada, 16,25 in Germania,
25,85 in Italia). Gli autori scompongono poi il costo del percorso in “costi
per trattamento farmacologico” e “costi amministrativi” (figura 6).
Essi rilevano che il costo del primo è meno elevato in Italia che negli altri
paesi (ad eccezione della fludarabina per i pazienti ambulatoriali) e che, in
generale, i costi amministrativi si riducono drasticamente per la cura dei
pazienti in regime ambulatoriale.
Fig. 6 - Analisi di costo per attività amministrative e acquisto farmaci
(Herold et al, 2003)
Breakdown of the average cost per patient into administration (Admin) and drug acquisition (Acq) costs for
inpatients and outpatients
Inpatient (€)* Outpatient (€)*
Regimen/country Admin Acq Total Admin Acq Total
CHOP
Canada 5.639 2.217 7.856 2.187 2.216 4.403
Germany 5.512 1.706 7.218 444 1.706 2.150
Italy 3.781 470 4.251 335 929 1.264
COP/CVP
Canada 7.198 162 7.360 2.847 162 3.009
Germany 8.088 361 8.449 506 361 867
Fludarabine
Canada 8.738 3.931 12.669 3.338 3.931 7.269
Italy 9.166 3.861 13.027 770 7.723 8.493
*Exchange rates: $1 (Canada) = € 0,672; 1 DM (Germany) = € 0,511; 1 Lit (Italy) = € 0,000517
20LA RICOSTRUZIONE DEL PDTA PER IL LINFOMA
NON HODGKIN
Il metodo di identificazione delle prestazioni per episodio clinico
Il PDTA si caratterizza per essere un unitario oggetto di gestione (Tozzi, 2002)
che si sviluppa a cavallo tra diverse strutture organizzative (di una sola azien-
da o di più aziende) ed è composto dalle attività assistenziali che vengono
erogate dai diversi professionisti e dal personale dedicato all’assistenza.
In una ricerca retrospettiva, la possibilità di ricostruire il PDTA è rappresenta-
ta dall’analisi delle prestazioni erogate per i pazienti con la finalità di diagno-
sticare, trattare e monitorare una determinata patologia. Prima di procedere
all’interrogazione dei database aziendali che raccolgono le prestazioni ero-
gate, risulta utile mappare il PDTA con l’obiettivo di conoscere:
a) quali sono le caratteristiche tecnico-professionali delle attività di diagnosi
e cura della malattia;
b) quali sono le routine organizzative e le pratiche assistenziali che in ogni
singolo contesto vengono attivate per lo sviluppo del percorso.
Per la ricerca “PDTA ospedalieri per il LNH”, quindi, sono state condotte due
differenti attività per ricostruire il PDTA per la specifica patologia:
1) Analisi del processo di diagnosi e cura rappresentato attraverso la mappa
degli episodi.
2) Predisposizione di una metodologia di estrazione delle prestazioni diretta-
mente associabili ai pazienti con diagnosi di LNH nel 2007 e direttamente
riconducibili alla patologia osservata.
1) Analisi del processo di diagnosi e cura rappresentato attraverso la mappa
degli episodi
E’ una matrice che rappresenta i luoghi organizzativi in cui si sviluppano le
attività assistenziali (nel caso del PDTA per il LNH sono le Unità
Organizzative di Ematologia, Radioterapia, ecc.) sulle colonne e sulle righe
le fasi del processo erogativo sanitario che possono generare i traguardi
intermedi di salute. Essi vengono denominati “episodi clinici” e sono identifica-
ti nelle fasi di “Valutazione e Stadiazione”, “Trattamento” e “Follow-up” (figu-
ra 7, pag. 22-23). Si precisa che il trattamento del LNH prevede le fasi di
“induzione”, di “consolidamento” e di “mantenimento”.
Per ciascuna delle sette aziende è stata elaborata la mappa degli episodi che
rappresenta le specificità del processo erogativo del LNH (ad esempio, ester-
nalizzazione delle attività di TAC e PET). Tali rappresentazioni hanno con-
sentito di conoscere quali sono le prestazioni che qualificano il PDTA e le
modalità di codifica e riconoscimento all’interno della produzione aziendale.
21Una delle questioni maggiormente rilevanti, emerse dalla fase di mappatura,
è stata l’identificazione di due sotto-processi. Si osservano, infatti, due sotto-
popolazioni che, pur essendo omogenee per problema di salute, sono gesti-
te all’interno dell’Unità Operativa con processi assistenziali diversi. Il criterio
che regola l’utilizzo di un percorso piuttosto che un altro può essere legato
alla severità clinica o alla scarsa risposta al trattamento terapeutico.
La popolazione di pazienti con LNH è composta, prevalentemente, da sog-
getti che dopo essere giunti alla diagnosi di LNH iniziano una chemiotera-
pia caratterizzata da cicli terapeutici e tipologie di farmaci specifici a secon-
da della diagnosi istologica. Nella stragrande maggioranza dei casi è stata
fatta una biopsia su un linfonodo aumentato di volume.
Questo sotto insieme di pazienti sarà indicato, nella nostra analisi, come
Fig. 7 - Estratto da una mappa degli episodi del LHN
UO di Ematologia
Pag. 2
A
E’ linfoma
Valutazione e indolente?
Stadiazione Restaging
Prelievo per esami
ematochimici 5 gg
prima del tratt. Sì
Poli-
Sì chemioterapia
Necessita
No No restaging
intermedio?
Trattamento
(monitoraggio Sì
post-operatorio)
E’ in
progressione o è Il pz è No No
un L extranodale? Sì giovane?
No Trattamento non Il pz sopporta
aggressivo il trattamento?
Follow-up Pag. 4
Follow-up a 3 mesi
A
22Simbologia di base per diagrammi di flusso utilizzati nella mappa degli
episodi
per indicare lʼinizio/ per indicare la biforcazione del
la fine di un processo processo per via di una
domanda la cui risposta è sì/no
per indicare per indicare unʼattività
unʼattività codificata o protocollo
condiviso
Prelievo per esami
ematochimici 10 gg
dopo tratt.
Restaging
Il pz sopporta
il tratt.? No
Sì
Sì
La malattia è in
progressione?
No
No Ha finito il
ciclo? Sì
Terapia di Terapia
Sì supporto 2 linea
Ha finito il
ciclo? Sì
E’ ulteriormente
trattabile?
No
No
La malattia è in
Sì progressione?
No
Sì
No
Terapia palliativa
in DH Follow-up
23“PDTA-A” per distinguerlo da un’altra sotto-popolazione di pazienti, “PDTA-B”,
aventi sottotipi istologici di LNH particolarmente aggressivi o che sono in sta-
dio avanzato della malattia o che presentano scarsa risposta alle terapie
precedenti. Questi pazienti saranno sottoposti ad un trapianto (terapia ad
alte dosi) che può essere di tipo allogenico o autologo.
Pertanto, il “PDTA-B” si differenzia dal “PDTA-A” perché, oltre a contenere
l’episodio di ricovero per trapianto, presenta implicazioni clinico-organizzative più
impegnative che assorbono maggiori quantità di risorse sia in termini di per-
sonale che di risorse tangibili essendo caratterizzato da ricoveri fatti in regi-
me ordinario con degenze medie superiori ai 20-30 giorni, maggiori approfon-
dimenti diagnostici e cicli terapeutici quali-quantitativi a maggiore intensità o
frequenza.
Entrambi i percorsi sopra citati comprendono un processo diagnostico tera-
peutico assistenziale, caratterizzato da specifici episodi clinici, che inizia
(come già indicato) con l’episodio di “Valutazione e Stadiazione”, passa attra-
verso il “Trattamento”, fino a concludersi con il “Follow-up”.
2) Predisposizione di una metodologia di estrazione delle prestazioni diretta-
mente associabili ai pazienti con diagnosi di LNH nel 2007 e direttamente
riconducibili alla patologia osservata
Il periodo di osservazione comprende l’analisi delle Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO) dei ricoveri in UO di Ematologia per l’anno 2007 da gen-
naio a dicembre. Questa ristrettezza dell’arco temporale fa sì che all’interno
dei due PDTA ci siano insiemi di pazienti a cui mancherà l’episodio di
“Valutazione e Stadiazione” perché lo hanno fatto nell’ultimo trimestre del-
l’anno precedente oppure l’episodio di “Follow-up” perché lo faranno nei primi
mesi dell’anno successivo.
Tale scelta di metodo è giustificata dalla prospettiva di analisi: l’oggetto
dello studio è il processo erogativo del PDTA, nel nostro caso l’insieme
delle prestazioni erogate per diagnosticare, trattare e monitorare il proble-
ma di salute del LNH e non il singolo paziente. Si ipotizza che il processo
erogativo sia stabile nel tempo all’interno delle aziende (ad eccezione di
importanti cambiamenti quali, ad esempio, un avvicendamento nella leader-
ship a capo dell’unità operativa) e che gli esempi di “code di trattamento”,
come indicato in precedenza, siano presenti in tutti i contesti aziendali ana-
lizzati.
24Dal metodo di identificazione della casistica alla raccolta delle
prestazioni
La metodologia di analisi, raccolta ed elaborazione delle informazioni è stata
condivisa con i referenti clinici ed amministrativi delle sette aziende. L’analisi
ha previsto l’utilizzo, quale base dati iniziale, delle SDO relative ai ricoveri dal
01/01/07 al 31/12/07 dell’UO di Ematologia.
L’identificazione della popolazione è stata effettuata a partire dalle diagnosi
riportate in tabella 1 nei campi “diagnosi principale” e “seconde diagnosi”
nelle SDO aziendali.
Si precisa che: (a) le diagnosi utilizzate sono state indicate dai referenti clini-
ci sulla base delle routine di codifica adottate; (b) il sistema di codifica fa rife-
rimento a quello in vigore nel 2007.
Tab. 1 - Elenco diagnosi per l’identificazione della popolazione con LNH
Cod. Diagnosi Descrizione Diagnosi
200 Linfosarcoma e reticolosarcoma
2000 Reticolosarcoma
20000 Reticolosarcoma, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20001 Reticolosarcoma, linfonodi della testa e del collo
20002 Reticolosarcoma, linfonodi intratoracici, mediastinici
20003 Reticolosarcoma, linfonodi intraaddominali
20004 Reticolosarcoma, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20005 Reticolosarcoma, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20006 Reticolosarcoma, linfonodi pelvici
20007 Reticolosarcoma, milza
20008 Reticolosarcoma, linfonodi di siti multipli
2001 Linfosarcoma
20010 Linfosarcoma, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20011 Linfosarcoma, linfonodi della testa e del collo
20012 Linfosarcoma, linfonodi intratoracici, mediastinici
20013 Linfosarcoma, linfonodi intraaddominali
20014 Linfosarcoma, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20015 Linfosarcoma, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20016 Linfosarcoma, linfonodi pelvici
20017 Linfosarcoma, milza
20018 Linfosarcoma, linfonodi di siti multipli
2002 Linfoma o tumore di Burkitt
20020 Linfoma o tumore di Burkitt, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20021 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi della testa e del collo
20022 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi intratoracici, mediastinici
25Cod. Diagnosi Descrizione Diagnosi segue Tab. 1
20023 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi intraaddominali
20024 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20025 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20026 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi pelvici
20027 Linfoma o tumore di Burkitt, milza
20028 Linfoma o tumore di Burkitt, linfonodi di siti multipli
2008 Altre varianti
20080 Altre varianti, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20081 Altre varianti, linfonodi della testa e del collo
20082 Altre varianti, linfonodi intratoracici, mediastinici
20083 Altre varianti, linfonodi intraaddominali
20084 Altre varianti, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20085 Altre varianti, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20086 Altre varianti, linfonodi pelvici
20087 Altre varianti, milza
20088 Altre varianti, linfonodi di siti multipli
202 Altre neoplasie maligne del tessuto linfatico ed istiocitario
2020 Linfoma nodulare
20200 Linfoma nodulare, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20201 Linfoma nodulare, linfonodi della testa e del collo
20202 Linfoma nodulare, linfonodi intratoracici, mediastinici
20203 Linfoma nodulare, linfonodi intraaddominali
20204 Linfoma nodulare, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20205 Linfoma nodulare, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20206 Linfoma nodulare, linfonodi pelvici
20207 Linfoma nodulare, milza
20208 Linfoma nodulare, linfonodi di siti multipli
2021 Micosi fungoide
20210 Micosi fungoide, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20211 Micosi fungoide, linfonodi della testa e del collo
20212 Micosi fungoide, linfonodi intratoracici, mediastinici
20213 Micosi fungoide, linfonodi intraaddominali
20214 Micosi fungoide, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20215 Micosi fungoide, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20216 Micosi fungoide, linfonodi pelvici
20217 Micosi fungoide, milza
20218 Micosi fungoide, linfonodi di siti multipli
2022 Malattia di Sezary
20220 Malattia di Sezary, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20221 Malattia di Sezary, linfonodi della testa e del collo
20222 Malattia di Sezary, linfonodi intratoracici, mediastinici
20223 Malattia di Sezary, linfonodi intraaddominali
26Cod. Diagnosi Descrizione Diagnosi segue Tab. 1
20224 Malattia di Sezary, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20225 Malattia di Sezary, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20226 Malattia di Sezary, linfonodi pelvici
20227 Malattia di Sezary, milza
20228 Malattia di Sezary, linfonodi di siti multipli
2023 Istiocitosi maligna
20230 Istiocitosi maligna, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20231 Istiocitosi maligna, linfonodi della testa e del collo
20232 Istiocitosi maligna, linfonodi intratoracici, mediastinici
20233 Istiocitosi maligna, linfonodi intraaddominali
20234 Istiocitosi maligna, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20235 Istiocitosi maligna, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20236 Istiocitosi maligna, linfonodi pelvici
20237 Istiocitosi maligna, milza
20238 Istiocitosi maligna, linfonodi di siti multipli
2028 Altri linfomi
20280 Altri linfomi, sito non specificato, organi solidi o siti extranodali
20281 Altri linfomi, linfonodi della testa e del collo
20282 Altri linfomi, linfonodi intratoracici, mediastinici
20283 Altri linfomi, linfonodi intraaddominali
20284 Altri linfomi, linfonodi ascellari e dell'arto superiore
20285 Altri linfomi, linfonodi inguinali e dell'arto inferiore
20286 Altri linfomi, linfonodi pelvici
20287 Altri linfomi, milza
20288 Altri linfomi, linfonodi di siti multipli
2029 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario
20290 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, sito non
specificato, organi solidi o siti extranodali
20291 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi della
testa e del collo
20292 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
intratoracici, mediastinici
20293 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
intraaddominali
20294 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
ascellari e dell'arto superiore
20295 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi
inguinali e dell'arto inferiore
20296 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi pelvici
20297 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, milza
20298 Altre neoplasie maligne non specificate del tessuto linfoide ed istiocitario, linfonodi di siti
multipli
27La casistica così identificata è stata “filtrata” attraverso i codici DRG riportati
in tabella 2 in modo da ottenere un insieme di pazienti ulteriormente “selezio-
nato” da eventuali errori di transcodifica delle SDO.
Per ciascuna azienda, quindi, è stato realizzato un database con tutti i rico-
veri effettuati da pazienti con LNH.
Il passaggio successivo ha previsto una suddivisione funzionale dei ricoveri
in base al contenuto di specifici codici ICD9CM dei campi diagnosi e/o inter-
venti allo scopo di identificare sei sottotipi di ricovero (figura 8):
l Ricovero per Valutazione e Stadiazione: rappresenta il ricovero fatto in
regime ordinario o in DH finalizzato all’inquadramento clinico e al raggiun-
gimento della diagnosi certa per LNH.
l Ricovero per Chemioterapia: rappresenta il ricovero per il trattamento che-
mioterapico erogato prevalentemente in regime DH e talvolta in regime
ordinario.
l Ricovero per Trapianto: rappresenta il ricovero per il trapianto sia allogeni-
co che autologo; questo tipo di trattamento viene fatto sempre in regime
ordinario.
l Ricovero per Terapia di Supporto: rappresenta il ricovero finalizzato al
ripristino delle condizioni generali scadute in seguito agli effetti collaterali
del trattamento chemioterapico o al progredire della malattia; questo tipo di
trattamento viene fatto prevalentemente in regime ordinario.
l Ricovero per Restaging: rappresenta il ricovero per la verifica dell’efficacia
della terapia in atto. Comprende un pacchetto di esami diagnostici e biochi-
mici che permettono di stabilire se il paziente sta rispondendo alla terapia in
atto. Questo tipo di valutazione viene fatto prevalentemente in regime DH.
Tab. 2 - Elenco DRG per l’identificazione della popolazione con LNH
DRG Descrizione
400 Linfoma e leucemia con interventi chirurgici maggiori
401 Linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici con complicanze
402 Linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici senza complicanze
403 Linfoma e leucemia non acuta con complicanze
404 Linfoma e leucemia non acuta senza complicanze
409 Radioterapia
410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta
28l Ricovero per Complicanze: rappresenta il ricovero finalizzato al ripristino
delle condizioni generali in peggioramento in seguito a complicanze mani-
festatesi per il trattamento chemioterapico e/o terapia ad alte dosi. Questo
tipo di trattamento viene fatto prevalentemente in regime ordinario.
Fig. 8 - Rappresentazione del metodo di analisi,
estrazione ed elaborazione dei dati
Ricoveri per LNH
Elenco diagnosi
(elenco DRG)
Ricoveri per valutazione
e stadiazione
Ricoveri per chemioterapia
Ricoveri per trapianto
Ricoveri per terapia di supporto
Ricoveri per restaging
Ricoveri per complicanze
Si tratta di una classificazione non convenzionale ma funzionale allo studio in
oggetto e condivisa con i referenti clinici delle aziende. La suddivisione sopra-
citata è servita a ricostruire il significato delle diverse tipologie di ricovero rispet-
to agli episodi del PDTA.
Di seguito vengono proposte le tabelle 3-4-5-6-7-8 che identificano le presta-
zioni da ricondurre ai diversi episodi.
La suddivisione dei ricoveri della popolazione LNH così realizzata, oltre a
descrivere in maniera specifica la tipologia di ricovero, consente per ciascun
paziente:
a) di tracciare le diverse prestazioni che caratterizzano gli episodi clinici del pro-
prio iter di diagnosi e cura (ad esempio, alcuni pazienti fanno dei “restaging”
più ravvicinati di altri perché l’istotipo di LNH o la poca sensibilità alla terapia ne
richiedono un ravvicinato controllo per tarare al meglio la chemioterapia);
b) di individuare e distinguere la popolazione che ha fatto in azienda il “PDTA-A”
o il “PDTA-B”.
29Tab. 3 - Identificazione dei ricoveri per “Valutazione e Stadiazione”
VALUTAZIONE E STADIAZIONE
Cod Diagnosi
8907 Consulto, definito complessivo o prima visita
Cod Procedure
4011 Biopsia di strutture linfatiche
4131 Biopsia del midollo osseo
4138 Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo
TAC e/o PET (torace, addome, cranio, ecc.)
Tab. 4 - Identificazione dei ricoveri per Chemioterapia
TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO
Cod Diagnosi
V581 Chemioterapia
Cod Procedure
038 Iniezione di farmaci citotossici nel canale vertebrale
0331 Rachicentesi
9925 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore
9928 Iniezione o infusione di agenti modificatori della risposta biologica
9929 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche
Nello specifico, grazie alla tabella 5 “Identificazione dei ricoveri per Trapianto
(allogenico o autologo) ” è stato possibile riconoscere la popolazione che ha
seguito un percorso più complesso, mentre la tabella 4 “Identificazione dei
ricoveri per Chemioterapia” contiene la popolazione che ha fatto il percorso
“A” e parte del “B” in quanto alcuni pazienti del gruppo “B”, prima di accede-
re al trapianto (autologo), potrebbero aver fatto dei cicli di chemioterapia
senza adeguata risposta. Pertanto sono stati sottratti i pazienti del “PDTA-B”
i cui identificativi comparivano nel gruppo di pazienti del “PDTA-A”.
30In questo modo sono stati elaborati due database distinti che rappresentano
i due PDTA, e le prestazioni che compongono tali database sono state attri-
buite agli episodi clinici di “Valutazione e Stadiazione”, “Trattamento” e
“Follow-up”. Questa operazione è stata compiuta su base temporale: infor-
mazione importante è quella relativa al primo ricovero terapeutico associato
ai due PDTA.
Nel “PDTA-A” la data del primo ricovero coincide con quella del ricovero per
trattamento chemioterapico (presentato in tabella 4).
Nel caso del “PDTA-B” essa coincide con quella del ricovero per trattamento
chemioterapico dei pazienti “non responders” e quindi candidati al successi-
vo trapianto (tabella 4), oppure con quella del ricovero per trapianto (alloge-
nico o autologo) (tabella 5) per i pazienti direttamente candidati ad esso.
Altra data importante per l’allocazione delle prestazioni negli episodi clinici è
rappresentata da quella dell’ultima dimissione. Attraverso questi criteri tem-
porali è stato possibile ricostruire il “significato” delle prestazioni erogate per
ciascun paziente rispetto all’episodio clinico. Tale metodologia consente di
“far parlare” database amministrativi per esprimere il contenuto sanitario del
mix delle prestazioni.
In “Valutazione e Stadiazione” rientrano le prestazioni finalizzate a fare la
diagnosi di LNH e/o la sua stadiazione, in “Trattamento” quelle finalizzate a
coadiuvare il trattamento chemioterapico/trapianto o a migliorare le condi-
zioni generali del paziente, in “Follow-up” quelle che dopo l’ultimo ricovero,
sono finalizzate a tenere in osservazione le condizioni del paziente.
Tab. 5 - Identificazione dei ricoveri per Trapianto (allogenico o autologo)
PREPARAZIONE + TRAPIANTO
Cod Diagnosi
481 Trapianto di midollo osseo
v4281 Midollo osseo sostituito da trapianto
v4289 Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto
Cod Procedure
4101 Trapianto di midollo osseo autologo
4102 Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione
4103 Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione
4104 Trapianto
4191 Aspirazione di midollo osseo da donatore per trapianto
9972 Leucoaferesi terapeutica
9975 Somministrazione di agente neuroprotettivo
9979 Altre aferesi terapeutiche
31Tab. 6 - Identificazione dei ricoveri per Terapia di Supporto
TRATTAMENTO TERAPIA DI SUPPORTO
Cod Diagnosi
v582 Trasfusione di sangue senza indicazione della diagnosi
v5881 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare
v5882 Collocazione e sistemazione di catetere non vascolare
Cod Procedure
9789 Rimozione di altro dispositivo terapeutico
9901 Exsanguino trasfusione
9902 Autotrasfusione di sangue precedentemente raccolto
9903 Altra trasfusione di sangue intero
9904 Trasfusione di concentrato cellulare
9905 Trasfusione di piastrine
9906 Trasfusione di fattori della coagulazione
9909 Trasfusione di altre sostanze
9918 Iniezione o infusione di elettroliti
9919 Iniezione di anticoagulanti
9921 Iniezione di antibiotici
9923 Iniezione di steroidi
Tab. 7 - Identificazione dei ricoveri per Restaging
RESTAGING
Cod Diagnosi
8901 Anamnesi e valutazione, definite brevi, storia e valutazione abbreviata,
visita successiva alla prima
8903 Anamnesi e valutazione, definite complessive, visita medico nucleare
pretrattamento, visita radioterapica pretrattamento, stesura del piano di
trattamento di chemioterapia oncologica
8907 Consulto, definito complessivo
Cod Procedure
4011 Biopsia di strutture linfatiche
4131 Biopsia del midollo osseo
4138 Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo
TAC e/o PET (torace, addome, cranio, ecc.)
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