On the Safe Side - Uiltrasporti

On the Safe Side
 Il magazine sulla Sicurezza Volo senza compromessi

 The
Technical Safety Board Year IV - April- June 2019
 SAFETY MAGAZINE

 •Fly and Forget •Analisi di un incidente

 •Piano di Emergenza •Fuel leak or Fuel Clog ?
 Aeroportuale

 •Indagini di Clima •Sempre 2 in cockpit ?

 •ETF: Fatica Operazionale

On the Safe Side
 Fly and Forget
 Il recente caso dell’incidente occorso al B737 Max in
 Etiopia ed il suo ovvio collegamento con il precedente
 tragico evento che ha interessato lo stesso tipo di
 velivolo appartenente alla compagnia LION Air, ha
 aperto numerose questioni mai risolte in passato per
 ragioni economiche mascherate da scelte vincenti.
 Si è parlato di addestramento troppo ridotto e di
 tecnologia ed automazione non “pilot friendly” per
 poter essere gestite adeguatamente nei casi di avaria
Direttore Editoriale
 che, quando interessano i sistemi di controllo (comandi
 Marco Terranova
 di volo, indicazioni di velocità, quota ed assetto, ecc.)
Comitato di Redazione
 sono improvvise e con informazioni contrastanti o non
 Ivan Viglietti, Filippo Savini, Luca Ballarini
 facilmente interpretabili. Usando un termine da profani
 diremmo “non istintive“. Il termine è più appropriato di
 Pubblicazione in corso di registrazione
 quanto sembri ad un primo esame: la mente umana
 presso il Tribunale di Roma
 decide e quindi agisce, in oltre l’ottanta per cento delle
 situazioni, secondo un processo che gli studiosi hanno
 definito Recognition Prime Decision Making
 "On the safe side"
 (RPDM), che fa compiere alla mente un percorso già
 Rivista trimestrale, anno IV, n.4 Apr-Giu 2019
 “collaudato” nel tempo passato e ripetuto molte volte.
 Editore: Uiltrasporti Viale del Policlinico n. 131
 Se a questo si aggiunge l’effetto sorpresa (“startle
 00161 Roma
 effect”) che ci porta ad agire “d’istinto”, spesso
 contraendo persino i muscoli e gli arti come farebbe un
 bambino in presenza di un pericolo sconosciuto, la
 "For Everyone Concerned With Safety Of Flight"
 conseguenza è ovvia: una risposta inadeguata.
 Ma se il problema è conosciuto agli esperti, perché
 non lo si affronta come si deve? Perché la logica è
 sempre quella del risparmio mascherato da sicurezza:
 contrarre i costi con “passaggi macchina” semplificati,
 aerei modificati per accogliere motori ultra-efficienti
 aggiungendo sistemi che creano una forzata simbiosi
 artificiale che i piloti considerano, a ragione, una
 minaccia da gestire.

Utilizzando un paragone informatico, potremmo dire che in presenza di un Hardware
“esasperato” (la macchina complessa), non è solo l’addestramento ricorrente ad
assumere un’importanza fondamentale ma anche la realizzazione di un adeguato
Software (la manualistica).

Molti colleghi di diverse Compagnie ci segnalano che gli aggiornamenti alla
manualistica sono troppo frequenti, di dimensioni comunque eccessive e
soprattutto poco chiari. Se le Compagnie si giustificano (la nostra in primis...) con
la mancanza di strutture che in passato “filtravano” le modifiche del Costruttore,
resta comunque grave la mancanza di un processo di analisi di come meglio
proporre alla popolazione navigante informazioni importanti.

Spiegare il “perché” di una variazione, come una quota di accelerazione in riattaccata con
un motore inoperativo rispetto a quella con entrambi i motori efficienti o la scelta obbligata
da GB di minime più alte (DA o MDA) con gradienti inferiori se il meteo non è un fattore
penalizzante, è importantissimo se si pretende che gli equipaggi comprendano e
ricordino.

“Sparare aggiornamenti” non ha solo il fine di tutelare il mittente, ma anche un
effetto “FLY and FORGET” sui destinatari.
Un vecchio detto recitava: “ TELL ME AND I FORGET, TEACH ME AND I MAY
REMEMBER, INVOLVE ME AND I LEARN”.
Proviamo a farne tesoro.

 La Redazione

Analisi di un incidente
 ATR 72-500 Roma Fiumicino
Riportiamo la sintesi di un incidente che può fornirci interessanti spunti per approfondire
l’argomento delle minacce in un contesto operativo e meteorologico molto frequente e che ha
interessato un equipaggio con un considerevole divario di esperienza.
Vi invitiamo ad una attenta lettura anche della parte riguardante i soccorsi.

ATR 72-212A (ATR 72-500) marche di identificazione YR-ATS, aeroporto di Roma Fiumicino,
2 febbraio 2013.

In questo articolo sono riportati i fatti accertati nel corso dell’inchiesta e le cause dell’evento
secondo la Relazione d’inchiesta emessa dalla Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo.

EVIDENZE
- I membri dell’equipaggio di condotta erano in possesso dei necessari titoli aeronautici e
qualificati per l’effettuazione del volo in questione.
- Nel corso dell’inchiesta non sono emersi elementi che possano far dubitare sulle buone
condizioni psico-fisiche dei membri dell’equipaggio di condotta.
- L’aeromobile era adeguatamente equipaggiato, con i documenti previsti in corso di validità e le
manutenzioni erano state effettuate in accordo alla normativa vigente ed alle procedure
approvate.
- Non sono emerse evidenze che facciano ritenere che prima dell’evento si siano verificate avarie
all’aeromobile.
- Le radioassistenze presenti sull’aeroporto di Fiumicino, in particolare quelle necessarie per
 l’avvicinamento e l’atterraggio di precisione (ILS) per la pista 16L, risultavano regolarmente
 funzionanti.
- Le comunicazioni radio intercorse tra l’aeromobile YR-ATS, operante il volo AZ1670, ed i
competenti enti di controllo del traffico aereo si sono svolte regolarmente e non hanno presentato
elementi di criticità.
- L’incidente è occorso in condizioni di luce notturna durante la fase di atterraggio per la pista
16L dell’aeroporto di Roma Fiumicino.

-Alle 19.30’50”, la TWR di Roma
 Fiumicino, dopo aver dato
 l’autorizzazione all’atterraggio, forniva
 nuovamente all’equipaggio dello YR-
 ATS la direzione e la intensità del vento:
 provenienza 250 gradi, intensità 22
 nodi, con raffiche sino a 37 nodi. Dalle
 evidenze acquisite si evince che la
 TWR, nelle comunicazioni a tutti gli
 aeromobili in atterraggio, tendeva ad
 evidenziare il valore delle raffiche,
 trattandosi di valore significativo. Al
 momento dell’atterraggio le condizioni
 meteorologiche erano quindi caratterizzate dalla presenza di raffiche di vento al traverso
 sulla pista 16L di valore superiore a quello consentito per l’aeromobile in questione.

- L’aeromobile ha contattato in modo violento la pista con il carrello anteriore e con un
 assetto eccessivamente a picchiare e velocità di avvicinamento eccessiva rispetto a quella
 prevista dall’OM. In particolare, nel momento del primo contatto con la pista, l’angolo di
 pitch era di -2,6 gradi, la velocità di 125 KIAS e non c’era alcuna rilevazione di input opposti
 sui comandi da parte dei due membri dell’equipaggio. I dati di cui sopra indicano che
 l’aeromobile ha toccato la pista in volo controllato.

- Dalle tracce al suolo e dalle ulteriori evidenze acquisite si rileva che l’aeromobile ha toccato
 la pista dell’aeroporto di Roma Fiumicino alle ore 19.32'03”, in prossimità della linea
 centrale della pista 16L, ad una distanza di circa 560 m dalla soglia. Dopo il primo contatto
 con la pista, l’aeromobile ne effettuava tre successivi, nel corso dei quali avveniva il
 cedimento del carrello anteriore e successivamente anche il cedimento del carrello
 principale. Dopo l’ultimo contatto con la pista l’aeromobile si appoggiava definitivamente
 sul ventre di fusoliera, strisciando per ulteriori 400 m circa fino all’arresto definitivo. Nel
 corso della strisciata l’aeromobile deviava la sua traiettoria verso destra, arrestandosi sul
 prato a bordo pista, a circa 30 m dal bordo stesso, in prossimità dell’innesto con il raccordo
 denominato “DE”. Nel corso della strisciata al suolo l’aeromobile imbardava verso destra
 effettuando una rotazione di circa 170° sul proprio asse verticale, arrestandosi con prua
 orientata a 330° magnetici.

- Durante il secondo contatto con la pista i motori si spegnevano a seguito del
 danneggiamento dei rinvii meccanici delle relative leve di comando (in particolare delle CLA)
 prodotto dal collassamento sulle stesse del carrello anteriore.

- A seguito dell’incidente non si è sviluppato alcun incendio.

- Non c’è riscontro, dall’analisi del CVR, della effettuazione, da parte dell’equipaggio, del
“landing briefing”, come previsto dall’OM di compagnia.
- Il comandante (PF) ha deciso di mantenere una velocità di avvicinamento (130 KIAS) più elevata
rispetto a quella prevista in quella situazione dall’OM di compagnia (computata in 118 KIAS
massima); il primo ufficiale (PNF) si è comportato in maniera assertiva e acritica, accettando per
due volte il citato valore di velocità comunicato dal comandante.
- Il comandante (PF) portava l’aeromobile a toccare la pista con il carrello anteriore ed un angolo
di pitch di -2,6 gradi, valore non coerente con una tecnica di pilotaggio applicabile ad un normale
atterraggio, né conforme a quanto previsto dall’OM di compagnia.
- Il comandante ed il primo ufficiale avevano entrambi le mani sui comandi prima e dopo il primo
contatto; l’avere impresso simultaneamente input opposti ai comandi di volo ha causato il
disaccoppiamento dell’interconnessione tra i comandi stessi.
- Dopo il primo contatto con la pista, non è stata applicata la procedura di balked landing prevista
dall’OM di compagnia.
- L’evacuazione avveniva senza particolari problemi, coordinata dagli assistenti di volo coadiuvati
dal personale di volo CMG di altra compagnia presente a bordo.
- Le operazioni di ricerca e soccorso sono avvenute in buone condizioni di visibilità notturna.
- I soccorsi raggiungevano il luogo in cui si trovava l’aeromobile incidentato 10 minuti dopo
l’attivazione dello stato di emergenza.
- Le comunicazioni tra la TWR ed i Vigili del fuoco non sono risultate propriamente efficaci e
non è stata utilizzata la GRID-MAP prevista nel Manuale rosso dell’aeroporto di Roma Fiumicino.

CAUSE

L’ i n c i d e n t e è d a
a s c r i v e r s i a l f a t t o re
umano. In particolare,
esso è stato causato da
una impropria condotta
dell’aeromobile da parte
del PF (comandante) in
fase di atterraggio, non
coerente con quanto
previsto dalla
m a n u a l i s t i c a
dell’operatore, in un
contesto ambientale
 Il terminal 1 di Roma Fiumicino
caratterizzato dalla
presenza di significative criticità (presenza di vento al traverso con valori al limite/
eccedenti quelli consentiti per l’ATR 72) ed in assenza di un efficace CRM. All’evento
possono aver contribuito i seguenti fattori:

- La mancata effettuazione del “landing briefing”, il quale, oltre ad essere previsto dalle
 norme di compagnia, avrebbe costituito un momento importante di messa a fattor
 comune e di accettazione di informazioni fondamentali per la sicurezza delle
 operazioni.

- Il mantenimento di una VAPP significativamente superiore a quella prevista.

- La convinzione del comandante (PF), derivante dalla sua notevole esperienza generale
 e specifica sull’aeromobile in questione, di riuscire comunque a condurre un
 atterraggio in sicurezza nonostante la presenza di condizioni di vento critiche per il tipo
 di aeromobile.

-Il notevole divario di esperienza esistente tra il comandante ed il primo ufficiale, che ha
inibito a quest’ultimo di manifestare la propria capacità critica, rendendo così inefficaci
le tecniche di CRM.

Dopo l’incidente, l’applicazione del PEA ha evidenziato delle criticità, che non hanno
consentito di svolgere in maniera tempestiva ed efficace l’attività di ricerca e soccorso
dell’aeromobile e dei suoi occupanti.

N.d.R.
PEA: Piano di Emergenza Aeroportuale

Piano di Emergenza
 Aeroportuale
 Cosa è successo a Fiumicino?

L'evento occorso all'ATR a Fiumicino ha messo in evidenza i limiti e le criticità di un
elemento fondamentale durante un incidente aereo. Nel caso sopra riportato, di cui
riportiamo un estratto dal Rapporto definitivo di inchiesta della Agenzia Nazionale per la
Sicurezza del Volo, il Piano di Emergenza applicato dai Vigili del Fuoco ha mostrato grosse
lacune.

Alle ore 19.34’37” la TWR stabiliva il primo contatto radio con i Vigili del fuoco (VVF) sulla
frequenza radio 440,450 Mhz a loro dedicata, chiedendo se avessero «copiato l’emergenza».
Nel corso di tale contatto i VVF confermavano la ricezione della comunicazione di
emergenza sulla pista 16L. La TWR, dopo aver precisato che dalla traccia radar sembrava
che l’aeromobile fosse finito fuori pista, rappresentava ai VVF la necessità che corressero a
verificare. A domanda dei VVF, la TWR precisava trattarsi di un aeromobile ATR 75, con il
quale avevano perso il contatto radio.
Alle ore 19.35’22” sullo schermo del radar di terra si rilevava la presenza di una prima traccia
dei tre mezzi antincendio in uscita sul raccordo “C” dalla postazione 1, situata a lato di tale
raccordo, quasi di fronte al punto di arresto dell’aeromobile incidentato (figura 16). Dopo
l’uscita dalla loro postazione, i tre automezzi dei VVF imboccavano il raccordo “CD”
e si immettevano sul raccordo “D” in prossimità dell’imboccatura del raccordo “DD”,
dirigendo verso Nord.
 Figura 16: in rosso il percorso seguito dai Vigili del fuoco.
Alle ore 19.35’59”, allorquando gli automezzi antincendio erano già all’altezza della
imboccatura del raccordo “DD”, la squadra VVF Rosso 24 chiedeva alla TWR informazioni
circa l’esatta posizione dell’aeromobile. La TWR rispondeva «Poco dopo il Delta Echo». I
VVF confermavano la ricezione del messaggio, ripetendo «Ricevuto, Delta Echo».
Dopo questa comunicazione e dopo aver superato ampiamente, sempre con direzione Nord,
l’incrocio con il “DD”, i tre suddetti automezzi dei VVF invertivano la direzione di marcia,
percorrendo questa volta il raccordo “D” in direzione Sud, verso la testa 34R.
Alle ore 19.37’26”, proseguendo nella loro corsa verso Sud, i tre mezzi antincendio
riattraversavano in senso opposto l’incrocio con il raccordo “DD”, superando anche
l’imboccatura del raccordo “DE”, per continuare verso i raccordi “DF” e “DG”.
Alle ore 19.37’41”, mentre i tre citati mezzi stavano percorrendo il tratto del raccordo “D”
compreso tra il “DF” ed il “DG”, la TWR stabiliva nuovamente il contatto con i VVF,
chiedendo se si stessero portando sul “DE”. Rispondeva la centrale dei VVF, la quale, poco
dopo, invitava Rosso 24 a mettersi in contatto con la TWR.

Alle ore 19.38’30” la TWR autorizzava i mezzi VVF anche all’ingresso in pista, ricevendo
conferma in tal senso.
Alle ore 19.38’50” i tre
mezzi VVF imboccavano il
raccordo “DH”, uscendone
però immediatamente. A
questo punto sullo
schermo del radar di terra
compaiono le tracce di
due mezzi SAR del gestore
aeroportuale (AdR), che,
percorrendo il raccordo
“D”, superano a velocità
sostenuta l’intersezione
con il raccordo “DL”,
continuando in direzione
Nord.
Alle ore 19.39’17” i citati
mezzi AdR incrociavano i mezzi antincendio che stavano uscendo dal raccordo “DH” sul
quale erano momentaneamente entrati.
Alle ore 19.39’27” la TWR, rilevando che i mezzi VVF stavano continuando ad andare in
direzione Sud, li chiamava, ripetendo di andare sul raccordo “DE”. Pochi secondi dopo, alle
ore 19.39’37”, la stessa TWR chiedeva ai VVF perché si stessero portando sulla fine del
raccordo “D” quando invece aveva detto loro di portarsi sul “DE”. A questo punto i VVF
rispondevano di essere già andati sul “DE”, ma di non aver trovato nulla.
Alle ore 19.39’50” i mezzi VVF imboccavano il raccordo “DK”, immettendosi sul lato destro
della pista 34R.
Alle ore 19.41’00” i due mezzi AdR, lasciato il raccordo “D” che stavano percorrendo in
direzione Nord, si immettevano sul raccordo “DG”; alle ore 19.41’29” gli stessi mezzi si
immettevano sul lato sinistro della pista 34R, trovandosi così a viaggiare in parallelo, in
direzione Nord, con i tre mezzi VVF che stavano percorrendo la medesima pista, ma sul lato
destro.
Alle ore 19.41’45” i veicoli AdR si fermavano in prossimità del punto di arresto
dell’aeromobile incidentato, mentre i tre mezzi VVF proseguivano la loro corsa verso Nord
tenendo sempre il lato destro della pista 34R.
Alle ore 19.41’56” la TWR comunicava ai VVF: «C’è il SAR che l’ha individuato, l’aeromobile,
dove state andando sulla pista? Vi ho detto al Delta Echo, Delta Echo!».
Alle ore 19.42’25” i VVF, che nel frattempo avevano invertito la marcia sulla pista,
comunicavano alla TWR di aver trovato un rottame di aereo, che il “DE” era «tutto pulito» e
che non riuscivano comunque a vedere l’aereo, sottolineando peraltro come fosse strano
che non ci fossero luci.
Alle ore 19.43’02” Rosso 24 comunicava alla TWR di aver trovato l’aereo, ripetendo
l’informazione alle ore 19.43’22”, evidenziando anche che lo stesso era tutto spento e che
c’era un portellone semiaperto.

N.d..R.
La normativa in materia di
soccorso e lotta
antincendio

Il Regolamento ENAC per la
costruzione e l’esercizio
degli aeroporti, al capitolo 9,
paragrafo 5.5 ss. (Tempi di
risposta), prevede quanto
segue:
«5.5.1 L’obiettivo operativo
del servizio di soccorso e
lotta antincendio è quello di
assicurare un tempo di risposta di due minuti, e comunque non superiore a tre
minuti, in ogni parte della pista di volo, e non superiore ai tre minuti in ogni altra
parte dell’area di movimento, in condizioni ottimali di visibilità e delle superfici da
percorrere.
5.5.2 Per soddisfare l’obiettivo operativo quanto più possibile in condizioni di
visibilità non ottimali, è necessario che i veicoli di soccorso e lotta antincendio
dispongano di una mappa a griglia dell’aeroporto e delle aree limitrofe e ove
richiesto, dalle condizioni orografiche ed ambientali, e di adeguati sistemi
tecnologici di guida.
5.5.3 Si definisce tempo di risposta l’intervallo temporale che intercorre tra l’inoltro
della chiamata al servizio di soccorso e lotta antincendio ed il tempo impiegato dal
primo veicolo per raggiungere un’idonea posizione per l’applicazione dell’agente
estinguente ad un rateo pari ad almeno al 50% del rateo di scarico previsto per la
categoria dell’aeroporto.».
Quanto previsto dall’ENAC è in linea con quanto prescritto dall’Annesso 14
(Aerodromes) alla Convenzione relativa all’aviazione civile internazionale, vol. 1.

On the Safe Side
 Sorvolo dell'Etna

Indagini di Clima
 Lettera firmata di un F/O

Abbiamo ricevuto in Redazione questa lettera firmata di un Primo Ufficiale con molti anni di
esperienza, come tanti nella nostra Compagnia. La pubblichiamo con lo scopo di fornire un
segnale forte e concreto al management ed un momento di riflessione per tutti.

Molti piloti ALITALIA ricorderanno bene cosa significa INDAGINE DI CLIMA.
Qualche anno fa, l’azienda, per motivi probabilmente legati a fattori finanziari, ci chiese
come ci sentivamo all’interno della nostra azienda.
Un flop colossale!!!
E questo dopo anni di peggioramenti della qualità della vita, dopo fallimenti, mancati
guadagni, mancate carriere, licenziamenti, promesse non mantenute, dumping, discutibili
progressioni professionali con il 25% a scelta aziendale, fronte sindacale sparpagliato e
per niente considerato dall’azienda, scioperi ormai resi inoffensivi, azienda
perennemente in crisi circondata dai competitors ed opinione pubblica spesso contro a
prescindere.....
COME MAI POTRÒ STARE?
I numeri furono impietosi, ma i peggiori risultarono quelli relativi ai Primi Ufficiali, l’anello
debole di ALITALIA.
Coloro che hanno pagato il prezzo più alto per tutte le vicende della vituperata
compagnia di bandiera.
Qualcuno si preoccupò per un po’ di questo risultato, ma la preoccupazione derivava da
obiettivi completamente diversi dalla sicurezza delle operazioni.
Dopo breve tempo, il problema fu sotterrato è dimenticato.
I managers avevano decretato la scarsa importanza del problema, tanto le operazioni si
svolgevano sempre nel migliore dei modi, senza alcun decremento della qualità del
servizio.
Anzi, sembrava che bastonando i dipendenti, si ottenesse di più.
Passammo la gestione Etihad sotto questo stile di trattamento. "Tanto bastone e nessuna
carota."
Alla fine ci chiesero se a fronte di un sacrificio economico importante saremmo stati
pronti ad un’ennesima ristrutturazione, senza chiari obiettivi futuri.
Un referendum fece capire il CLIMA. Tutto ha un limite!
Il nostro ambiente lavorativo é fatto di mille regole, di attaccamento all’azienda, di senso
del dovere, di rispetto per chi paga il nostro stipendio ed anche di passione.
Il clima é fatto dal MORALE delle persone.

Eserciti, in passato, hanno perso guerre per morale basso, malgrado fossero in vantaggio
numerico e tecnologico.
Il morale, il clima del personale, é fondamentale per la qualità del lavoro e per il
raggiungimento degli obiettivi.
E quali sono gli obiettivi e le qualità del nostro lavoro?
Sicurezza, regolarità, puntualità e comfort.
Qual è però il più importante?
Tutti diremmo la SICUREZZA.
Quindi possiamo affermare che il CLIMA condiziona la SICUREZZA?
Direi proprio di sì.
Gente poco motivata, stanca, delusa, trattata in modo poco consono, pressata in mille
occasioni, depredata di diritti e denaro, come potrà andare a lavorare?
A Roma si dice Scoj..... !!!
Beh....dovremmo far sapere ai nostri manager di ultima generazione che il clima é
SICUREZZA e, visto l’attuale clima, si può solo sperare che la CULTURA AERONAUTICA
(cioè l’etica professionale che contraddistingue il personale che lavora dentro ed intorno
agli aerei), sia l’ultima barriera alle minacce quotidiane che il nostro lavoro sopporta.
Se perdiamo anche quella, e siamo sulla buona strada, dovremmo preoccuparci ancor di
più.

 Lettera Firmata

On the Safe Side

Fuel leak or Fuel filter clog
 Una avaria può nasconderne una più grave

 Si sono verificati alcuni casi sulle flotte A320 e A330 in cui un avviso di (ENG) FUEL FILTER CLOG ha
 nascosto una avaria ben più grave, dovuta ad una perdita di carburante dalla Main Fuel Pump
 proprio in corrispondenza della linea FILTER DOWNSTREAM PRESSURE TAP (PSF), che ha il compito
 di rilevare il segnale di pressione all'uscita del filtro dalla pompa stessa.
 In pratica la diminuzione di pressione a valle del filtro, causata da FUEL LEAK, ha determinato un
 differenziale di pressione tra ingresso ed
 uscita attivando l'avviso (ENG) FUEL FILTER
 CLOG che si attiva normalmente per
 intasamento del filtro stesso.

 Abbiamo quindi chiesto ad Airbus di
 migliorare le informazioni contenute sul
 QRH, ed eventualmente sugli avvisi ECAM,
 allo scopo di avvisare gli equipaggi di una
 possibile perdita di carburante qualora si
 attivi l'avviso di Fuel Filter Clog.

 Airbus non ha ritenuto opportuno fare
 nessuna modifica dell' attuale procedura di
 Fuel Filter Clog soprattutto per ragioni
 statistiche legate alla non elevata
 frequenza di tale inconveniente.

Pertanto riteniamo utile fornire queste
informazioni perché riteniamo di essere in
presenza di una minaccia latente che il
costruttore, per ragioni a noi ignote, non
ritiene di gestire in modo più cautelativo
seppure in presenza di precedenti conosciuti.

Solo la attenta gestione di una avaria
apparentemente senza conseguenze se in
presenza di un solo avviso su un solo motore
(Crew awareness- Dual filter clog .....), può
portare ad una corretta decisione che
consideri tutte le implicazioni che afferiscono
all'intero impianto carburante.

On the Safe Side

Sempre due in Cockpit?
La Compagnia Swiss ha abolilto la regola di EASA

Swiss International Air Lines ha deciso di abolire una regola secondo cui due persone devono essere
sempre nella cabina di pilotaggio di un aereo, introdotte a titolo precauzionale dopo il crollo di
Germanwings del 2015.

Gli investigatori ritenevano che il pilota di Germanwings, Andreas Lubitz, avesse bloccato il
comandante fuori dalla cabina di pilotaggio e avesse deliberatamente fatto volare l'A320 su
una montagna nelle Alpi francesi, uccidendo tutte le 150 persone a bordo.

Dopo l'incidente, l'autorità europea per la sicurezza aerea dell'EASA ha imposto una regola
secondo cui due membri dell'equipaggio dovessero essere sempre nella cabina di
pilotaggio, il che significa che se uno dei piloti dovesse uscire, un membro dell'equipaggio
di cabina dovrebbe intervenire, dicendo che spetta alle compagnie aeree effettuare la
propria valutazione del rischio.

La Swiss, facente parte del gruppo tedesco Lufthansa, ha affermato, in un recente
comunicato, che sarebbe ritornata alle sue precedenti disposizioni sull'accesso al cockpit.

L'azione segue un'estesa revisione della sicurezza e della sicurezza che ha concluso che la
norma non aumenta la sicurezza e "introduce effettivamente rischi aggiuntivi per le
operazioni quotidiane in termini di sicurezza del volo (come il fatto che la regola comporta
aperture più lunghe della cabina di pilotaggio)".

Aeropers, l'associazione piloti di linea svizzera, ha accolto con favore la mossa della
compagnia aerea, dicendo che la norma aveva portato ulteriori rischi e che la sua
pubblicazione non era “ragionevole”.

La regola delle due persone è stata introdotta in seguito alle pressioni della politica e del
pubblico" ha detto il portavoce Thomas Steffen in una dichiarazione.

"La sicurezza aerea è possibile solo in un clima in cui i piloti con problemi psicologici
possono parlare e ricevere supporto. Questo è un settore che necessita di miglioramenti,
soprattutto perché le pressioni economiche nel settore delle compagnie aeree significano
più stress per i piloti."

EASA Safety Information Bulletin SIB No. 2015-04 issued 27 March 2015 on authorised
persons in the flight crew compartment

On 27 March 2015, EASA (the European Air Safety Agency) has issued a recommendation
for airlines to observe the “four-eye-rule” in the cockpit; stipulating that in the case of the
Captain or First Officer leaving the cockpit, a member of the crew should be present in the
cockpit with the remaining pilot. European safety regulations require that pilots shall remain
at the aircraft controls unless absence is necessary for physiological or operational safety
needs. There is no European requirement that a member of the cabin crew must enter the
cockpit in the event a pilot needs to take a short break for such needs. There is however a
requirement that the cockpit door can be opened from the outside in case of emergency.

ETF : Fatica Operazionale
 EASA intervenga subito per contrastarla

The ETF representing more than 100.000 aircrews welcome the recent study on the
effectiveness of Flight Time Limitations (FTL) especially on fatigue during night duty and
disruptive schedules. The study took a scientific and technical approach and the findings at
the European Aviation Safety Agency (EASA) are the start of a new process and
development on FTL. Indeed, Aircrew fatigue continues to be a great concern to the ETF as
demonstrated by the scientists involved in the EASA study.
Action should be taken in a step-bystep approach to implement the 6 recommendations
from the study.

The conclusions of the study provided evidence that night Flight Duty Periods (FDP’s), both longer
and shorter than 10 hours, were associated with a high probability of high fatigue. Late finish and night
FDP’s are more fatiguing than early start FDP’s. In addition, the analysis found shorter sleep prior to
an FDP to be a predictor of high fatigue during night FDPs.

These conclusions are fully in line with what our members have been telling us all along. Flying 10
hours or more at night is fatiguing. A series of broken sleep patterns with late finishes and ultra-early
starts is also a fatigue risk that we need to address.

The scientists recommend that all airlines be required to apply appropriate fatigue risk management
strategies to mitigate the fatiguing effect of late finish FDPs, regardless of FDP duration. They also
recommend that all airlines should be required to promote optimum use of sleep opportunities (i.e.,
before reporting and during the FDP).

The ETF agrees with the analysis and the recommendations of the scientists. Many airlines haven’t yet
implemented all the provisions of the FTL Regulation, notably on Fatigue Risk Management and
Fatigue Risk Management Systems (FRMS).

 It is the role of the National Aviation Authorities (NAAs) to oversee that the FTL regulation is
correctly and fully implemented. It is the ETF view that the lack of competent oversight and training at
member state level in the majority of member states is worryingly high. Therefore, as a first step, it is
an absolute necessity that EASA face the challenge of training, compliance and oversight with FTL at
national level as a top priority.

 Whilst we work together to make our skies safer by ensuring compliance with the current legislation
and implement the recommendations from the study, we also look forward to the future scientific
studies in phase 2 assessing fatigue levels. The next step will be for the EASA to establish a strong and
effective holistic strategy to address in a solid way all the aircrew fatigue issues. ETF is fully
committed to work with EASA, the NAAs and all stakeholders to find solutions to this key safety
hazard of fatigue which could have an impact on safety, and the health of our aircrew.

For more information, please contact François Ballestero, ETF Political Secretary at f.ballestero@etf-europe.org

Safety is our first priority
 and we can look for it in

 NDATION
 everyday business…

 The Technical Safety Board is Member of the FLIGHT SAFETY FOU
Viale del Policlinico n.131
00161 ROME (ITALY)
TEL. +39.06.862671
FAX +39.06.86207747
 Suggestions and opinions expressed in this publication belong to
 the author(s) and are not necessarily endorsed by the TSB.
 Content is not intended to take the place of information reported
 in Company Policy Handbooks and Operations Manuals or to
 supersede Government Regulations.

 Visit our website and FILL IN a SAFETY or FATIGUE REPORT if
 necessary:
 http://www.tsbsafety.uiltrasporti.it
 mail to: UILTstaff@uiltpiloti.eu