Monitoraggio clinico ed ecografico Chi fa cosa? - Disordini ipertensivi in gravidanza
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Disordini ipertensivi in gravidanza
Monitoraggio clinico ed ecografico
Chi fa cosa?
Federico Prefumo
Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia
Università di Brescia / A.O. Spedali Civili di Brescia
federico.prefumo@asst-spedalicivili.it
Linee guida AIPE - 2013
Ipertensione gestazionale lieve
La maggior
parte delle • L’ospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la
probabilità di progressione verso le forme severe della
pazienti con malattia, dall’altro consentire un rapido intervento in
caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia,
ipertensione distacco intempestivo di placenta
• Occorre, tuttavia, sottolineare che tali complicanze
gestazionale sono estremamente rare nelle pazienti con una buona
compliance, affette da ipertensione gestazionale lieve,
lieve può non associata ad altri sintomi. Dai risultati di due trials
randomizzati e di numerosi studi osservazionali si
essere gestita evince che la maggior parte di queste pazienti può
essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante
in regime extra- controlli frequenti del benessere materno e fetale.
ospedaliero
Linee guida AIPE - 2013
Pre-eclampsia lieve
La gestione delle
pazienti con • La valutazione iniziale della paziente va eseguita
in regime di ricovero ospedaliero o in day
preeclampsia lieve hospital.
in regime di day • Per quanto riguarda il follow-up, studi
hospital è una osservazionali e randomizzati hanno suggerito
che una valida alternativa al regime di ricovero
valida alternativa può essere la gestione in regime di day hospital.
al ricovero, ma ciò • Rimane tuttavia consigliabile il regime di ricovero
nei casi di scarsa compliance della paziente o in
dipende dalle presenza di un evidente aggravamento della
disponibilità di patologia
ogni singolo centro
Linee guida AIPE - 2013
Ipertensione gestazionale /
pre-eclampsia severa
Ospedalizzazione
Linee di indirizzo Age.na.s. 2017 Quali sono i criteri diagnostici e gli obiettivi pressori in gravidanza e puerperio? • La diagnosi di ipertensione arteriosa in gravidanza va posta in presenza di valori di pressione arteriosa sistolica ≥140 mmHg e/o di pressione diastolica ≥90 mmHg, in almeno due rilevazioni a distanza di non meno di 15 minuti l’una dall’altra, con successiva conferma attraverso una nuova misurazione a distanza di 4/6 ore, in un setting ambulatoriale o ospedaliero • L’accuratezza degli apparecchi che si utilizzano per la misurazione della PA, sia nei presidi sanitari sia a domicilio, dovrebbe essere regolarmente verificata mediante confronto con uno strumento calibrato. • In caso di soggetti obesi la lunghezza del bracciale, per validare la misurazione, deve essere una volta e mezzo la circonferenza del braccio al quale va applicato per la rilevazione della PA. • Obiettivo pressorio è quello di mantenere i valori pressori materni all'interno dei limiti indicati al punto 1.1. In caso di Ipertensione severa, questo obiettivo deve essere raggiunto gradualmente alfine di non compromettere il flusso placentare. • Si raccomanda consulenza pre-concepimento in gravide con Ipertensione arteriosa cronica
Linee di indirizzo Age.na.s. 2017
Quali sono i criteri diagnostici e gli obiettivi
pressori in gravidanza e puerperio?
• La diagnosi di ipertensione arteriosa in gravidanza va posta in presenza di valori di
pressione arteriosa sistolica ≥140 mmHg e/o di pressione diastolica ≥90 mmHg, in
almeno due rilevazioni a distanza di non meno di 15 minuti l’una dall’altra, con
DOVE:
successiva conferma attraverso una nuova misurazione a distanza di 4/6 ore, in un
• consultori
setting ambulatoriale o ospedaliero
• apparecchi
• L’accuratezza degli ambulatori cheostetrici
si utilizzano per la misurazione della PA, sia nei presidi
• ambulatori
sanitari sia a domicilio, dovrebbe cardiologici
essere regolarmente verificata mediante confronto con
uno strumento calibrato.
• medico di base
• In caso di soggetti
• obesi la lunghezza
centri del bracciale, per validare la misurazione, deve
ipertensione
essere una volta e mezzo la circonferenza del braccio al quale va applicato per la
• reparto dell’ospedale e pronto soccorso
rilevazione della PA.
• auto misurazione
• Obiettivo pressorio è quello di mantenere i valori pressori materni all'interno dei limiti
indicati al punto 1.1. In caso di Ipertensione severa, questo obiettivo deve essere
raggiunto gradualmente alfine di non compromettere il flusso placentare.
• Si raccomanda consulenza pre-concepimento in gravide con Ipertensione arteriosa
cronica
RACCOMANDAZIONE 1.2 L’accuratezza degli
apparecchi che si utilizzano per la misurazione della
PA, sia nei presidi sanitari sia a domicilio, dovrebbe
essere regolarmente verificata mediante confronto
con uno strumento calibrato.
http://www.dableducational.org
DOVE: • consultori • ambulatori ostetrici • ambulatori cardiologici • medico di base • centri ipertensione • reparto dell’ospedale e pronto soccorso • auto misurazione
Vantaggi Svantaggi Assenza dell’effetto “camice bianco” Uso di apparecchi a volte non validati o Possibilità di numerose misurazioni nel imprecisi tempo Necessità di un addestramento da parte del Possibilità di verificare l’andamento medico o del personale sanitario pressorio Errori nella misurazione per problemi tecnici durante il giorno Possibilità che vengano riferiti Valutazione degli effetti della terapia intenzionalmente al medico valori non durante il giorno veritieri Facile utilizzo “Nevrosi” da misurazione Basso costo Incertezza su quale sia la pressione Possibilità di memorizzare i valori misurati normale Possibilità di stampa delle misurazioni Mancanza di indicazioni chiare sui valori da Possibilità di teletrasmissione delle raggiungere in terapia misurazioni
Guidelines encourage the use of self monitoring of blood pressure
in
pregnancy, and research suggests that women prefer it. But
Hodgkinson and colleagues explain that our enthusiasm may run
ahead of the evidence and call for more research before it is
routinely adoptedLinee di indirizzo Age.na.s. 2017
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire la
preeclampsia?
• Ridurre il sovrappeso/obesità in fase preconcezionale
• La prescrizione di antipertensivi a rischio teratogeno (ACE inibitori e Sartani)
nelle donne in età riproduttiva deve essere sempre accompagnata da un
appropriato counseling contraccettivo che, nei casi in cui si desideri o non si
possa escludere l’insorgenza di una gravidanza, deve prevedere l’abituale
prescrizione di acido folico a un dosaggio ≥0,4 mg/die da continuare fino alla
conclusione del terzo mese di gravidanza e la sostituzione dei farmaci
antipertensivi a rischio.
DOVE:
• consultori
• ambulatori ostetrici
• medico di base
• reparto dell’ospedale e pronto soccorsoLinee di indirizzo Age.na.s. 2017
Quale monitoraggio nella gravida a rischio di
ipertensione ?
• Monitoraggio costante della PA (in base all’entità dei fattori di rischio di
ipertensione) fin dalle prime settimane di gravidanza.
DOVE:
• consultori
• ambulatori ostetrici
• medico di base
• centri ipertensione
• reparto dell’ospedale e pronto soccorsoLinee di indirizzo Age.na.s. 2017
Quale monitoraggio nella gravida ipertesa?
• Monitoraggio costante della PA (in base all’entità dei fattori di rischio di
ipertensione) fin dalle prime settimane di gravidanza.
• Controllo mensile della microalbuminuria/proteinuria.
• Visite ambulatoriali frequenti ogni 3/4 sett fino a 32 sett e ogni 2/3 sett dalla
32 fino al termine.
• Verifica periodica della situazione clinica materna e fetale.
• La valutazione Doppler delle Arterie Uterine deve essere eseguita a 24
settimane.
DOVE:
• ambulatori dedicati alle gravidanze a rischio o
team di espertiDoppler delle arterie uterine nel 2°
trimestre
• Doppler identifica
59% di early-onset
PE e 60% di early-
onset IUGR con
FPR 11%
• Nessuna differenza
per complicanze
materne o neonatali
• Aumento uso
steroidi ed induzione
travaglio
Garcia B. et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jun;47(6):680-9.Linee di indirizzo Age.na.s. 2017
Quali interventi sono efficaci per la gestione
diagnostico terapeutica dell'ipertensione in
gravidanza e in puerperio?
• Si raccomanda un appropriato monitoraggio clinico, laboratoristico e
strumentale della diade madre feto al fine di cogliere tempestivamente una
eventuale evoluzione verso ipertensione severa e pre-eclampsia/eclampsia.
• La maggior parte delle pazienti può essere gestita in regime extra ospedaliero
con controlli frequenti del benessere materno e fetale.
DOVE:
• La maggior parte delle pazienti può essere gestita in regime extra
ospedaliero con controlli frequenti del benessere materno e fetale
• In presenza di diagnosi di ipertensione severa o pre-eclampsia
inviare la paziente presso ospedale con livello di cura adeguatoLa pre-eclampsia aumenta il
rischio di IUGR e basso peso alla
nascta
Am J Obstet Gynecol 1999;180:207-La progressione dell’ipossia in feti IUGR è significativamente più
veloce nelle gravidanze complicate da pre-eclampsia
Abnormal development of heart rate patterns after AEDV
with hypertensive complications
multivariate analysis: p ≤ 0.01
without hypertensive complications
% fetal 100
distress
80
60
40
20
0
2 6 10 14 18 22 26
days from AEDV
Rizzo G et al. Am J Obstet Gynecol 199IUGR e pre-eclampsia – Studio TRUFFLE
Lees CC et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 400–Conclusioni Monitoraggio clinico ed ecografico Ampie possibilità di gestione integrata tra territorio, ambulatorio ospedaliero e reparto ospedaliero Percorsi condivisi I dettagli del percorso influenzati dalla logistica locale
GRAZIE
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