LEA - La vaccinazione antipneumococcica nel setting del Medico di Medicina Generale alla luce dei nuovi Paolo Monicelli Medico di Medicina Generale
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La vaccinazione
antipneumococcica
nel setting del
Medico di
Medicina Generale
alla luce dei nuovi
LEA
Paolo Monicelli
Medico di Medicina GeneraleProgramma • Impatto dei vaccini • Malattia pneumococcica • Forme cliniche • Tipi di pneumococco • Il carico della malattia • Mortalità da pneumococco • Costi • Comorbilità e rischio • Vaccini antipneumococcici • Indicazioni alla vaccinazione • Resistenza agli antibiotici • Conclusioni
Impatto delle vaccinazioni
LeonFarrantIl valore della
vaccinazione
I vaccini sono secondi solo alla potabilizzazione delle acque in
termini di riduzione della mortalità umana (1)
Possono essere considerati il più efficace degli interventiin
campo medico mai scoperti dall’uomo (2)
I vaccini prevengono più di 2,5 milioni di morti ogni anno (3)
(1) Plotkin SL and Plotkin SA. Chapter one. In: Plotkin and Orenstein. Vaccines 2 0 0 8
(2) Ward B.: “Vaccine events in the new millennium: is there reason for concern?”
Bull. Wld. Health Org., 78: 205-215, 2 0 0 0
(3) World health statistics report 2008. Geneva, World Health Organization, 2 0 0 8La Malattia Pneumococcica
Lo Pneumococco o Streptococcus pneumoniae è
un batterio molto diffuso che si ritrova
comunemente nel tratto respiratorio superiore
(rinofaringe) di bambini e adulti sani.
Si valuta che il 30-
30-70% delle persone sane, i
bambini più frequentemente degli adulti, sia
portatore* dello Streptococcus pneumoniae
pneumoniae..
In condizioni normali di immunità lo
Pneumococco si localizza nelle vie aeree senza
dare alcun disturbo; nella maggior parte dei
casi, pertanto, il portatore non sa di ospitare
tale germe.
Sono noti più di 93 tipi diversi (sierotipi) di
Pneumococco, che differiscono per il tipo di
capsula che li contiene
* Naso-
Naso-pharyngeal Carriage,
Carriage, (NPC)La Malattia Pneumococcica
Via di trasmissione
Lo Pneumococco circola con facilità da
soggetto a soggetto; la trasmissione
avviene attraverso l'aria tramite le
goccioline di saliva emesse con starnuti,
tosse o con il semplice parlare (goccioline
bioaerosol, droplet nuclei)
di Flügge , bioaerosol, nuclei)
oppure tramite lo scambio di materiale
contaminato dalle secrezioni respiratorie
delle persone portatrici del batterioForme cliniche principali di Malattia Pneumococcica
(Pneumococcal Disease, PD) 1,2
* Otite Media Acuta
** compreso l’empiema
1. WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009).
2. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May
2009.La capsula polisaccaridica dello S. pneumoniae
La capsula è il principale fattore di
virulenza – Viene alterata
l’opsonizzazione fagocitica
Gli anticorpi verso i polisaccaridi
capsulari (CPS
CPS)) sono protettivi
I CPS costituiscono la base
immunologica della
vaccinazione
Bar = 100 nm
Serotype 19F; Photograph by Rob Smith (Wyeth)Sierotipi prevalenti* per IPD nell’adulto 1
IPD in Inghilterra e Galles in adulti di età ≥65 anni tra il 2008 ed il 2010
1 Adattato da Miller E et al. Lancet Infect Dis. 2011
*10 sierotipi prevalenti Oct;11(10):760--8.
Oct;11(10):760Il carico della malattia
In Italia ancora si muore di polmonite
Secondo l’ISTAT, nel 2009 si sono verificati 7.241 decessi per polmoniti,
essenzialmente nei soggetti con più di 65 anni.
Per confronto, nello stesso anno ci sono stati 4.891 decessi per incidenti
stradali di soggetti di tutte le età.
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Influenza - - - Polmonite 4 1 -Quante polmoniti in Italia?
La quota ospedalizzata
Nel 2010, le polmoniti hanno rappresentato la 6a causa di
dimissione ospedaliera in Italia
136.599 dimissioni
1.368.952 giorni di degenza
10,0 giorni di degenza media
Escluse quelle causate da tubercolosi o da malattie sessualmente trasmesse
Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2010Quanto costano le polmoniti in Italia?
La quota territoriale
1. Il costo medio per un episodio di CAP (Polmonite Acquisita in Comunità,
Community Acquired Pneumonia) stimato in uno studio di management
sanitario italiano ammonta a 3.000-3.700€1
2. Il costo complessivo medio per il trattamento domiciliare per CAP
ammonta a circa 105 € per paziente 2
3. Proiettando il costo di 105 € sui 243.000 casi di polmonite trattata a
domicilio, risulta un costo complessivo di 25,5 mln € per le sole CAP
domiciliari
1. Dal Negro r et al, Monaldi Arch Chest Dis 2002, 57: 1, 3
3--9
2. Potena A et al. INT J TUBERC LUNG DIS 12(1):19-
12(1):19-25Quanto costano le polmoniti in Italia?
La quota ospedalizzata
Le Tariffe regionali massime per il rimborso di un ricovero:
1. per polmonite con complicazioni vanno da un minimo di 3.175 euro in
Sardegna a un massimo di 5.681 euro in Umbria
2. per polmonite senza complicazioni, da un minimo di 1.950 euro in Veneto a
un massimo di 3.778 euro in Umbria
Fonte: Age.na.s; http://www.agenas.it/monitoraggio_costi_tariffe/2009_SistemiTariffariRicoveri.pdfFattori di rischio per IPD 1. Butler JC et al. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1:11-9. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of Pneumococcal Disease. ACIP Recommendations 1997;46:RR–8. 3. World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373-384. 4. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and Reports. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. 2000;49 (RR-9):1–35. 5. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Recommended Adult Immunization Schedule 2009;57:Q1–Q4. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ mm5753a6.htm. Accessed May 26 2011. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009.
Il rischio di IPD aumenta in presenza di patologie concomitanti
Immunocompromissione
Diabete Mellito
Immunodeficienza congenita o
acquisita (compreso HIV)
Neoplasie ematologiche o
generalizzate
Trapianto ematopoietico
Terapia immunosoppressiva
(compresi corticosteroidi sistemici)
Organo-correlate
Asplenia anatomica o funzionale
Malattie croniche di cuore,
polmoni, fegato e reni
Perdita di liquido cerebrospinale
Trapianto d’organo
Legati allo stile di vita
Alcolismo
Fumo
Altro
Impianto cocleare
1. Butler JC et al. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1:11-9. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of
Pneumococcal Disease. ACIP Recommendations 1997;46:RR–8. 3. World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec.
2008;83:373-384. 4. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and Reports. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. 2000;49
(RR-9):1–35. 5. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Recommended Adult Immunization Schedule 2009;57:Q1–Q4. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm5753a6.htm. Accessed May 26 2011. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology
and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009.Alcuni fattori dell‘ospite associati a malattia
pneumococcica (severa)
Anticorpi • Agammaglobulinemia, deficit di IgG, malattia renale cronica
Complemento • Mancanza dei fattori C1, C2, C3 o C4
PMNs • Diabete, epatopatia cronica
Clearance • Asplenia, anemia a cellule falciformi
Esposizione • Degenza in case di cura/lungodegenze
Flogosi • Influenza, asma
Vari • Malnutrizione, ospedalizzazione, uso di corticosteroidi
PMNs, neutrofili polimorfonucleatiComorbosità comuni in adulti ospedalizzati
con CAP* pneumococcica
Studio di coorte prospettico su 366 pazienti (età ≥ 16 anni) con CAP pneumococcica
ricoverati presso 2 ospedali universitari nel Regno Unito (2008–2010)1
Comorbilità N. pazienti (%)
BPCO 94 (25,7)
Cardiopatia ischemica 61 (16,7)
Diabete mellito 54 (14,8)
Asma 47 (12,8)
Malattia cerebrovascolare 45 (12,3)
Neoplasia attiva 38 (10,4)
Insufficienza cardiaca congestizia 26 (7,1)
• L’incidenza annuale di CAP pneumococcica era di 27 casi per 100.000 per la fascia d’età
45-64 anni.
+CAP = community-acquired pneumonia (polmonite acquisita in comunità).
1. Bewick T et al. Thorax. 2012;67(6):540-545.I principi della coniugazione del vaccino La coniugazione lega covalentemente i polisaccaridi capsulari batterici ad un antigene proteico vettore Trasforma gli antigeni T-cell indipendenti in T-cell dipendenti allo scopo di: 1. Indurre una risposta T-cell dipendente più robusta 2. Attivare le cellule T-helper per stimolare le cellule B alla risposta umorale e la produzione di IgG 3. Attivare le cellule T per stimolare le cellule B nel “priming” delle cellule di memoria 4. Indurre una risposta “booster” Siber GR, et al (Ed). Pneumoccocal Vaccines. The impact of conjugated vaccines. ASM Press. 2008
Il Polisaccaride Capsulare e la Coniugazione
con le Proteine Carrier
Legame covalente
Polisaccaride o Proteina Polisaccaride-
oligosaccaride Carrier coniugato a proteina
Differenti proteine carrier sviluppate con caratteristiche specifiche:
CRM197 – analogo non-tossico del tossoide difterico
DT – tossoide difterico
TT – tossoide tetanico
OMP – proteina membrana esterna
PD – proteina D dell’Haemophilus influenzae non tipizzabile
I Tossoidi sono spesso usati poichè sono efficaci proteine carrier
Adapted from Jones C. An Acad Bras Cienc 2005;77:293-324.
Siber GR, et al (Ed). Pneumoccocal Vaccines. The impact of conjugated vaccines. ASM Press. 2008Proprietà dei Vaccini Coniugati
I vaccini pneumococcici coniugati determinano uno stato di priming
immunologico e di memoria che comporta una sostanziale miglioramento
della risposta anticorpale in caso di richiamo.1
La coniugazione di un polisaccaride ad una proteina carrier trasforma la
risposta immunitaria in una risposta T-dipendente, che ha il vantaggio
di generare:
1. anticorpi ad alta affinità
2. memoria immunologica
3. responsività ad eventuali
dosi di richiamo
A de Roux et al, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1015–23
Lazarus R, et al. Clin Infect Dis 2011;52(6):736-42.Proprietà dei vaccini coniugati I vaccini coniugati attivano entrambe le risposte innata e adattativa del sistema immunitario di un individuo* Elevate risposte anticorpali funzionali, l’instaurarsi della memoria immunologica e provata efficacia nei bambini suggeriscono che una dose iniziale di vaccino polisaccaridico pneumococcico coniugato possa essere efficace in una strategia di immunizzazione globale nell’adulto** *Pletz MW, et al. Int J Antimicrob Agents 2008; 32(3): 199-206. **de Roux A, et al. Clin Infect Dis 2008; 46(7): 1015-1023.
Vaccini polisaccaridici:
polisaccaridici: Risposta immunitaria a cellule B
(T
(T--indipendente)
indipendente)
1 2 Produzione
Anticorpi
Polisaccaride
Cellula B Plasmacellula
Un polisaccaride puro stimola una risposta cellulare B a vita breve per
produrre anticorpi1
1, Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.Vaccini coniugati:
coniugati: Risposta immune cellulare sia B che T
(T
(T--dipendente)
dipendente)
Cellula B Plasmacellula
1
Produzione
Anticorpi
Coniugato
2
Cellula T Cellula B di Memoria
1. de Roux A et al. Clin Infect Dis. 2008;46(7):1015-23. 2, Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.Vaccini coniugati: Risposta immune cellulare sia B che T
(T
(T--dipendente)Età > 65 aa : le disfunzioni
(immunosenescenza)
Modificazioni strutturali/funzionali correlate al processo di senescenza
Alterazioni meccanica respiratoria e del pattern respiratorio durante il
sonno
Minore efficacia riflesso tussigeno ridotta eliminazione dei batteri
Deficit barriere difensive
(compromissione clearance mucociliare, decremento IgAs, riduzione di
lattoferrina, fibronectina, lisozima, ridotta funzionalità macrofagica e
linfocitaria)
Mandell LA et al ATS - IDSA : consensus guidelines on the management CAP Clinical Infectious Diseases 2007 ;44 :S27-S72PCV13
Posologia & Somministrazione
Indipendentemente dallo stato della precedente vaccinazione
pneumococcica, se l’uso del vaccino polisaccaridico 23- valente è considerato
appropriato, PCV13 deve essere somministrato per primo
PCV13 può essere somministrato in concomitanza con il vaccino stagionale
trivalente dell’influenza
Posologia negli adulti con 18 anni di età e oltre:
Una dose singola
Source: Riassunto delle caratteristiche del Prodotto di Prevenar13PCV13
Popolazioni Speciali
Popolazioni speciali
Gli individui affetti da condizioni concomitanti che li predispongono a malattia
pneumococcica (quali quelli affetti da anemia a cellule falciformi o infezione da HIV),
compresi quelli precedentemente vaccinati con una o più dosi di vaccino pneumococcico
polisaccaridico 23-valente, possono ricevere almeno una dose di Prevenar 13 (vedere
paragrafo 5.1).
Negli individui con trapianto di cellule staminali ematopoietiche (hematopoietic
stem cell transplantation, HSCT) la serie di immunizzazione raccomandata consiste
di quattro dosi di Prevenar 13, da 0,5 ml ciascuna. La serie primaria consiste di tre
dosi, la prima somministrata da 3 a 6 mesi dopo l'HSCT e con un intervallo di almeno
1 mese tra una dose e l'altra. A 6 mesi dalla terza dose si raccomanda la
somministrazione di una quarta dose (richiamo) (vedere paragrafo 5.1).
Source: Riassunto delle caratteristiche del Prodotto di Prevenar13 28COSA DICONO LE ISTITUZIONI L’OMS raccomanda che tutti i Paesi attuino politiche di prevenzione sanitaria e di proteggere il livello di finanziamento dei servizi di prevenzione e sanità pubblica Il 3° Programma UE in materia di salute (2014-2020): «Salute per la crescita» prevede di: Individuare, diffondere e promuovere l’adozione di buone pratiche convalidate per misure di prevenzione efficaci sotto il profilo dei costi, affrontando i principali fattori di rischio, segnatamente il tabagismo, l’abuso di alcol e l’obesità, nonché l’HIV/AIDS, incentrandosi particolarmente sulla dimensione transfrontaliera, nell’intento di prevenire le malattie e promuovere la buona salute Il Governo Italiano, dal 2005, ha introdotto il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP). Tra le priorità del Ministero la valorizzazione delle policy relative alla prevenzione, in tutte le sue forme e nei diversi ambiti ove essa può essere applicata
Indicazioni del Board Vaccini della Società Italiana di Igiene (SItI) in merito alla vaccinazione antipneumococcica degli adulti a rischio • cardiopatie croniche; • malattie polmonari croniche; • cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo; • diabete mellito, in particolare se in difficile compenso; • fistole liquorali; • anemia falciforme e talassemia; • immunodeficienze congenite o acquisite; • asplenia anatomica o funzionale; • leucemie, linfomi, mieloma multiplo; • neoplasie diffuse; • trapianto d’organo o di midollo; • immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa; • insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica; • HIV-positivi; • portatori di impianto cocleare
Trattamento: gli antibiotici
La penicillina è il farmaco scelto per la malattia pneumococcica
invasiva causata dagli pneumococchi sensibili alla penicillina1
La resistenza alla penicillina è un fatto comune, quindi il
trattamento empirico deve comprendere cefalosporina e
vancomicina a largo spettro2
In seguito il trattamento viene mirato al tipo specifico di resistenza
antimicrobica dell’organismo
1. Dagan R, et al. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed.; 2004:1204-1258. 2. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable
diseases. 8th ed.; 2004:233-245.Resistenza antibiotica
La resistenza dello S. pneumoniae alla penicillina e agli altri trattamenti
comunemente usati è in costante aumento in tutto il mondo1
1. Fedson DS, et al.Vaccines. 4th ed.; 2004:529-588.Antibiotico-resistenza dei ceppi di
Antibiotico-
pneumococco circolanti
Su un totale di 105 ceppi di S. pneumoniae compresi in uno studio microbiologico in Italia,
l’incidenza di stipiti che veicolano uno o più tratti di resistenza è pari al 65,7%
Resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi in EU - 2010(1)
La maggioranza degli isolati
non sensibili appartiene a
pochi sierogruppi, in
particolare 1, 19, 7 e 3
•G.C. Schito et al, GIMMOC Vol. XV Q 4, 2011
•European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial
resistance surveillance in Europe 2010 Annual Report of the
European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-
Net).Conclusioni (perché vaccinare) • La vaccinazione permette una protezione individuale e collettiva • È l’unico strumento attuale per modificare (positivamente) la salute a livello di popolazione • Le reazioni ai vaccini in generale sono poco importanti • I pericoli della vaccinazione sono notevolmente inferiori a quelli delle malattie naturali • Fornisce una immunità di gregge che si ottiene peraltro solo con una alta percentuale di vaccinati • La vaccinazione dei portatori sani (giovani) protegge anche i non vaccinati • La vaccinazione fa risparmiare dal punto di vista economico • La vaccinazione riduce il consumo di antibiotici e quindi la antibiotico- resistenza
La vaccinazione
antipneumococcica
nel setting del
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