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Informazione Letteratura Evidenze
Le terapie digitali in neurologia
Luigi Lavorgna, Elisabetta Maida
Centro Sclerosi Multipla - Università degli Studi della Campania "Luigi Vanvitelli", Napoli
La digital health consiste nell’utilizzo za alla terapia prescritta, consentire il mizzati controllati hanno dimostra-
di tecnologie informatiche e di teleco- monitoraggio continuo del paziente e to l’enorme potenziale degli interventi
municazione a vantaggio della salute. minimizzare il tempo impiegato in co- terapeutici basati sulla realtà virtuale
È un “termine ombrello” che compren- municazioni di routine. Per queste ra- nei pazienti con disabilità motorie de-
de tutti gli ausili digitali che coinvolgo- gioni, le malattie croniche invalidanti gli arti e con disturbi dell’equilibrio e
no l’utente al fine di migliorarne lo stile sono quelle che in maggior misura po- dell’andatura. Difatti, i programmi di
di vita ed il benessere, e immagazzina- trebbero trarre un vasto beneficio dalle realtà virtuale possono simulare digi-
no e trasmettono dati clinici, suppor- terapie digitali. talmente diverse ambientazioni che
tando così la telemedicina (1). Nel settore della neurologia sono nu- permettono l’interazione tra gli ogget-
La nuova frontiera della digital heal- merosissime le DTx già validate ed in- ti e i movimenti del paziente (2).
th è rappresentata dalle terapie digita- trodotte nella pratica clinica corrente CAREN (Computer-Assisted Rehabili-
li (DTx, digital therapeutics) ideate per per la cura dei pazienti con diverse ti- tation ENvironment) è un software di
offrire al paziente interventi terapeuti- pologie di disfunzioni neurologiche. movimento interattivo finalizzato al-
ci mediante software con l’obiettivo di Ugualmente, anche nelle altre bran- la riabilitazione degli arti superiori
prevenire, gestire o trattare un distur- che della medicina, è inevitabile che nel periodo post-ictus. L’allenamen-
bo medico. Gli strumenti a supporto le terapie digitali si stiano diffondendo to simula una scena di shopping in un
delle DTx includono diversi dispositi- sempre di più come ausilio per il per- supermercato tridimensionale ed im-
vi quali smartphone, tablet, computer e sonale sanitario nel management cro- pegna il paziente, in posizione seduta,
piattaforme di videogiochi che posso- nico delle patologie. nel compito di afferrare gli articoli su-
no essere utilizzati indipendentemente gli scaffali incoraggiando così l’intera
o in concerto con farmaci, apparec- Funzioni sensitivo-motorie gamma di movimenti della spalla e del
chiature ed altre terapie tradizionali Gli input visivi e propriocettivi sono gomito.
per ottimizzare la gestione del pazien- indispensabili per l’acquisizione ed il In uno studio clinico, CAREN è sta-
te e i risultati sulla salute. controllo delle abilità motorie, per cui to confrontato con l’allenamento fisico
Le DTx si propongono di superare i li- l’integrità delle funzioni sensoriali è un tradizionale: il programma di esercizio
miti legati alla pratica clinica tradizio- elemento essenziale per agevolare la ri- per ambedue i gruppi era di 45 minu-
nale come ridurre i costi associati alla abilitazione motoria. ti, 3 giorni/settimana per 4 settimane.
visita ospedaliera, migliorare l’aderen- Negli ultimi anni, diversi studi rando- Entrambi hanno mostrato un miglio-
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ramento significativo nei parametri
motori degli arti superiori, nei livelli
di attività, e nella reaching performan-
ce scale for stroke, con un incremento
maggiore per quanto riguarda i mo-
vimenti di adduzione e flessione della
spalla e quelli di estensione del gomito.
Il leap motion controller è un program-
ma di tracciamento ottico che cattura
i movimenti degli arti superiori senza
la necessità di utilizzare sensori indos-
sabili con una precisione submillime-
trica e ne genera un’immagine virtuale
nella quale il paziente è guidato ad ese-
guire dei movimenti prestabiliti. È
stato dimostrato che questo sistema
elettronico ottimizza la coordinazione
degli arti superiori, la velocità dei gesti
e la destrezza dei movimenti fini in pa- programma di esercizio che utilizza il System) è un software per la realtà vir-
zienti con malattia di Parkinson. software CAREN per migliorare l’equi- tuale che si avvale dell’accessorio Mi-
Di recente, diverse ricerche si sono librio in pazienti con sclerosi multipla. crosoft-Kinect ed è stato ampiamente
focalizzate su metodi di riabilitazio- In uno studio randomizzato controlla- sfruttato nella riabilitazione motoria,
ne incentrati sul miglioramento della to, i pazienti sono stato divisi in due in particolare nell’implemento della
propriocezione. Per ottimizzare la pro- gruppi, di intervento e di controllo, e funzionalità degli arti superiori, dell’e-
priocezione, sono stati suggeriti pro- ciascuno di essi ha ricevuto un piano quilibrio sia in posizione eretta che se-
grammi di allenamento sensomotorio di allenamento per 6 settimane, 2 vol- duta e dell’andatura. L’utente ha a sua
rivolti a migliorare il senso di posizio- te/settimana, in sessioni di 30 minuti disposizione videogiochi diverten-
ne e la stabilità articolare per mezzo del ciascuna. Entrambi hanno mostrato ti e coinvolgenti con cui può gioca-
movimento ritmico attivo e cambi di un miglioramento nei test di valuta- re sia a casa che in ambulatorio. Nel
posizione su un cuscino ad aria che sti- zione dell’equilibrio e nelle misure po- corso dello studio che ha confrontato
mola la co-attivazione muscolare. sturografiche; in più, il gruppo che si l’allenamento con il Kinect, sotto su-
Kim et al. hanno valutato un nuovo avvaleva delle DTx ha manifestato un pervisione di un terapeuta, con la fisio-
tipo di sistema di riabilitazione che progresso più rilevante nel functional terapia standard, i soggetti del gruppo
utilizza il digitale per allenare la pro- reach test e nell’autovalutazione del ri- di intervento hanno usato il disposi-
priocezione nel periodo post-stroke, schio di caduta. tivo per 1 ora/settimana, per 8 setti-
e richiede che i pazienti muovano il I programmi di riabilitazione me- mane. Entrambi hanno mostrato un
braccio nella posizione predetermi- diante videogiochi sono chiamati miglioramento nell’equilibrio in piedi,
nata basandosi esclusivamente sul ri- exergames e sono stati proposti per il confermando di fatto che gli exergames
scontro propriocettivo. Tale studio ha trattamento di pazienti con malattie possono essere un utile complemento,
concluso che il training con feedback neurologiche in numerosi studi clini- o persino alternativa, ai tradizionali
propriocettivo mediante realtà virtuale ci. Gli exergames sono videogiochi la strumenti di riabilitazione.
ha notevolmente migliorato il control- cui esecuzione richiede uno sforzo fisi- Yazgan et al. hanno studiato gli effetti
lo motorio nei pazienti dopo ictus (3). co, indipendentemente dal loro scopo dell’allenamento con due diversi siste-
La realtà virtuale è anche una nuova primario, e possono servirsi di dispo- mi di exergaming – Nintendo Wii Fit
e promettente alternativa alla terapia sitivi in realtà virtuale. Si rivolgono sia e Balance Trainer – su equilibrio, fun-
riabilitativa tradizionale nella gestio- alle disfunzioni motorie degli arti, sia zionalità, affaticamento e qualità della
ne dei disturbi dell’equilibrio. Kalron alle alterazioni dell’equilibrio (4). vita in pazienti con sclerosi multipla.
et al. hanno valutato l’efficacia di un JRS WAVE (Jintronix Rehabilitation I soggetti nel gruppo di interven-
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to hanno ricevuto un programma di pacità di esercizio e la qualità della vi- ictus. I componenti del gruppo di trat-
esercizi da eseguire con la supervisio- ta. I pazienti nel gruppo di intervento tamento hanno interagito con giochi
ne di un fisioterapista 2 giorni/settima- sono stati sottoposti a una sessione di di realtà virtuale in posizione eretta (ad
na, per 8 settimane. I risultati hanno 30 minuti di exergaming dopo aver im- esempio, il portiere di calcio, lo snow-
mostrato un notevole progresso dei parato preliminarmente le posture e i board, etc.), sfidando così il loro equi-
parametri presi in considerazione in movimenti richiesti per 2 sessioni/set- librio e lo spostamento del baricentro.
seguito ad allenamento con Nintendo timana, per 12 settimane. Al contra- Al contrario, gli individui del gruppo
Wii Fit e Balance Trainer. rio, i pazienti del gruppo di controllo di controllo erano seduti e giocavano
Nintendo Wii Fit Board Balance è sta- sono stati sottoposti ad una sessione a videogames che non richiedevano al-
to inoltre il protagonista di due studi di esercizio tradizionale di 30 minuti, cuno spostamento del peso all’interno
clinici randomizzati condotti al fine di 2 sessioni/settimana, per 12 settima- della loro base di supporto. I parteci-
valutare la sua efficacia nell’affrontare ne. L’exergame si è rivelato efficace nel panti di ambedue i gruppi hanno com-
il peggioramento dell’equilibrio in pa- migliorare l’equilibrio e ridurre la fati- pletato 10-12 sessioni di 20 minuti di
zienti con malattia di Parkinson. Liao ca nei pazienti con Parkinson dopo 12 esercizio interattivo in realtà virtuale
et al. hanno valutato l’effetto dello stru- settimane di trattamento; tuttavia, tale utilizzando IREX in aggiunta alle lo-
mento sull’equilibrio dinamico: nel- beneficio non è stato sostenuto a lun- ro regolari sessioni di terapia riabilita-
le persone con malattia di Parkinson, go termine. Al di là della relazione tra tiva in degenza. La misura principale
difatti, l’attraversamento degli ostacoli funzione sensoriale e motoria, molti di risultato era il test Timed Up and Go,
è un compito difficoltoso che può de- studi suggeriscono un effetto positivo mentre misure secondarie includeva-
terminare un aumento del rischio di dell’attività fisica e dell’esercizio strut- no il Two-Minute Walking Test e il Che-
cadute. Per esaminare gli effetti dell’e- turato sulle funzioni cognitive, con ri- doke McMaster Stroke Assessment Scale
sercizio basato sulla realtà virtuale sul- sultati più consistenti riportati per le Leg domain. Entrambi i gruppi hanno
le prestazioni di attraversamento degli funzioni esecutive. raggiunto una differenza clinicamen-
ostacoli e sull’equilibrio dinamico, i pa- Ozdogar et al., in un recente stu- te significativa dopo l’ultima sessione
zienti con malattia di Parkinson sono dio controllato randomizzato, hanno di allenamento sia per il test Timed Up
stati divisi in tre gruppi. Nei gruppi di cercato di indagare l’effetto dell’alle- and Go, sia per il Two-Minute Walking
esercizio, i partecipanti hanno ricevu- namento exergaming sulle estremi- Test; in aggiunta, più individui nel
to o un allenamento basato sulla real- tà superiori, sulle funzioni cognitive gruppo di trattamento rispetto a quel-
tà virtuale Wii Fit o uno tradizionale e su altri sintomi in pazienti con scle- lo di controllo hanno mostrato pro-
mantenuto per 45 minuti, seguito da rosi multipla. I partecipanti sono sta- gressi nella Chedoke McMaster Stroke
15 minuti di tapis roulant, per un totale ti divisi in tre gruppi: riabilitazione Assessment Scale Leg domain. I risul-
di 12 sessioni in 6 settimane. I compo- convenzionale, gruppo di controllo e tati di questo studio suggeriscono che
nenti del gruppo di controllo, invece, gruppo di intervento con exergames, esercizi in realtà virtuale di equilibrio e
non hanno ricevuto alcun program- che ha ricevuto sessioni di terapia una mobilità potrebbero avere un impatto
ma. I pazienti che hanno utilizzato la volta alla settimana per 8 settimane. I positivo sulla riabilitazione dell’ictus
Wii hanno mostrato un miglioramen- risultati dello studio hanno suggerito in lungodegenza.
to maggiore nei risultati primari, quali che l’exergaming è efficace quasi come Per quanto riguarda le applicazioni
rapidità di attraversamento degli osta- la riabilitazione classica per quanto ri- per tablet destinate alla riabilitazio-
coli, equilibrio dinamico e velocità dei guarda il miglioramento dell’andatu- ne motoria, sono disponibili alcuni
movimenti al test dei limiti di stabilità. ra, delle funzioni degli arti superiori e strumenti tra cui FINDEX, un gioco
Ulteriori prove a sostegno della validi- inferiori, delle funzioni cognitive, e di per tablet fruibile su sistema operati-
tà di questo strumento per affrontare altri sintomi quali fatica, depressione e vo Android, che valuta e monitora la
la disabilità senso-motoria di pazien- qualità della vita. destrezza dei movimenti fini come il
ti con malattia di Parkinson provengo- IREX (Interactive Rehabilitation Exer- controllo delle dita e la coordinazione.
no da un più recente studio clinico che cise Software) è stato progettato per mi- I pazienti con ictus sono stati prepa-
ha analizzato l’efficacia dell’exergaming gliorare la coordinazione e l’equilibrio rati in ambiente ospedaliero ad uti-
con Wii Balance Board nel migliorare ed è stato adottato in uno studio con- lizzare l’applicazione. I risultati dello
l’equilibrio funzionale, la fatica, la ca- dotto in un’Unità di riabilitazione per studio hanno mostrato un migliora-
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mento della destrezza manuale in tut- Funzioni cognitive te, un training semantico, mentre per
ti i pazienti e concluso che videogame La riabilitazione cognitiva attraverso i pazienti con afasia non fluente, un
come FINDEX possono essere usati dispositivi digitali è ritenuta sempre di training fonologico; di norma, nella
come un efficace strumento terapeu- più un’opzione valida e potenzialmente pratica clinica, entrambi i tipi di alle-
tico per la riabilitazione della motri- efficace per incrementare la neuropla- namento sono utilizzati in combina-
cità fine in un contesto clinico. Altri sticità del cervello (5). zione tra loro. Strumenti di training
strumenti terapeutici su iPad, svilup- Un esempio è rappresentato da Cog- semantico e fonologico sono disponi-
pati per migliorare abilità motorie fini, med, una piattaforma on-line che ga- bili come applicazioni per computer,
includono Fruit Ninja e Dexteria. Tra rantisce un allenamento utile per per tablet o anche come software per
le applicazioni per tablet finalizzate ad potenziare la memoria di lavoro. Cog- la realtà virtuale. StepByStep e Multi-
esercitare l’arto superiore, un ulteriore med è stato esaminato in due studi cue, sono terapie digitali che assistono
approccio per i pazienti colpiti da ictus randomizzati controllati che hanno i pazienti colpiti da ictus nel campo del
è costituito dalla musicoterapia, incen- mostrato un significativo incremento linguaggio e sono stati valutati in due
trata sull’ipotesi che l’integrazione del della memoria di lavoro e delle funzio- studi clinici che hanno documentato
circuito motorio uditivo-sensoriale ni esecutive nel gruppo di intervento un incremento significativo nelle abi-
possa migliorare la velocità e la pre- rispetto al gruppo di controllo. lità di denominazione in seguito al lo-
cisione del movimento. Un esempio è Constant Therapy, invece, è un’ap- ro utilizzo. Altri strumenti di training
Music-Supported Therapy, che preve- plicazione che utilizza l’iPad per la semantico e fonologico sono disponi-
de una serie di esercizi da eseguire con riabilitazione dei pazienti con defi- bili anche per iPad: Constant Therapy,
strumenti musicali elettronici che ha cit cognitivi e del linguaggio dovuti a Lingraphica Talkpath Therapy, Lan-
dimostrato di incrementare la funzio- ictus, traumi cerebrali ed altre malat- guage TherAppy, e iBook ne sono solo
nalità dell’arto superiore. È importan- tie neurologiche. In uno studio clini- alcuni esempi. In particolare, Constant
te però tener conto che l’allenamento co, l’applicazione è stata confrontata Therapy include 37 esercizi cognitivi e
deve essere seguito da esercizio, ripe- con l’approccio tradizionale: entrambi linguistici e ha mostrato di migliorare
tizione e pratica; in questa prospettiva, i gruppi hanno eseguito una sessione l’accuratezza del linguaggio ed il tem-
un obiettivo principale dei dispositivi di 1 ora con un medico, ma i pazien- po di latenza nelle risposte in pazienti
digitali dovrebbe essere quello di mi- ti del gruppo di intervento hanno post-stroke affetti da afasia. Lingraphi-
gliorare la compliance dei pazienti con- utilizzato l'applicazione anche al pro- ca TalkPath Therapy presenta diversi
vincendoli a continuare l’allenamento prio domicilio sempre per 1 ora, una test che si rivolgono alla scrittura, al
motorio. volta alla settimana, per 10 settima- linguaggio, alla lettura e all’ascolto. In
Il programma di allenamento a ca- ne. Constant Therapy ha comprovato uno studio clinico, i pazienti sottopo-
sa eTraining è stato progettato per af- di migliorare i parametri di memoria sti a riabilitazione con tale strumento
frontare i problemi di equilibrio. Uno nei pazienti che utilizzavano l’iPad ri- hanno mostrato un progresso signi-
studio controllato randomizzato ne ha spetto agli altri, dimostrando in que- ficativo nel discorso spontaneo, nel-
esplorato l’efficacia rispetto all’ippote- sto modo la realizzabilità dell’uso di la ripetizione, nella denominazione e
rapia: i pazienti con sclerosi multipla un tablet nella terapia di riabilitazio- nella comprensione uditivo-verbale.
hanno ricevuto l’ippoterapia o l’home ne cognitiva e vocale. Ad oggi, l’adde- Language TherAppy è una terapia lo-
training digitale due volte alla settima- stramento cognitivo basato sulla realtà gopedica autosomministrata mediante
na, per 12 settimane. I risultati hanno virtuale è meno esplorato rispetto al- tablet che ha dimostrato di migliorare
mostrato un comparabile progresso le piattaforme su computer e sulle ap- diversi ambiti linguistici, quali la com-
dell’equilibrio statico e dinamico con plicazioni per iPad. Un recente studio prensione, la denominazione, la lettura
entrambi i programmi di intervento. ha mostrato un incremento dell’atten- e la scrittura. Infine, iBook è applica-
Le tecnologie a domicilio sono state zione e della memoria nel gruppo che zione che investiga i deficit di comu-
anche utilizzate per promuovere l’atti- utilizzava dispositivi in realtà virtuale nicazione ed è esplorata in uno studio
vità fisica e disincentivare la sedenta- rispetto ai soggetti sottoposti a riabili- clinico nel quale tutti i partecipanti
rietà, attraverso un intervento digitale tazione cognitiva standard. che l’hanno utilizzata a domicilio han-
comportamentale, e per fornire eserci- La riabilitazione dell’afasia compren- no mostrato di mantenere e prolunga-
zi di fisioterapia. de, per i pazienti con afasia fluen- re il miglioramento ottenuto durante
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le precedenti due settimane di terapia multipla e che solo con un carico di la- comportamentali, che sono una cau-
riabilitativa tradizionale. voro adattivo risulta efficace come trai- sa importante di istituzionalizzazione.
In più, sono disponibili programmi di ning cognitivo. Un recente studio pilota Kitchen and Cooking è un serious ga-
allenamento fonologico in modalità è stato condotto per valutare se un trat- me di cucina su tablet: seguendo una
basate sulla realtà virtuale: Sentactics® tamento digitale su tablet simile a un ricetta, il giocatore seleziona gli ingre-
è un trattamento computerizzato ed videogioco sia superiore a un gioco di dienti giusti dalla cucina, pianifica le
automatizzato con lo scopo di miglio- parole di controllo nel migliorare la ve- azioni necessarie per completare la
rare l’afasia non fluente che propone locità di elaborazione in adulti con scle- ricetta e, infine, esegue gesti specifici
un medico virtuale che guida i pazienti rosi multipla. Entrambi gli interventi per compiere ogni azione della prepa-
durante il training. Nello studio clinico hanno portato a miglioramenti signi- razione. L’app si rivolge alle funzioni
che ne ha valutato l’efficacia, Sentacti- ficativi nella velocità di elaborazione e esecutive, in particolare alle capacità
cs® è risultato essere una possibile al- il 70% dei partecipanti sottoposti all’in- di pianificazione, ma include anche at-
ternativa alla terapia tradizionale per i tervento digitale ha mantenuto un mi- tività per allenare l’attenzione e il rico-
programmi di riabilitazione dell’afasia. glioramento clinicamente significativo noscimento degli oggetti, così come la
La difficoltà nella scrittura, o disgrafia, della velocità di elaborazione alla fine prassi. Uno studio condotto su pazienti
è un’alterazione comune associata all’a- del periodo di osservazione post-tratta- con decadimento cognitivo lieve e con
fasia che interessa sia la scrittura a ma- mento, rispetto al 37% dei partecipan- malattia di Alzheimer ha proposto dei
no che la digitazione e può recuperare ti nel gruppo di controllo con placebo questionari self-report per valutare la
in maniera peggiore rispetto agli altri attivo. In aggiunta a ciò, ci sono sem- loro esperienza di gioco complessiva.
sintomi afasici. pre più evidenze che dimostrano che I risultati hanno mostrato una genera-
Un recente studio clinico ha valutato gli exergames motori possano appor- le accettabilità di Kitchen and Cooking,
i benefici della terapia potenziata dal- tare un apprezzabile impatto sulle pre- suggerendo la sua efficacia per valuta-
la tecnologia per persone con disgrafia stazioni cognitive, come la memoria, re e stimolare le funzioni esecutive e la
acquisita: i pazienti hanno ricevuto 1-2 l’attenzione e le capacità visuo-spaziali, prassi, anche in pazienti apatici.
ore di formazione tecnologica, seguita ma anche sulle funzioni motorie, quali MeMo è un’applicazione per la memo-
da 12 sessioni di 1 ora di terapia nell’ar- l’equilibrio e l’andatura (6). ria, l’attenzione e l’allenamento della
co di 6 settimane con notevole miglio- I serious games (letteralmente “giochi flessibilità mentale. In uno studio ran-
ramento dei parametri funzionali. seri”) sono giochi progettati non so- domizzato controllato, i suoi effetti sui
COGNI-TRAcK (Cognitive Training lo per garantire intrattenimento, ma sintomi cognitivi e comportamentali
Kit) è un software personalizzato per soprattutto a fini educativi. Alcuni di sono stati esplorati in pazienti con di-
l’auto-somministrazione di un trai- essi, sviluppati di recente, sono specifi- sturbi neurocognitivi. In dettaglio, lo
ning cognitivo intensivo domiciliare camente rivolti a pazienti con malattia studio ha confrontato i pazienti che
che si basa su esercizi che allenano la di Alzheimer. hanno usato MeMo per 12 settimane, 4
memoria di lavoro. In un primo stu- MINWii (su Nintendo R WiiTM) è un sessioni a settimana, con quelli che non
dio, un gruppo di pazienti con sclero- serious game con lo scopo di impartire lo hanno adoperato. I risultati hanno
si multipla e deterioramento cognitivo sessioni di musicoterapia nelle quali il mostrato un piccolo ma significativo
sono stati sottoposti a cinque sessioni giocatore suona una canzone nota su miglioramento dell’attenzione e dell’a-
di 30 minuti a settimana per 8 setti- una tastiera virtuale. Questo è un ap- patia in un periodo di osservazione di
mane. L’applicazione è stata trovata fa- proccio basato sulla rinarcisizzazione, 3 mesi con un utilizzo regolare dell’app.
cilmente utilizzabile, motivante e ben una procedura terapeutica che mira a
accettata dai destinatari. Un altro stu- ripristinare l’autostima in pazienti che Interazione tra funzioni
dio ha analizzato l’efficacia di Cognitive si sono gradualmente abituati a consi- cognitive e motorie
Training Kit confrontando l’allenamen- derarsi come un peso inutile per i loro I meccanismi che spiegano gli effet-
to cognitivo adattivo con quello non caregivers. Questo approccio assicu- ti dell’esercizio fisico sulle funzio-
adattivo. Gli Autori hanno concluso ra loro l’opportunità di impegnarsi e ni cognitive sono ancora ben lontani
che Cognitive Training Kit può essere massimizzare le capacità residue per dall’essere completamente conosciuti;
uno strumento adeguato alla riabilita- migliorare l’immagine di sé (appunto tuttavia, sono state formulate diverse
zione cognitiva in pazienti con sclerosi rinarcisizzazione) e ridurre i sintomi ipotesi sia a livello cellulare sia com-
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portamentale. A livello cellulare, è stato bilita. Nonostante la loro potenziale Gli exergames, di cui i più utilizzati
dimostrato che il cervello dei mammi- efficacia per la riabilitazione neurolo- sono il Microsoft Kinect e la Wii Ba-
feri presenta una plasticità persisten- gica, l’uso di giochi con contenuti vio- lanced Board, richiedono all’utente di
te durante tutte le fasi della vita, che lenti è attualmente fonte di dibattito eseguire movimenti fisici mentre effet-
consente di imparare nuove abilità, di ed è un tema che dovrebbe essere af- tua esercizi cognitivi e, pertanto, han-
consolidare e recuperare i ricordi e di frontato con attenzione. Tuttavia, uno no mostrato un grande potenziale per
riorganizzare le reti neuronali in rispo- studio recente ha verificato che i vi- la riabilitazione nella malattia di Par-
sta a stimoli ambientali. Diversamente, deogiochi violenti riducono i tassi di kinson.
a livello comportamentale è possibile aggressività nei bambini e gli studi lon-
che con la pratica i compiti diventino gitudinali compiuti su questo delicato Altri sintomi neurologici
automatici e meno esigenti in termini argomento non hanno accertato alcun Oltre al deterioramento sensorimoto-
di attenzione. Infatti, si ritiene che la sostanziale legame a lungo termine tra rio e cognitivo, le DTx possono essere
performance motoria coinvolga il con- contenuto digitale violento e aggressi- rivolte ad affrontare altri sintomi neu-
trollo esecutivo dell’attenzione, il quale vità giovanile. rologici come le disfunzioni visive, i
è in gran parte regolato dalla corteccia Inoltre, la combinazione di allenamen- disturbi del linguaggio, la disfagia, l’af-
prefrontale. Pertanto, è stato ipotizza- to motorio e cognitivo potrebbe essere faticamento, la depressione e il dolore.
to che l’allenamento fisico possa mi- vantaggiosa a causa dell’effetto di tra-
gliorare l’efficienza di processi neurali sferimento tra abilità motorie e cogni- Compromissione del campo visivo
coinvolti anche nelle funzioni cogniti- tive. Negli ultimi anni, le DTx basate La terapia di riabilitazione tradiziona-
ve. Il miglioramento delle prestazioni su realtà virtuale sono state sempre più le per i difetti del campo visivo è basata
dopo esercizio aerobico riguarda com- impiegate nella riabilitazione dei pa- da un lato sulla compensazione da par-
piti che coinvolgono il controllo ese- zienti con malattia di Parkinson. Uno te delle capacità residue intatte, dall’al-
cutivo dell’attenzione. Inoltre, è stato studio clinico su larga scala ha infat- tro agevolando la rigenerazione della
ipotizzato che il fitness cardiovascola- ti rivelato che il training in realtà vir- plasticità del tessuto neurale presen-
re possa migliorare l’efficienza dei pro- tuale migliora alcuni parametri clinici tando stimoli luminosi ripetitivi nel-
cessi neurali e possa fornire maggiori in pazienti con malattia di Parkinson, la zona di confine tra il campo cieco e
risorse metaboliche per l’esecuzione come le funzioni cognitive, le funzioni quello risparmiato (2). Alcuni studi han-
dei compiti. motorie, l’equilibrio, la coordinazione no esplorato la realizzabilità e l’efficacia
Pertanto, una combinazione tra il trai- e la qualità della vita. delle DTx per il trattamento del dan-
ning cognitivo e l’allenamento fisico
potrebbe risultare più promettente ri-
spetto ad interventi focalizzati su un
solo dominio per indurre uno stabile
miglioramento delle funzioni cogniti-
ve in adulti anziani sani. I videogiochi
che richiedono al paziente di eseguire
movimenti fisici durante l’esecuzione
di esercizi cognitivi hanno infatti mo-
strato un grande potenziale per la ri-
abilitazione cognitiva. Un esempio di
questo approccio è X-Torp (su Micro-
soft R Kinect), un serious game in cui il
giocatore controlla un sottomarino in
tempo reale con movimenti che coin-
volgono principalmente gli arti infe-
riori. L’obiettivo del gioco è distruggere
altre navi nel mare e compiere brevi
missioni seguendo una trama presta-
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no visivo dopo ictus. NeuroEyeCoach e a migliorare la pressione della lingua Fatica
VISIOcoach sono un esempio di tera- nel corso della deglutizione mediante More Stamina è una soluzione digi-
pia di compensazione digitale e hanno monitoraggio della stessa ed un pro- tale che presenta un design incentra-
dimostrato di essere efficaci in pazienti tocollo di intervento con tre manovre to sull’utente, con l’obiettivo di aiutare
con difetti del campo visivo. Al contra- terapeutiche: deglutizione prolunga- i pazienti con sclerosi multipla a ge-
rio, l’apprendimento percettivo visivo ta, rotazione della lingua con sforzo, stire la loro fatica. Un trial in corso
è stato introdotto solo recentemente ed esercizi vocali. I partecipanti han- sta esplorando l’accettabilità e l’utiliz-
come terapia di ripristino. Huxling et no dimostrato un significativo au- zabilità di More Stamina. Si tratta di
al. hanno dimostrato che l’addestra- mento della pressione della lingua nel uno strumento di organizzazione dei
mento alla discriminazione migliora corso della deglutizione; tuttavia, que- compiti che mira ad aiutare le persone
le prestazioni nel test del campo visi- sti risultati non sono stati mantenu- con sclerosi multipla a gestire la loro
vo (perimetria Humprhey) in pazienti ti dopo 12 settimane post-intervento. energia, minimizzando l’impatto del-
con ictus cronico con cecità corticale. In più, un numero circoscritto di stu- la fatica sulla loro vita quotidiana. Lo
di con l’applicazione Lee Silverman strumento agisce come una lista di co-
Disartria e disfagia Voice Treatment ha mostrato effetti se da fare nel quale gli utenti possono
Le soluzioni digitali per gestire la disar- positivi sulla funzione di deglutizio- inserire l’obiettivo che vogliono realiz-
tria e i problemi di deglutizione sono al ne, sulla qualità della voce, sull’intel- zare quel giorno.
momento abbastanza carenti; ricerche ligibilità del discorso e sull’ipomimia.
precedenti hanno mostrato gli effetti Una recente ricerca ha confrontato Depressione
benefici degli esercizi di deglutizione le differenze nelle variabili vocali re- Un altro sintomo comune è la depres-
combinati con terapia miofunziona- gistrate tra i pazienti con malattia di sione e solo un trattamento adegua-
le di rafforzamento della lingua (7). Parkinson trattati di persona con Lee to può migliorare la qualità della vita
Uno studio clinico ha esplorato gli ef- Silverman Voice Treatment e quelli che dei pazienti. Un esempio di terapia di-
fetti immediati e di mantenimento a hanno eseguito sedute riabilitative a gitale per gestire la depressione è De-
lungo termine di 8 settimane di eser- distanza con Facetime via iPad. I risul- prexis, un programma di auto-aiuto
cizi per la lingua praticati a casa per tati dello studio hanno constatato che che combina la terapia cognitivo-com-
mezzo di tecnologie sanitarie mobili il trattamento con Lee Silverman Voi- portamentale con un software mobile
in anziani che lamentavano difficoltà ce Treatment via iPad non è in nessun e una piattaforma di dialogo. La sua
di deglutizione. L’intervento mirava modo inferiore a quello in persona. efficacia è stata esplorata in pazienti
con sclerosi multipla con depressione;
i risultati hanno rivelato un migliora-
mento del Beck Depression Inventory
Score per il gruppo di intervento ed un
peggioramento in quello di control-
lo, evidenziando dunque l’efficacia dei
programmi digitali per la gestione del-
la depressione in pazienti con sclerosi
multipla. Nelle persone con demenza,
in molte strutture di lungodegenza è
stata utilizzata la terapia della remini-
scenza che consiste nel ricordare even-
ti positivi, persone e luoghi dalla loro
vita passata. Su questa base, è stato svi-
luppato un software chiamato ReminX
per attenuare i sintomi di agitazione e
depressione associati alla malattia di
Alzheimer. Questa app permette di
caricare immagini e storie per creare
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diapositive che ritraggono momenti raggiungeva l’oggetto, veniva applica- nua a gravare sul sistema sanitario.
essenziali della vita del paziente. Uno to un feedback tattile sulla loro guan- FARMALARM è un’applicazione per
studio clinico ha indicato che il softwa- cia. Sono state incluse due condizioni smartphone utilizzata nella prevenzio-
re ha portato un’immediata e signifi- di controllo: il feedback tattile veniva ne secondaria dell’ictus che permette
cativa diminuzione dell’ansia, della applicato o sulla loro mano non colpi- al paziente di monitorare la sua atti-
depressione e del disagio emotivo ge- ta o, al contrario, non applicato affatto. vità fisica, di registrare e condividere
nerale dopo aver visto la loro storia. I risultati dello studio hanno mostra- con il medico i parametri vitali e i li-
to che l’effetto analgesico del feedback velli di zucchero nel sangue capillare,
Dolore visivo neuro-riabilitativo durante il di appuntare l’aderenza alla terapia e
La realtà virtuale ha anche dimostrato movimento dell’arto fantasma è sta- di ricevere consigli sullo stile di vita.
di essere efficace nel ridurre l’intensità to notevolmente migliorato grazie al Attraverso notifiche visive e sonore,
del dolore e il disagio percepito in pa- feedback somato-sensoriale alla guan- l’app si è dimostrata un valido stru-
zienti con diverse tipologie di dolore cia del lato interessato. mento nella prevenzione secondaria
cronico; garantisce un intervento basa- Altri studi hanno valutato l’efficacia dell’ictus, migliorando l’aderenza far-
to su una tecnica di distrazione poiché della riabilitazione propriocettiva ba- macologica e aiutando il paziente a
distoglie l’attenzione dall’elaborazione sata sulla realtà virtuale per i pazienti mantenere comportamenti sani. Difat-
mentale, diminuendo così la quanti- con dolore. Reazei et al. hanno studia- ti, i risultati dello studio hanno rivelato
tà di dolore sperimentato consapevol- to un nuovo strumento di gioco basato un tasso più elevato di controllo totale
mente (8). sulla realtà virtuale chiamato Cerviga- dei fattori di rischio vascolari critici nel
Un recente studio ha esplorato l’effica- me, progettato per ridurre la sensazio- gruppo che ha seguito il programma
cia di un dispositivo di realtà virtuale ne dolorifica e migliorare la funzione FARMALARM.
3D montato sul capo per diminuire il propriocettiva in pazienti con dolen- In un altro studio pilota è stato svilup-
dolore neuropatico in pazienti con le- za al collo. Sia il gruppo di interven- pato un programma di autogestione
sioni al midollo spinale rispetto all’u- to attivo che quello di controllo con virtuale con un coach personale e una
so di un dispositivo con schermo 2D. I allenamento propriocettivo tradizio- piattaforma digitale al fine di migliora-
partecipanti dello studio hanno ripor- nale hanno completato 8 sessioni di re il monitoraggio dei fattori di rischio
tato un’intensità del dolore significati- allenamento per 4 settimane. Ci so- vascolari dopo l’ictus. I pazienti han-
vamente più bassa dopo l’intervento no stati miglioramenti significativi in no potuto registrare i propri parametri
con realtà virtuale immersiva rispet- tutti i parametri di entrambi i gruppi cardiovascolari attraverso l’applicazio-
to allo schermo bidimensionale, sug- sia al momento che 5 settimane dopo ne e se i valori risultavano superiori
gerendo che il digitale potrebbe essere l’intervento. Inoltre, i risultati hanno alla soglia predefinita, la piattaforma
un utile complemento all’attuale far- indicato che l’addestramento in real- inviava un avviso al coach. Il rischio
macoterapia. tà virtuale risultava più efficace nel ri- vascolare, valutato mediante il Syste-
Un ulteriore approccio basato sulla re- durre il dolore e la disabilità rispetto matic COronary Risk Evaluation: High
altà virtuale, basato sul fenomeno del- all’allenamento propriocettivo con- and Low cardiovascular Risk Charts, è
la “sensazione riferita”, è stato esplorato venzionale. risultato significativamente ridotto a 6
per i pazienti che soffrono di dolore da mesi nel gruppo di intervento rispetto
arto fantasma. Questi pazienti posso- Aderenza e autogestione ai punteggi basali.
no sperimentare stimoli tattili applica- della terapia Per i pazienti con sclerosi multipla,
ti alla guancia dal lato interessato come Gli interventi con le DTx potrebbero raggiungere l’aderenza alla terapia
se provenissero dal loro arto fantasma. anche risultare validi per aumentare con farmaci iniettabili e mantenerla
In uno studio clinico che ha esplora- l’aderenza alla terapia, mantenere uno a lungo termine è molto impegnati-
to tale approccio, i partecipanti hanno stile di vita sano e migliorare l’efficacia vo ed è legato sia fattori personali del
eseguito esercizi di neuroriabilitazione delle cure, facilitandone l’accesso e ab- paziente che alla soddisfazione con il
in realtà virtuale in cui toccavano ri- bassandone i costi (9). farmaco stesso e con i sistemi di ap-
petutamente un oggetto target con una La completa aderenza alla terapia me- plicazione. Un maggiore appagamen-
rappresentazione digitale del loro ar- dica nei pazienti con ictus rimane to con un dispositivo può influenzare
to colpito. Quando il loro arto virtuale tuttora un obiettivo lontano e conti- positivamente l’aderenza e, di conse-
73S ILE Sclerosi Multipla
Informazione Letteratura Evidenze
guenza, una piattaforma digitale pro- vamente il Medication Possession Rate, ne della malattia, interventi compor-
gettata per controllare un complesso ovvero il numero cumulativo di giorni tamentali, promemoria dei farmaci e
regime di trattamento e consentirne il di copertura farmacologica, sulla base musica anti-epilessia, come ad esem-
monitoraggio, nonché permettere l’in- della prescrizione medica. pio la sonata di Mozart K.448.
terazione tra il paziente e il neurolo- Una compliance medica ottimale e un Un’ulteriore soluzione digitale per mi-
go, può risultare oltremodo pratica. controllo soddisfacente delle crisi so- gliorare l’aderenza al trattamento e la
Ad oggi, sono disponibili numerose no ancora bisogni insoddisfatti nelle cura di sé è stata esplorata in un recen-
applicazioni per smartphone per l’au- persone con epilessia. Uno dei primi te studio, nel quale i pazienti del grup-
togestione di farmaci e iniezioni nella strumenti per fornire contenuti di au- po di intervento hanno scaricato la
sclerosi multipla. Le caratteristiche più togestione è la piattaforma WebEase. Parkinson Tracker App e il gruppo di
frequentemente osservate includono: Questa comprende tre moduli - ade- controllo si è sottoposto al trattamen-
inserimento del nome della prepara- renza ai farmaci, sonno e stress - che to convenzionale. Attraverso l’app, so-
zione farmaceutica, registrazione del- i pazienti con epilessia possono com- no stati raccolti dati auto-monitorati
le dosi saltate, gestione delle iniezioni, pletare on-line. In uno studio clinico, la sulle seguenti misure: sonno, esercizio
monitoraggio dei siti di iniezione, se- piattaforma ha dimostrato di migliora- fisico, dieta equilibrata, umore, ener-
gnalazione e condivisione dei dati, no- re l’aderenza, l’autogestione e di ridurre gia, farmaci e movimento. Rispetto al
tifica della fine delle scorte, e accesso il livello di stress nel gruppo di inter- trattamento convenzionale, Parkin-
alle informazioni farmaceutiche. vento rispetto al gruppo di controllo. son TrackerApp ha migliorato signifi-
MSDialog è un’applicazione disponi- Ancora, un recente studio condotto su cativamente l’aderenza farmacologica
bile sia su computer che su cellulare che adulti affetti da epilessia ha indagato se a breve termine e la percezione della
cattura i dati sull’autosomministrazio- un intervento basato su un’applicazio- qualità della consultazione clinica.
ne dell’interferone β-1a sottocutaneo. ne per smartphone potesse migliorare Infine, sono stati sviluppati alcuni sen-
In uno studio che ha esplorato la co- l’autogestione e il controllo delle crisi. sori indossabili come accelerometri o
modità di utilizzo tra pazienti e medi- I partecipanti sono stati stimolati a mi- registrazioni elettromiografiche per
ci, MSDialog è stato considerato facile gliorare la loro compliance terapeutica rilevare le crisi motorie nelle persone
da usare e superiore alle metodiche e il loro stile di vita per raggiungere il con epilessia. Un esempio è Epi-Care
precedenti nel miglioramento dell’au- controllo delle crisi e una qualità di vi- free, un accelerometro wireless da pol-
togestione della loro condizione. Uno ta ottimale. L’app ha fornito ai pazien- so che registra le crisi tonico-cloniche
strumento digitale più organizzato ti un’assistenza digitale multipla che generalizzate con alta sensibilità (90%)
nella gestione della terapia della scle- comprendeva un calendario dei far- e un basso tasso di falsi allarmi (0,1/
rosi multipla è Betaconnect: il sistema maci, forum educativi on-line e blog, giorno) che si avvicina a quello che è
comprende un iniettore per IFNβ-1b, una struttura per la segnalazione im- stato determinato nelle unità di moni-
un’applicazione per i pazienti e una mediata on-line di crisi e consultazio- toraggio dell’epilessia.
piattaforma per il sanitario che per- ni, e sondaggi on-line. I risultati hanno Il controllo della malattia nell’ambien-
mette la valutazione dell’aderenza alla fornito importanti prove a sostegno te domestico include anche il poten-
terapia. L’app è dotata di pianificazione del beneficio delle app specifiche per ziale utilizzo di tecnologie indossabili
e registrazione delle iniezioni, nonché l’epilessia nel migliorare l’autogestione sulla pelle, come tatuaggi temporanei o
di uno schema di rotazione del sito d’i- della terapia e nella riduzione della fre- permanenti, che funzionano come un
niezione. I pazienti possono scegliere quenza delle crisi. touchpad o addirittura memorizzano
di essere avvisati via e-mail o per mes- Inoltre, anche altri interventi non far- e trasmettono informazioni sulla salu-
saggio push al momento della succes- macologici come la terapia cognitiva, te. Tali strumenti potrebbero superare
siva assunzione. Ciononostante, uno gli interventi psicosociali ed educativi, le limitazioni relative al monitoraggio
studio che esplora l’utilità e la validità hanno dimostrato di ridurre la frequen- dell’EEG in un ambulatorio o in una
di un diario elettronico su smartphone za delle crisi epilettiche. Epicadance è clinica, permettendo la registrazione
per promuovere l’aderenza alla terapia un’applicazione medica per cellulare ri- non invasiva a lungo termine dei se-
nei pazienti con sclerosi multipla ha volta ad individui con epilessia che in- gnali cerebrali mentre le persone sono
concluso che i promemoria del cellu- tegra nel software tutte queste modalità fuori dall’ambiente ospedaliero e svol-
lare non hanno migliorato significati- terapeutiche abbinando l’autogestio- gono attività quotidiane.
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A tal proposito, è stato studiato il con- neurologiche e malattie croniche. In una regolamentazione nazionale che
trollo in tempo reale della respirazione più, tali metodiche sono risultate es- ne disciplini la produzione, l’utilizzo
attraverso misure di impedenza tran- sere globalmente ben accettate poiché ed il rimborso da parte del SSN.
storacica utilizzando elettrodi tem- pongono il paziente al centro dell’at- Sono dunque necessari studi futuri
poranei impercettibili tatuati. Questa tenzione, assicurando un’assistenza per identificare il miglior tipo di inter-
tecnologia ha dimostrato di essere costante ed un programma terapeuti- vento in termini di protocollo, effica-
adatta al monitoraggio in tempo reale co altamente personalizzato. cia, sicurezza, utilizzabilità e rapporto
della respirazione, ma anche di diver- Tuttavia, ci sono alcune questioni costo-beneficio per promuovere l’u-
si segnali bioelettrici, come quelli elet- aperte ancora da affrontare: in primo so di dispositivi di DTx rimborsa-
tromiografici ed elettrocardiografici. luogo il cosiddetto digital divide, ovve- ti in contesti clinici. A tal proposito,
L’autogestione dell’emicrania negli ro il divario tecnologico esistente tra durante la pandemia da SARS- CoV-
adolescenti è complessa e ha impor- chi ha accesso alle tecnologie dell’in- 2 la telemedicina e i dispositivi digi-
tanti ripercussioni sulla salute e sulla formazione e chi invece ne è escluso. tali hanno avuto un ruolo essenziale:
vita quotidiana. I motivi di esclusione possono essere non solo hanno permesso la consul-
Migraine Manager’s è uno strumento diversi, tra cui bisogna citare le condi- tazione a distanza, ma anche la tra-
digitale di autogestione terapeutica per zioni economiche, il livello d’istruzio- smissione simultanea di immagini e la
adolescenti con emicrania. I pazien- ne digitale o la difficoltà di accesso ad comunicazione di informazioni, ridu-
ti arruolati in uno studio clinico volto internet a banda larga nelle aree meno cendo così notevolmente la pressione
a dimostrare l’efficacia dell’app hanno sviluppate. sul personale medico di prima linea
sperimentato una diminuzione signifi- Una differente problematica riguarda (10)
. In questa prospettiva, l’intervento
cativa dei giorni di cefalea da 17 al ba- l’assenza di vere e proprie linee guida digitale può essere utile in tutte quel-
sale fino a 8 dopo 2 mesi, nonché un standardizzate che concernono la du- le condizioni che non permettono un
incremento della qualità della vita in rata e l’intensità dell’allenamento ed i approccio tradizionale, come appunto
termini di funzionalità. tipi di exergames da utilizzare per mas- durante una crisi pandemica o nel caso
simizzare il risultato sulla condizione di persone non autonome, ma ugual-
Conclusioni clinica dei pazienti. mente in aggiunta alla terapia tradi-
I dati disponibili suggeriscono che le Infine, un’ulteriore controversia che zionale per consolidarne i benefici. Più
DTx possono essere applicate effica- minaccia l’introduzione in modo de- sforzi, dunque, dovrebbero essere sol-
cemente come supporto alle cure tra- finitivo e continuativo delle DTx nella lecitati in futuro per promuovere i ser-
dizionali in molteplici disfunzioni pratica clinica è l’attuale mancanza di vizi delle DTx nelle cure di routine n
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