Le linee guida in ambito muscolo-scheletrico: focus sul Low Back Pain - AIFI Liguria
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XII Congresso Scientifico Regionale AIFI Liguria
“Dalle Linee Guida alla Best Practice in fisioterapia.”
Le linee guida in ambito muscolo-scheletrico:
focus sul Low Back Pain
Dott. Michele Monti PT – BSc – MSC – OMPT – Acqui Terme (AL)
Docente Master MRDM UniGe – Campus Savona – Direttivo GTM
Rapallo, 19 maggio 2018
Di cosa parleremo? Epidemiologia e impatto economico del Low Back Pain (LBP) Recenti acquisizioni ultime Linee Guida (LG) di riferimento su LBP Adesione utilizzo LG LBP tra fisioterapisti e pazienti Un breve caso
Perché affrontare il «problema» Low Back Pain?
133 Paesi su 195
104 Paesi su 195
Abajobir AA et al.
Global Burden Diseases (GBD) – Lancet 2017
Come si distribuisce il LBP nelle decadi di vita?
[Hartvigsen J et al. 2018]
Influenza del LBP nella vita secondo il «DALYs»?
* Disabiliy-
DALYs =
Adjusted
Life
Years
[Hartvigsen J et al. 2018]
* DALYs: Indicatore cha valuta l’impatto della condizione presa in considerazione sulla salute della popolazione.
Espresso come la somma di anni vissuti con malattia o disabilità (YLDs = Years Lived with Disabilities) e
anni di vita persi per mortalità prematura (YLLs = Years Life Lost)
Perché parlare di «GBD» e «DALYs» nel LBP?
I responsabili delle politiche sanitarie sono
soggetti a decisioni estremamente difficili
Devono ottimizzare risorse limitate
massimizzando l’impatto in termini di salute per
la popolazione di riferimento
Servono riferimenti e indicatori in grado di
guidarli nella scelta delle strategie da applicare
LBP: quale impatto socio-economico?
Visite ed esami inopportuni
Terapie non appropriate
Assenza dal lavoro
[Andronis L et al. 2016; Buchbinder R et al. 2018; Foster NE et al. 2018; Hartvigsen J et al. 2018; Lin C-WC et al. 2016; van Dongen JM et al. 2017]
Abbiamo svolto un buon lavoro?
Strutturiamo le informazioni delle LG sul LBP
Low Back Pain: definizione Dolore e/o limitazione funzionale compreso tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio; può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana con possibile assenza dal lavoro. [PDT ITA 2006] …una definizione Bio-Psico-Sociale
Ultime Linee Guida di riferimento per LBP National Institute for Health and Care Excellence. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London, UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2016 Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514-530 Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27:60-75 Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, et al. Low Back Pain and Radicular Pain: Assessment and Management. Brussels, Belgium: Belgian Health Care Knowledge Centre; 2017
“La schiena fa male: [Bardin LD et al. 2017]
perché?!”[Almeida M et al. 2018]
[Almeida M et al. 2018]
Management del LBP Aspecifico [Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]
[Almeida M et al. 2018]
[Almeida M et al. 2018]
LOW BACK PAIN: stadiazione – possibili evoluzioni
Decorso fisiologico
Rischio patologia grave
Decorso anomalo senza predominanza YF
Decorso anomalo con predominanza YF
0 - 4 settimane > 4 settimane - < 12 settimane > 12 settimane
Fase Acuta Fase Sub-Acuta Fase Cronica
A 2 settimane da esordio oltre il 35% dei pz non ha più sintomi; oltre il 60% a 4 settimane [Downie AS et al. 2016]
LBP acuto può essere legato sia ad un episodio isolato, oppure ad una condizione di flare-up in una condizione
cronica in corso [Kongsted A et al. 2016]STarT (Subgroup for Targeted Treatment) Back
Identifica fattori di rischio modificabili per la disabilità
legata al LBP
Pazienti stratificati in categorie di basso-medio-alto
rischio di cronicizzazione
Ad ogni categoria corrisponde un «pacchetto» di
trattamento
9 domande relative alle ultime due settimane passate
Ogni item: punteggio 0 - 1
[Hill JC et al. 2008; Karran EL et al. 2017]Limitazione attività Limitazione attività Chinesiofobia Ansia Catastrofismo Depressione/Tono umore Impatto complessivo
Sistema di punteggio dello strumento «STarT Back»
3 o menoSommario recenti raccomandazioni LG LBP Aspecifico
[Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]Sommario recenti raccomandazioni LG LBP Aspecifico
[Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]Sommario recenti raccomandazioni LG LBP Aspecifico
[Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]Sommario recenti raccomandazioni LG LBP Aspecifico
[Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]Sommario recenti raccomandazioni LG LBP Aspecifico
[Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]Sommario recenti raccomandazioni LG LBP Aspecifico
[Almeida M et al. 2018; Foster NE et al. 2018]...quindi perché così poca «Adherence» nella realtà?!
Physio
about low
adherence GLAdherence dei FT nel seguire LG LBP
«Qual è il tuo atteggiamento verso la EBP?»
90% 83% 91%
[Bernhardsson S et al. 2014]Adherence dei FT nel seguire LG LBP
«Quali sono le tue conoscenze sulle LG?»
[Bernhardsson S et al. 2014]Adherence dei FT nel seguire LG LBP
«Quali sono le barriere che ti limitano ad utilizzare le LG?»
!!
[Bernhardsson S et al. 2014]Le credenze dei professionisti influenzano i pazienti?
Le credenze dei professionisti influenzano i pazienti?
Approccio biomedico vs biopsicosociale
Fear-avoidance del ft traferita al paziente
Gestione trattamento esclusivamente passiva
Aspettative del paziente non considerate
[Gardner T et al. 2017]...i pazienti hanno delle responsabilità?
...molti, ad esempio, non
eseguono gli esercizi proposti...
exercisesPerché i pazienti non eseguono gli esercizi (1)
Barriere associate con il programma di esercizi
• Elevato numero esercizi: 3 o 4 al massimo
• Scarsa comprensione finalità esercizi con sospensione
se causano/incrementano dolore
• Complessità e/o ripetitività esercizi
Barriere associate a complessità sistema sanitario
• Supervisione vs esercizi domiciliari senza supporto
• Follow-up non adeguati
• Difficoltà nel contattare il professionista sanitario [Bonnechère B et al. 2016; Boutevillan L et al. 2017;
Palazzo C et al. 2016; ]Perché i pazienti non eseguono gli esercizi (2)
Barriere associate alla tipologia di pazienti
• Percezione di disabilità e/o malattia
• False credenze («l’esercizio mi aggrava il dolore...»)
• Depressione, sconforto, Kinesiofobia
• Mancanza di motivazione (a volte legata al dolore)
Barriere associate a fattori socio-ambientali
• Scarsa attitudine dei familiari ad ascoltare
• Difficoltà ad organizzare e/o pianificare gli esercizi [Bonnechère B et al. 2016; Boutevillan L et al. 2017;
Palazzo C et al. 2016; ]«A cosa dobbiamo prestare attenzione?»
“If levels of catastrophic thinking and fear of pain remain elevated at the completion of a
pain rehabilitation program, there is the risk that treatment gains will not be maintained”.
[Moore E et al. 2016]Strategie per migliorare l’alleanza con i pazienti
• Illustrare meglio obiettivi, incrementare spiegazioni e attrattiva
programmi esercizi con utilizzo di maggiori feedback
• Pacing
• Graded Activity / Time Contingent Approach
• Graded Exposure
• Reminder Tools / Forum su internet
[Bonnechère B et al. 2016; Booth J et al. 2017; Nijs J et al. 2015; Palazzo C et al, 2016]Strategie per migliorare l’alleanza con i pazienti
Un esempio...
• Uomo, 55 anni, impiegato, pratica poco movimento (dopo operazione LCA ginocchio DX del 2002 ha smesso di giocare a calcetto e, nel dubbio, ha evitato la corsa). Saltuariamente fa giardinaggio. • 1 mese fa, spostando un divano per cambiare arredamento, si fa male alla schiena e rimane «bloccato» (sue parole). • Nonostante ciò, ha continuato a lavorare assumendo alcuni FANS. Ha evitato però ulteriori spostamenti/sollevamenti di carichi e movimenti in flessione del rachide per non aggravare la sua condizione nel presente e futuro. • Esegue RX rachide lombare (chiedendola al medico) e quindi viene da noi.
• Allo stato attuale, in sede di valutazione, il paziente non lamenta più il dolore iniziale, ma permangono limitazioni ai movimenti del rachide quasi come all’insorgenza dei sintomi. • Riferisce alcuni dubbi legati sia a probabili scenari futuri che all’esito delle RX. • Referto RX rachide lombare: o Non patologiche curvature del rachide su piano frontale o Conservata la fisiologica curvatura lordotica e l’allineamento dei metameri o Minimi segni spondiloartrosici a carico di L4 e L5 o Spazi discali di normale ampiezza o Non cedimenti strutturali dei corpi vertebrali, né alterazioni osteo-strutturali focali
Secondo voi che aiuto ci chiede il paziente?!
?Perché un paziente si rivolge ad un professionista?! • Riduzione del dolore (89%) • Miglioramento della funzione (93%) • Diagnosi (65%) • Informazione ed educazione (68%) • Prevenzione (90%) [McRae M et al. 2017]
3 o meno
Take Home Messages LBP problematica mondiale presente in varie decadi di vita LBP notevole impatto sociale ed economico 1° step: Triage classificazione LBP – indicazione LG LBP aspecifico: «first lane care» e approccio di stratificazione del rischio oltre a quello temporale – indicazione ultime LG FT e PZ implicati nella scarsa adesione nel seguire LG
GRAZIE! mail@michelemonti.com
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