LAPAROSTOMIA QUANDO e PERCHÉ - INDICAZIONI E MANAGMENT DI UN'ARMAADOPPIOTAGLIO - Moremed

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LAPAROSTOMIA QUANDO e PERCHÉ - INDICAZIONI E MANAGMENT DI UN'ARMAADOPPIOTAGLIO - Moremed

LAPAROSTOMIA
     QUANDO e PERCHÉ
INDICAZIONI E MANAGMENT DI UN’ARMA A DOPPIO TAGLIO

BATTISTELLA ENRICO, NIZZI ELIA       PROF. S. OCCHIONORELLI

LAPAROSTOMIA: COS’È??

LA   LAPAROSTOMIA   O  OPEN ABDOMEN
TECHNIQUE (OA) È UNA TECNICA CHIRURGICA
BASATA SULL’IDEA DI LASCIARE LA CAVITÀ
ADDOMINALE      APERTA     PER    PERMETTERE
SUCCESSIVE REVISIONI O “SECOND LOOK” A
DISTANZA DI UN BREVE LASSO TEMPORALE.

QUANDO SI FA? QUALI SONO LE
                    INDICAZIONI?

1. TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
   INTRADDOMINALE SINDROME ADDOMINALE
   COMPARTIMENTALE   (ACS);
2. DAMAGE CONTROL SURGERY;
3. TRATTAMENTO DELLA SEPSI INTRADDOMINALE;
4. TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE DI
   PANCREATITI ACUTE SEVERE.

INDICAZIONI

APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE

OBIETTIVI

IPERTENSIONE INTRADDOMINALE E SINDROME
        ADDOMINALE COMPARTIMENTALE (ACS)

 PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE (IAP): 5-7mmHg.                        Grading Pressione Intraddominale

 IPERTENSIONE INTRA-ADDOMINALE >12 mmHg

 SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE (SCA):
Pressione intra-addominale >20mHg (o riduzione della Pressione di
perfusione addominale

PATOGENESI DELLA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE E
             DELLA DISFUNZIONE MULTIORGANO

DAMAGE CONTROL SURGERY
                (DCS)

    1. CONTROLLO DEI SANGUINAMENTI ACUTI INTRADDOMINALI
2. CONTROLLO della CONTAMINAZIONE DELLA CAVITÀ ADDOMINALE
          3. DECOMPRESSIONE DELLA CAVITÀ ADDOMINALE.

        APPROCCIO                        GESTIONE
                LAPAROSTOMIA
        CHIRURGICO                    INTENSIVISTICA

DCR - DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

1. TERAPIA TRASFUSIONALE
2. REINTEGRO CON CRISTALLOIDI
3. CONTROLLO REPENTINO DEI
  SANGUINAMENTI E CORREZIONE DI
  COAGULOPATIA, ACIDOSI O IPOTERMIA
  («TRIADE LETALE»)

SEPSI INTRADDOMINALE

 1. DRENAGGIO E LAVAGGIO DEI FLUIDI INFETTI
 2. DEBRIDEMENT DEI TESSUTI INFETTI O
    NECROTICI.
 3. RIPARAZIONE TEMPORANEA O DEFINITIVA
    DELLE LESIONI ANATOMICHE

RE-LAPAROTOMIE PIANIFICATE
        (36-48 ore)
                      OPEN ABDOMEN TECHNIQUE

                      NPWT - TERAPIA A PRESSIONE
                              NEGATIVA

COMPLICANZE DI PANCREATITI ACUTE SEVERE (SAP)

                      GESTIONE DELLA PANCREATITE ACUTA

                     FORMA SEVERA E        FORMA LIEVE
                     NECROTIZZANTE         TRANSITORIA

   POSSIBILE
                INTERVENTO CHIRURGICO
 LAPAROSTOMIA                             TERAPIA MEDICA
                                          CONSERVATIVA
       ALTA MORTALITÀ

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE

INCLUDE:

 FLUIDOTERAPIA
 NUTRIZIONE
 VENTILAZIONE
 TERAPIA ANTIBIOTICA
 Controllo   di   COMPLICANZE   INFETTIVE   E
  CHIRURGICHE

CONFEZIONAMENTO DI LAPAROSTOMIA

TAC (TEMPORARY ABDOMEN CLOSURE) ideale:
 FACILE REPERIBILITÀ, APPLICAZIONE E RIMOZIONE;
 BIOCOMPATIBILE;
 TRASPARENTE;
 DI AIUTO NELLA CHIUSURA DEFINITIVA;
 BASSA MORBIDITÀ E MORTALITÀ;

Altri parametri:
• QUANTIFICAZIONE PERDITA DI LIQUIDI
• RIMOZIONE ATTIVA DELL’ESSUDATO
• FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE
• EFFICACIA NEL CONTROLLO DELLE INFEZIONI.

TAC – TEMPORARY ABDOMINAL CLOSURE

  SKIN ONLY CLOSURE              BOGOTÀ BAG     OPSITE SANDWICH TECHNIQUE    SISTEMI   ‘ZIPPER’

                                                             VACUUM ASSISTED CLOSURE (VAC)
PROTESI ASSORBIBILI/NON   ASSORBIBILI    WITTMANN PATCH

SKIN ONLY CLOSURE

PRO
   VELOCE ED ECONOMICA.
       LA PERDITA DI FLUIDI E DI CALORE.

CONTRO

x       IPERTENSIONE   INTRADDOMINALE        E
    SINDROME             COMPARTIMENTALE
    ADDOMINALE.
x DANNEGGIA LA CUTE
x     EVISCERAZIONE
x NON È POSSIBILE        QUANTIFICARE       LA
  PERDITA DI FLUIDI.

BOGOTÀ BAG

                                    PRO
                                     SEMPLICE, ECONOMICA e materiale FACILMENTE REPERIBILE.
                                     Permette di VALUTARE lo stato degli ORGANI SOTTOSTANTI.
                                     Se suturata ai bordi di ferita PROTEGGE LA FASCIA.
                                         RISCHIO DI SINDROME COMPARTIMENTALE.

CONTRO
x   TRAZIONE   della parete addominale che perde volume.

x    DRENAGGIO   di materiale purulento o dell’edema.

PROTESI ASSORBIBILI/NON ASSORBIBILI
       PRO
          PUÒ ESSERE RIADATTATA   alla ferita e ESERCITA
           UNA   TRAZIONE   utile all’avvicinamento dei
         margini.
        ACCELERANO     LA FORMAZIONE DI TESSUTO DI
           GRANULAZIONE
          PROTESI ASSORBIBILI POSSONO ESSERE LASCIATE
           IN SEDE

       CONTRO
       x         DRENAGGIO

       x         IN CORSO DI SEPSI

       x         FISTOLE ENTERO-ATMOSFERICHE ED ERNIE INCISIONALI.

WITTMANN PATCH e ‘’ZIPPER”
PRO
 RAPIDO ACCESSO alla cavità addominale
     RIAPPROSSIMAZIONE della fascia

La tecnica “ZIPPER” è un presidio dotato di una CERNIERA STERILE
     RETRAZIONE DELLA FASCIA E LA LATERALIZZAZIONE
    ADDOMINALE
 Permette RIPETUTI ACCESSI alla cavità addominale SENZA la
  NECESSITÀ RISUTURARE.

CONTRO
x         DRENAGGIO  efficace dell’essudato
x         IN CORSO DI SEPSI.

NPWT – NEGATIVE PRESSURE WOUND
                       TECHNIQUE
TRE DIVERSE TECNICHE       TIPOLOGIE :
1. BARKER VACUUM-PACK TECHNIQUE,
2. VACUUM-ASSISTED         CLOSURE*

3. AB-THERA*
*(KCI, San Antonio, TX).

DIVERSE CAPACITÀ DI ELIMINARE
  ESSUDATI E LIQUIDI INFETTI

NPWT – NEGATIVE PRESSURE WOUND
                         TECHNIQUE
PRO
      GIORNI DI DEGENZA IN TERAPIA INTENSIVA.
   DRENA EFFICACEMENTE ESSUDATI INFETTI E DI QUANTIFICARLI,
      LO SVILUPPO DI ADERENZE   tra i visceri e la parete
      LATERALIZZAZIONE DELL’ADDOME         e favorisce la   CHIUSURA
    PRECOCE   di fascia.
         L’IPERTENSIONE INTRADDOMINALE.

CONTRO
x      RISCHIO DI SANGUINAMENTI   attivi.
x COSTI ELEVATI e non tutti i centri possono averla.

QUAL È L’OBIETTIVO FINALE?

CHIUSURA DEFINITIVA DELL’ADDOME E BUON OUTCOME DEL PAZIENTE

   8 GIORNI                                             6-12 MESI
RISCHI CONNESSI AL MANTENIMENTO DI UNA   OPEN ABDOMEN

DYNAMIC RETENTION SUTURES- ABRA SYSTEM

                 MANTIENE UNA TENSIONE CHE PUÒ ESSERE GRADATAMENTE
                 AUMENTATA CONSENTENDO L’AVVICINAMENTO DEI DUE MARGINI
                 DI FERITA.

                  CONSENTE UNA CERTA MOBILITÀ.
                  Suture lontane dalla ferita e DEBRIDEMENT E GESTIONE
                   MEDICAZIONI RISULTA AGEVOLE.

                  La TRAZIONE MECCANICA FAVORISCE LA CRESCITA TISSUTALE
                    E LA RIGENERAZIONE ENDOTELIALE

                                           Attivazione Geni
                  STRESS MECCANICO
                                           Downregolazione
                                           mediatori infiammazione

ABRA system in combinazione con altre TAC

CHIUSURA DEFINITIVA ADDOME

   PAZIENTE        CHIUSURA DIRETTA entro 7 giorni
NON SETTICO        CHIUSURA SERIATA con trazione dinamica
                   COMPONENT SEPARATION TECHNIQUE CON O
                   SENZA APPLICAZIONE DI PROTESI.

    PAZIENTE
                    PROTESI BIOLOGICA
   SETTICO
                    FACILMENTE INTEGRATE

                     REAZIONE FIBROTICA

                     TASSO DI INFEZIONI

COMPLICANZE

 ALTA MORTALITÀ (tra il 30 e il 40%)         RITARDA CHIUSURA DEFINITIVA
                                              PERDITA DI FLUIDI E NUTRIENTI
 FISTOLA ENTEROATMOSFERICA                   AUMENTA RISCHIO DI INFEZIONI
 LAPAROCELE
 PERDITA DI FLUIDI E PROTEINE
 PERDITA DELLA FUNZIONALITÀ INTESTINALE
 STATO CATABOLICO
 AMPIE ERNIE INCISIONALI
 LATERALIZZAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE
 DEGENZA PROLUNGATA
 INFEZIONI ADDOMINALI E/O SISTEMICHE
 COSTI SANITARI ELEVATI

CONCLUSIONI

 La TECNICA DELL’OA è nata con lo scopo di GESTIRE SITUAZIONI COMPLESSE ADDOMINALI e nel
  tempo è divenuta uno standard of care in situazioni estremamente critiche. Nonostante ciò,
  MOLTI ASPETTI SONO ANCORA ESTREMAMENTE DIBATTUTI in Letteratura.

 Richiede GRANDE ESPERIENZA, un TEAM MULTIDISCIPLINARE e PERSONALE INFERMIERISTICO
  correttamente formato, oltre che la DISPONIBILITÀ DI RISORSE ECONOMICHE, che solitamente
  avviene solamente nei grandi Trauma Centre.

 Sono necessari studi multicentrici per: migliorare la selezione dei pazienti candidati all’OA,
  definire score clinici e indici prognostici e ottimizzare la scelta delle TAC.

A questo scopo dal 2015 è nato l’IROA - INTERNATIONAL REGISTER OF OPEN ABDOMEN, a cui
anche dipartimento di Ferrara partecipa, allo scopo di raccogliere dati da Trauma Center di
tutto il mondo e perfezionare questa complessa metodica.

GRAZIE PER
L’ATTENZIONE

Bibliografia

 Ferro S., Occhionorelli O., Zese M., La gestione della laparostomia in Chirurgia d’Urgenza Valutazione osservazionale
  retrospettiva su 47 casi e gestione del trattamento clinico. Tesi di Laurea in Medicina e Chirurgia, 2017.
 Chiara O, Cimbanassi S, Biffl W, et al., International consensus conference on open abdomen in trauma. Journal of Trauma and
  Acute Care Surgery. 2015.
• Laparostomy: why and when? Leppäniemi Crit Care. 2010
• Balogh ZJ, Lumsdaine W, Moore EE, Moore FA, Hospital JH. Surgical trauma 2 Postinjury abdominal compartment syndrome:
  from recognition to prevention. Lancet. 2014.
• Björck M, Kirkpatrick AW, Cheatham M, Kaplan M, Leppäniemi A, Waele JJ De., Amended Classification of the Open Abdomen.
  Scandinavian Journal of Surgery. 2016.
• Patel A, Lall CG, Jennings SG, Sandrasegaran K., Abdominal compartment syndrome. Am J Roentgenol. 2007
• Horwood J., Akbar F., Maw A., Initial experience of laparostomy with immediate vacuum therapy in patients with severe
  peritonitis. Ann R Coll Surg Engl. 2009
• Demetriades D, Salim A., Management of the Open Abdomen. Surg Clin North Am. 2014.
• Coccolini F, Biffl W, Catena F, et al., The open abdomen, indications, management and definitive closure. World J Emerg Surg.
  2015.
• Coccolini F, Montori G, Ceresoli M, et al., IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World J Emerg
  Surg. 2017

Bibliografia

 Ordonez CA, Sanchez AI, Pineda JA et al., Deferred Primary Anastomosis Versus Diversion in Patients with Severe Secondary
  Peritonitis Managed with Staged Laparotomies. World J Surg. 2010.
 Reimer MW, Yelle J, Reitsma B, Doumit G, Allen MA, Bell MS., Management of open abdominal wounds with a dynamic fascial
  closure system. Can J Surg. 2008.
 Demetriades D., Total management of the open abdomen. Int Wound J. 2012.
 Sartelli M, Abu-Zidan FM AL., The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position
  paper. World Journal of Emergency Surgery. 2015.
 Quyn AJ, Johnston C, Hall D, et al., The open abdomen and temporary abdominal closure systems – historical evolution and
  systematic review. Colorectal Disease. 2012.
 Cirocchi R, Birindelli A, Biffl WL, Mutafchiyski V. Di Saverio S et al., What is the effectiveness of the negative pressure wound
  therapy (NPWT) in patients treated with open abdomen technique? A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute
  Care Surg. 2016.
 Salman A.E,Yetis F., Use of dynamic wound closure system in conjunction with vacuum-assisted closure therapy in delayed
  closure of open abdomen. Hernia. 2012.

CLASSIFICAZIONE AMENDED LAPAROSTOMIA 2016

               Classificazione secondo Amended (2016)
 1A   OA pulito senza aderenze e senza lateralizzazione della parete.

 1B   OA contaminato senza aderenze/lateralizzazione della parete.

 1C   Perdita enterica senza aderenze e senza lateralizzazione della parete.

 2A   OA pulito ma con la progressione verso la formazione di aderenze e lateralizzazione.

 2B   OA contaminato con progressione verso la formazione di aderenze e fissità.

 2C   Perdita enterica con progressiva fissità.

 3A   OA pulito, addome “congelato”.

 3B   OA contaminato, addome “congelato”.

 4    Addome“congelato”, presenza di fistola enteroatmosferica.