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La riabilitazione nutrizionale
nei DCA
Dott.ssa Giovanna Camarlinghi
Responsabile UOS Igiene Alimenti e Nutrizione Azienda USL 12 Viareggio
19 settembre 2015
Psicopatologia specifica e centrale dei DCA
Eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del
controllo dell’alimentazione
•Le persone con disturbi dell’alimentazione giudicano se stesse in modo
predominante o esclusivo in termini di controllo dell’alimentazione, del
peso e della forma del corpo (spesso tutte e tre le caratteristiche)
Persona con DA Persona senza DA Da AIDAP – R. Dalle Grave
I meccanismi di mantenimento dei DCA
Food checking
Body checking
Evitamento
Sensazione di
essere grassi
Da AIDAP – R. Dalle Grave
Fattore predisponente: il dieting Numerosi studi evidenziano la correlazione tra dieta e sviluppo di un DCA - Studio su 551 studenti dai 7 ai 16 anni: nelle ragazze è stata dimostrata una proporzionalità diretta tra numero di diete seguite e comportamenti di vomito provocato (Westenhofer, Int J Eat Disord, 2001) - Adolescenti di 15 anni che fanno una dieta in risposta ad un disagio psicologico hanno un rischio 15 volte maggiore di sviluppare un DCA a 18 anni rispetto a chi ha seguito una dieta perché in sovrappeso (Isoma et al. Eur.Eat Disorder Rev, 2010) - Confronto tra una popolazione di 80 donne con BN e 60 con BED confrontata con 60 donne sane di pari età e livello socio-economico: il 56,6% con BN e il 72% con BED avevano effettuato più di 3 diete prima dello sviluppo del disturbo, contro il 15,4% dei controlli sani (Ballardini et al., Obesity, 1999)
Indagine 2010- 2011 “Le abitudini e gli stili di vita degli adolescenti” - Società Italiana di Pediatria Quanti sovrappeso? Dall’indagine HBSC 2009/10 in Toscana emerge che l'84% dei giovani di 15 anni risulta normopeso, il 13% sovrappeso/obeso, 2,8% sottopeso Quanti a dieta? Circa il 30% delle ragazze e il 20% dei ragazzi Un terzo delle ragazze intervistate ha già fatto una dieta, nel 40% dei casi autoprescritta, e un’altra fetta consistente vorrebbe farla (il 15%) Soddisfatti del proprio peso? Vorrei essere più magro/a: il 51 % (maschi 43 % - femmine 62,3%)
Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza.
Abitudini e stili di vita degli adolescenti - indagine 2010
In Italia, il 27% dei ragazzi tra 15 e 18 anni ha intrapreso una dieta “per
dimagrire”, spesso autoprescritta, senza differenze tra maschi e femmine
L’attenzione rivolta al peso e all’immagine del corpo si sta estendendo anche
all’età prepuberale: è stato rilevato che già il 60% dei bambini tra 5 e 8 anni
desidera un corpo più magro
Le complicanze mediche sono maggiori se il DCA insorge a sviluppo non ancora
completato
Età di insorgenza sempre più bassa
(Favaro e coll: picco di esordio tra i 10 e i 20 anni con maggiore incidenza sotto i 16
anni)
Quanti DCA attesi in Versilia? In Versilia 16000 ragazzi/e tra i 14 e i 24 anni Prevalenza DCA 5-10% (0,5-1% AN – 2% Bulimia - 4-6% altro) Prevalenza attesa in Versilia : 800-1600 casi
Trattamento dei DCA = Trattamento
multidisciplinare
Trattamento dei DCA = Trattamento
multidisciplinare
Trattamento dei DCA:
Linee Guida
Nice 2004 Linee Guida Consensus
APA 2006 SiO- SiSDCA 2009Raccomandazioni delle linee guida APA 2006
per l'assessment
VALUTAZIONE E Un`attenta valutazione, che richiede diverse ore, è il primo passo e deve
MONITORAGGIO DEI valutare:
SINTOMI E DEI
COMPORTAMENTI DEI - la storia dello sviluppo somatico , del peso e delle diete ;
DISORDINI - le abitudini alimentari;
ALIMENTARI - il binge eating;
- il pattern di esercizio fisico;
- il purgíng e altri comportamenti compensatori;
- gli atteggiamenti al riguardo del peso, della forma fisica e
dell'alimentazione;
-l'anamnesi familiare per disordini alimentari, obesità, disturbi psichiatrici,
abuso di sostanze e alcolismo; l'atteggiamento della famiglia verso
l'alimentazione e l’esercizio fisico
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI DEL PAZIENTE
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA SALUTE E DELLO STATO PSICHIATRICO DEL PAZIENTE
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PSICOLOGICO- PSICOTERAPICO DELLA FAMIGLIAAssessment dei DCA
Tratto da :”La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell’alimentazione”
D.Ballardini R.Schumann – Carocci Editore - 2011Screening e diagnosi precoce
Segnali di allarme
•Perdita di peso
•Paura irragionevole di ingrassare
•Preoccupazione intensa per il peso e la forma del corpo
•Check ed evitamenti
•Adozione di regole dietetiche estreme e rigide
Spesso associati a cambiamento dell'umore, isolamento sociale,
ansia, disturbi gastrointestinali ecc.Pattern alimentari disfunzionali
e comportamenti collegati (1)
RIDUZIONE DEL NUMERO DEI PASTI Saltare alcuni pasti
Impegnarsi in attività nei momenti del pasto
ELIMINAZIONE O FORTE RIDUZIONE DI GRUPPI Evitare dolci
ALIMENTARI Evitare gran parte dei cibi contenenti carboidrati
Evitare condimenti e cibi grassi in genere
Ridurre o eliminare il sale
Astenersi da cibi saporiti e gustosi
LIMITAZIONE E CONTROLLO DEL NUMERO DELLE Imporsi limiti calorici rigidi
CALORIE Conteggiare ossessivamente le calorie
Pesare tutti gli alimenti
Selezionare solo alimenti a basso contenuto
calorico (eccesso di vegetali, bevande e alimenti
light)
Privilegiare alimenti integraliPattern alimentari disfunzionali
e comportamenti collegati (2)
AUMENTO DEL VOLUME DEI PASTI COME Selezionare cibi voluminosi ma poco calorici
TENTATIVO DI GESTIONE DELLA FAME (grandi volumi di verdure, eccesso di liquidi,
alimenti integrali)
AUMENTO DELLA DURATA DEI PASTI E Spezzettare il cibo
“MANIPOLAZIONE" DEI CIBI Mangiare molto lentamente
"Giocare" con il cibo (spostarlo all'interno del
piatto, suddividerlo, amalgamarlo)
Aspettare che i cibi caldi si raffreddino per
ridurne l'appetibilità
COMPORTAMENTI RITUALIZZATI Ripetitività nella tipologia dei nutrienti
Dissociazione dei cibi
Mangiare a orari molto rigidi autodefiniti
Ripulire i cibi dal condimento (ad es. assorbire
l'olio con il tovagliolo)
Lasciare sempre qualcosa nel piatto
Permettersi determinati cibi solo in alcune
occasioniPattern alimentari disfunzionali
e comportamenti collegati (3)
COMPORTAMENTI OSSESSIVI RELATIVI AL CIBO “Contare" il cibo (ad es. pezzi in cui deve essere
suddiviso)
Seguire regole rigide sulla distribuzione del cibo
nel piatto
Non toccare cibi proibiti od oggetti con cui questi
sono venuti in contatto (ad es. ampolla dell'olio o
forchetta che ha “toccato carboidrati")
Lavarsi le mani se si toccano cibo o stoviglie in
cui sono stati contenuti alimenti "proibiti"
ALTRI COMPORTAMENTI Nascondere il cibo
Masticare e sputare
Cucinare molto (per gli altri)
Controllare che gli altri manginoScreening e diagnosi precoce
SCOFF TEST
•Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno?
•Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato?
•Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi?
•Pensi di essere grasso, mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro?
•Diresti che il cibo domina la tua vita?
Per ogni “sì” 1 punto.
Punteggio ≥ 2 rischio anoressia nervosa o bulimia nervosa
Sick /Control/One stone (14 lbs./6.5 kg.)/Fat/FoodEsempio di circolo vizioso cognitivo-comportamentale in
BN e AN con condotte di eliminazione
Tratto da :”La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell’alimentazione”
D.Ballardini R.Schumann – Carocci Editore - 2011La riabilitazione nutrizionale
nei DCAPerché non prescrivere semplicemente una dieta ad
un paziente con DCA?
1) La dieta presuppone che il paziente possa liberamente mettere in atto le
indicazioni fornite dal terapeuta, mentre sappiamo che i DCA sono caratterizzati da
fobie e ossessioni riguardanti il cibo e tutto quello che esso rappresenta
2) La dieta tradizionale ripropone meccanismi di controllo e restrizione (pesare
alimenti, contare calorie, dicotomia cibo permesso/cibo proibito) che rinforzano
comportamenti analoghi presenti nel DCA e di cui rappresentano al tempo stesso
fattori di mantenimento
3) Il paziente richiede spesso un regime dietetico rigido perché questo lo fa “sentire
al sicuro” ma in realtà lo mantiene all’interno di quella “gabbia calorica” che
mantiene attivo il DCA e ostacola la costruzione di modifiche comportamentali
efficaci sul lungo termineLa riabilitazione nutrizionale: definizione
La Riabilitazione Nutrizionale (RN) è una modalità terapeutica specialistica per il
trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e del peso.
E’ un trattamento strutturato.
Richiede competenze relazionali tipiche delle relazioni di aiuto (counseling).
Il terapeuta, utilizzando alcune tecniche cognitivo comportamentali, si occupa da un
lato dell’insieme di comportamenti, azioni e condotte che esprimono e mantengono
il disturbo, dall’altro dei pensieri disfunzionali su cibo-peso-corpo che sono alla base
dei comportamenti stessi
Non deve essere confuso con un intervento di tipo psicologico/psichiatrico
Tratto da :”La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell’alimentazione”
D.Ballardini R.Schumann – Carocci Editore - 2011La riabilitazione nutrizionale: differenze
con educazione alimentare e counseling
Educazione alimentare :
l’educatore fornisce informazioni tecniche e sviluppa con il paziente una minima
relazione, l’intervento è di breve durata e altamente standardizzato.
Da utilizzare in patologie con medio-bassa componente psicogena quali diabete,
dislipidemie, ad esempio in sede di dimissione
Nei DCA, è stato visto (Sohn et al. 2009) che i pazienti hanno un livello di conoscenza
nutrizionale pari o superiore ai soggetti sani, ma che la patologia li induce ad utilizzare
le conoscenze in modo disfunzionale (es: conteggio calorico usato come rinforzo alla
restrizione e non viceversa).
Fornendo una informazione nutrizionale generica si corre pertanto il rischio che il
paziente aggiunga nuove informazioni che irrigidiscono ulteriormente le proprie
cognizioni disfunzionali)La riabilitazione nutrizionale: differenze
con educazione alimentare e counseling
Counseling :
Una forma di relazione d’aiuto che mira a facilitare le capacità decisionali della
persona attraverso una relazione interpersonale. L’individuo scopre e utilizza risorse
personali per risolvere problemi e per migliorare le sue relazioni
Counseling nutrizionale :
Modalità di scelta per l’approccio a sovrappeso/obesità . Agli adulti sovrappeso e
obesi che beneficiano della perdita di peso è raccomandato di partecipare per
almeno 6 mesi a un programma intensivo di modificazione dello stile di vita basato
sulla terapia comportamentale che aiuta i partecipanti a migliorare l’aderenza alla
dieta ipocalorica e ad aumentare l’attività fisica (2013 AHA/ACC/TOS guideline for
the management of overweight and obesity in adults)
Presuppone un paziente motivato , che si trovi almeno in fase di contemplazione
secondo il modello delle fasi del cambiamento di Di Clemente e Prochawska.OBESITÀ E DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO Consensus SiO- SiSDCA 2009 . Il programma di trattamento del paziente con DA deve sempre integrare, in un approccio interdisciplinare INTERVENTO NUTRIZIONALE ed EDUCAZIONE TERAPEUTICA INTERVENTO NUTRIZIONALE : - ottenere un graduale recupero ponderale con un buon equilibrio FM/FFM; - ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari (qualità, quantità, ritmo) basate sui canoni della Dieta Mediterranea - ottenere una compliance del paziente funzionale al raggiungimento degli obiettivi.
EDUCAZIONE TERAPEUTICA: - informare sui comportamenti corretti nell’ambito dell’alimentazione e dell’attività fisica; - allenare alla gestione e all’autocontrollo dell’alimentazione, dell’attività fisica, dei momenti di stress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio, controllo degli stimoli, problem solving); - contrastare le pratiche improprie e dannose di controllo del peso corporeo (vomito,lassativi etc.); - migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine (danza-movimento-terapia, training autogeno e altre tecniche corporee di rilassamento); - aumentare il senso di responsabilità nella malattia e nella cura (illness behaviour); - favorire la compliance terapeutica (intervista motivazionale).
Linee Guida APA Raccomandazioni ADA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA) RN nella ANORESSIA NERVOSA • La RN è efficace ai fini di: ripristino del peso, normalizzazione dei patterns alimentari, normalizzazione della percezione di fame e sazietà, correzione delle sequele biologiche e psicologiche della malnutrizione (I) • L’aumento di peso si associa al miglioramento della maggior parte delle complicanze fisiche e psicologiche della malnutrizione (I) • E’ importante implementare programmi di rialimentazione in contesti emotivi di accudimento (I) • E’ importante che lo staff manifesti al paziente il desiderio di prendersi cura del paziente (I)
Linee Guida APA Raccomandazioni ADA
RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA)
RN nella BULIMIA NERVOSA
• Obiettivo primario della RN è di aiutare il paziente a sviluppare un piano alimentare
strutturato come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione alimentare e la spinta
al binging e quindi al purging (I)
• Un intake nutrizionale adeguato può prevenire il craving e favorire la sazietà (I)
• E’ importante valutare l’intake nutrizionale di tutti i pazienti, anche quelli con BMI
nella norma. Un peso normale non è certezza di apporto nutrizionale adeguato e di
una composizione corporea normale (I)
• Per i pazienti con peso normale il counseling nutrizionale è utile parte del
trattamento e aiuta a ridurre la restrizione alimentare , aumenta la varietà di
alimenti consumati e favorisce patterns di attività fisica sani e non compulsivi(I).Linee Guida APA Raccomandazioni ADA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA) RN nel BED L’intervento nutrizionale nel BED è fondamentale sia per gli aspetti educativi, che riabilitativi. Sostanziali evidenze di efficacia vi sono per la CBT ( che comprende la Riabilitazione Nutrizionale) individuale o di gruppo nel migliorare i sintomi comportamentali e psicologici del BED (I). Le evidenze purtroppo indicano che indipendentemente dall’approccio utilizzato (almeno per quelli studiati in letteratura), la perdita di peso spesso non è definitiva e il binge può ripresentarsi (livelloI). In letteratura si ritrovano varie combinazioni di diete, terapie comportamentali, terapie interpersonali, psicodinamiche, trattamenti psicosociali non diretti al peso, ma anche approcci psicoterapici “nondiet/health at every size”sembrano avere un beneficio nel binge eating e nella perdita o stabilizzazione del peso (III).
Obiettivi nutrizionali •suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell’arco della giornata •consumare ogni giorno tre pasti principali e uno o due spuntini •seguire degli orari predeterminati (mangiare con l’orologio) piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori •non saltare i pasti (educazione sugli effetti del digiuno) •rispettare le porzioni concordate (necessario aiuto da parte di un familiare) •Reintrodurre gradualmente i cibi eliminati Progressivo adeguamento al pattern alimentare richiesto monitorato attraverso la rilevazione settimanale del peso (se sottopeso aumento settimanale atteso 0,5 – 1 kg )
Affrontare i comportamenti disfunzionali
• Riconoscere e contrastare i "pensieri automatici" che generano i comportamenti
disfunzionali
•Individuare e trattare le "credenze" che generano i pensieri automatici.
•Far individuare dai pazienti i comportamenti disfunzionali da affrontare per primi in
base alla rilevanza per il soggetto
•Per ognuno di essi individuare dei passi concreti per cercare di risolverli (“cose da
dirsi” “cose da fare”)
•Monitorare l’andamento del problema
•Rafforzare e valorizzare esperienze positive di cambiamento
Progressiva riduzione degli episodi di abbuffate/comportamenti di
compenso con o senza eliminazione/checking/evitamentiTrattamento nutrizionale
ambulatoriale DCA
Articolazione
Durata media : 6 MESI (12 MESI)
Frequenza sedute : 1 seduta/settimana nei primi 4 mesi
1 seduta/15 giorni negli ultimi 2 mesi
Fasi : tre fasi distinte
Da AIDAP – R. Dalle GraveTrattamento nutrizionale DCA
1 FASE (sedute 1-4)
Obiettivi Azioni Strumenti
Sviluppare la formulazione iniziale Analisi del disturbo e dei Schema formulazione del
disturbo
del disturbo meccanismi di mantenimento Schema di autovalutazione
specifici Scheda pro e contro
Rafforzare la motivazione al Diario
alimentare/emozionale e
cambiamento Bilancio motivazionale dei comportamenti
disfunzionali
Stabilire la soglia minima di BMI da Condivisione obiettivi del Elenco dei cibi evitati
Elenco delle situazioni
raggiungere/mantenere trattamento sociali evitate
Scheda di pianificazione e
Iniziare l'esposizione al cibo Analisi della giornata alimentare monitoraggio dei pasti
Schemi predefiniti D18-D22
e schema vuoto
Normalizzare progressivamente il Pianificazione dei pasti ed
BMI automonitoraggio
Imparare a misurare il pesoMinnesota Study - Keys et al., 1950
Valutazione di 36 uomini giovani, sani
e psicologicamente normali per un
periodo di 6 mesi sottoposti a una
restrizione pari alla metà del loro
introito di cibo iniziale. Questo regime
determinò in media una perdita
approssimativa del 25% del loro peso
iniziale.
Tutti gli uomini sperimentarono
drammatici cambiamenti fisici,
psicologici e sociali, analoghi a quelli
riscontrati nei pazienti affetti da
disturbi dell’alimentazione.
Da AIDAP – R. Dalle GraveSchema per la formulazione personalizzata del disturbo
Bilancio motivazionale
Elenco cibi evitati
Diario alimentare/scheda di
pianificazione e
monitoraggio dei pastiTRATTAMENTO NUTRIZIONALE DCA
6 MESI con 1 seduta/settimana nei primi 4 mesi e 1 seduta/15 giorni negli ultimi 2 mesi
3 Fasi distinte
2 FASE (sedute 5-16)
Obiettivi Azioni Strumenti
Continuare l'esposizione al cibo e la Affrontare gli alimenti evitati Diario emotivo
Schema di analisi di una
normalizzazione progressiva Affrontare le situazioni sociali legate situazione problematica
dell'alimentazione e del BMI all'alimentazione Scheda strategie
Affrontare i comportamenti disfunzionali Elenchi di coping
Sviluppare abilità per eliminare le Analisi di una situazione problematica Grafico del Peso
abbuffate ed i comportamenti non Individuazione di strategie per superarla
salutari di controllo del peso Affrontare le situazioni problematiche e/o i
comportamenti disfunzionali (a scelta della
paziente)
3 FASE (sedute 17-24)
Mantenere il cambiamento Vedi sopra Vedi sopra
Prevenire e gestire le ricadute
Definire quando riprendere il
trattamentoAnalisi di una situazione problematica
Caso clinico : Luca Anamnesi fisiologica e patologica remota 15 anni. Primogenito, una sorella di 13 anni .Non familiarità per patologie di interesse neuropsichiatrico; la madre riferisce un problema di insoddisfazione per la propria immagine corporea e teme di aver influenzato il figlio . Nato da prima gravidanza normodecorsa, parto post termine indotto ed espletato con forcipe. Adattamento neonatale riferito nella norma. Allattamento artificiale con latte di soia, svezzamento senza problemi, buon appetito fin da piccolo. Tappe di sviluppo psicomotorio e comunicativo-linguistico nella norma. Inserimento al Nido verso i due anni, ma la frequenza è stata molto discontinua per frequenti malattie. Accudimento da parte dei nonni. Inserimento alla Scuola Materna senza difficoltà. Viene descritto come un bambino molto rispettoso delle regole, non estroverso ma ben integrato con i coetanei; uniche difficoltà relazionali con la sorella in particolare fino alle medie. Anamnesi patologica remota: varicella a 9-10 anni, mononucleosi 12 anni. Anamnesi patologica prossima:A giugno incremento dell'attività fisica (peso 70 kg); durante l'estate (agosto) vacanza all'estero durante la quale si è verificato un calo ponderale di 3-4 kg (da 68-69 a 65), a settembre richiesta al Medico curante di uno schema alimentare equilibrato che inizialmente il paziente ha seguito, ma con progressive modifiche sia nella qualità che nella quantità dell'introito alimentare. Peso a dicembre 60,1 kg, il calo ponderale è stato quindi di circa 10 kg in 5 mesi (h 1,85 BMI attuale 17,5). Sono riportati dai genitori iperattività e focalizzazione sull'alvo, non rilevate condotte di eliminazione. i genitori segnalano inoltre una deflessione del tono dell'umore ed una minor reattività, l'impegno e l'interesse per la scuola e la pallavolo sono presenti, non completo ritiro sociale tuttavia è presente un evitamento delle situazioni in cui deve mangiare fuori casa. Segnalato incremento degli aspetti di perfezionismo a livello scolastico.
Caso clinico : Luca Luca pur dichiarando di voler seguire lo schema alimentare che gli era stato consegnato in precedenza restringe le porzioni e dopo ogni pasto va in bagno cercando di defecare e poi in camera inizia una sessione di flessioni che dura anche un’ora. Nasconde cioccolata e biscotti nello zaino e nei cassetti. Dichiara di voler uscire dal problema che lo impaurisce e lo fa sentire in colpa. Pensa costantemente al suo peso, alle forme del corpo e all’alimentazione (9/10).Si sente triste e depresso. Educazione sui DCA: Minnesota study - Bilancio motivazionale- Pianificazione della giornata alimentare- Diario alimentare Progressivamente aumenta l’adesione al piano alimentare ma compaiono abbuffate di dolci. Il desiderio di dolci lo accompagna per tutta la giornata e per questo e per la scoperta delle “scorte” viene rimproverato dai genitori. Dalla scheda “pro e contro” emerge una forte paura di essere giudicato per il peso e le forme del corpo. Riferisce pensieri negativi circa il recupero del peso e la voglia di pesarsi più volte al giorno. Vuole riprendere l’attività sportiva. Scheda pensieri negativi/pensieri alternativi – Pianificazione del consumo dei dolci nell’ambito di una giornata alimentare concordata- Educazione sulle modalità corrette di misurazione del peso corporeo e sue oscillazioni – Scheda situazione critica- Lista cose da dire/cose da fare .Concordato l’obiettivo dei 72 kg per la ripresa dello sport. Dopo 4 mesi di trattamento Luca ha sospeso l’esecuzione degli addominali, controlla meglio il consumo dei dolci. Ha ripreso a frequentare gli amici e a giocare a pallavolo. Riferisce un miglioramento complessivo dell’umore e dei pensieri legati a peso/alimentazione/forme del corpo (2/10). L’alimentazione è diventata più varia (es: reintrodotta la pizza), controlla ancora ma non in modo rigido e ossessivo. Non evità più situazioni in cui deve mangiare con gli altri .
Grafico del peso
Grazie dell’attenzione
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