La guida definitiva all'Assistenza Ostetrica al Travaglio e al Parto

La guida definitiva all’Assistenza
Ostetrica al Travaglio e al Parto

Per una nascita positiva tra evidenze e ultime linee guida
internazionali – La Review dell'Ostetrica

                                  Immagine dal web

Sei un’ostetrica/studentessa/mamma e vorresti leggere una guida aggiornata
sull’assistenza al parto?
Se la risposta è SI sei approdata sul Blog giusto, se ancora ci stai pensando ti
offro dei motivi secondo i quali questa guida, secondo me, fa per te
   • sei una studentessa ostetrica e vorresti implementare le tue conoscenze
     circa la Midwifery care durante il corso di studi
   • partecipi ai concorsi e non sai come e dove ripassare le ultime linee guida
     ostetrica
   • sei già una professionista e lavori (in Italia o all’estero) e ti piacerebbe
     tenerti aggiornata nonostante tu non abbia tempo per farlo

• sei una mamma e vorresti avere più consapevolezza nonchè
     un’informazione veritiera e scientifica su travaglio e parto.

Se ti ho convinto non ti basta altro che continuare a leggere
Certo, le informazioni contenute non potranno mai sostituire un libro ma una
guida ricca aiuta senza dubbio a ripassare e a memorizzare i principi più
importanti dell’assistenza ostetrica.
E poi è pure collegata agli articoli del Blog grazie ai quali puoi approfondire
ulteriolmente gli argomenti.
Infatti, ho raccolto per te tutte le informazioni più importanti delle guide
internazionali NICE, OMS, RCOG e ACOG presenti su La Review
dell’Ostetrica. Riassunte qui di seguito potrai leggere di assistenza al travaglio e
al parto, care del neonato e postpartum.
Sei pronta? Cominciamo.

Assistenza al travaglio di parto
Definizione di travaglio
Il complesso dei fenomeni che hanno lo scopo di espellere il feto e i suoi
annessi dall’organismo materno costituisce il travaglio di parto o più
semplicemente ‘parto’.
Il risultato dipenderà da due fattori: la forza espulsiva del muscolo uterino
(miometrio) e la cedevolezza del collo dell’utero.
In Italia siamo soliti distinguere diverse fasi legate al travaglio definite periodo.
Specificatamente:
   •   prodromico
   •   dilatante
   •   espulsivo
   •   secondamento
Ma con le linee guida internazionali abbiamo familiarizzato con un’altra
terminologia. Infatti la nomenclatura anglo-americana prevede solo tre stadi:
   • dilatante (o first stage)
   • esplulsivo (o second stage)
   • del secondamento (third stage)
Voglio inoltre specificare che il postpartum nella terminologia predetta è
sinonimo di puerperio mentre nella nostra è solo il periodo di due ore dopo che

segue il secondamento.

Primo stadio del travaglio (latente e attivo)
Le NICE distinguono la fase:
LATENTE (o prodromica) come periodo di tempo, non necessariamente
continuo, con
   • contrazioni dolorose e
   • modificazione della cervice che include appianamento della cervice e
     dilatazione sino a 4 cm;
ATTIVA (o dilatante) quando ci sono regolari contrazioni dolorose e una
progressiva dilatazione cervicale da/sopra i 4 cm.
Attenzione però!
Nelle ultime linee guida Oms su un’esperienza positiva del parto cambia il
numero dei centimetri!
In particolar modo, si definisce fase latente del primo stadio del travaglio il
periodo di tempo caratterizzato da contrazioni uterine dolorose e cambiamenti
variabili della cervice uterina, incluso un certo grado di appianamento e lenta
progressione della dilatazione, sino a 5 cm per le primipare e pluripare.
Ulteriore cambiamento anche per quano riguarda il travaglio attivo.
Si definisce fase attiva del primo stadio del travaglio il periodo di tempo
caratterizzato da regolari contrazioni uterine dolorose e modificazioni della
cervice che includono un sostanziale appianamento e rapida dilatazione da 5 cm
in su sino alla completa dilatazione cervicale, per primipare e pluripare.
Quindi non più 4 cm bensì 5!
Prendi nota e ricorda questa differenza tra NICE [2014] e OMS [2018].
Lasciamoci alle spalle il lato tecnico del travaglio e passiamo ai principi di base
per una buona assistenza ostetrica.

Principi di midwifery care
Le nozioni dell’assistenza ostetrica che leggerai qui di seguito sono suggeriti
dalla linee guida internazionali OMS e NICE.

Modello di supporto continuo one to one:
Le quattro dimensioni del supporto che la donna vuole durante il travaglio
sono: emozionale, informato, fisico e di sostegno.
In tal senso, l’assistenza ostetrica può fare una differenza significativa nella
clinica e nell’ esperienza parto della donna e del bambino.
Come? Con l’assistenza continua e supporto one to one.
L’assistenza continua infatti durante il travaglio ha un impatto positivo in
chiave degli outcomes del parto se comparato con il quello intermittente nonché
una diminuzione dell’uso di analgesia farmacologica e parti operativi.
Permette inoltre alla donna di avere controllo di ciò che le sta accadendo.
Le ostetriche dovrebbero supportare le donne in travaglio con strategie di
coping quali
   • respiro, rilassamento e posizioni ai quali sono associati benefici in termini
     di dolore e di esperienza emozionale della partoriente
   • oppure l’uso dell’acqua, il movimento, il massaggio e le terapie
     alternative.

Il rispetto
A tutte le donne deve essere riservata lo stesso tipo di assistenza che include
dignità, privacy e riservatezza, concetti chiave grazie ai quali la donna vive
consapevolemente la sua esperienza di parto.

Comunicazione efficace
Pensate all’importanza che questa ha durante il travaglio di parto quando la
donna si affida clinicamente e psicologicamente all’ostetrica. Il tono, le parole,
il comportamento sono determinanti per uno scambio di informazioni cosciente.
E grazie alla consapevolezza di ciò che si dice si rispetta la madre e il parto.
Tre esempi di come è possibile mettere in pratica ciò?
   • accogliendo la donna con un sorriso e un personale benvenuto
   • presentarsi spiegando il proprio ruolo durante la sua assistenza
   • mantenendo la calma, un approccio confidenziale, rassicurandola
Sul Blog è possibile approfondire questo aspetto con il post L’importanza del
linguaggio durante il parto.

Scelta del compagno durante il travaglio
La donna ha il diritto di scegliere la persona di supporto da avere al suo fianco,
che sia lo sposo, il partner, un amico/a, o un familiare.

Mobilizzazione
Incoraggiare la donna a muoversi ed assumere qualunque posizione lei trovi
più confortevole durante il travaglio.
Esistono alcune evidenze (seppur limitate) che suggeriscono che le posizioni
come in piedi, accovacciate o in ginocchio sono associate alla riduzione della
durata del secondo stadio del travaglio.
Invece, le posizioni in piedi durante il travaglio sono associate ad una riduzione
significativa di parto strumentale.

Cosa prevede l’assistenza ostetrica?
L'ostetrica dovrebbe informare le donne in tal senso e supportarle nell’adottare
ogni possibile posizione durante il travaglio e il parto e di poterla cambiare
come e quando vogliono.

           L’assistenza dovrà ruotare intorno alla posizione scelta.

La posizione litotomica dovrà quindi essere circoscritta in caso di parto
strumentale o prelievo scalpo fetale.

E a tal proposito vi consiglio subito un libro:

                              Pro-Muovere il parto

Leggi pure la recensione che ho scritto in merito a questo piccolo manuale che
ho trovato utilissimo

                    Recensione libro: Pro muovere il parto

Mangiare e bere durante il travaglio
Si, si può e la maggior parte delle donne dovrebbero essere supportate a farlo
durante il travaglio se lo desiderano.
Cosa possono mangiare e bere? Carboidrati (preferibilmente cibi secchi) e
bevande isotoniche.
Naturalmente, donne con probabilità maggiori di necessità di anestesia
dovrebbero discuterne prima con l’ostetrica e con il team medico.

Sollievo dal dolore
L’uso di tecniche per il sollievo dal dolore durante il travaglio sono
raccomandate, in base ai bisogni e alle preferenze della donna
Tra queste:
   • Analgesia epidurale
   • Uso di oppiodi
   • Massaggio e tecniche di rilassamento

Caratteristiche del luogo del parto
Dall’analisi delle evidenze risulta che
   • versatilità,
   • spazio
   • confort del luogo di parto
potrebbero aiutare ad abbassare la percentuale di intervento medico durante il
travaglio e il parto.
Vasche da parto e altri sostegni (sedie, tappetini e bean bags) sono molto
considerate dalle donne per il supporto alle differenti posizioni durante il
travaglio o il parto.
Sapete certamente che le donne preferiscono essere isolate da qualsiasi rumore
esterno, specialmente dalle voci di altre donne che stanno partorendo.
Pertanto, privacy, controllo e discrezione.

Fase latente del travaglio o periodo prodromico: durata e
assistenza prevista
L’iniziale valutazione della donna in travaglio comprende l’anamnesi,
l’attenzione al suo stato emozionale e un’accurata osservazione clinica di madre
e feto.
La valutazione dovrebbe comprendere:
   •   Osservazione della donna:
   1. anamnesi e screening prenatali;
   2. lunghezza, forza e frequenza delle sue contrazioni;
   3. dolore e sollievo dallo stesso;
   4. registrazione della frequenza cardiaca,della pressione sanguigna e della
      temperatura, effettuare l’esame delle urine;
   5. presenza di perdite vaginali.
   •   Osservazione del feto:
   1. chiedere dei movimenti del feto nelle ultime 24 ore;
   2. palpare l’addome della donna e determinare la lunghezza del fondo,
      situazione, presentazione, posizione, l’impegno della parte presentata,
      frequenza e durata delle contrazioni.
   3. Auscultazione del battito cardiaco fetale per un minimo di 1 minuto
      immediatamente dopo la contrazione.
Questa è prima fase una gravida la vive con incertezza. Ci sono i dolori ma le
modificazioni della cervice (appianamento e dilatazione) procedono ancora con
lentezza.
Pertanto come assisterla al meglio?
Educando lei e il compagno durante la gravidanza affinchè questi possono
riconoscere i segni e i sintomi del periodo prodromico del travaglio.
Fornendo informazioni utili e reali durante gli incontri prenatali o servendosi di
materiale scritto o dal web.
Importante:
   •   non esiste una durata standard dello stadio latente del travaglio ma varia
       ampiamente di donna in donna
   •   comunicazione chiara, amichevole e compassionevole tenendo conto di
       circostanze e background culturale.

Quando condurre un’esplorazione vaginale?
Solo se l’esame è necessario e aggiunge ulteriori informazioni nella nostra
valutazione.
E’ importante spiegare le ragioni alla donna garantendo consenso informato,
privacy, dignità e comfort.
L’esame vaginale è raccomandato ogni 4 ore per la valutazione di routine
durante la fase attiva del travaglio nelle donne a basso rischio.
Ricorda: la pulizia vaginale di routine con clorexidina durante il travaglio con
lo scopo di prevenire infezioni NON è raccomandata.

Progressione del travaglio
E qui altra importante precisazione OMS.
Durante la fase attiva del travaglio, è imprecisa la soglia di dilatazione cervicale
di 1cm/ora perché può variare di donna in donna.
Pertanto,
   •   NON si usa come scopo per identificare le gravide a rischio di outcomes
       avversi
   •   NE come valutazione della progressione normale del travaglio.
Quali sono le conseguenze di tutto questo?
DA SOLA una dilatazione cervicale nella fase attiva più lenta di un 1cm/ora
non dovrebbe essere un’indicazione di routine per intervento medico.
Se le condizioni materno-fetali sono rassicuranti, PRIMA della soglia di 5 cm
NON SONO RACCOMANDATI interventi medici per accelerare il travaglio
(uso di ossitocina o TC).

Quale morale si nasconde dietro?

                Ogni parto è UNICO come lo è ogni DONNA.

                E dovremmo essere Ostetriche più consapevoli.

Valutazione dei parametri del benessere fetale
La sorveglianza fetale intrapartum ha come obiettivo quello di ridurre
l’incidenza di asfissia alla nascita mantenendo basso il tasso di interventi
ostetrici.
La prima procedura condotta è la cardiotocografia ma è bene ricordare che
esistono delle tecniche integrative discusse nelle linee guida internazionali e che
sono
   • misure conservative
   • rianimazione intrauterina fetale
   • stimolazione dello scalpo fetale
   • prelievo sangue fetale
ma approfondiamo la prima.

Cardiotocografia
Il monitoraggio fetale intrapartum ha come scopo quello di determinare l’abilità
del feto a rispondere positivamente allo stress del travaglio.
Prima domanda che ci poniamo è: auscultazione intermitente o CTG continua?
Di routine, al ricovero o durante il travaglio, NON è RACCOMANDATO l’uso
di CTG continua per la valutazione del benessere fetale di una gravida senza
complicazioni con travaglio insorto spontaneamente.
Invece, si RACCOMANDA auscultazione con stetoscopio o dispositivo
Doppler.
Perchè?
Molte evidenze hanno riscontrato che l’uso della CTG continua (al ricovero o
durante il travaglio) incrementa il rischio di di TC e altri interventi medici senza
un miglioramento degli outcomes neonatali.
Inoltre, la CTG continua riduce la mobilità della donna durante il travaglio o il
parto e può essere un motivo di stress per lei.

Pertanto, auscultazione: come e quando?
Intervallo: ogni 15-20 minuti durante la fase di travaglio attivo e ogni 5 minuti
durante il secondo stadio
Durata: ogni auscultazione dovrebbe durare almeno 1 minuto

Quando: immediatamente dopo la contrazione uterina e per almeno 1 minuto
Ne caso in cui però insorgessero anomalie del battito cardiaco fetale con
l’auscultazione intermittente offrire la cardiotocografia e spiegare alla donna del
perché di questa condotta.
Ma se il tracciato è normale dopo 20 minuti, ritornare all’auscultazione
intermittente.
Quindi sembra evidente che la cardiotocografia continua dovrebbe essere
usata solo in caso di ragioni cliniche.
Quali sono secondo le Nice guideline?
   • pulsazione cardiaca > 120 battiti/minuto in 2 momenti lontani 30 minuti;
   • variazione della pressione sanguigna (ipertensione);
   • presenza di proteine nelle urine associata ad aumento della pressione
     sanguigna diastolica o sistolica;
   • temperatura di 38 ° o sopra in una singola lettura o 37.5° o sopra in 2
     consecutive letture lontani 1 ora;
   • perdite di sangue vaginale;
   • rottura delle membrane da più di 24 ore prima dell’inizio del travaglio
     ‘attivo’ ;
   • presenza di meconio;
   • dolore diverso da quello associato alle contrazioni;
   • fattori di rischio nell’anamnesi;
   • contrazioni che durano più di 60 secondi (ipertono) o più di 5 contrazioni
     in 10 minuti (tachysystole);
   • uso di ossitocina.

E la dimensione emozionale della donna con CTG continua,
come va gestita?
Garantire che il focus dell’assistenza rimanga la donna piuttosto che il tracciato
cardiotocografico.
L’ostetrica fornisce informazioni a lei e al compagno circa:
   • uso della CTG (monitoraggio battito cardiaco e contrazioni in travaglio)
   • mobilità ridotta
   • spiegare che un tracciato normale indica che il bambino reagisce bene in
     travaglio ma che cambiamenti dell’ andamento dello stesso sono comuni e
     non necessariamente motivo di preoccupazioni
   • se il tracciato non è normale ci sarà incertezza circa le condizioni del feto
     e così il monitoraggio continuo sarà consigliato.

continua quindi
   • con il supporto one to one;
   • incoraggia e aiuta la donna a muoversi e cambiare posizione;
   • monitorare le condizioni della donna e del bambino.
Integrare l’assistenza continua documentando sistematicamente le condizioni
della donna e del feto ogni ora.

Caratteristiche tracciato CTG NICE
I parametri da considerare nella valutazione del CTG sono:
   • frequenza della linea basale
   • variabilità
   • variazioni periodiche: accelerazioni e decelerazioni
Per categorizzazione e management ti rimando alla lettura del post
Monitoraggio cardiaco fetale in travaglio, paragrafo IV: categorizzazione e
management, linee guida internazionali a confronto.
Per seguire il filo di questo discorso ci basta solo sapere che i parametri Ctg
possono essere raggruppati nelle seguenti classi: rassicurante, non rassicurante
o anormale.
Le classi di interpretazione devono essere combinate per ottenere una
classificazione del CTG utile sul piano clinico, pertanto, i CTG saranno distinti
in:
   1.   NORMALE: tutti gli aspetti sono rassicuranti;
   2.   SOSPETTO: 1 aspetto non-rassicurante e 2 aspetti rassicuranti;
   3.   PATOLOGICO: 1 aspetto anormale o 2 aspetti non rassicuranti.
Perchè voglio sottolineare questo?

Le nuove linee guida italiane SIGO introducono due
importanti modifiche rispetto al passato.
Quali?
   1. Scelta di un linguaggio comune per consentire la comunicazione efficace
      tra donna e operatore sanitario (modello woman centred care)
   2. classificazione dei tracciati (non più normale, sospetto, patologico come
      le NICE) bensì categoria I, II, III (dalle FIGO 2016).

Tra le raccomandazioni Sigo:
   • la CTG in continua va eseguita nel caso di indicazione specifica, quando
     sia stata diagnosticata la fase attiva del travaglio
   • non vi sono forti evidenze circa l’efficacia dell’ “admission test”
     (esecuzione del tracciato cardiotocografico per 20’ – 30’ su tutte le
     gravide all’inizio della fase attiva), vi è inoltre il dubbio che tale
     procedura comporti un incremento dei tagli cesarei
   • l’analisi del tracciato inizia con l’identificazione delle caratteristiche
     fondamentali (linea di base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni e
     contrazioni uterine), seguita dalla valutazione complessiva del CTG.
     Quest’ultima deve essere contestualizzata al singolo caso clinico.

La conservazione del CTG
Le LG NICE suggeriscono di Conservare i tracciati cardiotocografici per 25
anni, se possibile, in forma elettronica .
Sebbene le linee guida internazionali suggeriscono la conservazione per 25
anni, in Italia, le SIGO specificano solo che i tracciati devono essere integrati
nella cartella ed archiviati insieme ad essa.

Rottura delle membrane
La rottura prematura delle membrane amniocoriali può verificarsi in qualsiasi
momento della gravidanza.
Distinguiamo
   •   TPROM: rottura prematura delle membrane nella gravidanza a termine
       (>= 37 settimane)
   •   PPROM: rottura prematura delle membrane nella gravidanza pretermine
       (

Nella guida guida parleremo di Rottura delle membrane a termine, prima del
travaglio.
Cosa fare?
La TPROM generalmente è da considerarsi una situazione non patologica. Il
70% delle gravide inizia il travaglio spontaneamente entro 24 ore, l’86% entro
48 ore, il 95% entro 72 ore.
Esiste un ritmo circadiano nella comparsa della TPROM: il picco della
prevalenza si colloca di notte fra le ore 2 e le ore 4.
La condotta suggerita dal National Institute for Health and Care Excellence
prevede di
   • non effettuare l’esame con speculum se c’è certezza che le membrane
     siano rotte
   • in caso di incertezza, invece, offrire alla donna esame con speculum per
     determinare se le membrane siano rotte o meno; evitare esplorazione
     digitale in assenza di contrazioni.

Informare le partorienti riferendo che
   • il rischio di infezioni neonatali gravi è dell’ 1% piuttosto che 0.5% delle
     donne con membrane integre;
   • il 60% delle donne con membrane rotte prima del travaglio vi entreranno
     entro le 24 ore;
   • l’induzione del travaglio è appropriata approssimativamente 24 ore dopo
     la rottura delle membrane.

Management clinico: induzione o attesa.
Fino a quando comincia l’induzione o se la donna sceglie  oltre le 24
ore:
   • non offrire tamponi vaginali esterni e misurazione della proteina C
     reattiva materna;
   • rilevare ogni infezione che potrebbe svilupparsi, consigliare la donna a
     registrare la temperatura ogni 4 h durante le ore di veglia e riferire
     immediatamente ogni cambiamento di colore o odore delle sue perdite
     vaginali;
   • informarla che il bagno o la doccia non incrementano l’infezione ma
     potrebbe farlo il rapporto sessuale.

Del feto.
Valutare i movimenti fetali e la frequenza cardiaca fetale al primo contatto e
dopo ogni 24 ore dalla rottura mentre la donna non è in travaglio.

Dopo 24 ore.
Se il travaglio non è avviato dopo 24 ore dalla rottura delle membrane
consigliare alla donna di partorire in un’unità operativa con accesso al servizio
neonatale e di rimanere in ospedale per almeno 12 ore dopo il parto.

Assistenza al neonato.
L’assistenza al neonato prevede una stretta osservazione dello stesso durante le
sue prime 12 ore di vita (a 1 ora, a 2 ore, a 6 ore e a 12 ore). Di cosa si tratta, ad
esempio? Temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria, presenza di rantoli,
retrazione subcostale, capillary refill.
E in caso di PPROM e di rischio di parto pretermine? Beh, non ti basta che
leggere i due post in merito:
Rottura Prematura delle Membrane pretermine
Parto pretermine e linee guida

Travaglio attivo: assistenza
Qual è l’assistenza da offrire alla partoriente in travaglio
attivo?
Bene, secondo le linee guida NICE 2014, non suggerire interventi clinici se il
travaglio sta progredendo normalmente e donna e bambino stanno bene.

Quanto dura?
Informare le donne che la lunghezza del primo stadio di travaglio ‘attivo’ varia:
   • i travagli delle primipare durano mediamente 8 ore e difficilmente oltre le
     18 ore
   • i travagli delle pluripare durano mediamente 5 ore e improbabilmente
     oltre le 12 ore

Cosa succede una volta stabilito che il travaglio è attivo?
Ricorrere all’uso del partogramma e valutazione della donna.

In cosa consiste la valutazione?
   • Documentare ogni mezz’ora la frequenza delle contrazioni
   • Battiti cardiaci ogni ora
   • Ogni 4 ore temperatura e pressione sanguigna
   • Frequenza della minzione
   • Offrire l’esplorazione vaginale ogni 4 ore
   • Sostegno psicologico ed emozionale

Possibili interventi di routine?
Nessuno.
Di fatto, sempre secondo le linee guida NICE, non offrire di routine il ‘package’
di assistenza conosciuto come ‘management active’ del travaglio (supporto one
to one , definizione rigorosa di travaglio attivo, amniotomia precoce di routine,
esplorazione vaginale ogni 2 ore, uso ossitocina se il travaglio diviene ‘lento’).
In un travaglio che progredisce normalmente, non offrire di routine
l’amniotomia.

Ritardo nel primo stadio di travaglio attivo
Cosa fare? Nulla.
Le linee guida OMS 2018 NON RACCOMANDANO
   •   l’uso dell amniotomia (da sola) per la prevenzione al ritardo
   •   la somministrazione di ossitocina più amniotomia precoce
   •   spasmolitici
   •   fluidi intravenosi
Ma le NICE invece ci lasciano in consegna delle raccomandazioni, sia in caso
di sospetto ritardo che in caso di ritardo confermato.
Puoi leggere il post per intero Ultime linee guida sul travaglio attivo ma ti
ricordo brevemente cosa è previsto per il ritardo.

Come si fa diagnosi di ritardo?

Valutando gli aspetti della progressione del travaglio, e quindi
   • Dilatazione cervicale di meno di 2 cm in 4 ore per le primipare
   • Dilatazione cervicale di meno di 2 cm in 4 ore o lentezza nella
     progressione del travaglio per secondipare o pluripare
   • Discesa e rotazione della testa fetale
   • Cambiamenti nella forza, durata e frequenza delle contrazioni uterine
E in caso di conferma?
Per tutte le donne con ritardo confermato nel travaglio attivo:
valutazione medica, uso di ossitocina e supporto ostetrico per il sollievo dal
dolore [NICE 2014].

Uso dell’ossitocina
Informare la donna che l’ossitocina aumenterà la frequenza e la forza delle sue
contrazioni e che i il suo bambino dovrà essere monitorato continuamente.
Offrire alla donna l’epidurale prima che sia somministrata l’ossitocina.
Se l’ossitocina è usata:
   • garantire che il tempo tra una somministrazione della dose e un’altra non
     sia più frequente di ogni 30 minuti.
   • Aumentare l’ossitocina sino alla presenza di 4-5 contrazioni in 10 minuti.
   • Procedere con monitoraggio cardiaco fetale continuo
Consigliare alla donna di avere un esame vaginale 4 ore dopo l’inizio della
somministrazione di ossitocina in travaglio attivo:
   • se la dilatazione cervicale è aumentata meno di 2 cm dopo 4 ore di
     ossitocina, ulteriore rivalutazione da parte del medico è richiesta per
     valutare la necessita di taglio cesareo
   • se la dilatazione cervicale è aumentata di 2 cm o più, suggerire ogni 4 ore
     l’esame vaginale.
E sempre a proposito dell’uso di ossiticina è stato pubblicato uno studio
sull’influenza che quest’ultima può avere sull’allattamento materno.
E’ possibile consultare il post Può l’ossitocina sintetica in travaglio influenzare
l’allattamento?

Assistenza la parto: secondo stadio
Il secondo stadio del travaglio (fase espulsiva) è quel periodo di tempo tra la
dilatazione cervicale e la nascita del bambino, durante il quale la donna ha
un’involontaria urgenza di spingere come risultato delle contrazioni uterine
espulsive.

Quanto dura?
Anche in questo caso, le donne dovrebbero essere informate che la durata del
secondo stadio del travaglio varia di donna in donna.
In caso di primipare, il parto generalmente si completa entro 3 ore contro le
2 ore delle pluripare.
Quali osservazioni effettuare secondo le NICE?
   • documentare la frequenza delle contrazioni ogni mezz’ora
   • eseguire ascultazione intermittente della frequenza cardiaca fetale
     immediatamente dopo la contrazione per almeno 1 minuto ogni 5 minuti.
   • offrire valutazione vaginale ogni ora nel secondo stadio del travaglio
     attivo
   • sostegno emozionale e psicologico: tenere conto della posizione,
     l’idratazione, strategie di sollievo del dolore per tutta la durata del periodo
     espulsivo.

Qual è la posizione raccomandata?
Nessuna perchè ogni donna va incoraggiata a SCEGLIERE la posizione del
parto secondo le sue preferenze, inclusa quella in piedi, sia con/senza analgesia
epidurale.
La posizione deve essere per lei confortevole e non forzata garantendo al
contempo la possibilità di valutare il benessere fetale.

Durata del secondo stadio. Quando si parla di ‘ritardo’?
Per le donne nullipare il parto è previsto che avvenga entro 3 ore dall’inizio
del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Pertanto,
diagnosticare il ritardo nel periodo espulsivo quando è durato 2 ore
Per le donne pluripare il parto è previsto che avvenga entro 2 ore dall’inizio
del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Pertanto,
diagnosticare il ritardo nel periodo espulsivo quando è durato 1 ora.
Cosa fare? Valutazione, supporto emotivo e uso dell’ossitocina.

Quando si può utilizzare l’OSSITOCINA nel secondo stadio
del travaglio?
Prendere in considerazione l’uso di ossitocina, con l’offerta dell’analgesia
regionale, per nullipare se le contrazioni sono inadeguate all’insorgenza del
secondo stadio del travaglio.

Parto operativo in caso di ritardo del secondo stadio del
travaglio.
Offrire un parto operativo se ci sono preoccupazioni circa la salute del bambino
o se c’è un prolungamento del secondo stadio. I dettagli nel post Il PARTO
fisiologico e operativo secondo le linee guida internazionali

Spinte
Le donne dovrebbero essere incoraggiate a rispondere alla loro urgenza di
spingere durante la fase espulsiva.
Se la dilatazione completa della cervice è stata confermata nella donna (senza
analgesia regionale) ma essa non sente il bisogno di spingere, effettuare
un’ulteriore valutazione dopo 1 ora.

Perineo, tecniche ed episiotomia
Secondo l’OMS, nelle linee guida per un’esperienza positiva del parto 2018 le
tecniche per ridurre il trauma perineale e facilitare l’espulsione spontanea del
feto sono raccomandabili.
Esse includono:
   • massaggio perineale
   • impacchi caldi
   • sostegno del perineo (hands on)
Le linee guida NICE così come le ultime raccomandazioni RCOG invece
suggeriscono di non effettuare massaggio perineale nel secondo stadio di
travaglio e di non offrire lidocaina spray per ridurre il dolore.
Trovi sul blog anche un articolo proprio in merito:
Tecniche perineali per ridurre il trauma durante la fase espulsiva.
Come già ben noto, NON sono inoltre RACCOMANDATI:
   •   l’uso dell’episiotomia di routine
   •   la pressione del fondo uterino

Precedenti traumi perineali: cosa suggeriscono le linee guida?
Informare ogni donna con una storia di trauma perineale severo che il loro
rischio di ripetere un trauma perineale uguale non aumenta nel parto
successivo.
Si può preparare il perineo al parto?
Si, grazie al massaggio perineale.
Uno studio recente dimostra infatti l’efficacia del massaggio perineale in
gravidanza nel ridurre trauma muscolare e conseguenze nel postpartum.
Puoi approfondire la ricerca leggendo questo post Perineo: prepariamolo al
parto con il massaggio.

Assistenza la parto: terzo stadio
Il terzo stadio del travaglio è il tempo che va dalla nascita del bambino all’
espulsione della placenta e delle membrane.

Monitoraggio della donna durante il secondamento
Esso comprende la valutazione delle condizioni cliniche generali (colorito e
respirazione per esempio) e delle perdite di sangue vaginale.

Management attivo e fisiologico
Il management attivo del terzo stadio del travaglio implica un package of care
che comprende:
   • uso di farmaci uterotonici di routine
   • ritardato clampaggio e taglio del cordone
   • il controllo della trazione del cordone dopo i segni di distacco della
     placenta
Il management fisiologico del terzo stadio implica un package of care che
comprende:
   • Niente uso di farmaci uterotonici
   • No al clampaggio del cordone sinchè la pulsazione cessa
   • Espulsione della placenta da sforzi materni [NICE 2014].
L’informazione è stata sempre la parola chiave e il punto forza delle linee
guida. Informare infatti la donna prima del parto sul secondamento, su cosa
aspettarsi con il package di assistenza (attivo o fisiologico) per la gestione del
terzo stadio di travaglio e benefici/rischi associati ad ognuno.

Le evidenze dimostrano come il management attivo durante il terzo stadio del
travaglio riduca il rischio di emorragie severe e anemia in tutte le donne.
Ma ha pure i suoi contro quali
   • incremento di pressione sanguigna materna
   • vomito
   • dolori postumi.
Se le donne scelgono comunque un management attivo invece di attesa, ci sono
forti evidenze in favore dell’uso della sola ossitocina (syntocinon) [RCOG
2018].

Prevenzione Emoraggia Postpartum
Anno 2018.
L’OMS RACCOMANDA per la prevenzione all’emorragia post partum (PPH):
   •   l’uso di farmaci uterotonici: l’ossitocina (10 IU, IM/IV) oppure, in sua
       assenza, ergometrine/methylergometrine (se appropriato) o misoprostol
       orale (600 µg); somministrarla dopo l’espulsione della spalla anteriore o
       immediatamente dopo la nascita del bambino e prima che il cordone sia
       clampato o tagliato (anche le sigo e le nice raccomandano questo).
   •   clampaggio del cordone tardivo: non prima di 1 minuto dopo il parto
       migliora la salute del bambino e il suo supporto nutritivo;
   •   trazione del cordone come controllo: questa è raccomandata per il parto
       vaginale in presenza di professionisti QUALIFICATI in quanto riduce la
       perdita di sangue e la durata del terzo stadio;
   •   Massaggio uterino: NON è RACCOMANDATO nelle donne che hanno
       ricevuto profilassi ossitocinica.
Piccolo approfondimento sul clampaggio ritardato del cordone: quali sono i
benefici? E poi: Il clampaggio ritardato del cordone ombelicale influenza lo
sviluppo cerebrale del neonato.

Tempi e prolungamento del terzo stadio
Diagnosticare il prolungamento del terzo stadio del travaglio se esso non è
completato entro 30 minuti dalla nascita con management attivo o entro 60
minuti dal parto con gestione fisiologica.

Assistenza al neonato
Ai neonati senza complicanze dovrebbero essere RACCOMANDATE le
seguenti procedure [OMS 2018]:
   •   skin to skin con la madre per prevenire ipotermia e favorire allattamento
   •   precoce allattamento al seno anche per i neonati con basso peso alla
       nascita
   •   profilassi vitamina K: 1 mg di vitamina K intramuscolo dopo il parto per
       prevenire malattie emorragiche

E il primo bagnetto quando?
Sempre secondo le linee guida OMS, il primo bagnetto deve essere ritardato
fino a 24 ore dopo la nascita.
Se ciò non è possibile a causa di ragioni culturali, rimadare di almeno 6 ore.
Importante: la madre e il bambino non vanno separati e dovrebbero stare nella
stessa stanza 24 ore al giorno.
Ti suggerisco di leggere pure l’assistenza prevista dalle NICE, Il NEONATO:
care e bonding materno entro la prima ora dalla nascita.

Assistenza alla donna dopo il parto: quali sono le procedure
raccomandate?
Palpazione addominale nel postpartum per identificare precocemente atonia
uterina.
Valutazione di routine postpartum che include
   •   perdite vaginali
   •   contrazioni uterine
   •   fondo uterino
   •   temperatura e frequenza cardiaca
durante le 24 ore dopo il parto a partire dalla prima ora dalla nascita.
La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata subito dopo il parto. Se è
normale la seconda misurazione dovrebbe essere presa entro le 6 ore.
La minzione dovrebbe essere documentata entro le 6 ore.
L’uso dell’antibiotico di routine, sia nelle donne con/senza episiotomia, NON è
RACCOMANDABILE.

Quanto deve essere lunga la permanenza nella struttura dopo il parto?
Dopo un parto vaginale non complicato in una struttura sanitaria, le madri sane
e i neonati dovrebbero ricevere cure nella struttura per almeno 24 ore dopo la
nascita.

Postpartum
Le valutazioni da effettuare alla donna subito dopo il parto sono
   • registrare temperatura, polso e pressione sanguigna
   • contrazioni uterine e lochiazioni
   • esaminare la placenta e le membrane: valutare le loro condizioni,
     struttura, vasi del cordone e completezza
   • attenzionare le emozioni e lo stato psicologico della donna in risposta al
     travaglio e al parto
   • valutare vescica e minzione.
Per approfondire Danno perineale e assistenza dopo il parto secondo le linee
guida.

Puerperio
Il puerperio è definito come il periodo di tempo che inizia subito dopo il parto e
termina con il ritorno dell’apparato genitale alle condizioni anatomo-funzionali
                          pregravidiche (4-6 settimane).
La delicatissima dimensione psicologica e assistenziale della Donna come va
gestita?
Le raccomandazioni sul cosidetto Quarto Trimestre ci vengono suggerite dalla
Commitee Opinion Optimizing Postpartum Care pubblicata dall’ACOG e
possono essere riassunti nei tre punti:
   1. Assistenza continua
   2. Consulenza prenatale informativa sul postpartum
   3. Pianificazione
Nel modello sopra descritto l’assistenza mette la donna e i suoi bisogni al
centro di tutto (woman-centered care ) perchè solo così è possibile poter
garantire il suo benessere fisico e mentale a lungo termine.
Non dimentichiamoci che questo tipo di approccio è stato più volte ribadito
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che ammette come il postpartum sia
considerato un periodo critico sia per la donna, il neonato che per tutta la
famiglia.

Non voglio attribuire al termine critico una connotazione negativa però.
Lo associo più a delicato in quanto la donna è chiamata a rivoluzionare sè
stessa in termini di cambiamenti fisici, sociali e psicologici.
Insomma, ad una nuova sé.
Per questo una guida di supporto per affrontare questo periodo può essere molto
importante per la donna.
Sapete che è stato evidenziato un legame tra depressione postpartum e ansia
legati al peso e all’immagine del proprio corpo a un anno dal parto?

Conclusioni
Scrivere le conclusioni è come tirare la somma di un lungo lavoro e credetemi
se vi dico che è durato mesi.
Ma eccoci alla fine, o all’inizio.
Ho scritto questa guida per Me e per Voi, Ostetriche/i principalmente (target
principale del Blog), perchè credo nella nostra categoria, nel nostro essere
donna e nel sostenere quest’ultima con scienza e con cuore.
Credo pure che la sapienza possa fare la differenza, sia nel nostro campo che
nella nostra vita.
Curiosità, ricerca, sono motori del mondo, lo ribadisco più volte.
Non è solo questione di preparazione, ma anche di qualità.
E’ questa è resa tale quando ci confrontiamo internazionalmente in fatto di linee
guida.
Perché ci passa la Vita dalla mani e dobbiamo esserne all’altezza.

                                                                                    Marie Chiofalo.

References*

NICE Guidelines Intrapartum care for healthy women and babies, 2017;
RCOG, Midwifery Care in labour Guidance all women in all settings, 2018
WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, 2018;
WHO updates guidance to help healthcare workers prevent postpartum haemorrhage, 2018
SIGO, Monitoraggio Cardiotocografico in travaglio, 2018
*"Questa traduzione non è stata creata ne dall'OMS, ne dal NICE ne dal RCOG. Nessuno di loro è
responsabile del contenuto o della precisione dello stesso. L'edizione inglese originale sarà l'unica
vincolante e autentica "

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