La gestione dell'infezione da HCV nel consumatore di sostanze: where is the gap?
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ISSN 2612-2618
Pubblicazione registrata al Tribunale di Milano n. 71 del 7 febbraio 2006.
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PWID
Infezione da HCV e
consumo di sostanze
Supplemento n° 2 alla rivista ReadFiles n° 4 dicembre 2019. Anno 20
La gestione dell’infezione da HCV
nel consumatore di sostanze:
where is the gap?
Point of Care, modello clinico-operativo per l’eliminazione di HCV in Italia Felice A. Nava
L’evoluzione del trattamento dell’epatite C: nuovi modelli di gestione Massimo Andreoni
Il ruolo dell’infermiere nel percorso di diagnosi, cura e follow-up del paziente con HCV Lorenzo Contin, Mirko Santi
Il patient’s journey del consumatore di sostanze con HCV: l’esperienza del Ser.D Roberta Balestra
Il patient’s journey del consumatore di sostanze con HCV: l’esperienza delle carceri Sergio Babudieri
1PWID
Infezione da HCV e
consumo di sostanze
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Stampa: Magicgraph srl, Busto Arsizio (VA)
© Effetti srl 2020
Tutti i diritti di riproduzione, traduzione e adattamento parziale o totale,
con qualunque mezzo, sono riservati.
2Introduzione
Non è comune nella storia della medicina avere l’opportunità di eradicare un virus, eliminando sulla so-
cietà l’impatto di una patologia cronica importante come l’epatite C. La disponibilità di terapie antivirali
straordinariamente efficaci e sicure, con azione pangenotipica, ha permesso ai sistemi sanitari di poter
raggiungere un importante risultato in termini di sanità pubblica.
L’Italia al momento è fra i Paesi al mondo che ha trattato più pazienti e ciò fa pensare che l’obiettivo di
eradicare il virus possa essere raggiunto probabilmente prima del 2030, come stabilito dall’OMS. In bre-
ve tempo, sono stati raccolti dati di real life in ampie popolazioni di pazienti, creati registri e attuate reti
cliniche, individuati modelli operativi capaci di soddisfare le esigenze di un numero cospicuo di pazienti,
e progetti per catturare il sommerso, in particolare nelle categorie maggiormente esposte. Adesso la
sfida più importante è strutturare interventi pianificatori a livello delle singole Regioni, inclusivi anche dei
consumatori di sostanze.
L’uso iniettivo di sostanze è il fattore di rischio più importante per la trasmissione dell’infezione da HCV
e i consumatori di sostanze rappresentano il maggior serbatoio di malattia; è quindi naturale che le
strategie di eliminazione di HCV debbano necessariamente includere la cosiddetta special population
rappresentata dai consumatori di sostanze e dai detenuti.
Il Convegno La gestione dell’infezione da HCV: where is the gap? si è svolto a un anno dalla pub-
blicazione del Position paper che - generato dalla prima edizione dell’evento - ha definito, nella logica
delle best practice, le modalità della presa in carico del consumatore di sostanze con HCV con l’obiet-
tivo di facilitare l’accesso alle cure dei consumatori di sostanze. Anche in questa occasione gli operatori
dei Servizi per le Dipendenze (Ser.D) e della Sanità penitenziaria, specialisti infettivologi, epatologi e
psichiatri si sono confrontati per strutturare al meglio un modello clinico-operativo efficace e capace di
rappresentare un paradigma di integrazione tra ospedale e territorio, e un importante banco di prova
per i sistemi organizzativi sanitari.
Felice Alfonso Nava
3Faculty
Massimo Andreoni
Cattedra di Malattie Infettive, Università Tor Vergata, Roma
Sergio Babudieri
SC Malattie Infettive e Tropicali, AO Universitaria, Sassari - Società Italiana di Medicina e Sanità
Penitenziaria (SIMSPe)
Roberta Balestra
Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste
Lorenzo Contin
Azienda U.L.S.S. N. 6 Euganea, Padova
Felice A. Nava
UO Sanità Penitenziaria, Azienda U.L.S.S. N. 6 Euganea, Padova
Mirko Santi
Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste
4Point of Care, modello
clinico-operativo per
l’eliminazione di HCV in Italia
Felice A. Nava
Il 10% delle infezioni da HCV al mondo è rap- che impediscono l’effettiva presa in carico per il
presentato dai consumatori di sostanze per via trattamento presso i Ser.D dei Pwid con infezio-
iniettiva (Pwid, people who inject drugs) che ne da HCV; ciò per la ragione che lo screening
rappresentano circa 6 milioni di persone secon- dell’infezione non avviene in tutti i consumatori
do le stime delle Nazioni Unite (1); 3 milioni solo di sostanze.
in Europa (2) di cui oltre la metà non diagnosti- In generale, l’accesso a prevenzione, screening
cato (3). e trattamento non è garantito ai consumatori di
In Italia non abbiamo dati epidemiologici certi, sostanze a causa della scarsa disponibilità di ri-
sebbene sappiamo che il nostro è uno dei Paesi sorse e delle regole di trattamento impegnative,
in Europa occidentale con il più alto di numero delle politiche di criminalizzazione dei consumi
di pazienti HCV positivi (4). In Italia si stima che
vi siano circa 450mila consumatori di sostanze
Il trattamento dei consumatori di sostanze è una
ad alto rischio (cioè che a seguito del loro con-
priorità per la sanità pubblica, considerato che si
sumo hanno almeno una conseguenza negativa
stima siano circa 270mila gli individui HCV posi-
sulla loro salute) e di questi circa 150mila sono
tivi già in carico o non ancora in carico ai Ser.D
in carico ai Ser.D (5). Sulla base di ciò, ipotiz-
zando che la prevalenza di HCV nei consuma-
Figura 1 Epidemiologia di HCV nelle “popolazioni speciali”
tori di sostanze può raggiungere anche il 60% in Italia
(6), si può prevedere che almeno 90mila siano
Consumatori di sostanze italiani
gli utenti HCV positivi in carico ai Ser.D. Consi-
~450,000 ~150,000 ~300,000 ~27% >70%
derando che 300mila circa sono i consumato- Consumatori Consumatori Consumatori Consumatori Consumatori
ri di sostanze non ancora in carico ai Ser.D, il ad alto rischio in trattamento cui il trattamento per via iniettiva di polisostanze
è necessario in trattamento
numero di utenti HCV positivi potrebbe arrivare Pazienti testati Pazienti HCV+ Pazienti HCV+ nello studio Detenuti HCV+
a 270mila. D’altra parte, la prevalenza di HCV nei Ser.D nei Ser.D DAVIS (N=543)3
nelle carceri oscillerebbe tra il 22 e il 38% (7), 1,9% 3,1% 2,8%
dati che indicano che sono circa 30-35mila le 18,8
% 0,4%
persone detenute in Italia con infezione da HCV 38,5%
19,6 7,5% 63,9%
(Figura 1). %
Il trattamento dei consumatori di sostanze è,
di conseguenza, una priorità in termini di sa- HIV HBV HCV 22–38%
HCV+
nità pubblica al fine di ridurre la circolazione di
1. Nava FA, et al. Italian Quarterly Journal of Addiction 2018:Mission 49:56–61; 2.Annual report to the
HCV ed eliminare la malattia. Nonostante ciò Parliament 2017 on the status of drugs in Italy. Disponibile a:
www.politicheantidroga.gov.it/media/2439/relazione-al-parlamento_2018.pdf (accesso ottobre 2018);
3. Stroffolini T, et al. J Med Virol 2012;84:1608–12; 4. Zampino R, et al. World J Hepatol 2015;7:2323–30
allo stato attuale sussistono importanti criticità
5Figura 2 Progetto SCUDO: criticità della presa in carico Nonostante l’aumento del numero di
nei Ser.D individui testati e trattati, permangono
ancora sostanziali criticità rispetto
Cascade of care 2017 2018 alla presa in carico dei pazienti HCV
positivi nei Ser.D
5579
4486
territorio di reti e modelli organizzativi adeguati
a sostenere i programmi di eliminazione di HCV.
I dati di un’indagine, condotta con metodo Del-
2039
1634
phi, offrono inoltre uno spaccato attuale delle
convinzioni e comportamenti dei medici all’in-
443
342
298
200
194
130
154
113
147
140
terno dei Servizi rispetto alle fasi della presa in
1
In carico Testati HCV Ab+ HCV Referral 1
Trattati Riduzione Reinfezione carico – screening, referral, trattamento, ridu-
RNA+ del danno
zione del danno – utile per mettere in eviden-
za le potenzialità del sistema ed evidenziare gli
Ser.D.s ASST Melegnano-Martesana (MI) (n = 4); Ser.D. Bergamo ASST Papa Giovanni XXIII
(n = 1); Ser.D. Firenze ASL Toscana Centro (n = 1), Ser.D. Novara ASL Novara (n = 1); aspetti critici (9).
Ser.D. Chiedi ASL Chieti (n = 1)
Nava FA. Dati non pubblicati, SCUDO Study
Convinzioni e comportamenti
medici nei Ser.D
di sostanze e dello stigma; inoltre, l’esperienza I risultati dimostrano che i medici dei Ser.D pre-
all’interno dei Servizi indica l’esistenza di diversi sentano un buon grado di consapevolezza delle
ostacoli operativi riconducibili alle caratteristi- azioni da compiere per la presa in carico della
che dell’utenza e agli stessi operatori. popolazione a rischio di HCV. Il 70% circa ri-
I dati del progetto SCUDO, una survey condotta conosce l’importanza cruciale dello screening
su 9 Ser.D italiani di 5 aree geografiche diverse, che deve essere offerto a tutti i pazienti rappre-
hanno evidenziato con chiarezza gli aspetti criti- sentando il presupposto essenziale per l’invio
ci presenti nei Ser.D rispetto alla presa in carico per il trattamento allo specialista infettivologo/
del paziente HCV positivo. epatologo. Nonostante ciò, lo studio ha fatto
Il progetto ha mostrato come nel 2018, rispetto emergere una sostanziale eterogeneità di com-
al 2017, la cascata del trattamento non è mi- portamento sull’importanza del re-testing nella
gliorata in maniera significativa, sebbene nell’ul- fase di follow-up del paziente a rischio.
timo anno vi sia stato un aumento del numero Infine, mentre il counselling è recepito come
dei soggetti testati e trattati (dati non pubblicati) azione da promuovere a riprova della priori-
(Figura 2). tà dell’aspetto relazionale del linkage to care,
La letteratura scientifica e l’esperienza concor- emergono fra i medici discordanze sull’attua-
dano sulla necessità di fare sistema per operare zione delle azioni di riduzione del danno in tutte
in modo integrato, in un’ottica interdisciplinare. le fasi del percorso di cura e sull’utilizzo del kit
Con questo obiettivo è stato avviato il processo di riduzione del danno (Figura 3).
che ha portato alla pubblicazione nel 2018 di un L’azione di presa in carico del consumatore di
Position paper (8) in cui un gruppo multidiscipli- sostanze con HCV all’interno dei Ser.D può e
nare di esperti ha individuato le fasi essenziali deve essere ottimizzata sia da un punto di vista
del patient’s journey dei Pwid con HCV, stabi- culturale – la centralità dell’operatore è fonda-
lendo sulla base di best practice degli algoritmi mentale in tutte le fasi del processo – sia sotto
operativi capaci di permettere la costruzione sul l’aspetto strutturale e organizzativo dello scree-
6ning e del linkage to care, su cui è possibile agi- tore di sostanze perché è capace di portare
re “facendo sistema”, implementando sul terri- all’interno dei Ser.D e delle carceri un percor-
torio un complesso di reti che valorizzi il lavoro so preordinato e sequenziale di azioni che,
all’interno dei Ser.D e la collaborazione con gli rimuovendo le barriere strutturali del referral,
specialisti infettivologi ed epatologi. agevola la diagnosi e l’accesso al trattamen-
to.
Il modello Point of Care Il modello Point of Care permette inoltre di
Si tratta di un nuovo paradigma operativo che, affrontare il tema della prevenzione della rein-
sfruttando la multidisciplinarietà, individua mo- fezione introducendo nel percorso di cura le
delli organizzativi adeguati al raggiungimento azioni di riduzione del danno che, finalmen-
degli obiettivi clinici preposti, che è al contem- te entrate nei Livelli essenziali di Assistenza
po sicuro e sostenibile per facilitare l’accesso (LEA), non sono ancora assicurate a livello
al trattamento delle popolazioni speciali e che nazionale (Figura 4).
abbia come risultato l’eliminazione di HCV. Il modello Point of Care (Figura 5) è stato spe-
In questo senso, il Point of Care è un modello rimentato nei Ser.D e nelle carceri nel piano di
efficace per la presa in carico del consuma- eliminazione di HCV della Regione Veneto; nel
Figura 3 Stato dell’arte nei Ser.D: le barriere della presa in carico
Grado di consapevolezza – ScreeningFigura 4 Trattamento dei Pwid HCV positivi: Il Point of Care è un modello efficace
livelli essenziali per la presa in carico del consumato-
re di sostanze perché si fonda su un
Referral
Riduzione percorso preordinato e sequenziale di
del danno
azioni che rimuovendo le barriere del
referral, facilita diagnosi e accesso al
trattamento
Screening Trattamento
rispetto delle indicazioni AIFA, permette la ge-
Consapevolezza Connesso Relativi Conoscenza
al sistema al sistema e stigma stione organica del Pwid attraverso la figura
Nava FA, et al. Italian Quarterly Journal of Addiction 2018:Mission 49:56–61 dell’infermiere come case manager e si sviluppa
in tre fasi che prevedono:
g test rapido, counselling di patologia, prelievo
Figura 5 Test & Treat: il modello Point of Care nei Ser.D ematico, esami per la valutazione epatologi-
ca, counselling pretrattamento;
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 g valutazione specialistica con l’intervento
dell’infettivologo/epatologo: attraverso l’uti-
Trattamento lizzo del Fibroscan mobile, presente all’inter-
Inizio e follow-up
Valutazione trattamento
no della struttura, per completare la valuta-
Counselling epatologica zione e facilitare l’inizio del trattamento;
APRI o pre-tratta-
Counselling FIB-4 + mento g il follow up gestito dall’équipe Ser.D./Carce-
Test patologia Test RNA
rapido (carica re coordinata dal case manager.
virale e
salivare
genotipo) Si tratta di un modello applicabile e adattabi-
le alle esigenze delle diverse realtà dei Servizi
presenti sul territorio che, diventando hub di un
sistema integrato e proattivo all’interno della
rete assistenziale delle aziende sanitarie, mira
Nava FA. Quaderno ReAdfiles 2019; Suppl. n. 2, n.2: 10-15 a ridurre la prevalenza dell’infezione e a contra-
stare la circolazione del virus.
Nell’ottica della personalizzazione dei percorsi,
Figura 6 Test & Treat: il modello Point of Care semplificato in presenza di una revisione dei criteri AIFA in
una logica di semplificazione dei trattamenti,
si può ipotizzare che le fasi del Point of Care
Trattamento e seguano dei criteri essenziali, dove la caratte-
follow-up
Inizio rizzazione del genotipo segue l’inizio del trat-
trattamento
Fibroscan
tamento (Figura 6). Le evidenze dimostrano,
Counselling
Test rapido patologia e
Finger stick trattamento
Il Point of Care è un modello applica-
bile e adattabile alle varie realtà terri-
toriali che, affrontando anche il tema
della reinfezione attraverso azioni di
Nava FA. Personal communication (modello modificato da Grebely et al.,
riduzione del danno, mira a ridurre la
Export rev. Mol. Diagn. 2017;17(12):1109-1115) prevalenza e la circolazione di HCV
8inoltre, come una offerta di un percorso di cura Figura 7 ASST Melegnano Martesana: indagine
integrato e di azioni di riduzione del danno tra- di economia sanitaria
versali per tutte le fasi della presa in carico, così Analisi per silos – Real World
come suggerisce l’OMS, comporti una gestio- Screening & Referral Trattamento Monitoraggio & Follow up
ne razionale delle risorse umane e strumentali
disponibili.
Ritorno in salute e costi evitabili
I risultati di un’indagine di economia sanitaria
condotta presso l’ASST Melegnano-Martesa- € 376-571 € 531-690 € 390-467
na ha dimostrato che il percorso di trattamento € 1.297-1.728
di un consumatore di sostanze può essere un
intervento efficace e sostenibile con un ritorno Analisi per silos – Point of Care
di salute rilevante sia per l’individuo che per la Screening Trattamento Monitoraggio & Follow up
società (10).
L’analisi dimostra che il costo del percorso del
paziente Pwid con HCV nelle condizioni di real
world - escluso il farmaco - variano tra € 1279
e 1728 (10). Analogamente ad altre valutazio-
ni regionali (11), l’analisi si è basata sui costi € 217,40 € 38 € 320,20
medi stimati del personale medico, infermieri- € 575,60
stico e di laboratorio coinvolto nel percorso di
Nava FA, et al. ReAdfile 2018;19: 35-38
cura, anche in termini di ore di lavoro prestato,
e dei costi ospedalieri degli esami di laborato-
I risultati di un’indagine di economia sanitaria
rio e delle attrezzature utilizzate. In particolare,
mostrano che il percorso strutturato del paziente
dell’intero costo € 376-571 sono assorbiti dalle
Pwid con HCV è un intervento efficace, sosteni-
attività di screening e referral, € 531-690 dalla
bile con un ritorno in salute rilevante per l’indivi-
fase di trattamento e € 390-467 dalle attività di
duo e la collettività
monitoraggio e follow-up. Se a questa analisi si
applicano gli step della presa in carico struttu-
rata e integrata di best practice come definita Pwid non trattato è in grado di infettare alme-
dal Position paper (8), i costi medi si contrag- no 20 altre persone in 3 anni, si evince come
gono del 12%, riducendosi a € 1159-1504 per un trattamento determinerebbe un risparmio di
paziente (10). almeno 30mila euro di costi di trattamento di
Rispetto alla programmazione sanitaria, la defi- infezioni evitate (12).
nizione a livello regionale dei piani per l’elimina- L’analisi per silos del Point of Care ha consenti-
zione di HCV dovrebbe inoltre considerare che, to di valutare i costi per singola fase del modello
sempre escludendo il costo del farmaco, il co- di trattamento. In particolare, essi si assestano
sto sanitario di un soggetto Pwid con HCV non su € 217 per la fase di screening e referral, su €
trattato è pari a circa € 250; in altri termini, un 38 per la fase di trattamento (escluso il farma-
soggetto trattato costerebbe quanto 5 soggetti co), e di € 320 per il monitoraggio e il follow-up,
in attesa di trattamento. per un costo totale per paziente di € 576. Se-
Inoltre, in relazione al ritorno di salute, poiché condo questi dati un paziente trattato costereb-
i dati di letteratura segnalano che un paziente be quanto due pazienti non in cura. (Figura 7).
9L’evoluzione del trattamento
dell’epatite C: nuovi modelli
di gestione
Massimo Andreoni
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) Per le loro caratteristiche, i nuovi re-
ha stabilito obiettivi e tempi per il controllo glo- gimi con DAA si sono dimostrati alta-
bale dell’HCV che dovrà essere raggiunto entro mente efficaci nelle popolazioni spe-
il 2030 aumentando le diagnosi del 90%, i trat- ciali come i Pwid, anche in condizioni
tamenti dell’80%, e riducendo i casi di nuove in- di real world
fezioni dell’80% e del 65% la mortalità correlata
(1). L’eliminazione di HCV entro il 2030 contri-
buirà ad abbattere il numero di infezioni da HBV L’introduzione dei DAA di nuova generazione ha
e HCV dai 6-10 milioni del 2015 a 900mila e il permesso di passare dal 6% di risposta virolo-
numero di morti da 1.34 milioni a 500mila (1). gica sostenuta (SVR) degli inizi dell’era interfe-
Secondo le stime delle Agenzie che monitorano ronica alla possibilità di trattare con successo
come i paesi del mondo si stanno proiettando la quasi totalità di pazienti. Affidandosi a linee
verso l’obiettivo dell’OMS, l’Italia è tra i nove guida che semplificano la gestione dei pazien-
paesi che a livello mondiale sarà in grado di ri- ti naive ed experienced con gradi diversificati
spettare la scadenza temporale del
2030. Figura 1 Il regime di trattamento anti-HCV ideale
I dati dell’Agenzia italiana del far- per i Pwid
maco (AIFA) indicano che a fine
Caratteristiche del trattamento Vantaggi nella popolazione Pwid
giugno 2019 sono stati avviati oltre anti-HCV
185mila trattamenti, in gran parte Riduzione della progressione
Elevata efficacia dell’epatopatia, della mortalità
terminati con successo, tratteg- (>95%) per tutte le cause e della
giando un andamento delle pre- trasmissione del virus
scrizioni che non si è ancora sta- Breve durata Periodi di breve durata facilitano
il trattamento dei Pwid
bilizzato (2). Mantenendo lo stesso
ritmo di accessi al trattamento Elevata aderenza al trattamento
Aderenza
l’Italia è avviata a eliminare HCV tra i Pwid (70-96%)
in anticipo sui tempi. Un percor-
Estensione dell’accesso al trattamento
Semplicità
so virtuoso che si è concretizzato (es. monosomministrazione anti-HCV (es. Ser.D, nuclei operativi
orale giornaliera senza alcoldipendenze, istituti penitenziari,
combinando tra loro cure straor- necessità di monitoraggio programmi di scambio di siringhe,
dinariamente efficaci, interventi di durante trattamento) assistenza sanitaria territoriale, MMG).
Il trattamento anti-HCV in terapia
prevenzione mirati e nuovi modelli Sicurezza e tollerabilità sostitutiva con oppioidi è sicuro, con
ottimali bassi tassi di eventi avversi gravi e di
di approccio diagnostico e di ge- eventi causa di interruzione
stione del paziente.
10Figura 2 La prioritizzazione del trattamento anti-HCV nei Pwid
Australian Needle Syringe Program Survey (n=2000-2500)
Declino della prevalenza di HCV dal 2015 (57%) al 2017 (49%; trend test χ2 pCon un tasso di rischio di trasmettere
Figura 3 Stima della popolazione infetta in Italia
l’infezione 100 volte più alto della via
Via di trasmissione N. pazienti N. pazienti Nuove N. effettivo sessuale, la popolazione Pwid alimenta
(pre DAA) curati con DAA infezioni pazienti infetti
l’infezione e richiede interventi specifici
Consumatori 113.995 12.564 441 101.871
di sostanze per semplificare la cascade of care
MSM (pratiche 39.458 7.990 454 31.922
sessuali a rischio)
Tatuaggi e piercing 91.120 15.729 497 75.888 nella pratica clinica lo dimostrano – la persi-
Emotrasfusioni 153.369 34.024 0 119.345
stenza di comportamenti a rischio può invalida-
re i risultati della terapia anti-HCV e che occorre
Trasmissione verticale 16.738 3.415 42 13.365
potenziare le azioni di riduzione del danno per
Siringhe di vetro 142.891 32.933 0 109.958 massimizzare la riduzione della trasmissione di
HCV: il tasso di infezione nei Pwid si riduce del
? Fattore di rischio
sconosciuto
136.300 31.661 667 105.306
71% combinando la somministrazione di te-
Totale 693.870 138.316 2.100 557.654 rapia agonista a un’elevata copertura dei pro-
185.694 510.276 grammi di scambio di siringhe (7).
Nonostante i dati di prevalenza e incidenza indi-
1. Risultati modello epidemiologico; 2. Dati dal Registro AIFA suddivisi per fattore di rischio utilizzando il
modello dei dati sulla distribuzione della fibrosi per la via di trasmissione; 3. Analisi basata sui dati
SEEIEVA e parere degli esperti; 4. Popolazione HCV RNA+ effettiva = colonna 1 – colonna 2 + colonna 3
chino nei Pwid la popolazione su cui concentra-
re gli sforzi verso l’eliminazione di HCV, in Italia
IQVIA epidemiological model output, Sept. 2018
non abbiamo ancora contezza dei numeri su cui
lavorare. Considerando il numero di individui in-
stitutiva (11 studi; n=1905) e di 5.86/100 an- fetti nell’era pre-DAA, il numero di pazienti cu-
ni-paziente nei Pwid attivi (19 studi; n=4116) rati e i casi di nuove infezioni sulla base dei dati
(4), rilevando come nella maggior parte delle clinici e di letteratura, è possibile stimare che la
casistiche sia inferiore a quello osservato negli popolazione attualmente infetta da HCV in Italia
MSM (Men who have sex with men), se affron- sia costituita da 500mila persone, di cui oltre
tato all’interno di strategie che agiscono sulla 100mila sono i pazienti con infezione correlata
viremia di popolazione. alla tossicodipendenza (Figura 3).
Iversen e coll. hanno dimostrato che prioritizza-
re il trattamento dei pazienti Pwid, estendendo La semplificazione degli algoritmi
la capacità di accesso alle terapie, determina la diagnostici
riduzione della prevalenza di viremia anche nella Con una prevalenza globale di HCV del 67% (8)
popolazione a maggior rischio di trasmettere il e un tasso di rischio di trasmettere l’infezione
virus (5): il sistema di sorveglianza australiano fino a 100 volte più alto della via sessuale (9),
ha infatti documentato che quadruplicando il la popolazione Pwid auto-alimenta l’infezione
tasso di trattamenti tra i Pwid che si avvalevano e richiede interventi specifici per semplificare la
del programma nazionale di scambio di siringhe cascade of care, in grado di accorciare i tempi
e aghi puliti, la viremia di popolazione si è di- della diagnosi e di assicurare il rapido aggan-
mezzata (Figura 2). cio dei pazienti alla cura. L’approccio test and
Sono inoltre disponibili modelli che rivelano treat è infatti cruciale per minimizzare il rischio
come, nonostante le reinfezioni, sia possibile di “perdere” i pazienti lungo il percorso, soprat-
eliminare l’infezione da HCV in popolazioni con tutto se appartenenti alle categorie a maggior
prevalenza della viremia del 60% incrementan- svantaggio sociale ed economico come i Pwid.
do solo dell’8% i tassi di trattamento antivirale Occorre un cambio di prospettiva da parte del
(6). Certo è che – modelli matematici validati sistema sanitario per concentrare gli attuali
12passaggi del linkage to care in due visite ideali Figura 4 Test rapido sierologico con test reflex
per portare la cura a livello del paziente. su campioni anti-HCV positivi
La semplificazione degli algoritmi diagnosti-
ci è favorita dalla disponibilità di test rapidi e Laboratorio centrale
di test Point of Care, efficaci per promuovere
Test HCV RNA
l’accesso allo screening e la gestione decen- Prescrizione test anti-HCV Prelievo 1-2 settimane Risultato test
con viremia riflessa (infermiere) diagnosi
tralizzata dei pazienti marginalizzati. Rispetto (medico)
(medico)
al test sierologico tradizionale, l’impiego di test 100% 100% 100%
100
rapido sierologico on site migliora il processo
di cura; consente lo screening simultaneo per
80 74%
HBV, HCV e HIV, di ricevere nell’immediatezza (100% di Ab+)
il risultato dell’esame e di agganciare i pazienti
Pazienti (%)
51%
60 56% (92%
alla cura nel 90% dei casi (10). L’impatto del- referral)
la diagnosi decentralizzata sul sistema di cura
40
è favorito anche dalla possibilità di effettuare
in una singola visita il test rapido sierologico
20
seguito da test reflex su campioni risultati an- 326 326 241 241 134 123
326 326 241 241
ti-HCV positivi (11) (Figura 4).
0
Inoltre, la raccolta di campioni di sangue secco HCV HCV RNA HCV RNA+ HCV RNA+ Referral Prima
Ab+ Test Visita
permette di eseguire il test di conferma diagno- Seña AC, et al.. Public Health Rep. 2016;131(suppl 2):57-64.
stica sullo stesso campione utilizzato per il sag-
gio di screening originale; richiede ancora l’invio L’approccio test and treat è essenziale per mi-
al laboratorio centrale e una seconda visita per nimizzare il rischio di perdere i pazienti lungo il
ritirare il risultato, ma evita la necessità del pre- percorso di cura, soprattutto se appartenenti alle
lievo e può essere raccolto da figure diverse da categorie a maggior svantaggio sociale ed eco-
quella dell’infermiere, quali i pari e gli operatori nomico come i Pwid
di comunità (12).
Infine, lo sviluppo di test Point of Care dell’HCV ne della II Giornata Mondiale dei Poveri presso
RNA su campioni di sangue capillare median- un ambulatorio messo a disposizione per una
te fingerstick è un nuovo avanzamento verso settimana dalla Santa Sede. L’esperienza ha
la diagnosi di infezione attiva in una sola visita: dimostrato la fattibilità dell’approccio nelle per-
gli studi di real world in persone con storia di sone senza fissa dimora: su 203 persone esa-
dipendenza da droghe e nelle persone senza minate, 10 sono risultate positive al test rapido
fissa dimora, hanno dimostrato sensibilità e anticorpale; ha ricevuto conferma diagnostica il
specificità prossime al 100% e tempi rapidi di 60%; di queste, la metà è stata trattata e curata
esecuzione (60 min) (13-15) che possono esse- con successo (Figure 5-6).
re sfruttati per fornire informazioni su patologia,
trattamento e azioni di riduzione del danno e Metodi non invasivi e assistenza
per stabilire una relazione con persone difficil- territoriale
mente agganciabili dal sistema sanitario. Un altro passo verso la semplificazione è il
La prima esperienza italiana con il test per la superamento della valutazione della stiffness
rilevazione dell’infezione attiva da HCV è stata epatica mediante Fibroscan, disponibile in
condotta da un’équipe della UOC di Malattie In- pratica solo presso i centri specialistici di rife-
fettive dell’Università di Tor Vergata in occasio- rimento. APRI e FIB-4 hanno buona sensibilità
13Figura 5 Il modello semplificato - UOC Malattie Infettive policlinico Tor Vergata
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6
Laboratorio Laboratorio
centrale centrale
Test anti-HCV Test HCV RNA
1-2 settimane 1-2 settimane
Test Prelievo Risultato test Prelievo Risultato test Trattamento
anti-HCV (infermiere) diagnosi (infermiere) diagnosi (medico)
(medico) (medico) (medico)
Visita 1 Visita 2 Visita 3
+
Laboratorio
centrale
Test HCV RNA
1-2 settimane
Test rapido anti-HCV Prelievo Risultato test
(personale sanitario) (infermiere) diagnosi
(medico)
Visita 1 Visita 2
Trattamento
(medico)
Andreoni M. Comunicazione personale
La possibilità di effettuare in una singola visita il test rapido sierologico seguito
da test reflex sui campioni risultati positivi ha favorito la diagnosi decentralizzata
dell’infezione da HCV e un maggior aggancio alla cura dei pazienti marginalizzati
e specificità, tale da permettere di individuare inviarli al centro specialistico per un’accurata
con sufficiente accuratezza, in una prima va- valutazione epatologica, la gestione del tratta-
lutazione pre-terapia, i pazienti con cirrosi e mento e la sorveglianza post-terapia per epa-
tocarcinoma.
Infine, la razionalizzazione della
Figura 6 Il modello semplificato nelle persone senza
cascade of care potrebbe preve-
fissa dimora: risultati
dere sempre più il coinvolgimento
n. 203 di figure diverse dallo specialista
Sesso (M) 163/203 (80.3%)
Italiani 26/203 (12.8%) nel processo terapeutico. Data
Età (media) 40 la semplicità della prescrizione e
Consumatori di sostanze 17/203 (8.4%)
Disoccupati 158/203 (77.8%)-sottoccupati 19.7% del monitoraggio, lo specialista
Mai eseguito test HCV 153/203 (75.4%) si renderebbe necessario per la
Mai eseguito test HIV 142/203 (70%)
gestione dei casi più comples-
HCV si; in assenza di gravi comorbi-
Test rapido anticorporale POSITIVO 10/203 (4.9%)
dità ed epatopatia avanzata, il
• 7/10 già conoscevano il proprio sierostato
• 4/10 consumatori di sostanze trattamento anti-HCV potrebbe
• 5/10 italiani, 4/10 Est Europa, 1/10 Africa
• Mantoux +: 5/10 efficacemente essere gestito da
• nessuna coinfezione
medici di base e da altri operatori
Test rapido molecolare POSITIVO 6/10 (60%)
3/6 (50%) curati sanitari al di fuori dei centri pre-
scrittori (16-19).
14Il ruolo dell’infermiere nel percorso
di diagnosi, cura e follow-up
del paziente con HCV
Lorenzo Contin, Mirko Santi
Il modello Point of Care è inteso a garantire Considerando le peculiarità sanitarie
all’interno dei Ser.D e delle carceri il trattamento e socio-assistenziali della popolazio-
precoce dell’infezione da HCV collocando gli in- ne Pwid, è indispensabile assicurare
terventi di screening, gestione e cura in un per- continuità temporale e interazione tra
corso preordinato, sequenziale e rapido. E’ un
i professionisti coinvolti nel processo
programma per impostare in maniera sistema-
di cura
tica e ordinata lo screening e la diagnosi e per
potenziare la presa in carico in modo integrato caratterizza in base ad assunzione di respon-
e multidisciplinare, che sia al tempo stesso fles- sabilità (primary nursing) (6,7), grado di au-
sibile, personalizzato e di prossimità. tonomia e autogestione, competenze cliniche
La presa in carico deve inoltre includere le azioni specifiche (advanced practice nursing) (8) fi-
di riduzione del danno in tutte le fasi del percor- nalizzate ai bisogni del paziente (patient focus
so per rispondere all’esigenza di prevenzione care). Sono modelli organizzativi e di pratica
dell’infezione e della reinfezione, avvalorate da professionale che enfatizzano il concetto di
evidenze scientifiche e linee guida di trattamen- prendersi cura della persona, e che prevedono
to dell’HCV. Ciò presuppone assicurare conti- capacità di dialogo reciproco e di interazione a
nuità temporale e interazione tra i professionisti livello multidisciplinare.
coinvolti, considerando le peculiarità sanitarie
e socio-psicologiche della popolazione desti-
Figura 1 PWID con HCV: cofattori di progressione,
nataria dell’offerta di cura, su cui l’infezione di
comorbidità e cronicità
HCV incide con un ampio corollario di cofattori
di malattia e di comorbidità (Figura 1). • Coinfezione con HBV
e HIV attiva o inattiva
Neurologico
• Alcool deficit
L’evoluzione del ruolo • Fumo
Dermatologico
cognitivo
Cardiovascolare
dell’infermiere • Diabete porfiria
cutanea tarda CAD; ictus
• Obesità e sindrome
La scelta del case manager infermiere (1-5) metabolica
come coordinatore del nuovo modello orga-
nizzativo dipende da più fattori. Il primo è cer- Polmonare
HCV Metabolico
fibrosi diabete
tamente riconducibile all’evoluzione del ruolo polmonare
idiopatica
dell’infermiere; dalla semplice esecuzione di
Renale
Linfoproliferativo
compiti (functional nursing) si è passati all’a- glomerulo
tumori a
nefrite
dozione di modelli infermieristici strutturati e cellule B
gratificanti in cui l’operatività dell’infermiere si
15Il case manager, quale nesso tra azioni
Figura 2 Il case manager e la popolazione PWID
con HCV nel Ser.D e nelle Carceri e figure professionali differenti, rende
possibile l’aggancio al trattamento an-
ti-HCV in ambiti diversi da quelli spe-
Integrare le azioni
di riduzione del danno cialistici con la realizzazione di pro-
nella pratica clinica
grammi di prossimità
Monitorare i risultati Integrarsi con costante e continuo che rende possibile la rela-
raggiunti (follow up) gli specialisti
zione terapeutica per accompagnare i pazienti in
Persona
un percorso di cura che prevede una molteplicità
di interventi, e portarli a un buon livello di autono-
Potenziare la relazione mia nel minor tempo possibile.
e la comunicazione Sviluppare programmi
di prossimità
Il primary nursing garantisce continuità e qualità
con i pazienti
dell’assistenza, personalizzazione e, preveden-
do un unico infermiere di riferimento respon-
sabile, assicura la soddisfazione delle persone
prese in carico così come l’infermiere, facendosi
Il primary nursing, in particolare, è un model- interprete e promotore dei loro bisogni, facilita
lo assistenziale che privilegia qualità e sviluppo l’interazione con la parte specialistica (Figura 2).
delle competenze professionali, la personaliz- In questo contesto, il modello del case mana-
zazione della relazione tra infermiere ed utente, gement è la pratica professionale più funziona-
la responsabilità e la professionalità dell’infer- le all’aggancio con la popolazione afferente ai
miere in relazione alla presa in carico della per- Ser.D per lo screening e il trattamento anti-HCV
sona, ma soprattutto affianca alle competenze poiché agevola l’accesso alla terapia, svolge un
dell’assistenza la conoscenza profonda della ruolo proattivo rispetto alla mancata presenta-
persona. zione agli appuntamenti prefissati, promuove
Nei luoghi come i Ser.D, è il contatto duraturo, comportamenti protettivi rispetto al rischio di
reinfezione con interventi di counselling ripetuti
prima, durante e dopo il trattamento.
Figura 3 L’approccio nel modello Point of Care
Il case management è il nesso, il filo condutto-
re tra azioni e figure professionali differenti con
AREA COGNITIVA il fine di rendere possibile l’aggancio al tratta-
ansia
depressione mento anti-HCV anche in ambiti diversi da quelli
concentrazione
e attenzione specialistici con la realizzazione di programmi di
prossimità. Il case manager infermiere nei Ser.D
AREA PSICOLOGICA
o nelle carceri si assume il compito di lavorare
AREA FISICA Approccio autoefficacia
controllo dello stress autostima
Salute e well-being olistico motivazione a raggiungere
e mantenere l’astinenza
Il case management ha dimostrato
essere la pratica più funzionale
AREA SPIRITUALE
opportunità per all’aggancio della popolazione
nuova chance afferente ai Ser.D poiché affianca
e stile di vita
alle competenze dell’assistenza la
conoscenza profonda della persona
16all’interno del progetto per l’integrazione delle Figura 4 Test & Treat: il modello Point of Care nei Ser.D
competenze specialistiche e il raggiungimen-
Fase 1 Fase 2 Fase 3
to di risultati comuni. E’ un approccio olistico Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3
con cui, facendo leva sull’offerta della terapia
anti-HCV, la persona si sente protagonista di Trattamento
Inizio e follow-up
un percorso individualizzato dallo screening al Valutazione trattamento
follow-up e prende consapevolezza dei suoi bi- Counselling epatologica
APRI o pre-tratta-
sogni di salute. Counselling FIB-4 + mento
Test patologia Test RNA
rapido (carica
virale e
La presenza dell’infermiere salivare
genotipo)
nel modello Point of Care
Nel modello Point of Care, il case manager in-
fermiere ha diverse possibilità di agganciare il
consumatore di sostanze: il dialogo favorisce la
raccolta di informazioni che riguardano la sfera
Nava FA. Quaderno ReAdfiles 2019; Suppl. n. 2, n.2: 10-15
fisica, cognitiva, psicologica e spirituale del pa-
ziente (Figura 3).
Nonostante la fase 2 del modello Point of Care Offrendo un’assistenza più vicina e attenta alle
abbia carattere sostanzialmente medico spe- necessità della persona, la presenza dell’infer-
cialistico, emerge la funzione del case mana- miere contribuisce a migliorare la qualità della
ger infermiere nel coordinare i passaggi tra vita del paziente e delle cure e a ridurre lo spreco
valutazione specialistica, inizio e prosecuzione delle risorse
del trattamento, assicurando la continuità del
linkage to care. Agendo sulla relazione tera-
peutica e il supporto motivazionale, l’infermie- concentra sulla prevenzione delle reinfezioni,
re monitora, in modo congiunto, la compliance valutando la fruizione delle azioni di riduzio-
alla terapia e valuta la qualità di vita del pa- ne del danno, e sulla persona osservando il
ziente (9). cambiamento comportamentale e l’eventuale
La valutazione dell’aderenza alla terapia per- insorgenza di complicanze e comorbidità per
mette di intervenire con azioni mirate in funzio- attivare l’aggancio precoce (Figura 4).
ne delle competenze e del grado di autonomia La presenza dell’infermiere nel modello Point
del paziente (follow-up telefonici, consegna of Care contribuisce ad aumentare la qualità di
frazionata del farmaco, ecc.) e finalizzate al vita, migliorare la qualità delle cure, e a ridurre
raggiungimento degli outcome infettivologici, lo spreco di risorse attraverso un’assistenza
tossicologici e comportamentali (Figura 4). personalizzata più vicina e attenta alle neces-
Nella fase 3, l’attività del case manager si sità della persona.
17Il patient’s journey del consumatore
di sostanze con HCV: l’esperienza
del Ser.D
Roberta Balestra
Proattività, flessibilità ed interdisciplinarietà Nonostante le criticità di organico, si
nella gestione del trattamento dell’epatite HCV assiste oggi a un maggior sforzo orga-
sono elementi metodologici indispensabili per nizzativo nei Ser.D, alimentato anche
riuscire a valutare clinicamente e curare pa- dall’interesse dell’utenza verso i nuovi
zienti complessi come i consumatori di sostan- farmaci, più efficaci e meglio tollerati
ze per via iniettiva (Pwid).
I dati epidemiologici evidenziano che la media
nazionale dei Pwid sottoposti a screening nei Ser.D. Percorsi facilitati e protocolli integra-
servizi per le dipendenze è intono al 20% de- ti ospedale-territorio sono molto efficaci per
gli utenti in carico, pur rappresentando questa ottenere una buona aderenza al trattamento,
popolazione il réservoir maggiore dell’infezione poiché consentono di valorizzare le specifiche
oggi in Italia. Per raggiungere obiettivi signifi- competenze in gioco e di tenere in conto le
cativi di sanità pubblica risulta quindi prioritario problematiche di un’utenza così complessa.
intercettare il bisogno sommerso, sviluppando Il cambiamento prognostico epocale dell’in-
le attività territoriali volte all’intercettazione dei fezione da HCV, ottenuto grazie agli antivirali
soggetti non ancora in trattamento, e poten- DAA, responsabilizza i sanitari dei Ser.D e gli
ziare l’offerta di testing e di counselling nei specialisti infettivologi ed epatologi a pro-
porre la terapia a tutti i soggetti viremici, per
Figura 1 Integrazione come punto di forza perseguire una progressiva eliminazione del
virus. Nonostante i Ser.D scontino criticità di
DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE
organico che si riflettono inevitabilmente sulla
Punto cardine del modello integrato, con funzione di regia. loro capacità di risposta, si assiste oggi ad un
Qui vengono svolte le attività di approfondimento diagnostico
per l’infezione HCV ed il care linkaging, con invio concordato maggiore sforzo organizzativo in questo spe-
verso gli altri due centri. Raccolta dati coordinata.
cifico settore, alimentato anche dall’interesse
che l’utenza sta dimostrando verso i nuovi far-
maci, più efficaci e meglio tollerati.
Il Dipartimento delle Dipendenze (DDD) di Trie-
S.C. CLINICA PATOLOGIE
DEL FEGATO S.C. MALATTIE INFETTIVE ste ha garantito l’attività di screening on site
Principale centro di riferimento per Principale centro di
riferimento per pazienti con continuità dal 1985 ad oggi, in collabo-
pazienti con età < 25 anni e con
con età > 25 anni.
quadri epatopatici più avanzati. razione con il reparto di infettivologia, stante
l’alta diffusione dei comportamenti a rischio di
contagio e di trasmissione e l’alta prevalenza
delle patologie infettive correlate.
Negli anni, è stata migliorata l’organizzazione
18delle attività, attraverso l’individuazione di un Figura 2 Le fasi del percorso diagnostico-terapeutico
percorso di valutazione diagnostica, cura, fol-
low-up e monitoraggio, caratterizzato da un
Screening universale del paziente afferente al Ser.D
approccio facilitante e da azioni personalizzate Offerta dello screening gratuito per HIV, HBV, HCV e sifilide.
Counselling con spiegazioni dettagliate su comportamenti a rischio
di linkage to care. Tale percorso è stato condi- e riduzione del danno
viso con i due servizi ospedalieri di riferimento:
la SC Malattie Infettive e la SC Clinica delle Pa- Valutazione individui anti-HCV positivi
tologie del Fegato. Genotipizzazione e misurazione della carica virale.
Presentazione dello specialista al paziente da parte dello staff del
Fino al 2015, la terapia antivirale veniva gesti- Ser.D. Pianificazione e prenotazione da parte dell’infermiere
dell’esame ecografico ed elastografico
ta direttamente dai due Centri prescrittori, con
risultati non soddisfacenti a causa dei molti
drop-out, della frammentarietà e complessità Referral del paziente
del percorso e delle difficoltà di relazione tera- I pazienti < 25 anni o con fibrosi avanzata sono inviati alla Clinica
Patologie del Fegato; i pazienti >25 anni e/o coinfezione da HIV sono
peutica con il paziente. inviati a Malattie Infettive
L’introduzione nella pratica clinica dei farmaci
DAA ha contribuito di per sé al miglioramento Programmazione della terapia
Somministrazione e supervisione della terapia con DAA sono
dell’efficacia del percorso assistenziale, ma ha programmate in funzione del grado di compliance, condizione
reso più evidente la necessità di aggiornare ed socio-economica, supporto familiare e comorbidità psichiatrica
del paziente. Nei casi ad alto rischio, la terapia è somministrata
intensificare la collaborazione tra i diversi spe- giornalmente dall’infermiere nel Ser.D
cialisti. Si è formalizzato un protocollo operati-
vo comune, con l’obiettivo di standardizzare le Follow up del paziente
Pianificato in base alle caratteristiche del paziente.
attività e garantire a tutta l’utenza un accesso Monitoraggio stretto del singolo individuo da parte dell’équipe
facilitato all’assistenza specialistica e alla tera- infermieristica e personale medico; l’équipe infermieristica è
responsabile dell’accompagnamento alle visite di follow-up dei pazienti
pia anti-HCV. a rischio (compresenza con epatologo e infettivologo)
Il modello organizzativo triestino
Il percorso assistenziale del Dipartimento del- Il Dipartimento delle Dipendenze si occupa an-
le Dipendenze di Trieste si è anche rimodula- che della raccolta e del monitoraggio dei dati di
to per tenere conto delle specifiche esigenze attività, attraverso la gestione di uno strumento
dell’utenza under 25, seguita dal servizio dipar- informatico condiviso, per evitare la dispersio-
timentale “Androna Giovani”. ne delle informazioni (Figura 1).
Il modello organizzativo triestino prevede come L’ambulatorio di screening del Ser.D è aperto
cardine il Dipartimento delle Dipendenze, con tutte le mattine per assicurare l’attività di te-
le seguenti funzioni: sting, programmata o meno; l’attività viene in-
g accoglienza della domanda centivata anche dalla ubicazione dell’ambulato-
g screening ed approfondimento diagnostico
di primo e secondo livello
g invio ai due centri ospedalieri prescrittori in
Il Dipartimento delle Dipendenze di
base alle caratteristiche dei pazienti (età, Trieste è il cardine di un modello ope-
gravità della patologia epatica, presenza di rativo che è stato condiviso con i due
complicanze cliniche) centri ospedalieri di riferimento per
g attività di linkage to care, per la gestione standardizzare le attività e garantire
personalizzata del programma, in base al all’utenza l’accesso alla terapia an-
livello di autonomia della persona. ti-HCV
19L’implementazione del modello inte-
Figura 3 Attività di screening Ser.D - dati 2015/2018
grato e multidisciplinare si è rivelata
strategica per aumentare il numero di
ANNO UTENTI SCREENATI HCV Ab VIREMICI TOTALI
IN CARICO POSITIVI (nuovi casi) soggetti valutati e trattati per l’infezio-
ne da HCV
2015 902 643 456 336 (0)
2016 986 621 432 327 (9)
2017 1029 598 418 267 (11)
ed aumentare il grado di motivazione al tratta-
2018 1125 613 349 128 (11)
mento. In base alle capacità di autonomia e di
autogestione, la terapia può essere consegnata
1,200
direttamente al paziente oppure affidata per un
1,100
1,000 periodo più breve (una settimana) o sommini-
900 strata presso il Ser.D giornalmente o bisettima-
800 nalmente. Per aumentare l’adesione al tratta-
700
mento e prevenire i drop-out è fondamentale
600
500
assicurare attività di supporto personalizzato:
400 accompagnamento ai centri di riferimento, re-
300 mind telefonico delle scadenze del program-
200 ma, supervisione dell’assunzione dei farmaci,
100
Utenti in carico Pazienti sottoposti HCV-Ab + HCV-RNA+ somministrazione diretta della terapia antivirale,
a Screening
presa in carico globale anche dei bisogni socio-
2015 2016 2017 2018 sanitari.
Il follow-up post-terapia, garantito a tutti i pa-
zienti secondo le linee guida, può avvenire sia al
rio, che si trova accanto a quello per la gestione Ser.D che nei centri ospedalieri, a seconda della
delle terapie per la disintossicazione. L’accesso specifica situazione. E’ una fase strategica del
all’ambulatorio è libero e gratuito, non serve im- percorso, mirata a rinforzare i comportamenti
pegnativa medica ed è garantito l’anonimato. protettivi e ad evitare quelli a rischio, oltre che
La gestione dell’ambulatorio è svolta da un’équipe a rilevare eventuali casi di reinfezione o di non
dedicata, a prevalenza infermieristica; si è scel- responsività ai farmaci.
to infatti di valorizzare un gruppo di infermieri
con competenze specifiche e con particolari Gli effetti del percorso
capacità di gestire la relazione con il paziente strutturato ospedale-territorio
multiproblematico e le diverse fasi del percor- L’implementazione del modello organizzativo
so diagnostico-terapeutico (counselling pre- e integrato e mutidisciplinare si è rivelata strate-
post-test; esecuzione del prelievo, consegna e gica per aumentare il numero dei pazienti valu-
discussione del referto, attività di riduzione del tati e trattati per l’infezione da HCV; dal 2015
danno, collaborazione con gli specialisti ospe- al 2018 la percentuale di pazienti Pwid testati è
dalieri, somministrazione diretta e/o supervisio- stata del 60-65% degli utenti tossicodipendenti
ne della terapia farmacologica con DAA, even- complessivi in carico (1125 soggetti nel 2018).
tuale attività di accompagnamento in reparto, L’andamento del tasso di prevalenza di posi-
ecc) (Figura 2). tività per HCV si è progressivamente ridotto,
La compresenza dell’infermiere durante le visite come è progressivamente diminuito il numero
specialistiche si è rivelata particolarmente utile di pazienti viremici (da 336 del 2015 a 128 nel
per precisare al meglio i bisogni della persona 2018); tali evidenze mostrano come un percor-
20so strutturato ospedale-territorio di diagnosi Figura 4 Soggetti Pwid viremici trattati 2015-2018
e cura della patologia riesca ad incidere sulla
100
prevalenza del virus nella popolazione target
(Figura 3). Nel 2018 sono stati identificati 11 80
Numero di individui %
casi di reinfezione.
60
In totale nel periodo 2015-2018 sono stati trat-
tati 255 soggetti Pwid – 210 in collaborazione 40
con il reparto di Malattie Infettive e 45 con la
20
Clinica Patologie del Fegato – di cui il 51% in-
fetti con HCV3 e il 40% con HCV1; la maggior 0
2015 2016 2017 2018
parte con fibrosi lieve (F0-1), mentre il 30.2%
con fibrosi ≥F3; solo 12 i pazienti coinfetti con Pazienti viremici trattati
HIV.
L’andamento incrementale importante dei pa- I risultati possono essere migliorati semplifican-
zienti trattati (Figura 4) dimostra che l’investi- do ulteriormente il percorso, riducendo i tempi
mento fatto si traduce in una crescita quali- che intercorrono tra la determinazione della cari-
tativa della relazione fiduciaria e del grado di ca virale e l’entrata in terapia
adesione al trattamento; l’assenza sostanziale
di effetti collaterali, la sperimentazione sogget-
tiva di un miglioramento della qualità di vita, è denze che alcuni deficit cognitivi HCV-correlati
alla base inoltre di una sorta di “passa parola” siano transitori e legati allo stato di attiva re-
tra pari, che alimenta un circolo virtuoso per plicazione virale, piuttosto che alla condizione
quanto riguarda il passaggio di informazioni di epatopatia cronica. Per questa ragione, lo
incentivanti la richiesta di cura. Tutti i pazienti studio ha voluto indagare se l’abbassamento
trattati hanno completato la cura e 249 han- della viremia indotto farmacologicamente si
no raggiunto la risposta virologica sostenuta associasse o meno ad un miglioramento della
(SVR12). performance cognitiva.
I risultati ottenuti sono quindi soddisfacenti, ma A tutti i pazienti trattati con DAA (gruppo spe-
possono essere migliorati semplificando ulte- rimentale) o non trattati per ragioni cliniche
riormente il percorso, riducendo il tempo che (gruppo di controllo) è stata proposta una bat-
intercorre tra la determinazione della carica vi- teria di test psico-cognitivi.
rale e l’entrata in terapia, che al momento varia Entrambi i gruppi sono stati valutati con la me-
da 1 mese per la Clinica di Patologie del Fegato desima scansione temporale. I primi dati rac-
a 3 mesi per il reparto di Malattie Infettive. colti riguardano un campione composto da 25
pazienti; di questi 9 persone (8 del gruppo spe-
La collaborazione con il rimentale e 1 del gruppo di controllo) sono stati
Dipartimento di Neuropsicologia anche rivalutati dopo 4-6 mesi dal primo test.
Inoltre, l’opportunità di sviluppare il percorso di Si tratta di dati preliminari su un numero esi-
cura dell’infezione da HCV anche sul piano del- guo di pazienti, che mostrano però un migliora-
la valutazione cognitiva è emersa dalla collabo- mento statisticamente significativo della qualità
razione con il Dipartimento di Neuropsicologia della prestazione nei compiti che valutano gli
dell’Università di Trieste, che è stata attivata in aspetti delle funzioni esecutive. Inoltre, tale mi-
occasione del progetto di ricerca sostenuto dal glioramento appare indipendente dal grado di
Fellowship Program di Gilead. Esistono evi- fibrosi epatica.
21Il patient’s journey del consumatore
di sostanze con HCV: l’esperienza
delle carceri
Sergio Babudieri
Il carcere è universalmente considerato un con- Il periodo detentivo è un momento uni-
centratore di patologia per l’elevata frequenza co per offrire informazioni, diagnosi e
di soggetti con comportamenti a rischio, con cure al singolo, ridurre la progressione
problemi di emarginazione socio-economica, di della malattia da HCV e la diffusione
tossico-dipendenza e malattie psichiatriche ed del virus nella comunità
è un’opportunità straordinaria per intercettare,
rendere consapevoli e trattare le persone con
infezione da HCV (Figura 1). della loro condizione, trasmettere il virus a terzi.
Il periodo detentivo è nella realtà un momento La tutela della salute dei detenuti è un diritto ac-
privilegiato, al pari dei Ser.D, per offrire informa- quisito e inviolabile (1), ma non esistono inter-
zione, diagnosi e cure finalizzate al singolo con venti a livello nazionale o regionale per garantire
la riduzione del rischio di progressione dell’epa- la cura dell’infezione da HCV alle persone che
topatia, ma anche per controllare la diffusione accedono a misure restrittive della libertà.
dell’infezione da HCV nella comunità. Una volta Lo sviluppo di percorsi organizzativi strutturati
uscite dal carcere, infatti, le persone con fragi- e stabili per l’individuazione, la stadiazione clini-
lità sociali e HCV positive hanno minor accesso ca e l’avvio al trattamento sono demandati alla
alle cure. Ne consegue che possono evolvere volontà dei singoli e spesso ostacolati da pre-
con maggior frequenza verso gli stadi avanzati giudizi legati ad una supposta ridotta richiesta
dell’epatopatia e, soprattutto se inconsapevoli di cura da parte delle persone detenute. Questi
ultimi, invece, se debitamente informati e fat-
Figura 1 Carcere: concentratore di patologia ti oggetto di attenzione e cura sono i primi ad
aderire al trattamento anti-HCV.
MALATTIE HIV TB Certo è che per testare e trattare tutti i dete-
PSICHIATRICHE
HCV nuti con HCV occorre affrontare i problemi e le
DIABETE HBV criticità insite nell’ambiente penitenziario, co-
minciando dal conoscere in ogni singola realtà
MST
il numero preciso dei pazienti HCV viremici da
OBESITA’
trattare; le stime attualmente disponibili, infatti,
Salute pubblica non sono sufficienti a quantificare realmente gli
Carcere interventi.
FUMO MALATTIE Secondo i dati forniti dal Consiglio d’Europa, i
NEOPLASIE CARDIOVASCOLARI
tassi di detenzione sono particolarmente eleva-
ti, con più di un milione le persone giornalmente
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