La gestione clinica e nutrizionale della dieta chetogenica - Nutritional Webinar
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La gestione clinica e nutrizionale della dieta chetogenica Prof.ssa Simona Bertoli MD, PhD, Docente di Nutrizione Umana e dietetica, Responsabile Poliambulatorio Nutrizionale, Centro ICANS, UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO Responsabile Obesity Unit e Laboratorio Sperimentale di Ricerche sulla Nutrizione e l’Obesità, ISTITUTO AUXOLOGICO ITALIANO
Very Low Calory Ketogenic Diet Intervento dietetico che mima l’effetto del digiuno inducendo un severo deficit energetico con conseguente incremento dell’ossidazione lipidica e produzione di corpi chetonici Corpi chetonici forniscono energia La chetolisi avviene nei mitocondri dei tessuti extra-epatici e porta alla produzione di energia .
Very Low Calory Ketogenic Diet 1) Intake energetico giornaliero < 800 kcal 2) marcata riduzione dei carboidrati giornalieri 30 g/day ≃ 13%dell’apporto energetico giornaliero 3) Relativo incremento proporzionale di lipidi (≃ 44%) 4) Relativo incremento proporzionale di proteine (≃ 43%) 1.2–1.5 g/kg del peso corporeo ideale VLCKD sono attuate attraverso preparati alimentari con proteine di alto valore biologico
Ketogenic Diet Classica Nel 1921 il dott. Wilder della Mayo Clinic, propose di standardizzare le modalità di induzione della chetosi con un regime ricco in grassi e povero in carboidrati. Prime osservazioni sul ruolo del digiuno nel controllo dell’epilessia
Definizione di Dieta Chetogenica classica KD e una dieta “sbilanciata” Induce, come accade nel digiuno prolungato, la produzione di corpi chetonici Shiftando il metabolismo energetico cellulare dal glucosio ai lipidi Stabile stato di chetosi
KD è normocalorica Basso contenuto di carboidrati (3-5% EI). Alto contenuto di grassi (87-90%EI ) I grassi introdotti vengono ossidati come accade ai trigliceridi di deposito durante il digiuno, quindi mantenendo uno stato nutrizionale anabolico, inducendo uno stato di chetosi cronica Adeguato apporto proteico per sesso ed età 08-1 gr/kg peso corporeo ad alto valore biologico Chetonemia plasmatica (1.5-5.0 mM/l)
Rapporto Chetogenico (Keto-Ratio) KR = g lipidi / (g proteine + g zuccheri) KR ottimale dipenderà Età Sesso Patologia neurologica di base Risposta clinica nel controllo delle crisi Risposta metabolica individuale Stato nutrizionale GF Cahil Annu. Rev. Nutr. 2006. 26:1–22
Dieta Mediterranea KD classica : Lipidi (gr/die) / [Carboidrati (gr/die) + Proteine (gr/die)]= 4
Indicazione alla KD deve essere posta dal Neurologo
Età di inizio KD Può efficacemente essere utilizzata dall’infanzia all’età adulta Per anni è stato ipotizzato che i bambini più piccoli avvessero maggiori difficoltà a mantenere la chetosi e a mantenere un adeguato accrescimento e per questo non veniva raccomandata prima dei 2 anni. Oggi ci sono evidenze di utilizzato a partire dalla 6° settimana di vita e specifiche linee guida europee sono disponibili per la gestione delle KD negli infanti Ketogenic diet guidelines for infants with refractory epilepsy. van der Louw E, van den Hurk D, Neal E, et al Eur J Paediatr Neurol. 2016;20(6):798‐809. doi:10.1016/j.ejpn.2016.07.009 Condizioni fisiologiche particolari
INDUZIONE E MANAGMENT DELLA DIETA CHETOGENICA
K E T Neurologo Dietologo O T E Dietista A M
Visita nutrizionale Pre-diet evaluation and counseling Valutazioni delle comorbidità: • Calcolosi renale • Difficoltà alla deglutizione • Reflusso gastroesofageo • Ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia • Deficit dell’accrescimento ed inappetenza, • Stipsi • Cardiomiopatia Descrizione del protocollo e identificazione di • Acidosi metabolica cronica difficoltà alla compliance • Allergie alimentari • Ruolo del caregiver(s) nel managment della KD • Costo dei cibi Esami strumentali • Tratti comportamentali e di personalità dei Misure antropoplicometriche bambino e del caregiver che possono influire Calorimetria indiretta sul successo della dieta DEXA Esami di laboratorio
INDICAZIONE NEUROLOGICA ALLA DIETA KD MCT LGID
Induzione alla dieta chetogenica Fino al 2003-2004 • KD iniziata in ospedale, con un periodo di digiuno di 24-48 h per raggiungere una chetonemia pari 2-3 mM/l e iniziare assunzione dei pasti secondo un protocollo incrementale Dal 2005 • KD è inziata senza digiuno con progressimo incremento del rapporto chetogenico 80% dei centri inizia KD in ospedale utilizzando quel periodo anche per effettuare la formazione ai genitori sulle preparazioni dei menù e sul monitoraggio della chetonemia
KD classica Lipidi (gr/die) / [Carboidrati (gr/die) + Proteine (gr/die)]= 1 Monitoraggio chetonemia e glicemia Chetonemia plasmatica Target (1.5-5.0 mM/l)
KD classica Lipidi (gr/die) / [Carboidrati (gr/die) + Proteine (gr/die)]= 2 Glicemia Chetone Glicemia Chetone Note ore 8.00 mia ore ore 20.00 mia ore 8.00 20.00 Giorno 4 Giorno 5 Giorno 6 Monitoraggio chetonemia e glicemia Chetonemia plasmatica Target (1.5-5.0 mM/l)
KD classica Lipidi (gr/die) / [Carboidrati (gr/die) + Proteine (gr/die)]= 3 KD classica Lipidi (gr/die) / [Carboidrati (gr/die) + Proteine (gr/die)]= 4 Glicemia Chetone Glicemia Chetone Note ore 8.00 mia ore ore 20.00 mia ore 8.00 20.00 Giorno 7 Giorno 8 Giorno 9 Target Chetonemia plasmatica (1.5-5.0 mM/l)
KD Managment COMPLIANCE Piano dietetico personalizzato Supplementation Monitoraggio chetonemia e glicemia
Apporto energetico •L’energia secondo Freeman: – età < 1 anno 80 Kcal/kg – 1-3 anni 75 Kcal/kg – 4-6 anni 68 Kcal/kg – 7-10 anni 60 kcal/kg – >11 40-50 kcal/kg •NB tenere conto delle diverse necessità energetiche del bambino con compromissione neurologica grave •NB le proteine vengono somministrate in base ai livelli raccomandati LARN Misurazione del metabolismo basale mediante calorimetria indiretta Analisi del diario alimentare dei 7 giorni Stima del livello di attività motoria Valutazione del tono muscolare, lavor respiratorio ecc
Impostazione e applicazione della dieta per induzione della chetosi L’apporto di fluidi 1-10kg 80 ml/kg 10-20 kg 800ml + 40ml/kg >20kg 1200ml + 20ml/kg L’apporto di fluidi, rappresentati da bevande non caloriche, è individualizzato e aumenta in relazione al livello di attività o al clima; non è prevista una restrizione durante la malattia e nei lattanti la quota ha un incremento a 100ml/kg di peso corporeo.
Impostazione e applicazione della dieta per induzione della chetosi Alimentazione per sonda La transizione dalla dieta enterale alla dieta chetogena richiede 4-8 giorni. Transizione da nutrizione enterale a Ketocal Fase Giorni Nutrizione enterale Ketocal 1 1 – 2 giorni 75 energia % 25 energia % 2 1 – 2 giorni 50 energia % 50 energia % 3 1 – 2 giorni 25 energia % 75 energia % 4 0 100 energia %
KD per sonda E’ indicata nei casi di: coma scarso apporto calorico per via orale dovuta a condizioni quali: problemi respiratori e gastrointestinali, problemi neurologici gravi, scarso accrescimento, scarsa compliance alla dieta chetogena orale con conseguente mancanza di efficacia, difficoltà della famiglia a gestire la dieta, bambini di età inferiore a 12 mesi con glut 1 o encefalopatia epilettica grave
KD dovrebbe essere seguita per almeno 3 mesi prima di considerare l’inefficacia e la sospensione Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione neurologica & neurologica Inizio dieta neurologica & neurologica dietologica dietologica & chetogenica dietologica & dietologica 3 mesi 3-6 mesi 3-6 mesi 6-12 mesi Valutazion e neurologic Supporto continuo al a Valutazione managment dietetico di KD dietologica
K NPI Pediatra di famiglia E T Pediatra specialista Dietologo O T Aziende per medical E Dietista foods specific A Supporto istituzionale M
Grazie per l’attenzione
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