La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo - 10/13 APRILE 2018, Hotel Selene, Pomezia Marinella Zanierato
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
10/13 APRILE 2018, Hotel Selene, Pomezia
La donazione e il prelievo di
organi a cuore fermo
Marinella Zanierato
SSD Coordinamento Donazioni e Trapianti
Dipartimento di Medicina Intensiva
Rianimazione I
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Obiettivi
Il razionale della donazione a cuore fermo
La donazione e il prelievo di organi a
Categorie di donatori a cuore fermo
Aspetti legislativi in Italia: accertamento di morte
cuore fermo
in arresto cardiaco
Scenari italiani
Il problema dell’ischemia e della preservazione
degli organi
Risultati italiani
Esistono definizioni
differenti di morte?
“morte cerebrale” “morte cardiaca”
criteri neurologici criteri cardiaci
DBD o HBD DCD o NHBD
Aumento dell’età media del
potenziale donatore
Progressivo
cambiamento
Nuove strategie
terapeutiche nel
nei criteri di
trattamento dei pazienti elegibilità per
neurocritici
la donazione
d’organi
Riduzione di incidenza di morti
cerebrali
Italian DCD program started in 2007
DBD e DCD hanno risultati a lungo termine
sovrapponibili
DCD classification
Maastricht Classification of DCD
Definition Where
I Dead on arrival
Spain, France, Italy
II Unsuccessful resuscitation
Cardiac arrest awaited after withdrawal of life Belgium, United
III
support in patients who are not brain dead Kingdom, Netherlands,
Australia, USA, New
IV Cardiac arrest after brain death Zealand
MC I, II, uncontrolled
MC III, IV: controlled
L’Italia ha il tempo di accertamento di morte più lungo (20 minuti)
Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo
di ischemia
(Lettonia)Il contesto italiano
Art. Accertamento della morte e arresto cardiaco
1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l’accertamento della morte per
arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma
protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.
DECRETO 11 aprile 2008
(aggiornamento Decreto 22 agosto 1994, n. 582)
20 minutiScenari possibili
in ItaliaActions for organ protection before
deathDCD II: Arresto cardiaco refrattario extraospedaliero
ECLS/DCD
Program
No-flow 10 mmHg
No-flow < 80 min
Indication for ECMO supportAlba program
Arresto cardiaco testimoniato(CA)
< 15’
BLS/ACLS
< 80’
ARRIVO IN
Decisione
OSPEDALE
140-150’
STOP ACLS e
Multidisciplinare
Dichiarazione di
morte
REGISTRAZIONE
ECG PER 20’
(DM 2008, n. 582)
Colloquio con la famiglia e
richiesta di non opposizione
alla donazione o all’inizio di
NRP NRPQuanto tempo abbiamo a disposizione
nel DCD non controllato?M.Zanierato, GP Azzoni
Programma eCPR
DCD II
ECLS
eCPR
DCD II o DCD
IIIECLS
ineffective
DCD donors DBD donors
Cardiocirculatory Neurological
criteria criteriaSe lo shock (identificabile in base
allo sviluppo di acidosi lattica
progressiva) non è correggibile, la
va-ECMO non è più appropriata e
viene sospesa:
• Attendere che la residua
attività cardiaca si estingua
• Porre diagnosi clinica di morte
• In caso di donazione
procedere all’accertamento di
morte
CRITERI CARDIACI
(DCD)DCD in ICU
Danno (DCD III) Irreversibile
cerebrale perdita delle
catastrofico funzioni
cerebrali
Evoluzione
verso la
morte
cerebrale
Limitazione
delle cure
Donatione in BD
(Brain Death)
Donatione dopo
morte cardiaca
(DCD)Futilità di trattamento
End-of-life care and
intensivistVolontà della famiglia • Espressione di volontà donativa del paziente in vita • Nessun accanimento in caso di peggioramento I congiunti vengono costantemente informati dell’evoluzione del quadro clinico e delle decisioni terapeutiche assunte di conseguenza (posizionamento di introduttori, avvio esami di idoneità)
Danno ischemico
PHASE II
PHASE I Reperfusion
ACC NRP
TIME
GLOBAL RIPERFUSION
ISCHEMIA INJURYNORMOTERMIC REGIONAL PERFUSION
Dynamic in-situ
functional assessment
Heparin bolus (300
UI/kg) before no touch
period
Femoral artery and vein
cannulation
Fogarthy catheter
inflated at the
supraceliac aorta
Pump flow during
nECMO : 1.7-3 l/min
nECMO time: 240-480
min
A period of NRP after warm ischemia helps to restore cellular
energy substrates, reduce levels of nucleotide degradation
produtcs and improve the concentration of endogenous
antioxidantsNRP
• Tempi di cannulazione • Aspetti tecnico-logistici • Timing di somministrazione dell’eparina
Esistono parametri in grado di esprimere
il potenziale danno ischemico?
Tutti gli studi esaminano markers di breve
termine :
– lattati
– Metabolismo del glucosio
– Transaminasi
– Ph
– ossigenazione
…..Parametri ideali
Parametri della funzionalità
«artificiale» d’organo
Monitoraggio pressione
femorale durante NRP
Stabilità della
portata
Pressione non pulsatile BF costante
> 40 mmHg > 1.7 l/minVariazione percentuale dei lattati
24%19 fegati
valutati
12 DCD II 7 DCD III
4 non
8 prelevati 7 prelevati
prelevati
8
trapaintati
1 PNF 1 NRP
instabile
1 WIT
prolungato
5
trapaintati
2 non
trapiantati
1 parametri
PM
2 score
bioptico 1 score
bioptico90 potential ALBA
protocol activation
DCD
71 DCD II 7 DCD III
7 prelevati
34 potenziali
37 esclusi
donatori
8 opposizioni 5 trapiantati 2 non trapiantati
famiglia 25 donatori
effettivi (50 9 Eesclusi
grafts)
12 Problemi di
cannulazione 2 score bioptico
5 NRP instability
30 trapiantati 20 Non trapiantati
10
controindicazione
clinica
3 no ricevente
2 PNF
7 WIT > 150’ 4 valutazione
macroscopica
9 resistenze
elevate in PM
1 rischio
oncologico
7 score biopticoAortic Balloon
Idoneità d’organo: processo
decisionale
Parametri NRP
Aspetto macroscopico
Biopsia
Perfusion MachineProtective Ventilatory strategy
(CPAP or low TV ventilation)
Temperature: 32 °C
Supra hepatic IVC
clamp
Normothermic regional
perfusion (NRP)
Temperature: 35-36° CNuove prospettive:
ricondizionamento degli organi
POLMONE RENE FEGATO CUOREConclusioni
La donazione a cuore fermo è una realtà
La donazione a cuore fermo
anche per l’Italia
Per ridurre il più possibile il danno ischemico
è necessaria una attenta preservazione in situ
La valutazione funzionale degli organi e la
trapiantabilità sono multifattoriali
Occorre uniformare i programmi esistenti per
creare una rete trasparente e sicuraLavoro di equipe
Rianimatore
cardiochirurgo
CRT
Famiglia
potenziale
donatore Coordinatore Equipe
prelievi prelievoGRAZIE PER L’ATTENZIONE
Puoi anche leggere
