La Casa della Salute The House of Health
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Sistema Salute, 59, 4, 2015: pp. 519-533 La Casa della Salute The House of Health Ardigò Martino, Francesco Sintoni, Brigida Marta Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale (CSI), Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche, Università di Bologna. Parole chiave: Casa della Salute, assistenza primaria alla salute globale, salute pubblica, modelli assistenziali, risolutività. RIASSUNTO Obiettivo del testo è discutere le principali funzioni e competenze che dovrebbero qualificare la Casa della Salute (CdS) nel contesto italiano. Nel testo si prende spunto dalla letteratura internazionale rispetto ai cam- biamenti demografici ed epidemiologici in atto a livello globale e vengono analizzate proposte ed esperienze di lavoro internazionali e nazionali. Le funzioni e le competenze riportate sono: risolutività, accoglienza, accettabilità, accessibilità, primo contatto, responsabilità, longitudinalità, tecnologie relazionali, di gestione e organizzazione dei percorsi assistenziali, negoziazione tra i linguaggi e i valori dei vari attori coinvolti. Sono inoltre analizzate le caratteristiche dell’assistenza basata sul contesto, del lavoro in rete ed in èquipe e la colla- borazione tra università e servizi sanitari. Key words: House of Health, comprehensive primary health care, public health, health care models, effectiveness. SUMMARY Objective of the text is to discuss the main functions and competences that should qualify the House of Health (CdS) in the Italian context. The text is inspired by the international literature about the demographic and epidemiological changes taking place globally. Proposals and work experiences presented in international and national literature were analyzed. CdS’s functions and competencies are: effectiveness, accauntability, accep- tability, accessibility, first contact, responsibility, continuity of care, relational technologies, management and organization of care pathways, negotiation between the meanings and the values of the various actors involved. We also analyze the characteristics of system and context based care, of team work, the constitution of horizon- tal integrated network and we affirm the importance of a collaboration between universities and health services. Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
520 La Casa della Salute Introduzione gico. Bisognerebbe avere altrettanto chiara la Le trasformazioni demografiche della con- necessità di una forte innovazione culturale, temporaneità, i processi della globalizzazione, organizzativa e di produzione dell’assistenza l’aumento della prevalenza delle patologie dal momento che, com’è facilmente preve- cronico-degenerative e la crescente comples- dibile, non abbiamo ancora a disposizione sità e variabilità dei bisogni di salute delle tutte le conoscenze, le funzioni, i dispositivi comunità presenti in un determinato terri- e le tecniche che dovrebbero essere proprie torio (1) hanno radicalmente modificato lo della CdS dei nostri territori. Pertanto, nella scenario in cui i professionisti sanitari ope- strutturazione di questo articolo tenteremo rano. Sono già molti gli autori che ritengono di sottolineare soprattutto che cosa le CdS superato il paradigma sanitario del XX secolo non dovrebbero essere e a che cosa dovrebbe- e che riflettono sulle caratteristiche di cui do- ro tendere, piuttosto che cercare di darne una vrà dotarsi il nuovo (2,3). Evidenze mostrano definizione normativa. D’altra parte la regio- che il nuovo modello richiederà processi di nalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale lavoro e tipologie assistenziali socio-sanitarie (SSN) ed il quadro legislativo ancora acer- molto differenti rispetto al precedente. A tale bo non rendono agevole la trattazione sulla scopo appare chiaro che non sarà sufficiente CdS a partire dalla descrizione dell’esistente. ristrutturare e riorganizzare alcuni comparti È chiaro inoltre che la discussione sulle CdS dei Sistemi Sanitari, ma che dovremo soprat- non può limitarsi alla descrizione del luogo tutto essere in grado di innovare, identifican- fisico, della sua organizzazione e dei proces- do nuove culture, forme e luoghi dell’assi- si di lavoro, dal momento che la scommessa stenza. A titolo di esempio già nel 2001 l’US della riorganizzazione del sistema dei servi- Institute of Medicine avvertiva: “gli attuali si- zi sarà vinta nella misura in cui riusciremo stemi di assistenza non potranno funzionare. a comprendere quali nuove istanze la società Tentare più intensamente con ciò che stiamo ci presenta e quali di queste dovranno essere già facendo non funzionerà. Ciò di cui abbia- opportunamente collocate nella Casa della mo bisogno è una trasformazione dell’assi- Salute. Possiamo perciò affermare che le fun- stenza” (4). Nell’affrontare il tema della Casa zioni e l’organizzazione della CdS e di tutto della Salute (CdS) dunque, bisognerebbe il SSN dipendono da come immaginiamo il tenere ben presenti le trasformazioni in atto sistema di welfare nazionale; riguardano cioè, ed immaginare l’organizzazione dei servizi questioni eminentemente etico-politiche, come un processo che sia in grado di tenere il che non possono essere esaurite solo all’in- passo con i cambiamenti della società in cui terno di una discussione tecnico-scientifica. insistono. Le CdS dovrebbero essere pensate I professionisti sanitari, gli amministratori, come un laboratorio, centrate sui bisogni e le i cittadini che progettano le CdS possibili, esigenze attuali della popolazione, ma con un riflettono allo stesso tempo rispetto al loro occhio rivolto al futuro, all’evoluzione dello posizionamento nei confronti della Salu- scenario demografico, sociale ed epidemiolo- te: Diritto Umano Fondamentale, servizio Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
Ardigò Martino, Francesco Sintoni, Brigida Marta 521 pubblico, responsabilità dei cittadini o bene mettono a fuoco è quello della sostenibilità per il mercato dei servizi sanitari? Da posi- dei sistemi sanitari sotto il peso del grande zionamenti etico-politici differenti discendo- aumento delle richieste assistenziali prodotte no modelli assistenziali e di CdS totalmente dalla cronicità e dalla multi-morbosità (8- differenti, dal momento che differenti sono 10). In questo scenario appare irrazionale le responsabilità e le funzioni che il SSN in- immaginare i sistemi sanitari come gli uni- tenderà sviluppare. Nel corso di questo arti- ci attori dei processi salute-malattia, sia per colo ci rifaremo ai valori e al posizionamento via della quantità di risorse che la presa in etico della Dichiarazione di Alma Ata (5) e carico richiede, sia per la varietà di tipolo- della Carta di Ottawa sulla Promozione della gie di interventi che devono essere realizzati Salute (6), perché rappresentano un’ottima (11). Il contrasto a malattie croniche e mul- premessa per inquadrare le funzioni ed il ti-morbosità, così come il supporto alle fragi- ruolo che, secondo una nutrita fetta della co- lità, devono puntare fortemente su azioni di munità scientifica, le CdS dovrebbero svol- promozione della salute e prevenzione delle gere nel nuovo contesto-paradigma. disabilità (12,13). In aggiunta, un ruolo di Nel 2008, l’Organizzazione Mondiale della primo piano deve essere agito dai soggetti e Sanità (OMS) ha riportato alla ribalta l’Assi- dalle comunità, dal momento che alcune at- stenza Primaria alla Salute (APS) come stra- tività di cura dovranno essere necessariamen- tegia proposta a livello globale per affrontare te affidate ai pazienti (auto-cura) e alle loro il cambiamento di scenario. E’ sufficiente reti di assistenza. Inoltre, anche le attività di osservare l’indice del rapporto del 2008 – promozione e prevenzione dovranno poter suggestivamente chiamanto “Primary Health contare su pazienti e comunità preparati, in- Care (Now More Than Ever)” (Assistenza Pri- formati e pro-attivi. maria alla Salute (Ora più che mai!)) (7) – per Infine, dato che parte dei determinanti e del- capire quali siano le sovrapposizioni con la le determinazioni di malattie e condizioni Dichiarazione di Alma Ata. L’OMS mette croniche sono di natura culturale, sociale, a fuoco due gruppi distinti di problemi. Il economica e politica e che la loro diseguale primo è relativo al contesto: sviluppo dise- distribuzione all’interno della comunità di- guale, crescita delle disuguaglianze, aumento pende dalla diseguale distribuzione di risorse, dell’incidenza delle patologie croniche, cicli denaro e potere (14), il successo delle azioni economici, globalizzazione e urbanizzazione. promotivo – preventive – restitutive – ria- Il secondo gruppo è relativo all’impostazione bilitative dipenderà in buona misura dalla dei sistemi sanitari: ospedalo-centrismo, cure capacità del sistema sanitario di stimolare la centrate sugli specialisti, frammentazione dei produzione di “Healthy Public Policy” (Sane servizi, priorità data a programmi specifici e Politiche Pubbliche)(10). Questo richiederà non a persone e comunità, deriva dei sistemi ai sistemi non solo il superamento della sa- sanitari verso una economicizzazione non re- nità d’attesa attraverso l’implementazione golamentata. di azioni di salute d’iniziativa ma l’incor- Uno dei temi che l’OMS e diversi altri attori porazione all’interno del sistema di funzio- Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
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ni, luoghi, spazi e competenze che rendano gestione dei servizi. La costituzione di questi
possibile la comunicazione, la mediazione hub risponde anche all’esigenza di stimolare
e l’empowerment reciproco degli attori in la costruzione di reti dentro la comunità e
campo: individui, comunità, servizi, gestori favorire, quando non addirittura generare,
e decisori politici. partecipazione (7).
La partecipazione, come vedremo in seguito, Quest’ultima funzione risponde ad un’altra
non è dunque intesa in un’ottica di control- esigenza dei servizi di salute nel contesto
lo sociale dei servizi sanitari ma come vero contemporaneo, quella di generare risorse
e proprio processo di co-costruzione dei assistenziali, non necessariamente di tipo
percorsi assistenziali (15) dei servizi (16) di economico ma che contribuiscano fattiva-
“Sane Politiche Pubbliche” e di beni comuni. mente agli interventi assistenziali socio-sa-
nitari (11). Molte delle funzioni svolte dagli
Trattazione hub sono ora assenti all’interno del SSN e
Esistono già evidenze molto suggestive ri- ragionevolmente le CdS sono il luogo più
spetto al fatto che la APS di tipo Globale indicato in cui collocarle.
(APSG) sia un modello adeguato a risponde- Seguendo il filo del ragionamento possiamo
re al nuovo scenario (17,18). Un tale approc- individuare alcune caratteristiche e com-
cio permette di raggiungere migliori esiti in petenze che discendono dal quadro teorico
salute ad un minor costo economico e con della APSG e qualificano una CdS come un
una consistente riduzione delle diseguaglian- servizio di assistenza primaria.
ze in salute (19). La risoluzione dei problemi di Salute dei
La APSG mette al centro dell’azione dei ser- propri assistiti è forse la prima caratteristi-
vizi la salute, la comunità, le persone e la loro ca che un hub di APSG dovrebbe possede-
sicurezza. Tale approccio si preoccupa di pro- re. Il concetto di risolutività è molto denso
durre risposte risolutive rispetto a problemi ed apre la strada a numerose riflessioni sulle
reali di soggetti reali, garantendo un presa in funzioni e le competenze della CdS.
carico continuativa, integrata, coordinata, In primo luogo chiama in causa il paziente
efficace, appropriata, accettabile e soste- e le sue percezioni, dal momento che chi
nibile. Secondo l’OMS per sostenere queste si reca alla CdS lo fa perché esperisce un bi-
funzioni all’interno dei sistemi sanitari è ne- sogno, un ostacolo al “normale” fluire della
cessario costituire hub capaci di connettere vita, una restrizione della libertà (20) che li-
e coordinare le risorse comunitarie, il terzo mita il quotidiano suo e del suo nucleo più
settore, i servizi sociali e sanitari di base, i prossimo di convivenza. Alcuni autori intro-
servizi specialistici e gli ospedali, contribuire ducono il concetto di “diritto del paziente al
nel raccogliere informazioni rispetto ai biso- significato” (21) rispetto alle sue condizio-
gni di salute della comunità e alla produzio- ni di salute e malattia, proprio ad indicare
ne dei flussi assistenziali; nonché partecipare l’impossibilità di raggiungere l’efficacia te-
fattivamente alla valutazione, regolazione e rapeutica escludendo dal percorso di cura le
dimensioni simboliche, culturali e percettive
Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015Ardigò Martino, Francesco Sintoni, Brigida Marta 523 del paziente. L’ossimorica cura del paziente ca a generare complessità nei percorsi, come senza il paziente é condannata all’insucces- nel caso dei pazienti stranieri in cui le diverse so in special modo con i soggetti cronici e tipologie di visto (regolare, neo-comunita- fragili, dove non c’è nessuna fisiologia da ri- rio, rifugiato, studente, per motivi religiosi stabilire, e dove le dimensioni della malattia etc.) aprono la strada a percorsi di cura to- sono largamente percettive, culturalmente e talmente differenti. E’ necessario, pertanto, socialmente definite. Il riconoscimento del che gli operatori della CdS che si occupano “diritto al significato” è uno dei passi fonda- di accoglienza dispongano di un alto livello mentali per produrre accettabilità e quindi di competenze generaliste o primarie, mentre accoglienza e accessibilità nei servizi. Dare le competenze di tipo specialistico non sono spazio al paziente, far emergere i suoi biso- qui risolutive. Sottolineiamo tale aspetto per- gni di salute, attenuare le barriere di accesso ché al contrario, nel nostro contesto, i ser- di tipo culturale e sociale, permette di inter- vizi sono generalmente focalizzati su gruppi, cettare bisogni di salute potenzialmente ine- patologie o condizioni specifiche, basati su spressi e così produrre una più equa distribu- saperi ristretti e compartimentalizzati. Basti zione delle risorse assistenziali concorrendo pensare, per esempio, alla separazione tra al contrasto delle diseguaglianze. La maggior cure primarie, salute pubblica, salute men- parte dei bisogni di salute presentati ai servi- tale e servizi sociali; ed al fatto che la me- zi di assistenza primaria, come giustamente dicina generale o la pediatria di libera scelta sottolineato da Starfield (22), ha la caratteri- non siano necessariamente a contatto con un stica di essere molto aspecifica, chiamando in territorio specifico e i pazienti che afferisco- causa un set di conoscenze ampio (che la let- no allo stesso medico possono provenire da teratura definisce di tipo generalista) ed inte- aree della città molti distanti e differenti tra grato per la sua risoluzione. Nel nostro con- loro. La compartimentalizzazione del sistema testo epidemiologico, per esempio, cronicità, produce una sorta di selezione dei problemi multi morbosità e fragilità (età, condizioni del paziente, ne dirige le narrazioni e consen- socio-economiche, aspetti culturali e norma- te l’espressione soltanto di quei bisogni che tivi, legati per esempio ai flussi migratori e il servizio è preparato a prendere in carico. di rifugiati) sono ampiamente rappresentati, Potremmo dire che l’accoglienza in un servi- ma non per questo facilmente identificati e zio tradizionale tende ad operare attraverso la definiti in tutti i loro determinanti. Bisogni prospettiva del triage: comprendere se il pa- di salute di questo tipo sono spesso presentati ziente è o no adatto a quel servizio e se non lo in maniera indefinita o aspecifica, i racconti è escluderne la presa in carico. La CdS dovrà dei pazienti e la documentazione sanitaria operare in maniera del tutto opposta, come possono essere frammentari, gli attori coin- punto di primo contatto e dovrà possedere volti molteplici e per descrivere nella loro in- le competenze e le funzioni per accogliere il terezza gli itinerari terapeutici possono essere paziente reale, comprenderne le necessità, co- necessarie diverse fonti informative. Altre noscere le risorse territoriali e la rete dei ser- volte è la componente normativa e burocrati- vizi esistenti, pianificare un possibile inter- Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
524 La Casa della Salute vento socio-assistenziale, o riferire il paziente l’uso inappropriato dei servizi (riferimento al ad altre reti di intervento, laddove necessario. pronto soccorso anche in condizioni di non Così facendo la CdS non sceglierà i pazienti urgenza), il ritardo assistenziale, la diminuita su cui il servizio è in grado di intervenire ma risolutività e l’aumento dei costi (24). al contrario selezionerà gli interventi risolu- La responsabilità rispetto ad accessibilità tivi per il paziente. Diverse sono le forme di e risolutività del percorso assistenziale è in- accoglienza in via di sperimentazione in Ita- dicata come la competenza necessaria al si- lia. Le più avanzate si basano sul lavoro con- stema per colmare questa lacuna. Starfield giunto di operatori del sistema sanitario e dei suggerisce che nella produzione dell’assisten- servizi sociali, costituendo all’interno delle za tradizionale le difficoltà che i pazienti in- CdS punti di primo contatto integrati (23). contrano nell’accedere ai servizi e alle risor- Il punto di primo contatto dunque, indica se informative, così come nel comprendere il luogo in cui è prodotta la presa in carico e seguire le terapie o i percorsi assistenziali (sociale e sanitaria) della popolazione di ri- sono strutturalmente sottovalutate. Infatti, ferimento (24) che si responsabilizza per la i professionisti sono ben educati, formati e promozione della risolutività dell’assistenza. valutati rispetto al fare diagnosi, prescrivere Le CdS all’interno dei servizi di APSG ven- terapie e produrre interventi. Sono invece gono comunemente definite come la porta meno preparati per le funzioni che servono d’entrata del sistema, intendendo con questo a garantire, nel corso del tempo, l’effettiva le funzioni di porta d’entrata, regolazione de- realizzazione di quanto pianificato. A farne gli accessi, accoglienza e informazione rispet- le spese sono soprattutto i pazienti più fra- to agli itinerari terapeutici, poiché il paziente gili o con minori risorse cognitive, simboli- può non conoscere gli aspetti organizzativi che o materiali, che sono anche coloro più del sistema sanitario oltre a non avere infor- frequentemente intrappolati nelle maglie mazioni chiare rispetto al proprio problema del sistema. Nella CdS dunque dovrebbero di salute. L’aspettativa quindi è che alla por- essere allocate alla responsabilità specifiche ta d’entrata si possa incontrare un supporto risorse umane e materiali. Responsabilizzarsi alla comprensione della natura del problema, rispetto alle barriere di accesso e alla risolu- delle possibili soluzioni e di come queste pos- tività dei percorsi assistenziali non è necessa- sano essere messe in pratica nel contesto di riamente un compito complesso ma richiede riferimento. E’ importante che l’itinerario alcune pre-condizioni: in primo luogo met- diagnostico-terapeutico sia realmente per- tere al centro degli interventi la Salute degli corribile dall’utente ed è necessario verifi- individui e non meramente le loro patolo- care l’assenza di ostacoli non prevedibili in gie. A tale scopo le CdS devono sviluppare fase di pianificazione o le eventuali difficoltà un’ampia serie di iniziative di promozione e proprie degli utenti a cui i servizi devono ri- prevenzione che, affiancandosi alle attività spondere. La letteratura associa alla mancan- assistenziali, concorrano all’implementazio- za di una porta di ingresso facilmente acces- ne di interventi longitudinali che accom- sibile la distorsione dei percorsi terapeutici, pagnino individui e comunità nel corso della Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
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loro intera esistenza. Una delle caratteristi- cui la CdS dovrà dotarsi: l’incontro con il
che dell’intervento generalista è proprio la territorio e la comunità e lo sviluppo di atti-
capacità di pensare in prospettiva, potendo vità strutturate di medicina di iniziativa ter-
intercettare il paziente in vari momenti della ritoriali. Nella nostra esperienza, per quanto
sua vita. In buona sostanza per un sistema di abbiamo potuto verificare in contesti inter-
APSG ogni incontro deve essere sempre, allo nazionali e nazionali, l’implementazione di
stesso tempo, un momento di promozione, attività territoriali rappresenta un punto di
prevenzione, cura e riabilitazione perché il svolta per gli hub dei servizi primari (25). A
servizio non si focalizza su nessuna patolo- livello internazionale, in molti sistemi sanita-
gia o condizione specifica, ma sulla Salute. ri l’equivalente della CdS è responsabile per
Così facendo ai pazienti o alla comunità un territorio ed una popolazione ben definita
possono essere proposti interventi promoti- (26). Figure di prossimità e di connessio-
vo-preventivi in occasione di un intervento ne assumono la funzione di incontro con la
curativo o viceversa. Per esempio, si può co- comunità, le famiglie, i singoli individui, le
gliere l’occasione di un ricovero in Ospedale istituzioni e i dispositivi sociali che si trovano
di Comunità (presidio di cure intermedie a nei loro territori. Alle funzioni che competo-
forte gestione infermieristica) di un anziano no a queste figure di connessione andrebbe
per mettere in atto interventi educativi ri- riservato un articolo a parte, ma in sintesi
volti a lui e alla sua famiglia, approfondire possiamo affermare che, benché in contesti
condizioni di rischio di altri familiari, map- diversi assumano nomi differenti (community
pare possibili fragilità di tipo sociale e racco- health workers, agente di salute, mediatore di
gliere informazioni rispetto ad altri bisogni comunità, ecc.), alcune caratteristiche comu-
manifestati dai pazienti, riferendoli nel caso ni possono essere segnalate. In primo luogo
fosse possibile ai servizi competenti. Come le figure ponte non identificano un profilo
è facile comprendere, tali attività necessitano professionale specifico e non sono vincolate
dell’impiego di raffinate tecnologie relazio- a nessuna formazione peculiare, se non la co-
nali, di gestione e organizzazione dei per- noscenza del sistema dei servizi in cui opera-
corsi assistenziali e di negoziazione tra i lin- no e lo sviluppo di competenze relazionali e
di mediazione necessarie. Dal momento che
guaggi e i valori degli attori coinvolti. Queste
il loro lavoro è strettamente legato al con-
competenze devono essere accompagnate da
testo, l’acquisizione delle competenze deve
una conoscenza specifica del territorio in
avvenire in loco, a partire dalle esperienze
cui si opera, della popolazione che lo abita,
e dalle pratiche sviluppate nella CdS stessa
dei determinanti sociali, culturali, economici
e nel territorio di riferimento. Qualunque
che lo caratterizzano e delle modalità con cui
operatore del sistema sanitario può svolgere
i percorsi socio-assistenziali vengono eroga-
ti. In altre parole, necessitano dello sviluppo queste funzioni; in molti contesti internazio-
di un’assistenza basata sul contesto e sul nali vengono svolte da professionisti specifici
sistema. La produzione di tale assistenza è (27); in altri, come per esempio nelle espe-
coadiuvata da un’altra funzione specifica di rienze italiane, possono essere svolte da di-
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versi professionisti indipendentemente dalla vizi (cure primarie, secondarie e terziarie) e
loro formazione (infermiere, educatore, assi- una frammentazione trasversale generata
stente sociale, psicologo, mediatore culturale dall’organizzazione per servizi, obiettivi, pa-
ecc.) (28,29). Tra le funzioni svolte dalle fi- tologie o gruppi target. Tali forme organizza-
gure di prossimità possiamo annoverare: tive rendono difficile lo sviluppo di azioni di
- mappatura del territorio assistenza globale, e producono sovraccarico
- rilevamento dei principali determinanti di lavoro per servizi e professionisti. Difatti,
di salute e delle risorse comunitarie se la complessità del paziente viene continua-
- raccolta di informazioni quantitative e mente scomposta e affrontata da un singolo
qualitative relative ai bisogni della popo- comparto dei servizi, difficilmente potrà es-
lazione, agli itinerari terapeutici e all’ac- sere ottenuta risolutività, poiché i problemi
cessibilità dei servizi di salute maggiormente prevalenti nel con-
- individuazione di temi specifici per la for- testo attuale dipendono da cause multi-fat-
mazione e l’empowerment comunitario toriali che quasi sempre coinvolgono fattori
- stimolo alla costruzione di reti comunita- di natura sanitaria, sociale e culturale. Per-
rie e alla partecipazione attiva della citta- tanto una loro presa in carico globale dipen-
dinanza derà dalla qualità dell’intervento di ciascun
Come precedentemente accennato, a questo servizio, ma anche dalla loro capacità di fare
livello le tecnologie bio-mediche e le cono- rete. Perciò, la presenza di reti assistenziali
scenze specialistiche sono di moderata utilità multi-servizio sarà un elemento essenziale
ma devono comunque giocare un ruolo di per promuovere la risolutività degli inter-
primo piano nella rete assistenziale. Nella venti. Le Case della Salute potranno giocare
nostra esperienza, nel contesto nazionale e un ruolo importante nel superamento del-
in Regione Emilia-Romagna abbiamo con- la frammentazione se fungeranno da luogo
statato come la separazione tra i livelli assi- di interfaccia tra servizi, istituzioni, risorse
stenziali rappresenti ancora una difficoltà alla territoriali, pazienti e famiglie, permetten-
realizzazione di percorsi fortemente coordi- do la raccolta di informazioni relative a ri-
nati. In accordo con quanto riportato in let- sorse di cura, flussi assistenziali pianificati e
teratura, anche la nostra attività di ricerca ha implementati e possibili barriere di accesso
rilevato l’esistenza di almeno 3 tipologie di per utenti specifici. Infine, facilitando la
frammentazione nell’erogazione dei ser- diffusione di tali informazioni nella rete as-
vizi: quella orizzontale generata dall’orga- sistenziale. La CdS quindi dovrà lavorare a
nizzazione settoriale degli stessi (separazione stretto contatto con tutti gli attori, connet-
strutturale tra servizi sociali e sanitari ben- tendoli in una rete orizzontale, esercitando
ché insistano sullo stesso territorio, organiz- un ruolo centrale nel regolare i flussi verso le
zazione per dipartimenti – ad esempio cure cure specialistiche ed ospedaliere e da que-
primarie, sanità pubblica e salute mentale); ste al territorio, passando attraverso tutte le
quella verticale, generata dalla costruzione strutture che si rendono necessarie per ogni
stratificata, gerarchica e multi-livello dei ser- singolo caso. Tale configurazione permette-
Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015Ardigò Martino, Francesco Sintoni, Brigida Marta 527 rebbe di superare l’organizzazione gerarchica verificano l’accessibilità dei servizi e, se neces- vigente nel paradigma della presa in carico sario, propongono strategie di innovazione; delle malattie acute. Nel contesto delle cro- raccolgono informazioni relative alle criticità nicità e delle fragilità, infatti, vari nodi della dei percorsi a partire da casi concreti; pro- rete devono attivarsi contemporaneamente e ducono empowerment dei pazienti rispetto al lavorare in sinergia. Per esempio, per piani- corretto accesso alle risorse assistenziali. For- ficare un’efficace continuità assistenziale, le niscono inoltre a gestori e a decisori politici dimissioni di un anziano fragile dovrebbero informazioni quali-quantitative relative alle poter essere concertate con l’aiuto della fa- loro esperienze di campo (34). Tale attività miglia, degli assistenti sociali, del MMG, di supporto alla regolazione del servizio ri- dell’ADI, mediante un coordinamento di sponde ad un’altra caratteristica che le CdS tutti gli attori coinvolti e non soltanto sulla dovrebbero assumere, ovvero il ruolo di co- base delle esigenze cliniche o ospedaliere. Le ordinatore della rete (e quindi del sistema), reti, inoltre, devono essere integrate, ossia che nei sistemi di APSG spetta ai servizi di capaci di considerare nella definizione dei primo contatto, proprio per la loro prossi- percorsi di presa in carico sia le risorse for- mità alla comunità, per la responsabilità nei mali, appartenenti ai diversi servizi, sia quelle confronti della Salute di persone e famiglie e informali appartenenti ai diversi settori della per la funzione di hub tra i servizi. società. Per superare la frammentazione i ser- Da alcune nostre ricerche attualmente in vizi dovrebbero essere vincolati tra loro da un corso nel territorio della Regione Emilia-Ro- mandato e da obiettivi comuni, da un’azione magna é emerso che la composizione di collaborativa e inter-dipendente e da processi gruppi di lavoro inter-settoriali (Medici di di produzione del lavoro di assistenza com- Medicina Generale, professionisti di servizi patibili tra loro. Tali caratteristiche permet- sociali, sanitari specialistici e ospedalieri e di tono di offrire alla popolazione una presa in Dipartimenti di Salute Mentale, Cure Pri- carico integrale e continuativa. marie, Sanità Pubblica) dedicati all’analisi Numerose evidenze mostrano come i sistemi e alla discussione della gestione terapeutica organizzati in reti orizzontali integrate siano di pazienti complessi ha prodotto interes- in grado di ottenere risultati clinici, assisten- santi risultati. Tra questi, la formulazione di ziali, sanitari ed economici migliori rispetto meta-saperi funzionali alla presa in carico; a quelli organizzati con altri assetti (30-33). l’aumento della vicinanza ai pazienti; l’em- A questo proposito il nostro gruppo di ri- powerment reciproco dei professionisti; la cerca sta seguendo alcune promettenti spe- riduzione della frammentazione dei flussi rimentazioni brasiliane, in cui il sistema di assistenziali; la promozione della riorganiz- assistenza primaria ha sviluppato figure pro- zazione della presa in carico e la razionaliz- fessionali dedicate all’integrazione, con il zazione del funzionamento del sistema, de- compito di organizzare, verificare e rendere terminando importanti outcome in termini fruibili i percorsi assistenziali. Queste figure di appropriatezza (es. riduzione delle dupli- seguono gli itinerari terapeutici dei pazienti, cazioni prescrittive e degli accessi in ospedale Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
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per problematiche risolvibili sul territorio) e cifici interventi e non per la loro posizione
un impatto positivo sulla salute degli uten- gerarchica all’interno dell’equipe stessa.
ti e sulla soddisfazione professionale degli Infine, le riunioni periodiche a cadenza
operatori. Dal punto di vista organizzativo e prestabilita dovrebbero essere incorporate
gestionale gli elementi emersi cruciali per il tra le mansioni che i professionisti devono
corretto funzionamento delle reti sono: compiere all’interno delle loro funzioni, di-
- la strutturazione di una cabina di regia ventando parte integrante dell’orario di lavo-
- l’identificazione di un coordinatore, ro. Consistenti evidenze mostrano una stretta
responsabile del monitoraggio e dell’im- correlazione tra il numero di riunioni setti-
plementazione di ciò che viene discusso e manali e la capacità dell’equipe di offrire non
deciso in equipe soltanto un’assistenza di qualità, ma anche di
- riunioni periodiche a cadenza prestabi- sviluppare strategie innovative di organizza-
lita, valorizzate e considerate come parte zione e gestione dei servizi (35). Tuttavia, in
integrante delle attività professionali. un contesto verticalizzato e compartimen-
La cabina di regia rappresenta una buona talizzato la realizzazione di riunione perio-
strategia per poter costruire uno spazio di diche inter-settoriali può rappresentare un
mediazione istituzionale che guidi le scelte problema organizzativo rilevante. Gli attori
organizzative e gestionali della stessa CdS. La che afferiscono a istituzioni sociali differenti
riorganizzazione dei flussi assistenziali, infat- (servizi sanitari, sociali, organi politici, terzo
ti, necessita di uno spazio di coordinamento settore, liberi professionisti) possono ave-
che coinvolga una rappresentanza dei deci- re orari di lavoro del tutto differenti, e non
sori politici e delle istituzioni territoriali, dei compatibili tra loro. Alcune figure professio-
gestori dei servizi sociali e sanitari, e di coloro nali come per esempio alcuni specialisti am-
che materialmente si occupano dell’erogazio- bulatoriali, medici di continuità assistenziale
ne dei servizi. e MMG non sono dipendenti strutturati dei
E’ necessario inoltre che nel gruppo un co- servizi, ma liberi professionisti convenziona-
ordinatore o responsabile di attività sia in- ti; la loro partecipazione a tali gruppi, per-
caricato di dare seguito alle decisione prese. tanto, è resa più complicata dalla necessità di
Questo ruolo di coordinamento può essere mettere a disposizione risorse economiche ed
variabile, nel senso che di volta in volta pos- assistenziali non sempre facilmente presenti.
sono essere responsabilizzate le figure che Ciò nonostante, il lavoro in equipe è un
possiedono le risorse materiali, simboliche altro elemento cruciale della produzione
ed istituzionali più appropriate per poter dell’assistenza all’interno delle CdS. Dal mo-
perseguire con efficacia le attività pianifica- mento che la complessità presentata dal livel-
te per quello specifico caso. Questa idea di lo primario richiede conoscenze, competenze
coordinamento variabile rende conto della e attitudini trans-disciplinari e trans-pro-
necessità di operare in reti orizzontali in cui fessionali ragionevolmente non affrontabili
le diverse professionalità sono chiamate in da un solo operatore, la scelta di costituire
causa per via delle loro competenze in spe- gruppi di lavoro integrati o equipe di lavo-
Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015Ardigò Martino, Francesco Sintoni, Brigida Marta 529 ro trans-disciplinari e multi-professionali rare nello scenario dell’assistenza primaria, è una caratteristica necessaria per perseguire infatti, come sostenuto dalla commissione la risolutività. del Lancet sull’educazione medica, dovreb- Le composizioni delle equipe possono esse- be coinvolgere tutti i professionisti sanitari a re molto variabili, dal momento che in ogni partire dai corsi di laurea (37). In questo sen- contesto è necessario rispondere ad esigenze so tra le esperienze internazionali di maggior peculiari, valorizzando le risorse presenti nel interesse riteniamo opportuno citare ancora territorio e nel sistema dei servizi (36). Tut- una volta quella brasiliana, poiché il Siste- tavia, indipendentemente dalla presenza o ma Sanitario Brasiliano (SUS) ha stretto una meno di differenti professionisti, bisogna te- vera e propria alleanza con il mondo univer- nere presente che una parte delle conoscenze sitario allo scopo di stimolare la produzione e delle competenze necessarie all’assistenza è congiunta di saperi, pratiche e percorsi for- costituita dai saperi e dalle pratiche di con- mativi. Il Ministero della Salute Brasiliano testo e di sistema. Queste conoscenze sono ha costituito una rete di cooperazione diretta sviluppate mediante il contatto con la comu- con le Università Federali per promuovere nità e l’insieme dei servizi locali e possono azioni di ricerca, formazione, cooperazione essere apprese soltanto attraverso l’esperienza tecnica e supporto alla gestione, al monito- e la pratica auto-riflessiva. Detto ciò è facile raggio e alla valutazione dei servizi sanitari; comprendere come una parte delle capacità tale rete svolge inoltre un importante ruolo di produzione dell’assistenza all’interno di diffusione delle conoscenze sviluppate della CdS non dipenda da uno specifi- (38). Anche in questo caso è importante no- co profilo professionale, quanto piuttosto tare come i saperi prodotti nei servizi di APS dalle competenze apprese attraverso una non vengano semplicemente usati all’interno sufficiente esposizione al territorio di inter- dei servizi, ma siano attivamente introdotti vento. Come visto, la risolutività in APSG nel sistema universitario e nei curriculum è strettamente legata al superamento dell’im- formativi dei corsi di laurea di Medicina e postazione mono-professionale e mono-di- delle altre professioni sanitarie. Per esempio, sciplinare. In questa nuova rete semantica, il le nuove direttrici curriculari ministeriali per superamento di tale approccio dipende dalla le Facoltà di Medicina prevedono che alme- capacità della CdS di stimolare la costru- no il 30% delle attività formative dei futuri zione di quella parte di saperi funzionali a professionisti vengano realizzate nel contesto potenziare la capacità assistenziale specifi- della rete di assistenza primaria (sia in strut- ca per quel territorio e, a partire da questi ture paragonabili alle Case della Salute, sia saperi, formare i propri professionisti. in ambulatori di urgenza-emergenza) (39). La produzione di saperi e la capacità di for- Questo ha permesso di garantire la perma- mazione sanitaria basata sul contesto e sul nenza degli studenti all’interno delle struttu- sistema é riconosciuta dalla letteratura come re di assistenza primaria per un periodo di una priorità che non dovrebbe riguardare almeno 2 anni. Il sistema universitario pub- soltanto i professionisti che dovranno ope- blico è dunque chiamato a confrontarsi con Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
530 La Casa della Salute i bisogni di salute della comunità al pari del Nella nostra esperienza possiamo confermare Sistema Sanitario. E’ compito delle Scuole di che un nodo cruciale nei processi di imple- Medicina e Chirurgia e dei Corsi di Laurea mentazione della CdS risiede nella costitu- sanitari responsabilizzarsi nel formare profes- zione di un’equipe multi-professionale e sionisti che abbiano le competenze necessa- multi-servizio, che possa beneficiare oltre rie a promuovere e garantire salute nella co- che della presenza degli operatori, anche di munità, costruendo forme di collaborazione quella dei gestori (coordinatori della CdS, strutturata tra università e servizi di assisten- del dipartimento di Cure Primarie, del Di- za primaria. stretto Socio-Sanitario di riferimento ecc.), In definitiva, grazie alla capacità di produrre di rappresentanti della comunità e della conoscenze puntuali, specifiche, qualitative stretta cooperazione dell’Università. Il lavo- e quantitative, la CdS si candida a svolgere ro in equipe, benché – nel caso della nostra un ruolo fondamentale di “regolatore del si- esperienza – principalmente ristretto all’a- stema” (40), riorganizzando e coordinando nalisi della produzione dell’assistenza e alla i flussi assistenziali nell’intero sistema dei valutazione di casi complessi, si è dimostrato servizi e supportando le scelte dei vari altri un valido punto di partenza per estrapolare settori della società, dai decisori politici alle conoscenze nuove a partire dalle pratiche università. professionali, per produrre auto-riflessivi- E’ attraverso queste caratteristiche e grazie tà e favorire attività di formazione crocia- alla funzioni elencate che gli hub dei servizi ta. Le equipe hanno rapidamente prodotto di APS sono indicati dalla letteratura come strategie di risposta innovative ai problemi capaci di dare risposte soddisfacenti a circa evidenziati ed hanno confermato la capaci- l’85% dei bisogni sanitari dei propri territori tà di riorganizzare in maniera più efficiente i (19). percorsi assistenziali vigenti. In questo senso, Come Centro Studi e Ricerche in Salute In- la presenza della componente gestionale si è ternazionale e Interculturale (CSI) abbiamo dimostrata un valido supporto, favorendo un già da qualche anno avviato una sperimen- rapido trasferimento delle decisioni prese in tazione congiunta italo-brasiliana relativa equipe nella pratica assistenziale. alla strutturazione di percorsi di ricerca-for- Un ulteriore aspetto emerso dal lavoro di mazione-intervento nel contesto delle CdS, analisi dei casi complessi è stato quello relati- utilizzando il quadro teorico della APSG, vo alle relazioni tra professionisti, al rispetto dell’educazione permanente(41) e dell’e- dei ruoli e delle mansioni professionali, non- stensione universitaria (42), oltre che stru- ché alla fiducia reciproca. In alcuni contesti menti di analisi dei processi di lavoro per da noi analizzati la produzione di lavoro in favorire la condensazione di conoscenze da equipe ed il superamento della produzione parte dei professionisti della CdS. dell’assistenza mono-disciplinare è resa più L’attività più corposa e di più lungo periodo complessa da relazioni interpersonali e di è tutt’ora in corso presso la Casa della Salute categoria difficili, quando non addirittura “Terra e Fiumi” di Copparo – FE. conflittuali. In questi casi includere nel pro- Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015
Ardigò Martino, Francesco Sintoni, Brigida Marta 531
cesso di implementazione della CdS strategie e della comunità nella gestione delle proprie
di mediazione dei conflitti è un’esigenza cru- condizioni di Salute e di vita sarà necessaria
ciale. Anche le attività di educazione perma- per garantire la sostenibilità dei Sistemi Sa-
nente basate sull’analisi della produzione del nitari. Non si tratta di un cambiamento sem-
lavoro assistenziale si sono dimostrate molto plice ed indolore ma di una ristrutturazione
efficaci nel produrre conoscenze situate e, a radicale dell’intera rete assistenziale, delle re-
partire da esse, formazioni specifiche rispetto lazioni di potere e delle gerarchie tra servizi
ai contesti. e professionisti. A tale scopo sarà necessario
Un punto di criticità è invece rappresenta- non soltanto identificare luoghi e tempi nuo-
to dai liberi professionisti che forniscono vi per l’assistenza, ma soprattutto favorire un
prestazioni al Sistema Sanitario Nazionale processo di rinnovamento culturale dell’in-
mediante differenti regimi di dipendenza o tero sistema. Una tale trasformazione non
collaborazione. Medici di famiglia, specialisti potrà avvenire mediante l’implementazione
ambulatoriali, medici di continuità assisten- di soluzioni calate dall’alto, ma piuttosto me-
ziale producono una mole di lavoro rilevante diante un percorso condiviso di responsabiliz-
per i servizi ma la loro inclusione strutturata zazione collettiva, che da una parte permetta
all’interno della CdS è ancora piuttosto in- al sistema dei servizi di svincolarsi dal classico
certa e disomogenea. Soprattutto l’inclusione approccio auto-referenziale, e dall’altra favo-
dei MMG all’interno dell’equipe rappresen- risca un ruolo più attivo della cittadinanza
terà nel tempo un fattore decisivo, dal mo- nella costituzione dei servizi. Non esistono
mento che appare impossibile immaginare il pertanto ricette pronte facilmente applicabili
sistema delle CdS a regime su tutto il territo- in ogni contesto, ma bensì indicazioni e stru-
rio nazionale senza aver integrato appieno le menti di lavoro. Le evidenze più consistenti,
funzioni della Medicina Generale. come largamente discusso, mostrano che per
favorire l’innovazione è necessario costrui-
Conclusione re dispositivi capaci di creare l’incontro: tra
Ci troviamo ormai ad un passo dal supera- servizi, professionisti, istituzioni e comunità.
mento del tradizionale modello bio-medico, La costituzione di equipe multi-disciplinari,
basato sulla cura dei singoli episodi di ma- cabine di regia inter-settoriali e figure pon-
lattia riconducibili a variabili biologiche (43) te di connessione paiono strumenti efficaci
e su un approccio medico di tipo paterna- al perseguimento di tali fini. In gioco non ci
listico (44). Progressivamente ci troveremo a sono benefici personali o professionali ma la
lavorare sempre più in un modello in cui per sopravvivenza del Sistema Sanitario Naziona-
produrre efficacia, efficienza e risolutività do- le e con essa la possibilità di garantire buo-
vranno essere presi in carico contemporanea- ni servizi di salute alle nostre comunità. Nel
mente individuo, comunità, spazio ecologico bene o nel male, la CdS sarà un attore di pri-
e sociale, attraverso un approccio multidi- mo piano di questi processi sociali, culturali,
mensionale, trans-disciplinare e multi-servi- economici e politici.
zio alla salute. La partecipazione dei soggetti
Sistema Salute. La rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 59, n.4 ottobre-dicembre 2015532 La Casa della Salute
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