L'INTEGRAZIONE CON LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI E LA CONTINUITA' DI CURA OSPEDALE TERRITORIO - Alberto Aronica
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L’INTEGRAZIONE CON LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI
E LA CONTINUITA’ DI CURA OSPEDALE TERRITORIO
Alberto Aronica
MMG ATS Milano
Cooperativa Medici Milano Centro
Milano, 21 dicembre 2016
“The difference of the disease era”
Mary E.Tinetti, MD; Terri Fried, MD
The American Journal of Medicine 2004; 16: 179-185
“L’approccio tradizionale della medicina occidentale degli ultimi
seicento anni, basato sulla diagnosi e sulla cura della singola
malattia è oggi del tutto anacroistico se non addirittura dannoso.
Esso, infatti, non tiene conto delle comorbilità, dell’influenza dei
fattori psicologici, culturali, sociali ed ambientali dello stato di
salute; così come del fatto che i pazienti, soprattutto se anziani,
possono avere priorità differenti rispetto agli obiettivi storicamente
perseguiti dal medico, privilegiando la qualità della vita alla sua
durata.”
A. Aronica
I RIFERIMENTI DEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE
BADANTI
ASSISTENZA
MEDICINA DOMICILIARE
GENERALE INTEGRATA
ANZIANO
CENTRO FRAGILE RESIDENZE SOCIO
DIURNO ASSISTENZIALI
U.O. OSPEDALE DI
GERIATRICA COMUNITA’
A. Aronica
CHI ASSITE L’ANZIANO FRAGILE ?
“700.000 badanti …contro 639.000 dipendenti del SSN:
un'anomalia che non può lasciare indifferenti i programmatori
e i gestori dei servizi socio-sanitari.”
(F. Longo, Cergas, 2008)
A. Aronica
Via Volta,7 – 20121 Milano
ASSISTITI
FASCE DI ETA’
2013
numero pesati 0 - 14 15 - 44 45 - 64 65 - 74 > 75
Dott. Aronica 1567 2214 2,1% 36,6% 34,0% 16,0% 11,5%
Dott. Rizzi 1475 1858 2,5% 36,8% 32,4% 14,9% 13,4%
Dott. Botassis 1280 1715 3,0% 41,8% 30,8% 13,2% 11,3%
Totale 4322 5787 2,5% 38,4% 32,4% 14,7% 12,1%
Personale di studio 8 ore/die + IP 4 ore/die
Il 14,7% degli assistiti (636) hanno più di 65 anni e il 12.7%, 549, hanno più di 75 !!!
1.54% scompensati -> 18 pazienti *
9.97% BPCO -> 118 pazienti **
18.24% con gravi difficoltà deambulazione -> 216 pazienti
10.40% degli anziani vive solo o con badanti -> 123 pazienti
* 28 ricoveri nel 2013
** 38 ricoveri nel 2013
A. Aronica
LA COMPLESSITA’ DEL TERRITORIO
Assistenza Residenze di Riabilitazione
Domiciliare Infermieristica POT Estensiva e Semiresidenziale
Specialistica
ambulatoriale Assistenza
MMG Domiciliare
Programmata Ospedale di
Consultorio PreST Comunità
Assistenza a
Centri di bassa intensità
Salute mentale Assistenza Medici di continuità
Domiciliare assistenziale
Integrata
Servizi per le
Centro
Dipendenze Patologiche
diurno Prestazioni residenziali
(SERT)
Comunità e semiresidenziali erogate a soggetti
Alloggio non autosufficienti
Residenze
assistenziali RSA
Servizio di anziani
psicologia clinica RSA demenze
RSA disabili
Centri Assistenza giovani /adulti
Hospice
Domiciliare Anziani
Nuclei Alzheimer
A. Aronica
RETE IDEALE DEI SERVIZI TERRITORIALI
Assistenza
primaria Assistenza a
Salute
bassa intensità
donna MMG, PLS,
Attività MCA, Specialisti Ospedale di
Assistenza
consultoriale ambulatoriali comunità
domiciliare
materno e ospedalieri
infantile
ADI, ADP, Hospice
assistenza
domiciliare Nuclei
Prestazioni infermieristica
residenziali e Alzheimer
Semiresidenziali Salute mentale
erogate a soggetti
non autosufficienti
Centri di salute Riabilitazione
mentale e disabilità
Residenze di
RSA anziani Servizio di riabilitazione
psicologia estensiva e
clinica semiresidenziale
Residenze Degenza in RSA
Assistenziali (RA) Strutture disabili adulti
SERT psichiatriche gravi
Centro diurno semiresidenziali e
Servizi per le residenziali
Degenza in RSA
RSA demenze dipendenze Comunità disabili adulti
patologiche alloggio
A. Aronica
Decesso
Cure palliative
Cure domiciliari
LA MALATTIA
Follow up
Ospedale
Specialistica RUOLO DELLA
MEDICINA
Diagnosi GENERALE
Rilevamento di
segni e sintomi
Prevenzione
A. Aronica
LA RIORGANIZZAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE A. Aronica
LA LEGGE…. A. Aronica
MEDICINA GENERALE E MODELLO COOPERATIVO
CMMC - 105 soci – 16 Centri polifunzionali – 1 Casa Medica
MEDICINA IN RETE
Centri Polifunzionali
Unità Complesa delle Cure Primarie - UCCP
dal 1997
Aggregazioni Funzionali Territoriali - AFT
• diagnostica di I° livello (ECO, ECG, Spirometria, TAO…)
AMBULATORIO MdF • ambulatori per patologia PDTA - diabete
gestione progetto CReG (Lombardia ) - ipertensione
gestione CCM (Toscana) - BPBO
AMBULATORIO MdF
- dolore cronico
• formazione e ricerca
MEDICINA DI GRUPPO
AMBULATORIO MdF
Attività e servizi erogabili
AMBULATORIO MdF • educazione sanitaria
• prevenzione (vaccinazioni, pap test, screening, diabete…)
• pronta reperibilità diurna – codici bianchi (ore 8-20)
MEDICINA IN RETE • continuità assistenziale - CA(ore 20-8)
• gestione servizi e strutture
• gestione ADI di I° Livello con personale proprio
AMBULATORIO MdF
• gestione di ospedali di comunità
• integrazione socio sanitaria
MEDICINA DI GRUPPO
FORMAZIONE
E RICERCA
SISTEMA FORMAZIONE COORDINAMENTO
ORGANIZZATIVO
INFORMATIVO Banca Dati NAZIONALE
TELEMEDICINA
P.S. Degenza Ambulatori Servizi COORDINAMENTO
SCIENTIFICO NAZIONALE
A. AronicaNUOVI MODELLI ASSISTENZIALI - LA “CASA MEDICA”
A. Aronica
A. AronicaLA Sig.ra MARIA A. Aronica A. Aronica
PIANO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA APPROPRIATO
Programmarlo dal 1° giorno di ricovero
Definizione del punteggio dell’indice di BRASS per valutare le
possibili difficoltà di dimissione
Dimissione concordata e programmata in anticipo con il MMG
del paziente, con i Care-giver e i servizi territoriali
Case management su:
Procedure medico legali (servizi socio assistenziali,
amministratore di sostegno….)
Dimissioni protette
Programma di controllo in UVG per continuità assistenziale a
breve termine
Riconciliazione terapeutica
A. AronicaBlaylock Risk Assessment Screening Score - (BRASS) index
(Blaylock 1992)
L’indice di Brass fu sviluppato come parte del sistema di
pianificazione della dimissione soprattutto per i pazienti di età
superiore a 65 anni. Le autrici, Blaylocke Cason (1992), attraverso
la revisione della letteratura e la loro esperienza nel campo
dell’assistenza in geriatria e gerontologia, hanno identificato fattori
che costituiscono l’indice: l’età, la disponibilità dei caregiver, lo
stato funzionale, lo stato cognitivo, la presenza di disturbi del
comportamento, le abilità motorie, la presenza di deficit sensoriali,
l’utilizzo del pronto soccorso e/o i ricoveri nei precedenti 3 mesi, il
numero dei problemi medici attivi ed il numero dei farmaci in
terapia
A. AronicaL’INDICE DI BRASS A. Aronica
Blaylock Risk Assessment Screening Score - (BRASS) index
(Blaylock 1992)
Punteggio Indice di rischio
da 0 - 10 rischio basso
Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non
richiedono particolare impegno per l’organizzazione della loro
dimissione, la disabilità è molto limitata
da 11 - 19 rischio medio
Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche
complesse che richiedono una pianificazione della dimissione, ma,
probabilmente, senza rischio di istituzionalizzazione
≥ 20 alto rischio
Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che
richiedono una continuità di cure probabilmente in strutture
riabilitative o istituzioni.
A. AronicaLA TERAPIA A. Aronica
RAPPORTO AIFA 2013 *
Il 35-40 % degli assistiti in media ha piu’ di 65 anni
Per un medico con 1500 assistiti vuol dire 525 - 600 assistiti e
assumono piu’ di 10 farmaci (*) -> 59 - 68 assistiti (11,3%)
assumono piu’ di 5 farmaci (*) -> 235 - 270 assistiti ( 45%)
SARA’ SEMPRE APPROPRIATO ?
RISCHIO DI INTERAZIONI / REAZIONI AVVERSE …….
Aumenta con il numero dei farmaci assunti
35% per 5 farmaci , 83% per piu’di 8 farmaci
UN POSSIBILE AIUTO ….I SOFTWARE DELLA MG
A. AronicaI SW DELLA MEDICINA GENERALE A. Aronica
La Sig.ra MARIA
A. Aronica
A. AronicaLa Sig.ra MARIA
A. Aronica
A. AronicaIL FOGLIO TERAPIA A. Aronica
IL RISCHIO PER GLI ANZIANI
A. Aronica
A. AronicaNON SOSTITUIBILE..SEMPRE!
NEI PAZIENTI
CRITICI
IL TIMBRO
DEVE ESSERE
NON
LA REGOLA
SOSTITUIBILE
A. Aronica
A. AronicaLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE….OGGI..
Invalidità
Domicilio Ricovero definitivo
Dimissione
Servizi
Sociali
Comunali
A. Aronica A. AronicaQUALE E’ LA MIGLIORE SOLUZIONE
ASSISTENZIALE PER LA Sig.ra MARIA ???.
A. Aronica A. AronicaGRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE…. A. Aronica A. Aronica
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