L'ESTRAZIONE DEI DENTI E LE TECNICHE DI ENDODONZIA NEGLI EQUINI
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Ippologia, Anno 9, n. 2, Giugno 1998 15
L’ESTRAZIONE DEI DENTI E LE TECNICHE
DI ENDODONZIA NEGLI EQUINI*
PADDY M. DIXON, MVB, PhD, MRCVS
University of Edinburgh
Riassunto
È raro che si debbano estrarre per ragioni mediche gli incisivi, i canini o i denti di lupo degli equini; tuttavia, per questi ulti-
mi (i primi premolari) l’asportazione viene effettuata frequentemente su richiesta del cliente. Le tre tecniche utilizzabili per l’e-
strazione dei denti molari e premolari degli equini sono la repulsione, l’estrazione per via orale e quella mediante buccotomia
laterale. L’estrazione per via orale viene effettuata più facilmente nei cavalli anziani o nei casi in cui è presente un’estesa perio-
dontopatia in assenza di carie. A differenza delle altre tecniche di estrazione, quella per via orale non richiede l’anestesia gene-
rale. La repulsione è il metodo maggiormente usato e può essere l’unico applicabile nei casi in cui sono presenti carie avanza-
te dei denti molari; comporta però una considerevole frequenza di sequele postoperatorie. Invece, l’estrazione mediante buc-
cotomia laterale sembra determinare ben poche conseguenze indesiderate; questa metodica è utile soprattutto per i premolari.
Una conseguenza rara, ma molto grave, dell’estrazione mediante buccotomia laterale è la paralisi nasale. Tutte le tecniche di
estrazione portano all’eccessiva crescita del dente che dovrebbe contrastare con quello rimosso. L’endodonzia può essere uti-
lizzata in caso di infezioni apicali dei premolari localizzate ed in fase iniziale; se ha successo, il trattamento permette al dente di
continuare l’eruzione. Per effettuare questa tecnica attraverso l’approccio esterno al di sopra dell’apice del dente sono neces-
sarie attrezzature e capacità tecniche superiori, nonché l’anestesia generale.
Summary
Although equine incisor, wolf (first premolar), or canine teeth seldom require extraction on medical grounds, the wolf teeth
are frequently removed because of client requests. Three techniques for extracting equine cheek teeth are repulsion, oral
extraction, and lateral buccotomy extraction. Oral extraction is most readily performed in aged horses or in cases that involve
extensive periodontal disease in the absence of caries. Unlike the other extraction techniques, oral extraction does not require
general anesthesia. The repulsion techniques is the most widely used extraction method and may be the only technique that is
applicable in cases that involve advanced caries of the caudal cheek teeth; this method has a considerable rate of postoperati-
ve sequelae. By contrast, the lateral buccotomy extraction technique apparently causes relatively few postoperative sequelae;
this method is of most value for the rostral cheek teeth. A rare but very serious sequela to lateral buccotomy extraction is
nasal paralysis. All extraction techniques lead to overgrowth of the opposing cheek tooth. Endodontic treatment can be used
in cases that involve early, localized apical infections of the rostral cheek teeth; if successful, treatment allows continued erup-
tion of the treated tooth. To perform this technique through external approaches over the apex of the tooth, additional equip-
ment and training as well as prolonged general anesthesia are required.
È raro che gli incisivi degli equini debbano essere TECNICHE DI ESTRAZIONE
estratti. Le eccezioni più importanti sono correlate alla
ritenzione dei denti soprannumerari che provocano la Incisivi
dislocazione caudale degli incisivi permanenti in via di
sviluppo, più grandi, o degli incisivi controlaterali che si Gli incisivi ritenuti possono di solito essere lussati in un
consumano. cavallo in piedi con un contenimento minimo servendosi
di una pinza da estrazione dentale e poi rimossi con delle
pinze da odontoiatria per piccoli animali. Occasionalmen-
te, è necessario praticare un’incisione sulla faccia labiale
della gengiva che ricopre l’incisivo ritenuto, per consentir-
*Da “The Compendium on Continuing Education for the Practicing
Veterinarian” Vol. 19, N. 5, maggio 1997, 628. Con l’autorizzazione del- ne la lussazione con una leva prima dell’estrazione.
l’Editore. Bisogna fare attenzione ad evitare di confondere gli16 L’estrazione dei denti e le tecniche di endodonzia negli equini incisivi decidui ritenuti con quelli permanenti soprannu- ematico alla polpa, questa può andare incontro ad infezio- merari, simili, per dimensioni ed aspetto, a tutti gli altri. ne o necrosi. La successiva estensione del processo infetti- La corona di riserva (cioè quella corrispondente alla parte vo al periodonzio determina l’allentamento del dente col- di dente non ancora erotta) e l’apice di questi denti posso- pito. Questi incisivi possono quindi essere facilmente no essere più lunghi di 5 cm ed intimamente associati ai estratti per via orale con il minimo sforzo (Fig. 3). denti normali adiacenti. L’estrazione dei denti soprannu- Gli incisivi intatti allentati da un trauma devono essere merari richiede quindi un intervento chirurgico più com- fissati con del filo metallico a quelli circostanti, più stabili. plesso e comporta anche il rischio di danneggiare quelli Allo scopo, è possibile far passare un ago ipodermico da adiacenti. Poiché questi denti soprannumerari sono in 16 G fra i denti, appena al di sopra del livello degli alveoli, genere innocui, è preferibile mantenerli, tranne che nei ed introdurvi un filo metallico in acciaio inossidabile con cavalli da esposizione. cui realizzare una sutura orizzontale da materassaio per Nel cavallo è relativamente comune la frattura degli fissare il dente “che balla” a quelli vicini. Specialmente nei incisivi (Fig. 1). Quelli decidui vengono normalmente rim- cavalli giovani, questi denti possono andare incontro a sta- piazzati, a tempo opportuno, da quelli permanenti. La bilizzazione e continuare a crescere normalmente. frattura di questi ultimi (anche con esposizione della cavità pulpare) non rappresenta necessariamente un’indicazione per l’estrazione, soprattutto nei cavalli più giovani; il largo Primi premolari apice di questi denti può consentire lo sviluppo di un pro- cesso infiammatorio della polpa senza che questa vada Le vestigia del primo premolare (il cosiddetto “dente di necessariamente incontro a necrosi. Questa caratteristica lupo”) vengono spesso accusate dai proprietari di causare differisce da quanto si osserva abitualmente come sequela anomalie di occlusione e problemi comportamentali dell’esposizione pulpare nei denti brachidonti. In molti (come, ad esempio, il rifiuto del morso e certe alterazioni casi, la parte esposta della cavità pulpare degli equini si dei movimenti e del portamento della testa). A meno che chiude, gradualmente ma completamente, ad opera di una questi denti non siano macroscopicamente ingrossati o dentina secondaria riparatrice (Fig. 2). Il dente danneggia- dislocati, tuttavia, è difficile immaginare come possano to continua ad erompere ed infine arriva a completare interferire con il morso o causare questo tipo di problemi. l’occlusione, venendo a contatto di quello corrispondente In questi casi, è possibile che non vi sia alcuna indicazione sull’altra arcata dentaria. clinica alla loro asportazione, trattandosi di denti normali; In alternativa (ma non necessariamente), se si dispone tuttavia, alcuni veterinari ritengono che sia sempre meglio di strumenti adatti all’endodonzia, la polpa esposta può toglierli. A parere dell’autore del presente lavoro, a meno essere sigillata (con un processo detto incapsulamento pul- che non siano di dimensioni anomale o malposizionati, pare) oppure asportata parzialmente (pulpotomia) o com- questi denti possono essere rimossi con delle leve adatte in pletamente (pulpectomia); la cavità pulpare viene quindi anestesia topica o locale, in un soggetto contenuto con un chiusa dalla faccia coronale (orale) del dente. Mentre nei torcinaso o sedato. cavalli giovani è caratteristica la presenza di apici larghi, in quelli più anziani il foro apicale è più piccolo ed i canali pulpari sono più stretti e più esposti allo sviluppo della Denti canini necrosi pulpare. Inoltre, se il trauma ha determinato un esteso danno dell’alveolo ed ha compromesso l’apporto I canini sono denti ipsodonti con una struttura sempli- FIGURA 1 - Questo purosangue di 4 anni aveva ricevuto un calcio da un FIGURA 2 - Questo cantone aveva subito una frattura traumatica diver- altro cavallo, con conseguente frattura ed esposizione pulpare di tre se settimane prima. La cavità pulpare esposta è quasi occlusa dalla denti permanenti (i due incisivi centrali ed uno mediano). Il foro apicale dentina di riparazione; resta solo una piccola area esposta. Subito pri- dilatato di questi giovani denti può permettere alla polpa esposta di ma che venisse scattata la fotografia, la polpa esposta era stata punta controllare l’inevitabile infezione, permettendo alla dentina di riparazio- con un ago, ottenendo un sanguinamento (il sangue è visibile al di sot- ne e secondaria di colmare completamente i difetti pulpari occlusivi e to di questa zona); ciò indica che in questa fase la polpa è ancora vitale. consentire il proseguimento della crescita del dente. È possibile, ma improbabile, che si abbia una necrosi pulpare.
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ce. A meno che non siano posizionati in modo anomalo, soprattutto in presenza di un’estesa periodontopatia; in
non interferiscono con il morso. In rare occasioni, è neces- questi casi, l’estrazione dei denti attraverso la bocca richie-
sario estrarli perché sono disposti in modo errato. In que- de una forza minore (Fig. 4).
sti casi, è necessario esaminare radiograficamente la regio- Con la pratica, la tecnica può essere utilizzata per estrar-
ne; spesso, questi denti presentano più di 5 cm di corona re i denti masticatori anche nei cavalli giovani. È particolar-
di riserva affondata nell’osso mascellare mandibolare. Per mente utile nei casi in cui è necessario estrarre più denti,
asportare questi denti, è necessaria un’ampia resezione poiché evita di dover effettuare numerose aperture esterne
laterale dell’osso di sostegno e dell’alveolo; in genere, l’in- di accesso chirurgico. In presenza di segni di grandi carie
tervento va effettuato in anestesia generale. dentarie o di fratture della corona, soprattutto negli anima-
li giovani, l’estrazione per via orale può essere inattuabile,
perché il dente si spezza al di sopra dell’alveolo. Le limitate
Premolari e molari (Denti masticatori) possibilità di accesso per via orale agli alveoli dei denti
masticatori fanno sì che per rimuovere i maggiori residui
Estrazione per via orale dentali da un alveolo siano di solito necessari l’approccio
chirurgico esterno e l’anestesia generale.
Anche se alcuni li considerano obsoleti, i metodi di L’estrazione per via orale in genere risulta di più facile
estrazione dei denti per via orale presentano dei vantaggi esecuzione a livello dei denti masticatori più rostrali, per-
di sicurezza ed economicità che non si riscontrano con le ché è possibile disporre di visibilità ed accesso sufficienti e
tecniche che richiedono l’anestesia generale (cfr. Tecniche si corrono meno rischi di provocare dei danni o anche di
di estrazione dei denti masticatori). Grazie alla possibilità estrarre il dente sbagliato. L’operatore deve sempre accer-
di disporre dei moderni sedativi ed analgesici, queste tarsi che la pinza faccia presa esclusivamente sul dente col-
metodiche stanno riguadagnando popolarità in alcune cli- pito. Ciò risulta particolarmente importante se si cerca di
niche. L’operazione viene attuata più facilmente nei cavalli estrarre uno dei denti masticatori situati in posizione più
anziani (perché hanno una corona di riserva più corta) e caudale. Alcune pinze da estrazione standard hanno delle
Tecniche di estrazione dei denti masticatori
Estrazione per via orale Adatta per i cavalli anziani o nei pazienti
con periodontopatie estese, ma senza carie;
non richiede l’anestesia generale
Repulsione Preferita per i pazienti con carie in stadio
avanzato dei denti masticatori caudali;
associata ad una significativa incidenza di
sequele postoperatorie
Buccotomia laterale Applicabile soprattutto ai denti masticatori
rostrali; la paralisi nasale rappresenta una
rara conseguenza
FIGURA 4 - Quattro denti masticatori di un vecchio purosangue che
FIGURA 3 - Questo giovane cavallo aveva subito un trauma mandibola- aveva sviluppato una grave periodontopatia secondaria. Si noti l’altera-
re diverse settimane prima. La retrazione gengivale e l’allentamento dei zione del colore dello smalto della corona di riserva, che ha perso il
due incisivi permanenti sono associati a fratture e sequestro del tessuto cemento periferico. Poiché restano solo piccole aree di periodonzio,
osseo mandibolare di sostegno. Un sequestro mandibolare è stato tutti questi denti sono stati facilmente estratti per via orale. La perio-
rimosso con le pinze (frecce) in anestesia generale. Anche i denti allen- dontopatia cronica ha portato alla formazione di ascessi apicali ed alla
tati sono stati rimossi facilmente. caduta delle radici dei denti.18 L’estrazione dei denti e le tecniche di endodonzia negli equini ganasce troppo larghe per i denti masticatori dei pony o ma è sconsigliabile utilizzare questo strumento per aspor- dei cavalli più piccoli, per cui risulta difficile afferrare il tare il secondo di questi denti, perché si potrebbe danneg- dente interessato senza danneggiare quelli adiacenti. Se giare in modo irreversibile il primo. Sui tre denti mastica- non si può disporre di speciali pinze di dimensioni più tori caudali dell’arcata inferiore si deve utilizzare solo un ridotte, bisogna molare le ganasce di uno strumento stan- separatore molare con una lamina inclinata, a causa dell’e- dard fino ad adattarle alla misura ridotta di questi denti. levata curvatura della corona di riserva di questi denti. La tecnica di estrazione per via orale può essere meno Una volta allentati, il modo più facile per estrarre i denti adatta nei cavalli che presentano (1) un tragitto fistoloso è quello di esercitare una forza diretta verticalmente. Fra che dal dente colpito si apre all’esterno, poiché si tratta di le pinze da estrazione e la superficie occlusiva di un dente una lesione infetta che richiede un appropriato curettage, situato rostralmente a quello da estrarre si deve porre un o (2) una sinusite mascellare secondaria ad anomalie asso- fulcro; quindi, si inizia gradualmente ad imprimere allo ciate ad uno dei quattro denti masticatori più caudali del- strumento un movimento di oscillazione verticale. Per l’arcata superiore, perché può essere necessario il curetta- estrarre il primo o secondo premolare, è possibile utilizza- ge del tessuto periapicale infetto, il miglioramento del dre- re come fulcro un pezzo di legno posto attraverso la regio- naggio del tragitto fistoloso e l’accurata chiusura dell’e- ne della barra. Una volta ottenuto un certo movimento stremità orale dell’alveolo. Nelle infezioni periapicali dei verticale, si riposizionano le pinze da estrazione applican- denti masticatori mandibolari dei cavalli giovani, la lunga dole nel punto più basso possibile sul dente colpito. Con corona di riserva e le prime alterazioni patologiche localiz- un’ulteriore azione di leva verticale, questo viene rimosso. zate fanno sì che sia necessario un grande sforzo per lace- Nel corso dell’estrazione per via orale dei denti mastica- rare l’estesa membrana periodontale sana per consentire la tori dei cavalli giovani, non c’è abbastanza spazio per far rimozione di questi denti (che possono anche essere stret- passare nella cavità orale tutta la corona di riserva. Ciò tamente incastrati, sul piano verticale, fra i due adiacenti). vale in particolare per i denti più caudali di questi animali. Con pazienza e, forse, più di 30 minuti di considerevoli A meno che il dente colpito non possa essere deviato sforzi, di solito è possibile estrarre intatti questi denti per medialmente, bisogna estrarlo finché non viene a contatto via orale. di quello corrispondente dell’altra arcata dentale e poi Con l’aiuto di almeno due assistenti, il cavallo viene tagliarlo con una trancia per denti (tagliamolari). Se la par- profondamente sedato con un’associazione di romifidina te restante del dente non ricade nell’alveolo, può essere (nel Regno Unito), detomidina o xilazina e butorfanolo. Se asportata nello stesso modo con le pinze. A differenza di possibile, il contenimento va attuato anche con le balze ed quando accade con la tecnica di repulsione, le parti apicali una capezza. Con un’adeguata fonte di luce si illumina la dei denti estratti vengono di solito rimosse intatte. cavità orale, quindi si applicano le pinze da estrazione sul Anche se dopo l’estrazione per via orale negli alveoli dente colpito, ad una distanza di circa 5 mm dalle gengive. restano piccoli frammenti di tessuto dentale, questi vengo- Prima dell’estrazione per via orale, è possibile sollevare la no presto sequestrati nella cavità orale e, quindi, di solito gengiva dei denti masticatori orali (servendosi di un lungo sono innocui. Tuttavia, se inizialmente erano presenti dei osteotomo) o caudali (con un lungo specillo affilato). tragitti fistolosi esterni, questi frammenti possono essere Una volta afferrato il dente colpito, si bloccano in posi- all’origine della persistenza dell’infezione e dello scolo di zione le pinze da estrazione. Data l’ampiezza di alcuni essudato. denti masticatori mascellari, può essere impossibile utiliz- Se il dente non viene estratto integro, si deve esaminare zare il sistema di blocco meccanico delle pinze; in questi con l’esplorazione digitale l’alveolo per rilevare eventuali casi, si devono fissare insieme con del nastro le impugna- frammenti allentati che, se possibile, vanno rimossi con le ture dello strumento, per ridurre lo sforzo richiesto alle dita. È impossibile effettuare il curettage degli alveoli dei braccia dell’operatore.1 I primi movimenti della pinza denti masticatori caudali per via orale. Prima dell’inter- devono essere delicati ed effettuati lateromedialmente, vento e nei tre giorni successivi si somministrano antibioti- mentre la testa del cavallo viene tenuta ferma; il movimen- ci ad ampio spettro (ad esempio, un’associazione di peni- to in senso rostrocaudale è impossibile, tranne che per il cillina e streptomicina o metronidazolo). Può essere utile primo e l’ultimo dente. L’oscillazione lateromediale va gra- inserire nell’alveolo uno zaffo di cotone imbevuto di dualmente aumentata. Se si esercita troppo rapidamente metronidazolo o contenente due compresse da 400 mg una forza eccessiva, si può provocare la frattura della radi- dello stesso farmaco; questo bendaggio deve essere sosti- ce nell’alveolo, che impone l’abbandono della tecnica di tuito dopo qualche giorno. Entro 1-2 settimane, il bendag- estrazione per via orale. gio viene spinto in cavità orale dall’infiammazione alveola- A seconda dell’età del cavallo e della salute del perio- re postoperatoria. donzio adiacente, presto si ottiene un leggero movimento laterale; si rende evidente un aumento dell’emorragia gen- givale e si sente un rumore di “sguazzamento” (“cic- Repulsione ciac”). A questo punto, fra il dente colpito e quello cauda- le adiacente si inserisce un separatore per molari. Quando La tecnica più ampiamente utilizzata per la rimozione le branche di questo strumento si chiudono, i denti vengo- dei denti masticatori degli equini è la repulsione. Questo no separati, allentando ancor più la membrana periodon- può essere l’unico modo per asportare dal terzo al sesto di tale. Il separatore viene quindi applicato rostralmente al questi denti sull’arcata superiore e dal quinto al sesto su dente colpito ed utilizzato nello stesso modo. Il potenziale quella inferiore, soprattutto se i denti colpiti presentano danno permanente che il separatore può causare ai denti carie in fase avanzata o sono fratturati e se l’estrazione per adiacenti sani non è stato sottoposto a valutazione critica, via orale è impossibile. La repulsione richiede l’anestesia
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generale e l’uso di un tubo orotracheale dotato di pallonci- to applicato in sede attraverso un’apertura praticata col
no insufflabile per prevenire l’inalazione del sangue e dei trapano. Questi punti di repere consentono di valutare
detriti durante l’intervento.2 A causa della curvatura varia- con precisione la posizione e l’angolazione del punzone.
bile delle corone di riserva, gli apici del primo, quinto e La procedura ritarda l’intervento, ma può evitare il trau-
sesto dente masticatorio non si sovrappongono alle rispet- matismo o la repulsione di un dente normale.
tive superfici occlusive, soprattutto nei cavalli giovani. Pri- Una volta identificata in modo affidabile la sede dell’a-
ma di iniziare l’intervento è quindi necessario individuare pice colpito, si deve procedere con l’intervento, utilizzan-
dei precisi punti di repere (Fig. 5). do un punzone delle massime dimensioni possibili per
Le immagini riprese in proiezione laterolaterale – con ridurre il rischio di fratturare eccessivamente il dente
una sonda metallica diritta introdotta nel tragitto fistoloso durante la repulsione (Fig. 6). I punzoni rettangolari risul-
(se presente), con delle graffette metalliche applicate sulla tano più adatti alla forma dei denti masticatori degli equi-
cute o con dei contrassegni metallici fissati con del nastro ni. La punta dello strumento deve essere posta al centro
adesivo sulla tumefazione facciale – possono aiutare il chi- dell’apice colpito e diretta secondo un’angolazione appro-
rurgo a scegliere la sede di intervento ottimale. Quando i priata. La repulsione del dente si effettua imprimendo
tragitti fistolosi esterni sono assenti, l’accurato esame delle ripetuti colpi con un pesante martello metallico. Bisogna
radiografie in proiezione laterolaterale seguito dall’identi- controllare continuamente l’angolazione del punzone per
ficazione della sede della corona colpita (mediante esame evitare deviazioni lungo il piano rostrocaudale (che
del cavo orale e palpazione attraverso le guance) permette potrebbero danneggiare i denti adiacenti) o mediolaterale
di determinare la localizzazione e l’angolazione dell’apice. (che potrebbero determinare la frattura delle strutture
È utile “graffiare” il profilo del dente colpito sulla cute ossee di supporto). Nella mandibola, queste fratture in
prima di delimitare con i teli il campo operatorio. genere non comportano la dislocazione dei monconi e
Se il chirurgo non è sicuro della sede in cui introdurre il guariscono spontaneamente.
punzone, si deve effettuare la ripresa di una radiografia Durante la repulsione dei denti masticatori rostrali
intraoperatoria in proiezione laterolaterale con lo strumen- mascellari, le deviazioni laterali o mediali del punzone pos-
sono causare la frattura, rispettivamente, dell’osso mascel-
lare o del palato duro. La maggior parte di queste lesioni
guarisce spontaneamente; quelle palatine possono provoca-
re un’emorragia orale profusa, ma autolimitante. La dislo-
cazione mediale del punzone può causare la frattura della
parete alveolare mediale e danneggiare le conche nasali;
questa conseguenza si manifesta con l’immediata comparsa
di sangue a livello della narice corrispondente.
È utile disporre di un assistente che appoggi le dita sulla
superficie occlusiva del dente colpito, per verificare (per-
cependo la vibrazione del colpo inferto col mantello sul
punzone) che quello che si cerca di estrarre sia proprio
quello giusto. La comunicazione fra gli operatori deve
essere chiara, soprattutto quando il dente da estrarre si
allenta o diventa poi necessario effettuare il curettage del-
l’alveolo. L’assistente può apprezzare con la palpazione le
fratture mandibolari o mascellari causate dalla deviazione
mediolaterale del punzone in una fase relativamente pre-
FIGURA 5 - Sezione longitudinale di un quarto dente masticatore
mascellare, che mostra la corona di riserva e l’apice all’interno del seno
mascellare rostrale. Sono indicati il nervo infraorbitale sottostante (i) e
la grande arteria palatina (p). Come avviene solitamente in questi casi, FIGURA 6 - Punzoni dentali “fatti in casa” in acciaio inossidabile. Due
l’ipoplasia del cemento infundibolare centrale (punta di freccia) non è sono piegati, per permettere la repulsione dei denti mascellari attraver-
significativa perché la polpa adiacente, compresa la camera pulpare so l’apertura mascellare, perché gli apici di questi denti sono situati
comune, è sana. medialmente al campo operatorio.20 L’estrazione dei denti e le tecniche di endodonzia negli equini coce e può guidare la correzione della direzione dello stru- verificare delle sequele postoperatorie che costituiscono mento. Durante la repulsione dei denti masticatori dei un problema grave e frustrante.3-5 La persistenza dell’infe- cavalli giovani, lo spazio disponibile può essere insuffi- zione alveolare si ha nel 47% dei casi di rimozione dei ciente a consentire che il dente venga spinto completa- denti superiori4 e nel 35% delle asportazioni dei denti mente nella cavità orale. In questi casi, può essere possibi- masticatori in genere.5 Queste infezioni sono comunemen- le ridirezionare medialmente il dente; in caso contrario, te associate alla presenza di frammenti dentali od ossei occorre tagliarlo prima di spingerne fuori la parte restante. intraalveolari. Di conseguenza, dopo ogni repulsione si A meno che non ci si trovi di fronte ad un cavallo giova- devono effettuare delle radiografie intraoperatorie, nono- ne con un’infezione di vecchia data (che dura da più di 12 stante che ciò comporti inevitabilmente un ritardo del mesi), la membrana periodontale è solitamente integra per risveglio dall’anestesia. Bisogna sforzarsi di localizzare e gran parte dell’alveolo; di conseguenza, occorre notevole rimuovere i frammenti di osso o dente eventualmente evi- forza per la repulsione del dente. In questa situazione, l’a- denziati dalle indagini radiografiche. pice di solito si frattura durante l’operazione ed i suoi Dopo aver rimosso tutti i frammenti, bisogna asciugare frammenti restano saldamente adesi all’alveolo. Nelle infe- la superficie orale dell’alveolo con dei tamponi e chiudere zioni periapicali dei denti masticatori rostrali della mandi- la cavità fino ad una profondità di 2 cm. Di solito, per i bola, in particolare, può costituire un problema la sclerosi denti mandibolari o la parte rostrale di quelli mascellari fra il dente colpito e l’alveolo. La presenza di frammenti risulta adeguato un tampone di cera riscaldata. Anche se dentali residui può essere suggerita dalla forma del dente questo “tappo” va perduto prematuramente (cioè prima espulso, a meno che questo non sia stato completamente che l’alveolo venga chiuso dal tessuto di granulazione), la frammentato durante l’operazione. fuoriuscita di materiale alimentare attraverso l’apertura Inserendo ripetutamente dei tamponi all’interno dell’al- praticata per la repulsione può cessare spontaneamente. In veolo in genere è possibile eliminare il gemizio di sangue alternativa, di solito ha successo l’irrigazione seguita dal- abbastanza a lungo da consentire l’ispezione visiva della l’occlusione dell’apertura apicale dell’alveolo con una ben- parte per rilevare l’eventuale presenza di residui dentali di da imbevuta di metronidazolo (non un tampone) o dell’a- colore chiaro, spesso scintillanti. L’alveolo deve poi essere pertura alveolare occlusiva con un altro tampone di cera o esaminato introducendovi un dito per via orale, alla ricer- di materiale acrilico (o simile). Per ridurre al minimo le ca di residui dentali. Qualsiasi frammento eventualmente comuni infezioni alveolari postoperatorie, subito dopo la rilevato deve essere liberato con una curette o uno scalpel- repulsione si inizia un ciclo di somministrazioni di antibio- lo, passando attraverso l’apertura praticata per la repulsio- tici della durata di 7 giorni. ne, e poi estratto con un paio di pinze o spinto nella cavità In caso di perdita prematura del tappo alveolare dagli orale. L’alveolo viene poi sottoposto ad un accurato curet- alveoli mascellari caudali, si possono avere sequele più tage a livello della parte apicale, per eliminare ulteriori gravi. La più significativa di queste complicazioni è lo svi- frammenti (Fig. 7). Quando si effettua la repulsione dei luppo di una fistola oromascellare (oroantrale) (Fig. 8) che denti masticatori mascellari rostrali, è necessario fare par- permette al materiale alimentare di colmare il tragitto ticolarmente attenzione ai margini rostrali e caudali per fistoloso. Questa complicazione di solito impone il ricorso evitare di danneggiare gli alveoli adiacenti o il dotto naso- all’anestesia generale ed alla sinusotomia per evacuare la lacrimale. fistola. Di conseguenza, l’autore suggerisce caldamente Dopo la repulsione di un dente masticatore, si possono l’impiego di un tappo in cemento osseo (metacrilato) o FIGURA 7 - Questo cavallo presentava una sinusite mascellare cronica da più di 6 mesi. In anestesia generale, venne realizzata un’apertura mascellare rostrale; il curettage evidenziò l’apice del quarto dente, di colore alterato, circondato da una gran quantità di tessuto fibroso calci- ficato, che in parte è stato rimosso ed è visibile sul tampone. Sull’osso mascellare asportato (punta di freccia) è evidente la mucosa ispessita FIGURA 8 - Aspetto endoscopico del meato ventrale di un cavallo dopo del seno. Questa esposizione ed il curettage permettono di applicare repulsione del quarto dente masticatore mascellare. La presenza di cibo accuratamente il punzone per la repulsione e consentono il drenaggio e materiale purulento indica la prematura perdita del tappo alveolare e nasale di quest’area infetta e chiusa. lo sviluppo di una fistola oromascellare.
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materiale acrilico per sigillare l’apertura orale degli alveoli muscolo elevatore nasolabiale può essere sezionato longi-
dei denti mascellari caudali ed in tutti i casi in cui viene tudinalmente nella direzione delle fibre. Utilizzando un
effettuata la repulsione di due denti adiacenti. I tappi in osteotomo o una sega da ossa, si realizza un’apertura qua-
cemento osseo si possono allentare e causare disagio a drata di 2-3 cm di lato nell’osso mascellare, per esporre
distanza di mesi o anni. Occasionalmente, l’intrappola- l’apice colpito. È possibile che questa finestra debba esse-
mento di alimenti può causare un’infezione gengivale loca- re allargata per ottenere una migliore esposizione chirurgi-
le. In questi casi, i tappi possono essere rimossi per via ca. Nei cavalli giovani, parte dell’apice del dente può esse-
orale con le pinze da estrazione dentale dopo aver sedato re situata dorsalmente alla sede operatoria (ed al dotto
il cavallo. nasolacrimale); in questi casi, l’apice può essere reciso tra-
Denti mandibolari. Per la repulsione dei denti mastica- sversalmente con uno scalpello o una fresa per ossa e poi
tori più rostrali, si pratica un’incisione longitudinale di 5 rimosso, permettendo l’accesso necessario a spingere la
cm sulla faccia ventrale della mandibola, in modo che la parte restante del dente nella cavità orale.
fistola e l’apice dentale colpito risultino al centro. L’inci- Denti mascellari caudali. Con la formazione di ascessi
sione viene proseguita fino a livello dell’osso, attraversan- periapicali a livello dei denti masticatori mascellari caudali
do il tessuto sottocutaneo che di solito è fibroso ed edema- e di sinusite, di solito non si osservano tragitti fistolosi
toso. Si identifica il tragitto fistoloso nell’osso mandibola- esterni. Di conseguenza, può essere difficile identificare
re, si sollevano il periostio ed il tessuto localizzato locale e accuratamente gli apici di questi denti per effettuare la
li si scosta lateralmente e medialmente con un osteotomo, retropulsione. Per ottenere maggiori informazioni sulla
realizzando un’apertura quadrata di 2,5 cm di lato intorno sede anatomica e le condizioni di questi apici, l’autore pre-
al difetto mandibolare. ferisce utilizzare la tecnica operatoria che prevede la rea-
Se la radiografia ha dimostrato che il tragitto mandibo- lizzazione di un lembo osseo sul tragitto colpito (Fig. 9).
lare è situato rostralmente o caudalmente all’apice colpito, Ciò permette al chirurgo di visualizzare ed esaminare
la finestra ossea va realizzata di conseguenza, nella posizio- mediante palpazione digitale gli alveoli per evidenziare
ne più appropriata. Un’apertura di queste dimensioni può eventuali segni di malattia, a meno che l’ispezione visiva
facilitare la visualizzazione e l’identificazione dell’apice non sia impedita dalla presenza di una quantità eccessiva
infetto ed evitare che il punzone si incastri in una più pic- di pus o da un’emorragia. Si realizza un lembo osseo
cola. Per quest’ultima ragione, è utile disporre di un paio mascellare di dimensioni appropriate (4 × 5 cm), tranne
di pinze da presa per ossa o di pinze sterili, per evitare che che nei giovani cavalli con sospetta formazione di ascesso
il chirurgo distrugga una pinza emostatica nel tentativo di periapicale a livello del sesto o (raramente) del quinto den-
liberare un punzone incastrato. Per i rari casi in cui sono te masticatore. In questi pazienti, si può ricorrere ad un
colpiti il quinto ed il sesto dente mandibolare degli equini lembo frontonasale per accedere agli apici di questi denti,
giovani, di solito è necessario adottare un approccio late- lunghi e diretti caudalmente.
rale attraverso i muscoli masseteri. Se si deve effettuare la Cute, sottocute e periostio vengono incisi su tre lati e
repulsione di un dente mandibolare caudale, è essenziale sollevati insieme. Quindi, con una sega da ossa, si realizza
prima identificare ed isolare il dotto parotideo e l’arteria e la finestra, eliminando il frammento osseo per evitare un
la vena facciali. sequestro postoperatorio. L’asportazione di un pezzo di
Dopo la repulsione dei denti mandibolari o mascellari osso di queste dimensioni di solito non determina la com-
rostrali, l’alveolo va sottoposto a curettage, esaminato parsa di deformità facciali permanenti, a meno che l’aper-
radiograficamente e sigillato nel modo precedentemente tura non venga praticata su una porzione di osso che for-
descritto. Il tragitto fistoloso viene quindi irrigato con un ma un angolo. Se l’infezione periapicale dei denti mastica-
litro di soluzione fisiologica sterile e riempito con una ben-
da imbevuta di metronidazolo da lasciare in sede per 48
ore. Le ferite operatorie non richiedono ulteriori tratta-
menti, a meno che non diventino maleodoranti o non pre-
sentino uno scolo eccessivo di materiale, nel qual caso
devono essere irrigate due volte al giorno con 500 ml di
soluzione di polivinilpirrolidone iodio diluita.
Denti mascellari rostrali. Quando si effettua la repulsio-
ne dei denti masticatori superiori, è essenziale evitare di
danneggiare il dotto nasolacrimale, che si trova su una
linea immaginaria fra il canto mediale dell’occhio e l’inci-
sura nasoincisiva. Il primo, il secondo e (occasionalmente)
il terzo dente masticatore superiore si trovano nell’osso
mascellare all’esterno dei seni mascellari. Per effettuare la
repulsione di questi denti, si pratica un’incisione verticale
di 2-3 cm, solitamente centrata sul tragitto fistoloso od in
corrispondenza della massima tumefazione (a meno che i FIGURA 9 - Un granuloma purulento (punte di freccia) visibile sulla fac-
cia apicale infiammata di questo dente masticatore mascellare dopo
riscontri radiografici non indichino che la parte colpita esposizione chirurgica mediante realizzazione di un lembo mascellare
dell’apice è localizzata diversamente). caudale in anestesia generale. Pus e sangue spesso impediscono di
Nei cavalli giovani, per esporre la parte può essere vedere così chiaramente il contenuto del tragitto fistoloso. (Riprodotto
con autorizzazione da Dixon PM: Equine Respiratory Endoscopy. Berk-
necessario spostare dorsalmente il muscolo elevatore dor- shire, England, Boeringher Ingelheim Co, 1993, p.39).
sale del labbro, dalla forma a stilo. Nei cavalli anziani, il22 L’estrazione dei denti e le tecniche di endodonzia negli equini
tori viene confermata, la finestra ossea permette di appli- piccola incisione praticata nella guancia, dorsalmente alla
care con precisione un punzone delle massime dimensioni sede della buccotomia. Sull’apertura orale dell’alveolo si
possibili per effettuare la repulsione del dente. Poiché l’a- applica un tappo di cera e si sutura il lembo gengivale late-
pice colpito può non essere direttamente al di sotto del rale. Mucosa orale, muscoli, tessuto sottocutaneo e cute
lembo mascellare e gli apici sono leggermente inclinati in delle guance vengono chiusi su piani separati. La garza
direzione mediale, può essere necessario effettuare la viene gradualmente sfilata nell’arco di un periodo di 1-2
repulsione modificando gradualmente l’inclinazione del settimane; di solito, non sono necessarie altre cure posto-
punzone durante l’operazione. peratorie.
Dopo l’intervento, è possibile che si debba migliorare il Questa tecnica richiede un intervento chirurgico più
drenaggio del seno mascellare nella cavità nasale. Il modo prolungato della repulsione ed è associata al rischio di
migliore per ottenere questo risultato consiste nel realizza- danneggiare il nervo boccale dorsale e, quindi, causare la
re una finestra nella parte dorsale, meno vascolarizzata, paralisi nasale. Poiché quest’ultimo effetto è probabilmen-
della conca ventrale. Anche in questa sede, di solito si veri- te in grado di determinare la fine della carriera di un
ficano imponenti emorragie che rendono necessario riem- cavallo da corsa, può essere meglio riservare l’impiego di
pire con dei tamponi la cavità nasale. Dopo l’operazione, questa tecnica ai pazienti che non si intendono destinare
la ferita viene completamente suturata su due piani. Un alle competizioni. I principali vantaggi di questa metodica
catetere viene suturato nel seno frontale attraverso un pic- sono l’identificazione definitiva del dente colpito, la limi-
colo foro praticato con il trapano (per consentire l’irriga- tata quantità di cure postoperatorie richiesta e la bassa
zione postoperatoria del seno mascellare caudale) o nel incidenza di sequele postoperatorie: in una segnalazione
seno mascellare rostrale (se è stata effettuata la repulsione non sono state riscontrate complicazioni in 24 soggetti
di un dente più rostrale [il terzo o il quarto] ed il setto fra operati su 25.5
i seni mascellari è integro).
Se è stato inserito un tampone nasale, questo può devia-
re il setto nasale e causare un’ostruzione delle vie aeree TRATTAMENTO ENDODONTICO DEI DENTI
della cavità nasale controlaterale. Durante il risveglio dal- MASTICATORI
l’anestesia, si deve inserire una sonda rinofaringea da 20-
25 G nella narice controlaterale. L’irrigazione del seno si Il trattamento endodontico (cura canalare) del cavallo è
effettua con 5 litri di soluzione diluita tiepida di polivinil- stato utilizzato in misura limitata da diversi ricercatori.
pirrolidone iodio due volte al giorno per circa 7 giorni o L’uso di questa tecnica viene attualmente limitato dalle
fino a che non cessa lo scolo nasale maleodorante. note difficoltà di interpretazione delle radiografie dentali
degli equini e dalla limitatezza delle attuali conoscenze sul-
la patologia dentale del cavallo e sull’anatomia endodonti-
Estrazione mediante buccotomia laterale ca dei denti mascellari degli equini. Il trattamento è più
adatto nei primi tre denti masticatori mandibolari e nel
L’estrazione mediante buccotomia laterale si effettua primo e secondo dente mascellare. Il suo impiego deve
praticando un’incisione laterale attraverso le guance per essere riservato ai casi iniziali di formazione di ascessi
penetrare nella cavità orale, seguita dalla rimozione della periapicali che non presentano difetti macroscopici della
parete alveolare laterale per esporre i denti colpiti.5,6 Que- superficie di occlusione o diffuse periodontopatie e che
sta tecnica è più adatta ai tre denti mascellari o mandibola- non sono accompagnati da evidente osteomielite delle
ri rostrali; il suo impiego è talvolta limitato nella parte cau- strutture ossee di sostegno.
dale per la presenza dei seni mascellari e dei grandi Nei denti masticatori immaturi il trattamento endodon-
muscoli masseteri.7 Alcuni ricercatori hanno utilizzato la tico è di solito inefficace, perché le cavità pulpari sono
metodica per rimuovere il quarto ed il quinto dente masti- intercomunicanti.1,8 È stato ipotizzato che la terapia endo-
catore superiore.6 La strutture che devono essere accurata- dontica sia destinata a fallire se il dente non è erotto da
mente identificate ed evitate durante questo approccio almeno 3 anni.9 Se l’infezione è riuscita a penetrare nella
chirurgico sono rappresentate dalla branca boccale dorsa- cavità pulpare attraverso una dentina secondaria difettosa
le del nervo facciale, dal dotto parotideo e dall’arteria e a livello della superficie di occlusione, il trattamento endo-
vena facciali. dontico dovrebbe essere efficace. Se invece è sorta da carie
Una volta penetrati nella cavità orale, si identifica il den- cementali infundibolari che hanno aperto una breccia nel-
te colpito e si solleva la gengiva dalla sua parte laterale, lo smalto dell’infundibulo, il difetto può portare all’infe-
ottenendo un lembo dorsale. L’osso alveolare laterale vie- zione delle altre cavità pulpari o alla carie dentale genera-
ne rimosso con un osteotomo, una fresa per ossa o una lizzata dopo il trattamento endodontico.
sega oscillante in modo da esporre la faccia laterale del A differenza di quanto avviene nel cane e nel gatto, la
dente.5 Quest’ultimo viene quindi allentato dalle sue inser- cavità orale del cavallo non consente un accesso sufficiente
zioni periodontali laterali con un osteotomo. Servendosi di ad eseguire il trattamento endodontico operando con un
una fresa, si può realizzare nel dente una scanalatura che trapano sulla corona dei denti masticatori dalla parte ora-
lasci ulteriore spazio per l’estrazione.5 le. Un dente equino leso deve quindi essere raggiunto
Quando il dente è stato estratto, l’alveolo viene sottopo- attraverso un approccio esterno da sopra l’apice colpito
sto a curettage. Per accertarsi che non siano rimasti in (cioè, ventrolateralmente per i denti masticatori mandibo-
sede dei residui di dente o di osso, si effettua un esame lari e lateralmente per quelli mascellari. L’obiettivo iniziale
radiografico. L’alveolo viene quindi riempito con una ben- del trattamento è quello di rimuovere l’area localizzata di
da impregnata di iodio, fatta fuoriuscire attraverso una osso alveolare e di dente colpiti dal processo patologicoIppologia, Anno 9, n. 2, Giugno 1998 23
(apicectomia) e quindi aprire i canali pulpari interessati ed circa con il trattamento endodontico dei denti masticatori.
estrarre completamente la polpa necrotica dalle cavità col- L’esecuzione di molteplici tentativi di conservare un dente
pite mediante lunghe lime (che, per le profonde cavità ricorrendo all’endodonzia può essere impedita da conside-
pulpari del cavallo, devono spesso essere realizzate artigia- razioni economiche, rischio di mortalità connesso alle
nalmente). Le cavità pulpari vengono quindi sottoposte a ripetute anestesie e inefficacia della tecnica.
revisione chirurgica, accuratamente limate, sterilizzate con
ipoclorito di sodio (candeggina per uso domestico) o
perossido di idrogeno, asciugate e sigillate (ad es., con del- Note sull’autore
la guttaperca).9,10
Resta da stabilire quale sia il miglior materiale per l’ot- Il Dr. Dixon è senior lecturer presso il Department of
turazione dei canali radicolari degli equini. Sono stati uti- Veterinary Clinical Studies, Royal (Dick) School of Veteri-
lizzati amalgama e cementi vetro-ionomeri, ma nessuno nary Studies, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland.
dei due è risultato del tutto soddisfacente. Oltre alla som-
ministrazione di antibiotici, nel periodo postoperatorio
non sono richieste particolari cure, a parte gli esami clinici Bibliografia
e radiografici di routine (follow-up) per assicurarsi del suc-
1. Schumacher J, Honnas CM: Dental surgery. Vet Clin North Am Equine
cesso del trattamento. Pract 9:133-152, 1993.
Dopo un intervento endodontico terminato con succes- 2. Mueller POE: Equine dental disorders: Cause, diagnosis, and trear-
so, il dente colpito continua ad erompere normalmente; ment. Compend Contin Educ Pract Vet 13(9): 1451-1461, 1991.
3. Pascoe J: Complications of dental surgery. Proc 37th Annu Conv
ciò evita lo sviluppo di situazioni caratterizzate da altera- AAEP 141-146, 1991.
zioni della bocca, che si osservano invece con le tecniche 4. Prichard MA, Hackett RP, Erb HN: Long-term outcome of tooth repul-
di estrazione precedentemente descritte. A causa di questa sion in horses: A retrospective study of 61 cases. Vet Surg 21:145-
149, 1992.
normale eruzione, tuttavia, le cavità pulpari vengono infi- 5. Lane JG: A review of dental disorders of the horse, their treatment
ne esposte in tutta la loro lunghezza. Devono quindi essere and possible fresh approaches to management. Equine Vet Educ 6:13-
otturate meticolosamente e completamente. 21, 1994.
6. Evans LH, Tate LP, LaDow CS: Extraction of the equine 4th upper pre-
Rispetto alle tecniche tradizionali, l’endodonzia richiede molar and 1st and 2nd upper molar through a lateral buccotomy. Proc
attrezzature e capacità tecniche specialistiche. Questi 27th Annu Conv AAEP:299-302, 1981.
interventi hanno una durata più lunga e spesso richiedono 7. Howarth S: Equine dental surgery. In Pract 17:178-187, 1995.
8. Kirkland KD, Baker GJ, Maretta SM, et al: Effects of aging on the
un’anestesia generale per più di 2 ore. Come la maggior endodontic system, reserve crown, and roots of equine mandibular
parte dei trattamenti odontoiatrici degli equini, l’endodon- cheek teeth. Am Vet Res 57:31-38, 1996.
zia non è stata criticamente valutata mediante studi a lun- 9. Baker GJ, Kirkland KD: Endodontic therapy in the horse. Proc 38th
Annu Conv AAEP:329-335, 1992.
go termine in numerosi soggetti. Le segnalazioni prelimi- 10. Goldstein GS, Anthony J: Basic veterinary endodontics. Compend
nari suggeriscono una percentuale di successo del 70% Contin Educ Pract Vet 12(2):207-217, 1990.Puoi anche leggere
