L'aneurisma dell'aorta addominale e toracica - Fondazione Svizzera di Cardiologia
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Fondazione Svizzera
di Cardiologia
Con impegno contro le cardiopatie e l’ictus cerebrale
L’aneurisma dell’aorta addominale
e toracica
Informazioni per i pazienti
Introduzione Con il presente opuscolo desideriamo informarla sull’aneurisma dell’aorta, illustrando il decorso naturale della malattia, le cause, il momento in cui eventualmente sarà necessario intervenire e i diversi tipi di trattamento. L’opuscolo si propone di aiutarla a comprendere meglio l’imminente intervento e di consentirle di porre domande mirate al suo medico. 2
Che cos’è un aneurisma?
La parola aneurisma deriva dal greco antico e significa «dilata-
zione». Un aneurisma è dunque una dilatazione fusiforme o sac-
ciforme di un’arteria. Teoricamente una simile dilatazione può
presentarsi in qualsiasi arteria dell’organismo, ma in pratica l’a-
neurisma dell’aorta addominale (dilatazione dell’aorta addomi-
nale) è di gran lunga il più frequente, mentre quello dell’aorta
toracica si manifesta più raramente (figura 1, pagina 5). Dal punto
di vista medico si parla di aneurisma quando il vaso interessato
raggiunge un diametro di almeno una volta e mezzo il normale.
Il quadro patologico è stato descritto la prima volta ai tempi dei
faraoni dell’antico Egitto (1’500 anni a.C.). Già allora la «crescita
delle grosse arterie» era considerata fatale e da trattare mediante
«riti magici». Anche personalità come Albert Einstein, Thomas
Mann e Charles de Gaulle hanno sofferto di aneurisma aortico.
Quali sono le cause di un aneurisma?
Anche se il motivo per cui si formano gli aneurismi non è stato
definitivamente chiarito, l’arteriosclerosi viene identificata quale
causa più frequente poiché indebolisce la parete dei vasi. Anche i
fattori ereditari esercitano un ruolo importante, per cui gli aneu-
rismi si manifestano con maggiore frequenza nei famigliari di
persone colpite dalla malattia. Quando vi è una componente ere-
ditaria, un ruolo importante è svolto soprattutto dalle modifiche
del tessuto connettivo. Fumo e ipertensione arteriosa costitui-
scono altrettanti fattori favorenti l’insorgenza degli aneurismi.
Solo di rado la causa va ricercata in malattie genetiche.
Quali sono i disturbi causati da un aneurisma?
Nella maggior parte dei casi gli aneurismi sono di piccola entità e
crescono lentamente sull’arco di diversi anni. La gran parte dei
3pazienti con aneurisma non mostrano disturbi e non si sentono
malati. Gli aneurismi aortici di maggiori dimensioni possono cau-
sare pressione sugli organi circostanti, sensazione di pulsazione a
livello dell’ombelico oppure dolori addominali e mal di schiena.
Perché l’aneurisma aortico è pericoloso?
Con l’aumentare delle sue dimensioni, la parete arteriosa interes-
sata si indebolisce sempre più e offre sempre meno resistenza alla
pressione del sangue, con il rischio che l’aneurisma si laceri
improvvisamente. La sua rottura viene percepita come un dolore
lancinante all’addome, alla schiena o al torace e comporta un
pericolo di vita acuto: infatti quando l’aneurisma si rompe vi è il
rischio di morire per emorragia interna. Le persone colpite devono
essere operate d’urgenza.
Se non trattati, i grossi aneurismi possono portare a una dis-
secazione (separazione) letale. La parete vasale dell’aorta si
lacera. Lo strato interno e lo strato esterno vengono separati (dis-
secati) e il sangue passa tra i due strati della parete aortica. Come
conseguenza si possono manifestare emorragie oppure occlusioni
dei vasi sanguigni, entrambi dall’esito fatale. Anche in questo
caso è assolutamente necessaria un’operazione d’urgenza.
A causa del rallentamento del flusso sanguigno, nell’aneuri-
sma possono formarsi dei coaguli (trombi). Questi coaguli di
sangue possono finire nei vasi sanguigni, occludere un’arteria
(embolia) oppure ostacolare l’apporto di sangue. Come conse-
guenza possono presentarsi ad esempio dolori intensi alle gambe,
pallore o colorazione bluastra (cianosi) delle dita dei piedi. Si pos-
sono però manifestare anche disturbi neurologici. In presenza di
questi segnali d’allarme si deve consultare immediatamente un
medico.
4Arco aortico
Cuore
Aneurisma del
tratto ascendente
dell’aorta
Aneurisma del
tratto discendente
dell’aorta
Arterie renali
Aneurisma
dell’aorta
addominale
Aneurisma
delle arterie
iliache
Figura 1: sistema vascolare con aneurismi
Un aneurisma è una dilatazione sacciforme localmente circoscritta di un’arteria, che si può
formare in diversi punti del corpo. L’aneurisma diagnosticato con maggiore frequenza è
quello dell’aorta addominale.
5Come viene diagnosticato l’aneurisma?
Dal momento che gli aneurismi in genere non causano alcun
disturbo, spesso vengono scoperti per puro caso. A volte un aneu-
risma può essere trovato anche con un semplice esame clinico.
Normalmente però per la diagnosi ci vuole un esame ecografico.
Per stabilire un preciso piano terapeutico, occorre comunque ese-
guire una tomografia computerizzata del torace e dell’addome.
Gli specialisti di cardiologia e angiologia sulla scorta dei risultati
degli esami discutono insieme a lei quali sono le misure terapeu-
tiche eventualmente necessarie.
Quando viene considerato l’intervento chirurgico?
Negli aneurismi di piccole dimensioni il rischio di rottura è basso,
per cui è in genere sufficiente fare controllare l’aneurisma mediante
ecografia una o due volte all’anno. Se l’aneurisma cresce rapida-
mente e le sue dimensioni nella zona dell’aorta addominale sono
superiori a 5,5 cm nell’uomo e a 5 cm nella donna, il rischio aumenta
considerevolmente così che il suo medico le illustra l’intervento
chirurgico e lo programma.
Quali procedure chirurgiche vengono usate?
L’intervento chirurgico ha lo scopo di escludere l’aneurisma dalla
circolazione sanguigna, ripristinando la via ematica mediante
una protesi. A tale scopo vi sono due procedure:
• La prima è l’intervento di sostituzione dell’aorta a cielo aperto:
tramite un’apertura nella cavità addominale o toracica si sosti-
tuisce il tratto dell’aorta dilatato con una protesi vascolare
(figura 2, pagina 7). Questo intervento viene effettuato da
una settantina di anni.
6Figura 2: intervento di sostituzione dell’aorta a cielo aperto
L’operazione chirurgica a cielo aperto si esegue mediante incisione addominale.
L’aneurisma è sostituito con una protesi che viene suturata.
7• La seconda procedura, meno gravosa, è disponibile da una
trentina di anni: si tratta del cosiddetto trattamento endova-
scolare, in cui si inserisce dall’inguine uno stent (figura 4,
pagina 11).
Entrambi i metodi offrono risultati buoni o molto buoni, per cui
oggigiorno fortunatamente l’aneurisma dell’aorta incute molta
meno paura di una volta. Qui di seguito viene descritto l’inter-
vento sull’aneurisma dell’aorta addominale, visto che questa
forma si manifesta con maggiore frequenza.
Intervento di sostituzione dell’aorta a cielo aperto
L’intervento di sostituzione dell’aorta a cielo aperto, chiamato
spesso anche intervento convenzionale, viene condotto attra-
verso un’incisione addominale (laparotomia) o, in alcuni casi,
anche mediante incisione su un lato del corpo (lombotomia). Il
chirurgo blocca l’aorta con una pinza, apre l’aneurisma e lo sosti-
tuisce con una protesi vascolare a forma di tubo o di «Y» in polie-
stere o in Goretex (figura 2, pagina 7), le cui estremità superiore
e inferiore vengono suturate all’aorta addominale.
Mentre in precedenza l’intervento chirurgico a cielo aperto
prendeva parecchie ore ed era caratterizzato da imponenti emor-
ragie, oggi i tempi operatori nei casi non complicati si sono ridotti
a circa due ore. Attualmente grazie all’uso di moderne tecniche
operatorie spesso non è necessario praticare trasfusioni di sangue.
Durante l’intervento chirurgico il sangue del paziente viene aspi-
rato, preparato e ritrasfuso se necessario. Ciò significa che in caso
di bisogno si può ricevere il proprio sangue nel corso dell’inter-
vento.
Ciononostante l’intervento di sostituzione dell’aorta a cielo
aperto è un intervento maggiore perché si deve aprire la cavità
8addominale e interrompere per circa un’ora il flusso del sangue
per gli organi pelvici e gli arti inferiori. Questo comporta uno
sforzo non indifferente per il cuore. Il rischio di morte in centri
specializzati è pari al 2 – 5 % circa: è influenzato enormemente
dalle dimensioni e dalla posizione dell’aneurisma, così come dal
tipo e dalla gravità delle malattie concomitanti (ad esempio
malattie cardiache o polmonari) nonché dall’età. Possibili conse-
guenze dell’operazione sono il verificarsi di un’ernia di cicatrice
e, negli uomini, di disturbi della funzione sessuale.
Trattamento endovascolare (stent)
In presenza di presupposti anatomici ideali è possibile inserire
attraverso le arterie della regione inguinale un cosiddetto stent
(endoprotesi) evitando così di dovere eseguire un’apertura
Endoprotesi espansa
Catetere
Endoprotesi ripiegata (eventualmente con manicotto)
Figura 3: struttura e meccanismo di funzionamento di un’endoprotesi
L’endoprotesi è montata su un catetere. Ritraendo il manicotto si rilascia la protesi,
che si espande all’interno dell’aorta addominale. Al termine si rimuove il catetere.
9dell’addome. L’accesso richiede unicamente due piccole incisioni
a livello dell’inguine.
Lo stent consiste in una rete tubolare di metallo rivestita da
un sottile strato di tessuto, che può essere ripiegata su sé stessa.
La protesi ripiegata viene montata su un catetere e poi introdotta
e posizionata, sotto controllo radiologico, nel punto giusto dell’a-
orta con precisione millimetrica. Ritraendo il manicotto all’estre-
mità dello stelo del catetere si rilascia la protesi, che si espande
autonomamente nell’aorta (figura 3, pagina 9). In questo modo
l’aneurisma è escluso dalla circolazione sanguigna e la parete
arteriosa non può più rompersi. La protesi non viene suturata, ma
grazie alla sua forza di espansione è in grado di ancorarsi a un
tratto sano dell’aorta.
Affinché quest’ancoraggio assicuri un risultato sufficiente-
mente stagno devono però essere soddisfatti alcuni criteri anato-
mici. Ad esempio la distanza dall’inizio della dilatazione fino alla
diramazione delle arterie renali deve essere almeno di 1 – 1,5 cm
(figura 4, pagina 11). Oggigiorno vengono fabbricate anche spe-
ciali protesi su misura in grado di tenere conto di determinate
peculiarità anatomiche.
Una possibile complicazione dell’intervento endovascolare è
la perdita di sangue interna («endoleak»), nel caso in cui il sangue
all’estremità superiore o inferiore dell’endoprotesi trovi la via per
entrare nell’aneurisma, a causa di una scarsa adesione tra la pro-
tesi e la parete aortica (figura 5, pagina 13). La maggior parte di
questi punti di perdita non sono pericolosi e scompaiono sponta-
neamente. A volte però può essere necessario intervenire per
trattare un «endoleak». Di solito anche il trattamento di un
«endoleak» è possibile tramite un catetere. Molto raramente
occorre togliere lo stent ed eseguire un intervento chirurgico di
sostituzione dell’aorta a cielo aperto. Per individuare tempestiva-
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Arterie renali
Endoprotesi
Figura 4: trattamento endovascolare (endoprotesi)
In quest’esempio nell’aorta, al di sotto delle arterie renali e nelle arterie iliache, vi è un
tratto di arteria sano e non dilatato dove è quindi possibile ancorare una protesi che
assicura una tenuta stagna. In questo modo l’aneurisma viene escluso dalla circolazione
sanguigna e il rischio di una sua rottura è scongiurato. L’aneurisma rimane nel corpo.
11mente un possibile «endoleak», dopo l’intervento endovascolare il paziente si deve sottoporre a esami di controllo periodici (in genere una volta all’anno) mediante tomografia computerizzata o ecografia. Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti e qual è la terapia migliore nel mio caso? La decisione se nel suo caso la soluzione migliore è lo stent oppure l’intervento chirurgico a cielo aperto viene presa da un’équipe interdisciplinare di specialisti, assieme a lei. L’intervento endo- vascolare è meno gravoso: la degenza in ospedale è molto più breve e potrà riprendersi più rapidamente. Lo svantaggio è costituito dalle possibili complicazioni e dalla necessità di controlli successivi a vita. Invece dopo un intervento chirurgico di sostituzione dell’aorta a cielo aperto di solito questi controlli non sono necessari. Cosa fare quando l’aneurisma coinvolge un tratto di aorta della cavità toracica? Nel 10 – 15 % dei casi l’aneurisma si manifesta a carico dell’aorta toracica. Semplificando si distinguono tre diversi tratti: il tratto ascendente (vicino al cuore), l’arco aortico e il tratto discendente (figura 1, pagina 5). Dall’arco aortico partono importanti rami arteriosi che riforniscono di sangue il cervello e le braccia. Gli aneurismi del tratto discendente dell’aorta spesso possono essere trattati in modo relativamente semplice, mediante procedura d’inserimento di un’endoprotesi, in modo analogo a quanto illu- strato per l’aneurisma dell’aorta addominale (figura 6, pagina 14). In questo tratto dell’aorta non sono quasi più necessarie opera- zioni chirurgiche. Occorre sottolineare che indipendentemente dalle tecniche usate per gli interventi, in rari casi dopo l’inter- vento può subentrare una paraplegia. 12
Sangue che fuoriesce
(endoleak)
Aorta addominale
con aneurisma
Endoprotesi
Figura 5: «endoleak»
Attraverso un punto di scarsa adesione tra l’aorta e l’endoprotesi, entra sangue nella
dilatazione aneurismatica («endoleak»). L’aneurisma è ancora irrorato di sangue e,
nonostante l’endoprotesi, vi è il rischio di rottura.
13Per contro gli aneurismi del tratto ascendente dell’aorta vicino al cuore e dell’arco aortico devono essere ancora trattati con inter- vento a cielo aperto, ossia attraverso l’apertura della cavità tora- cica. A questo scopo si impiega la macchina cuore-polmoni che durante l’intervento abbassa la temperatura corporea e garan- tisce l’apporto di sangue al cervello e ad altri organi vitali. Inoltre di frequente è interessata anche la valvola aortica, che può essere troppo stretta o non tenere bene: perciò se necessario durante lo stesso intervento chirurgico viene riparata o sostituita. Figura 6: stent per il trattamento di un aneurisma dell’aorta toracica Lo stent (endoprotesi) viene inserito sotto controllo radiologico dall’inguine e rilasciato. 14
Come viene preparato all’intervento chirurgico il paziente?
Prima dell’intervento chirurgico sull’aneurisma si esaminano lo
stato del cuore, delle arterie carotidi e dei polmoni. Sotto la guida
di un fisioterapista, il paziente esegue esercizi respiratori che
sono utili a ripristinare rapidamente una buona funzione polmo-
nare dopo l’intervento. Riguardo all’intervento vero e proprio il
paziente viene informato dettagliatamente da tutti gli specialisti
coinvolti, a cui può anche porre qualsiasi domanda. Per l’inter-
vento chirurgico a cielo aperto è necessaria l’anestesia generale,
mentre per l’inserimento di uno stent è possibile anche un’ane-
stesia spinale.
Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?
Il necessario periodo di degenza ospedaliera successivo all’inter-
vento chirurgico di sostituzione dell’aorta a cielo aperto è molto
diverso da paziente a paziente. Se il decorso non presenta compli-
cazioni in genere dura circa sette giorni. Dopo il trattamento
endovascolare la degenza in ospedale varia da due a tre giorni
circa. Dopo l’intervento chirurgico a cielo aperto il paziente nor-
malmente viene sorvegliato per una notte nell’unità di cure
intense e poi trasferito in reparto. Può alzarsi immediatamente
dopo l’operazione e iniziare la fisioterapia e la ginnastica respira-
toria. In seguito si reintroduce gradualmente la normale alimen-
tazione. Dopo il trattamento endovascolare si rimane solo alcune
ore nella sala di risveglio. Dopo entrambi gli interventi di regola
è prevista la somministrazione a vita dei cosiddetti antiaggre-
ganti piastrinici (ad esempio Aspirina®). Dopo la degenza ospeda-
liera il paziente se necessario può ricorrere a una riabilitazione
ambulatoriale o stazionaria.
15Dopo l’operazione sono necessari ulteriori esami? Dopo l’intervento chirurgico di sostituzione dell’aorta a cielo aperto il paziente si sottopone a controlli successivi tramite eco- grafia o tomografia computerizzata solo una volta ogni cinque anni. Dopo il trattamento endovascolare invece sono necessari a vita controlli di decorso a intervalli almeno semestrali tramite tomografia computerizzata o ecografia. Cosa devono sapere i famigliari? Gli aneurismi dell’aorta sono contraddistinti da una predisposi- zione famigliare, per cui si raccomanda che i famigliari di primo grado (padre, madre, fratelli, sorelle) del paziente si sottopon- gano a esame ecografico dell’addome a partire dall’età di 50 anni per diagnosticare tempestivamente un eventuale aneurisma (cosiddetto esame di screening). Se l’aneurisma si manifesta in anni giovanili è raccomandabile eseguire l’esame più precoce- mente, accompagnato se possibile anche da un esame genetico. Inoltre le persone che fumano molto o che hanno fumato molto presentano un rischio decisamente elevato. Qual è in seguito la prognosi? Un aneurisma sottoposto con successo a intervento chirurgico a cielo aperto viene considerato definitivamente trattato. Dopo un trattamento endovascolare il paziente deve osservare assoluta- mente gli appuntamenti di controllo sopracitati: se dai risultati non emerge nessuna complicazione anche in questo caso la prog- nosi è molto buona. Di rado nell’ulteriore decorso possono mani- festarsi aneurismi anche in altri punti dell’aorta. Sta al paziente stesso preservare la propria salute dopo un intervento chirurgico per aneurisma. A questo scopo è in primo luogo importante smet- 16
tere di fumare definitivamente, nonché trattare un’eventuale
ipertensione o valori elevati dei lipidi e del glucosio nel sangue.
Appunti:
17Abbia cuore.
Ci aiuti ad aiutare.
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pazienti motivando alla prevenzione mediante uno stile di vita sano.
Grazie di cuore per il suo aiuto. Fondazione Svizzera
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www.swissheart.ch Con impegno contro le cardiopatie e l’ictus cerebraleRingraziamo la Società Svizzera di Angiologia, la Società Svizzera di
Chirurgia vascolare e la Società Svizzera di chirurgia del cuore e dei vasi
toracici per la collaborazione specialistica e redazionale.
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congiunto per informare i pazienti in modo completo e comprensibile e
per promuovere la loro competenza.Questo opuscolo le è dato dalla Fondazione Svizzera di Cardiologia. Vogliamo infor-
mare in modo approfondito e oggettivo i pazienti e i loro congiunti sugli esami, i tratta-
menti, la riabilitazione e la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell’ictus cere-
brale. Inoltre sosteniamo dei progetti di ricerca molto promettenti in questi ambiti. Per
entrambi i compiti ogni anno occorrono cospicue somme di denaro. Con un’offerta ci
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