Iperomocisteinemia e rischio cardiovascolare: stato dell'arte
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REVIEWS RASSEGNE
Iperomocisteinemia e rischio cardiovascolare: stato dell’arte
Paola Pezzati1, Fiamma Balboni2, Maria Stella Graziani3
1Dipartimento Diagnostica di Laboratorio, Laboratorio Generale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
2Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche, Istituto Fiorentino di Cura e Assistenza, Firenze
3Laboratorio di Analisi Chimico-Cliniche ed Ematologiche, Ospedale Civile Maggiore, Azienda Ospedaliera-Universitaria
Integrata di Verona
ABSTRACT
Hyperhomocysteinemia and cardiovascular risk: state of the art. Several decades ago it was suggested that
individuals with elevated concentrations of plasma homocysteine, a sulphur-containing amino acid, have an increased risk
of coronary heart disease. Observational studies confirmed the association, although its strength has recently been
reconsidered. Whether this association is causal is still uncertain; however, it is highly relevant to answer the clinical
question if treatments with B-type vitamins and folate, known to lower plasma homocysteine concentrations, may reduce
vascular risk. The present paper reviews the evidence in a historical perspective, from observational studies to
randomized controlled trials. Results from recent metanalyses are also presented and discussed. Laboratory
professionals should be aware that, although “homocysteine lowering” trials showed no effects on vascular outcomes, the
measurement of plasma homocysteine concentrations is still of some value as diagnostic (homocysteinuria, vitamin B
deficiencies) and prognostic (cardiovascular disease) tool.
INTRODUZIONE La forma circolante (Hcy totale) è la somma di tutti i
tipi molecolari plasmatici (Hcy libera, Hcy legata alle
L’omocisteina (Hcy) è un amminotiolo a quattro atomi proteine, disolfuri misti e Hcy-tiolattone) (3) e riflette il
di carbonio derivato dalla demetilazione della metionina, bilancio fra produzione e utilizzo; tuttavia, molti fattori
amminoacido solforato essenziale, abbondante nelle sono in grado di provocare un’iperomocisteinemia:
proteine animali; organi di sintesi sono il fegato e il carenza di vitamine B (come accennato, le vitamine B6,
muscolo striato, nei quali si forma durante la biosintesi B12 e l’acido folico sono necessari per gli enzimi coinvolti
della creatina (1). La sua funzione biologica si esplica nelle vie metaboliche e le loro carenze nutrizionali
attraverso due reazioni enzimatiche: la rimetilazione e la provocano blocchi con conseguente aumento dei
transulfurazione (2). Per la prima è richiesta la presenza prodotti intermedi); carenze enzimatiche su base
di due coenzimi, folato e metilcobalamina; per la genetica (sono noti difetti dei geni che codificano per gli
seconda della vitamina B6. enzimi MTHF reduttasi e MS); insufficienza renale, con
La rimetilazione è favorita da condizioni di carenza di conseguente diminuzione della “clearance” della Hcy;
metionina; in tal caso Hcy viene riciclata a metionina farmaci (terapie con ciclosporina A o metotressato); età
secondo due vie differenti. La prima richiede la presenza (all’aumento dell’età corrisponde un aumento della Hcy
dell’enzima metionina sintasi (MS), di vitamina B12 e N- plasmatica); sesso (gli uomini hanno valori più alti delle
metiltetraidrofolato (MTHF). La seconda invece, che è donne); stile di vita (attività fisica, fumo, stress,
presente soprattutto a livello epatico, è vitamina B12- assunzione di caffè) e condizioni generali di salute (i
indipendente e richiede la presenza di betaina- soggetti in buono stato di salute presentano
omocisteina metiltransferasi, in quanto utilizza la betaina concentrazioni di Hcy inferiori rispetto ai soggetti in
come donatore di gruppi metile. peggiore stato di salute) (4, 5). Da un punto di vista
La transulfurazione invece avviene quando la via epidemiologico, la carenza nutrizionale è la causa più
della rimetilazione è satura o quando è necessario frequente di alterazione del metabolismo della metionina
produrre cisteina. In questa reazione Hcy si condensa con conseguente iperomocisteinemia; per tale motivo le
con la serina per formare cistationina in un processo concentrazioni plasmatiche di Hcy sono considerate un
irreversibile catalizzato dall’enzima cistationina β- sensibile indicatore di deficit delle vitamine correlate
sintetasi, che richiede vitamina B6 come coenzima. La (folato, B12 e B6) (6).
cistationina viene idrolizzata a γ-chetobutirrato e cisteina,
il cui eccesso viene ossidato a taurina e solfati organici METODI DI DETERMINAZIONE
poi escreti nelle urine. Pertanto, questa via metabolica
non solo porta alla produzione di cisteina, ma catabolizza Il campione biologico di elezione per la
effettivamente l’eccesso di Hcy non richiesto per il determinazione della Hcy è quello raccolto con EDTA o
trasferimento di metile e fornisce solfato utile in altre vie eparina. Non è raccomandabile l’uso del citrato come
metaboliche. anticoagulante in quanto esso implica risultati del 5-10%
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3 173RASSEGNE REVIEWS
più bassi (7). Tuttavia, il tipo di anticoagulante deve o elettrochimico), l’elettroforesi capillare con rilevazione
essere scelto in base al metodo analitico adottato dal in fluorescenza, la gas cromatografia–spettrometria di
laboratorio, poiché esistono interferenze metodo- massa (GC-MS) e la cromatografia liquida con
dipendenti. spettrometria di massa-tandem (LC-MS-MS) presentano
Il campione deve essere refrigerato immediatamente il vantaggio di avere un ampio intervallo di misurazione,
dopo il prelievo e centrifugato entro 30 min per evitare un di determinare simultaneamente anche altri composti
aumento di Hcy dovuto alla cessione del tiolo da parte (amminoacidi solforati, acido metilmalonico) e spesso di
dei globuli rossi, quantificabile in circa 1 μmol/L all’ora a avere anche un costo/esame ridotto; tra gli svantaggi,
temperatura ambiente. L’emolisi può interferire con deve essere ricordata la bassa cadenza analitica, il
alcuni metodi di misurazione, ma di per sé non è discreto investimento di risorse in termini di tempo e
responsabile di innalzamento della omocisteinemia. personale e la necessità di competenze specifiche.
Dopo centrifugazione e separazione, il campione ha Esiste notevole variabilità interlaboratorio e tra
ottima stabilità: può essere conservato 4 giorni a metodi, che rendono difficile confrontare i risultati
temperatura ambiente, per settimane a +4 °C e svariati provenienti da laboratori diversi (9). Un gruppo interna-
anni a –20 °C. L’uso di provette con gel separatore facilita zionale di esperti ha raccomandato che il bias accettabile
la gestione dei campioni, poiché la concentrazione della siaREVIEWS RASSEGNE
colesterolemia totale e non dovrebbe costituire un Queste prime osservazioni hanno indirizzato, a partire
problema nell’ambito dei lunghi “follow-up”; tuttavia, dalla fine degli anni ’80, la ricerca di base e la ricerca
nelle situazioni di iperomocisteinemia si riscontrano clinica verso la formulazione della “ipotesi omocisteina”
variazioni intraindividuali maggiori: in soggetti con valori nel contesto dei fenomeni di generazione
di 40 μmol/L, la variabilità è di circa il 5% dopo 4-8 mesi dell’aterosclerosi e quindi verso l’inquadramento della
e di circa il 35% dopo due anni. Tale dato è di estrema iperomocisteinemia come fattore di rischio della malattia
importanza quando si debbano interpretare i risultati di cardiovascolare e cerebrovascolare (15).
“trials” condotti su soggetti con elevate concentrazioni Il meccanismo esatto tramite il quale Hcy provoca
basali di Hcy, poiché l’oscillazione dei valori deve essere l’aterosclerosi non è stato ancora chiarito; tuttavia, la
riconosciuta come un potenziale fattore confondente e ricerca di base ha messo in luce una serie di eventi che
come tale deve essere valutata. possono, di per sé o in sinergia fra loro, contribuire alla
Attualmente la determinazione della Hcy plasmatica patogenesi della lesione (16). Studi sui meccanismi
può avere tre indicazioni cliniche: biochimici relativi alla funzione dell’endotelio hanno
1. diagnosi di omocistinuria; evidenziato che Hcy è in grado di compromettere la
2. identificazione dei soggetti con carenze nutrizionali di normale funzione endoteliale riducendo, da un lato, la
vitamina B6, B12 e folati; sintesi di monossido di azoto, che è la piu’ potente
3. valutazione della omocisteinemia come fattore di molecola ad azione vasodilatatoria prodotta
rischio cardiovascolare in soggetti con familiarità per dall’endotelio e dall’altro aumentando lo stress
aterosclerosi precoce, in presenza o assenza di fat- ossidativo (17). Nell’iperomocisteinemia si verifica,
tori di rischio convenzionali (obesità, sedentarietà, infatti, un incremento nella produzione di specie reattive
ipertensione, fumo, dislipidemia). dell’ossigeno, anche tramite il coinvolgimento
dell’ossidonitrico sintasi endoteliale, ed un’inibizione
OMOCISTEINEMIA E RISCHIO degli enzimi antiossidanti cellulari, come la superossido
CARDIOVASCOLARE dismutasi e l’isoforma cellulare della glutatione
perossidasi (18). A carico dell’endotelio è stato inoltre
La patologie cardiovascolari sono, sia nei paesi segnalato un aumento della proliferazione delle cellule
industrializzati che in quelli in via di sviluppo, muscolari lisce indotto da alte concentrazioni circolanti di
un’importante causa di mortalità e morbidità, con enormi Hcy, parallelamente ad una interferenza con la normale
costi per la società in termini di consumo di risorse funzione piastrinica, fenomeni che possono contribuire
materiali ed umane (13). La prevenzione primaria e all’instaurarsi della placca aterosclerotica (19).
secondaria di tali condizioni morbose, attuabile con il Esiste quindi un coinvolgimento importante della Hcy
riconoscimento e la modifica dei fattori di rischio, è negli eventi fisiopatologici che determinano la malattia
unanimemente considerata una strategia vantaggiosa aterosclerotica. Coerentemente con le prime osserva-
per il singolo individuo e per la comunità. Da molti anni, zioni di Mc Cully, la ricerca clinica, basata su studi
alla lista dei più noti fattori di rischio per patologie epidemiologici illustrati più avanti, ha confermato che
cardiovascolari e cerebrovascolari, quali fumo, elevate concentrazioni di Hcy sono associate alla pre-
ipertensione, obesità, dislipidemie, si è aggiunta senza o allo sviluppo di eventi ischemici cardiovascolari.
l’iperomocisteinemia. Il fattore di rischio “iperomocisteinemia” può essere,
I paragrafi seguenti ripercorrono le tappe che hanno tuttavia, facilmente controllato (ovvero possono essere
portato alla produzione, lettura critica e reinterpretazione abbassate le concentrazioni plasmatiche di Hcy) con la
delle evidenze relative alla verifica del ruolo della Hcy in semplice supplementazione alimentare di acido folico e
tale ambito e agli studi di intervento tendenti a ridurne le vitamine B (20, 21). Come conseguenza del controllo sul
concentrazioni circolanti. Gli studi indirizzati a chiarire il fattore di rischio si dovrebbe assistere ad una riduzione
ruolo dell’iperomocisteinemia come fattore di rischio dei fenomeni aterosclerotici indotti dalla Hcy, cioè una
cardiovascolare individuano, infatti, un percorso di riduzione dell’incidenza delle patologie cardiovascolari e
estremo interesse, sia dal punto di vista metodologico, cerebrovascolari di tipo ischemico e trombotico. Questo
poiché esemplificano alcuni delle criticità presenti nella è il razionale che ha ispirato ed ispira gli studi di
metodologia della ricerca scientifica, sia da un punto di intervento in questo campo; tuttavia, la definitiva verifica
vista più generale, poiché mettono in luce quanto possa di quest’ultima ipotesi, che si è articolata ormai per alcuni
essere produttivo far convergere gli sforzi di vari gruppi decenni, si è dimostrata ardua ed ha visto la produzione
di studio, interessati al medesimo quesito clinico, per di evidenze, la cui qualità è stata via via sottoposta a
ottenere evidenze solide e raccomandazioni forti. riletture critiche che, se da un lato ne hanno chiarito le
Il ruolo della Hcy nella patogenesi delle malattie limitazioni metodologiche e hanno indirizzato gli studi
cardiovascolari è stato ipotizzato fin dal 1969 quando successivi, dall’altro hanno prodotto un vivace dibattito
McCully osservò al tavolo autoptico la presenza di nella comunità scientifica e un’alternanza di notizie
aterosclerosi prematura diffusa in due bambini affetti da contrastanti per i non addetti ai lavori.
omocistinuria, patologia ereditaria congenita, e formulò Sebbene alcuni grandi “trials” siano ancora in corso
l’ipotesi di un rapporto diretto tra esposizione ad elevate e quindi, a rigore, una risposta definitiva possa essere
concentrazioni di Hcy e lesioni aterosclerotiche diffuse e data solo alla loro conclusione, si può affermare che, ad
fenomeni di tromboembolismo arterioso e venoso (14). oggi, non ci sono evidenze che indichino una
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3 175RASSEGNE REVIEWS
diminuzione degli eventi cardiovascolari e aumento delle concentrazioni plasmatiche della Hcy pari
cerebrovascolari secondariamente al trattamento con a 5 µmol/L, un OR di 1,3 (IC 95%: 1,1-1,5). Tale
acido folico e alla riduzione delle concentrazioni associazione appare quindi più debole di quella
circolanti di Hcy. precedentemente rilevata, sebbene ancora di notevole
Nei successivi paragrafi sono presentate le evidenze interesse, rappresentando un aumento del rischio di
prodotte dagli studi osservazionali, che hanno studiato il patologia pari al 30%.
ruolo della Hcy come fattore di rischio per le patologie Nel 2002 un contributo al dibattito sul ruolo della Hcy
vascolari, e le evidenze prodotte dagli studi di intervento, è fornito da una revisione sistematica incentrata su 57
che propongono il trattamento con folati come studi (3 studi di coorte, 12 caso-controllo “nested”, 42
prevenzione delle stesse. caso-controllo) per un totale di 5518 soggetti affetti da
CHD e 1817 da patologia cerebrovascolare (27). La
Gli studi osservazionali forza dell’associazione è ulteriormente ridimensionata e
per un aumento dell’omocisteinemia pari a 5 µmol/L è
Negli anni ’90, grazie alla presenza in letteratura di segnalato, relativamente alla patologia cardiovascolare,
un discreto numero di studi caso-controllo di tipo un OR di 1,06 (IC 95%: 0,99-1,13) negli studi coorte, un
retrospettivo, pubblicati per chiarire la relazione tra OR di 1,23 (IC 95%: 1,07-1,41) nei caso-controllo
iperomocisteinemia e insorgenza di patologia “nested” ed infine un OR di 1,70 (IC 95%: 1,50-1,93)
cardiovascolare di tipo ischemico, sono state condotte negli studi di tipo caso-controllo. Interessanti anche i dati
delle importanti revisioni sistematiche. La prima relativi allo “stroke”, poiché ad un aumento
metanalisi risale al 1995 ed analizza dati di 2297 soggetti dell’omocisteinemia pari a 5 µmol/L corrisponde un OR
derivanti da 27 studi osservazionali (22). Le di 1,10 (IC 95%: 0,94-1,28) negli studi di coorte, un OR
concentrazioni di Hcy sono misurate in pazienti affetti da di 1,58 (IC 95%: 1,35-1,85) negli studi caso-controllo
patologia coronarica di tipo ischemico (CHD) e l’analisi “nested” e infine un OR di 2,16 (IC 95%: 1,65-2,82) negli
statistica suggerisce una forte associazione tra studi caso-controllo.
concentrazioni di Hcy e sviluppo di patologia. Gli Autori Il disegno di studio, quindi, condiziona pesantemente
indicano un “odds ratio” (OR) di 1,6 [intervallo di la forza dell’associazione, che risulta sovrastimata come
confidenza (IC) 95%: 1,4-1,7] nei soggetti di sesso conseguenza dei “bias”. Assumendo come evidenze di
maschile e un OR di 1,8 (IC 95%: 1,3-1,9) nel sesso maggiore solidità quelle derivanti dagli studi prospettici,
femminile, quando esista un innalzamento del valore di l’aumento di rischio di patologia, a fronte di innalzamento
omocisteinemia pari a 5 µmol/L. Gli Autori indicano del valore di base della Hcy, è stimato pari a circa il 10%.
anche un OR di 1,5 (IC 95%: 1,3-1,9) per “stroke”, Gli Autori della revisione concludono che, sebbene
sempre per un aumento di Hcy pari a 5 µmol/L. l’importanza dell’iperomocisteinemia come fattore di
I dati apparivano di estremo interesse, data la forza rischio per CHD sia stata in passato sovrastimata, come
dell’associazione, pari a più del 60% di aumento del conseguenza delle limitazioni metodologiche degli studi,
rischio di sviluppo di CHD. Tuttavia, tali dati sono stati, in è tuttavia possibile arrivare ad una corretta
tempi più recenti, sottoposti ad un’analisi critica, che ha interpretazione dell’importanza e del ruolo rivestito dal
evidenziato alcune limitazioni metodologiche (23). Prima metabolita, ponendosi due fondamentali obiettivi. Il
fra tutte, il mancato aggiustamento per fattori di primo è la definizione di dati epidemiologici corretti,
confondimento. Le concentrazioni plasmatiche di Hcy raggiungibile con la stesura di una revisione sistematica
sono, infatti, strettamente correlate ad una serie di basata sui dati dei singoli partecipanti agli studi
parametri (età, sesso maschile, obesità e valori di osservazionali; il secondo obiettivo è la ricerca della
pressione sanguigna), noti come fattori di rischio per risposta al quesito clinico relativo agli effetti della
patologia cardiovascolare. Il mancato aggiustamento per somministrazione di acido folico sulle patologie
questi fattori di confondimento porta ad una sovrastima vascolari, tramite “trials” clinici.
della forza dell’associazione (24). Un ulteriore problema La prima sfida è raccolta nel 2002 grazie all’impegno
metodologico presente in questi primi lavori è dato dal della “Homocysteine Studies Collaboration”, un gruppo
non aver tenuto presente la variazione intraindividuale di studio responsabile della pubblicazione di una
delle concentrazioni di Hcy nei lunghi periodi di tempo, metanalisi (23) che, attingendo ai “database” dei singoli
fenomeno che introduce un errore sistematico studi osservazionali e quindi ai dati dei singoli
(“regression dilution bias”) (25). partecipanti, realizza una serie di analisi per sottogruppi
Data la potenziale rilevanza in termini di salute omogenei e propone correzioni per i fattori di
pubblica, gli anni immediatamente successivi vedono la confodimento e per il “regression dilution bias”. Gli Autori
pubblicazione di numerosi altri studi osservazionali, tra sono particolarmente interessati agli studi prospettici di
cui alcuni prospettici, di maggior validità metodologica, coorte, in cui la misurazione della Hcy sia stata eseguita
analizzati da una revisione sistematica del 1998 (26). Il prima dell’insorgenza della patologia cardiovascolare o
lavoro esamina separatamente 17 studi retrospettivi e 5 cerebrale. Sono analizzati anche i lavori retrospettivi,
studi prospettici tra i quali sono presenti anche due studi suddivisi in base alla tipologia di controllo adottata
caso-controllo tipo “nested”, in cui i controlli sono (controlli di popolazione o controlli di altro tipo). Il lavoro
perfettamente abbinati ai casi. La metanalisi condotta sui analizza 30 studi per un totale di 5073 casi di CHD e
5 studi prospettici (totale 1000 casi) evidenzia, per un 1113 casi di “stroke”. Negli studi prospettici, un
176 biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3REVIEWS RASSEGNE
abbassamento del valore dell’omocisteina plasmatica consapevolezza di tali problemi e del loro effetto sui dati
pari al 25% rispetto del valore di base è associato ad prodotti dai “trials”, tuttavia, sono stati necessari anni di
una diminuzione del rischio di CHD del 11% (OR 0,89, IC lavoro e sono state spese molte energie.
95%: 0,83-0,96, aggiustato per sesso, età, fumo, Di seguito sono riportate le informazioni essenziali di
pressione sanguigna sistolica e colesterolemia) e ad una alcuni studi di intervento.
diminuzione del rischio di “stroke” pari al 19% (OR 0,81,
IC 95%: 0,69-0,95, aggiustato per sesso, età, fumo, Gli studi conclusi
pressione sanguigna sistolica e colesterolemia). Negli Fra il 1993 e il 2006 sono stati realizzati 9 grandi
studi retrospettivi le associazioni sono più forti, ma gli “trials” (Tabella 2).
Autori attribuiscono ciò all’effetto di “bias” non HOST (“Homocysteinemia in kidney and end stage
comprimibili. renal disease”) è uno studio condotto su reduci di guerra
Questi dati osservazionali, ad oggi i più solidi e affetti da insufficienza renale cronica e realizzato negli
controllati dal punto di vista metodologico, ripropongono Stati Uniti fra settembre 2001 e ottobre 2003 (29). Sono
il concetto che l’associazione esiste anche per differenze stati arruolati 2056 pazienti. Le concentrazioni di
di concentrazioni di Hcy relativamente piccole e che tale omocisteinemia sono state misurate dopo tre mesi di
evidenza sia da considerarsi rilevante in termini di salute terapia e hanno mostrato una riduzione del 25,8%. Il
pubblica. trattamento con folati e vitamine non ha portato alcuna
differenza di incidenza di mortalità [hazard ratio (HR)
Gli studi di intervento
1,04, IC 95%: 0,91-1,18] o di eventi vascolari maggiori
Una volta definito questo concetto, la valenza della (“stroke”: HR 0,90, IC 95%: 0,58-1,40; infarto miocardio
“ipotesi omocisteina”, in termini di prevenzione primaria acuto: HR 0,86, IC 95%: 0,67-1,08; amputazioni: HR
e secondaria, deve emergere da studi clinici che 1,14, IC 95%: 0,79-1,64) fra i gruppi trattamento e
indaghino se una supplementazione con acido folico e placebo. Le conclusioni a cui sono giunti gli Autori sono
vitamine B possa indurre una diminuzione degli eventi che “il trattamento con alte dosi di acido folico e vitamine
ischemici cardiovascolari e cerebrali. del gruppo B non migliora la sopravvivenza, né riduce
Prima di esaminare in dettaglio i lavori, conclusi o in l’incidenza di malattie vascolari in pazienti con
corso, è necessario premettere che i protocolli dei primi insufficienza renale cronica in stadio avanzato o
studi di intervento sono stati progettati, come naturale, in terminale” (29).
base alle evidenze disponibili al momento. Sappiamo NORVIT (“Norvegian vitamin”) è uno studio
oggi che l’associazione tra innalzamento dell’ realizzato in Norvegia dal dicembre 1998 al marzo 2004
omocisteinemia e patologia ischemica e trombotica era (30). Sono stati sottoposti al trattamento 3749 pazienti
notevolmente sovrastimata. Ciò ha implicato nei primi con pregresso infarto del miocardio. Il “follow-up”
“trials” un errore nel calcolo della potenza degli stessi mediano è stato di 40 mesi. L’ipotesi dello studio era che
(28). Apparentemente, infatti, secondo le prime revisioni la supplementazione vitaminica, riducendo le
la forza dell’associazione stimata era molto grande concentrazioni sieriche di omocisteina, potesse ridurre il
(60%) ed in tali condizioni è sufficiente una popolazione rischio di eventi cardiovascolari recidivanti in pazienti
di bassa numerosità per evidenziare l’efficacia di un con pregresso infarto del miocardio. La concentrazione
trattamento, ma se la forza dell’associazione è minore media di Hcy è stata ridotta dalla supplementazione
(circa il 10%, secondo la revisione del 2002) il campione vitaminica del 27%, ma non si è avuto nessun effetto
deve essere di grandi dimensioni per rendere visibile significativo sull’“end point” primario, anche se nel
una differenza statisticamente significativa. L’errore nel gruppo trattato con acido folico, vitamina B12 e B6 c’è
calcolo delle dimensioni degli studi, ovvero del numero di stata una tendenza verso un aumento del rischio [rischio
soggetti da reclutare, insieme alla breve durata del relativo (RR) 1,22, IC 95%: 1,00-1,50)]. Le conclusioni
“follow-up” (inferiore ai 12 mesi), sono i “bias” che hanno degli Autori sono state che “il trattamento con vitamine
penalizzato i primi “trials” e che hanno portato alla del gruppo B non ha abbassato il rischio di malattia
produzione di deboli evidenze. cardiovascolare ricorrente dopo un infarto acuto del
Il dubbio che i lavori con risultati negativi miocardio. Tuttavia, si evidenzia un effetto dannoso
semplicemente non fossero in grado di rivelare una reale derivante dall’uso di supplementazione combinata di
associazione tra terapia e “outcome” ha reso necessaria vitamine del gruppo B; pertanto questo trattamento non
la conduzione di ulteriori “trials”. Ma anche i grandi è raccomandato” (30).
“trials” pianificati alla fine degli anni ’90 hanno sofferto di Può essere qui interessante esaminare un po’ più in
un problema metodologico, quando, nel 1998, negli Stati dettaglio i dati dello studio NORVIT, poiché essi hanno
Uniti e in Canada è stata introdotta per legge la suscitato un acceso dibattito. La conduzione dello studio
fortificazione delle farine alimentari con folati. Ciò ha è stata sottoposta ad una attenta lettura critica, che ha
provocato nella popolazione generale, ed anche in evidenziato una serie di “bias” relativi a criteri di
quella reclutata negli studi, un abbassamento dei valori arruolamento (la valutazione delle concentrazioni basali
di omocisteinemia indipendente dall’eventuale di Hcy non è stata inclusa nei criteri di arruolamento),
trattamento e probabilmente non comprimibile con una interpretazione scorretta di uno dei bracci di trattamento
ulteriore somministrazione di vitamine. Per arrivare alla (la sola somministrazione di vitamina B6 costituisce un
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3 177178
Tabella 2
Caratteristiche principali degli studi di intervento con trattamento dell’omocisteinemia attualmente conclusi
Studioa Disegnob Popolazione No. pazienti/ Somministrazioni (mg/giorno) Controllo “End point” primari Associazione (IC 95%)
RASSEGNE
“follow-up” (mg/giorno)
(anni) Folato Vitamina Vitamina
B12 B6
HOST Prevenzione Insufficienza 2056/3,2 40 2 100 Placebo Mortalità per ogni causa HR 1,04 (0,91-1,18)
primaria renale cronica
NORVIT Prevenzione CHD 3749/3,3 Placebo Composito: IMA, “stroke”,
secondaria (PS) morte improvvisa per CHD
gruppo A 0,8 0,4 40 RR 1,22 (1,00-1,50)
gruppo B 0,8 0,4 - RR 1,08 (0,93-1,25)
gruppo C - - 40 RR 1,14 (0,98-1,32)
WENBIT PS CHD 3096/3,2 Placebo Composito: mortalità per ogni causa, IMA,
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3
angina instabile, “stroke” tromboembolico
gruppo A 0,8 0,4 40 NC
gruppo B 0,8 0,4 - HR 1,09 (0,90-1,32)
gruppo C - - 40 HR 0,90 (0,74-1,09)
VISP PS “Stroke” 3680/2,0 2,5 0,4 25 Folato 0,02 Infarto cerebrale recidivante RR 1,0 (0,80-1,3)
B12 0,06
B6 0,2
HOPE 2 PS CHD, 5522/5,0 2,5 1 50 Placebo Composito: mortalità per cause cardiovascolari. RR 0,95 (0,84-1,07)
diabete IMA, “stroke” Rianalisi per stroke:
HR 0,75 (0,59-0,97) “stroke”
HR 0,72 (0,54-0,95) “stroke” non fatale
OR 0,95 (0,57-1,56) deficit neurologici
WAFACS PS CHD 5442/7,3 2,5 1 50 Placebo Composito: mortalità per cause cardiovascolari. RR 1,03 (0,90-1,19)
IMA, “stroke”
CHAOS 2 PS CHD 1882/2,0 5,0 - - Placebo IMA non fatale RR 1,91 (0,96-3,82)
Goes PS CHD 593/2,0 0,5 - - “Standard care” Composito: morte cardiovascolare, morte non RR 1,05 (0,63-1,75)
cardiovascolare, IMA recidivante, procedure
coronariche invasive, TIA, “stroke”, chirurgia
vascolare
Goes PS CHD 593/3,5 0,5 - - “Standard care” Composito: eventi vascolari, sindrome corona- RR 0,85 (0,56-1,31)
(estensione ria acuta definita in base ai valori di troponina
del “follow-up” e cardiaca
rianalisi dei dati)
FOLARDA PS CHD 283/1,0 5,0 - - “Standard care” Composito: morte cardiovascolare, morte non RR 0,88 (0,30-2,54) mortalità
cardiovascolare, IMA e ischemia recidivanti, pro- RR 3,06 (0,13-74,58) “stroke”
cedure di rivascolarizzazione in urgenza RR 0,77 (0,27-2,15) angina instabile
RR 0,82 (0,33-2,01) IMA
aPer il significato degli acronimi vedere testo.
aTutti gli studi sono randomizzati.
IC, intervallo di confidenza; HR, “hazard ratio”; IMA, infarto acuto del miocardio; CHD, malattia coronarica ischemica; RR, rischio relativo; NC, non calcolato; OR, “odds ratio”; TIA, attacco ischemico transitorio.
REVIEWSREVIEWS RASSEGNE
braccio placebo e non un braccio trattamento, non supplementazione vitaminica ad alto dosaggio,
essendo provato che tale monoterapia sia in grado di riducendo le concentrazioni di omocisteinemia,
ridurre le concentrazioni di omocisteinemia) e, infine, riducesse anche il rischio di recidiva di “stroke” in un
impostazione dei confronti tra bracci (mancano i dati di periodo di osservazione di 2 anni in confronto con la
confronto terapia vs. placebo). “Bias” di questa portata supplementazione a basso dosaggio. La riduzione
hanno prodotto un apparente tendenza verso l’aumento media delle concentrazioni di omocisteinemia è stata di
del rischio di “end point” primari e la segnalazione di 2 µmol/L, ma non c’è stato nessun effetto del trattamento
possibile effetto dannoso della supplementazione sull’“end point”. Il RR, non aggiustato per “stroke”,
vitaminica. Il riesame dei dati secondo standard malattia coronarica o morte, è stato 1,0 con probabilità di
metodologici più corretti ha evidenziato una tendenza eventi a 2 anni del 18,0% nel gruppo con
verso la riduzione del rischio in tutti i gruppi in terapia. somministrazione ad alta dose e del 18,6% nel gruppo a
Tuttavia lo studio NORVIT presenta, anche al riesame, bassa dose. Il rischio di “stroke” ischemico a 2 anni è
dei dati di difficile interpretazione: ad esempio, i risultati stato del 9,2% per il gruppo ad alta dose e del 8,8% per
delle concentrazioni sieriche di folati nel gruppo placebo, il gruppo a bassa dose (RR 1,0). I dati conclusivi
aumentati nel corso dello studio, che rendono di fatto, indicano che “una riduzione moderata
poco corretto interpretare il gruppo come placebo. Come dell’omocisteinemia totale “post-stroke” non ha avuto
ultima osservazione è da notare che gli Autori indicano effetto sull’“outcome” vascolare durante i due anni di
come possibile effetto avverso della somministrazione “follow-up”. Tuttavia, l’evidenza di una stretta
vitaminica l’insorgenza di neoplasie. Tale dato ha avuto associazione fra le concentrazioni di Hcy totale e rischio
una grande risonanza nell’opinione pubblica; tuttavia, vascolare suggeriscono di condurre ulteriori studi, e che
anche in questo caso, i dati sono estremamente deboli: sono necessari studi più lunghi su differenti popolazioni
gli Autori dello studio non fanno menzione di avere con iperomocisteinemia” (32). Una informazione
registrato gli eventi cancerosi, le loro complicazioni o rilevante sullo studio è l’alto tasso di “compliance” alla
progressioni, ed è da supporre che i fenomeni terapia vitaminica dimostrato da dosaggi biochimici e
manifestati nel primo anno dopo l’inizio del “trial” siano dalla consistente riduzione dell’omocisteinemia
dovuti a situazioni pregresse fino ad allora non proporzionale ai dosaggi nei bracci in terapia. I problemi
evidenziabili. metodologici dello studio vertono prima di tutto sul
Il “Western Norvay B vitamin intervention trial” problema della fortificazione obbligatoria delle farine
(WENBIT) è uno studio realizzato in Norvegia fra il 1999 iniziata durante il “trial” a causa della quale le
e il 2006 (31). Sono stati randomizzati per ricevere il concentrazioni di Hcy basali potevano essere troppo
trattamento o placebo 3096 pazienti sottoposti ad basse per mostrare un effetto del trattamento, ma anche
angiografia per sospetta malattia coronarica e/o stenosi sulla durata del “follow-up” e sulla potenza statistica
della valvola aortica. La riduzione media delle dello studio: dato il basso numero di eventi e
concentrazioni di omocisteinemia dopo 1 anno di presupponendo di voler evidenziare una riduzione del
trattamento è stata del 30%. Durante i 38 mesi di “follow- rischio di circa il 10%, lo studio avrebbe dovuto reclutare
up” l’“end point” primario composito (mortalità, eventi circa 20.000 partecipanti.
cardiovascolari, “stroke”) ha avuto un incidenza Gli Autori hanno poi condotto una rianalisi dei dati,
complessiva del 13,7%: 14,2% nei pazienti che erano in esaminando il sottogruppo di soggetti con carenza di
trattamento con acido folico e vitamina B12 contro il B12 (l’unica carenza che si può verificare
13,1% nei placebo e 13,0% nei pazienti riceventi spontaneamente nella popolazione fortificata e causare
vitamina B6 contro il 14,3% nei placebo. Sebbene non iperomocisteinemia), eliminando i soggetti con livelli di
fosse dimostrabile una significativa differenza fra i B12 estremi [molto alti (da supplementazione diversa da
gruppi, lo studio è stato terminato in anticipo a causa quella eventualmente fornita dal “trial”) e molto bassi
della preoccupazione suscitata dai risultati ottenuti con lo (per malassorbimento)] e confrontando l’ ”outcome” tra il
studio NORVIT. Le conclusioni a cui sono giunti gli Autori gruppo ad alto livello di B12 e a basso livello di B12 (33).
sono che “lo studio non ha evidenziato effetti sulla Da tale analisi emerge una riduzione del rischio (“end
mortalità totale o sugli eventi cardiovascolari con il point” composito: morte, eventi coronarici e attacchi
trattamento con acido folico e vitamine del gruppo B. I ischemici cardiaci) del 21%. Quindi la rianalisi del VISP
risultati non supportano l’uso di supplementazione ha prodotto dati favorevoli al trattamento, anche se è da
vitaminica con vitamine del gruppo B come prevenzione notare che i successivi “trial” non hanno confermato
secondaria in pazienti con malattia coronarica” (31). questo dato.
“Vitamin intervention for stroke prevention” (VISP) è “Heart outcomes prevention evaluation-2 study”
uno studio realizzato negli Stati Uniti, Canada e Scozia (HOPE 2) è uno studio realizzato in Canada dal 2000 al
fra il settembre 1996 e il maggio 2003 (32). Sono stati 2005 (34). Sono stati sottoposti a trattamento o a
randomizzati per il trattamento vitaminico a basso placebo per 5 anni 5522 pazienti con diabete o malattia
dosaggio e ad alto dosaggio 3680 pazienti con diagnosi vascolare. La riduzione media della Hcy sierica è stata di
di “stroke” ischemico non disabilitante e concentrazioni 2,4 µmol/L nel gruppo trattato, mentre nel gruppo
di omocisteinemia maggiori del 25° percentile relativo placebo si è avuto un aumento di 0,8 µmol/L.
alla popolazione con “stroke” del Nord America. L’”outcome” primario, composito di morte per cause
L’obiettivo dello studio è stato quello di determinare se la cardiovascolari, infarto del miocardio e “stroke”, si è
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3 179RASSEGNE REVIEWS
Tabella 3
Caratteristiche principali dei studi in intervento con trattamento dell’omocisteina ancora in corso
Studioa Disegnob Popolazione No. Somministrazioni Controllo “End point” primari “End point” secondari
pazienti/ (mg/giorno)
“follow-
up” anni Folato Vitamina Vitamina
B12 B6
FAVORIT Prevenzione Insufficienza 4110/9,0 5,0 1,0 50 Vitamine CHD, incluso eventi Rigetto renale, mortalità
primaria renale cronica a basso cardiaci, cerebrali e per ogni causa, stima
in trapianto dosaggio periferici della funzione renale
renale stabile senza acido basata sulla creatininemia
folico
VITATOPS Prevenzione “Stroke”, TIA 8000/2,5 2,0 0,5 25 Placebo “Stroke”, IMA non TIA, procedure di rivasco-
secondaria fatale e morte per larizzazione, demenza,
(PS) cause vascolari depressione
SU.FOL.OM3 PS IMA, angina 2501/5,0 0,56 0,02 3,0 Placebo Combinazione di Eventi compositi presi
instabile, (5-MTHF) IMA, “stroke”, morte separatamente, mortalità
“stroke” cardiovascolare totale e altri eventi cardio-
vascolari
SEARCH PS IMA, CHD 12064/7,0 2,0 1,0 - Placebo Eventi vascolari Eventi vascolari maggiori
maggiori presi separatamente,
eventi vascolari maggiori
in presenza/assenza di
simvastatina, eventi coro-
narici maggiori, “stroke”
NORVIT e Estensione CHD 6839/16,0 0,8 0,4 40 Placebo Neoplasia Eventi cardiovascolari
WENBIT studio pro- maggiori, mortalità per
spettico di tutte le cause e per cause
coorte specifiche
aPer il significato degli acronimi vedere testo.
bTutti gli studi sono randomizzati.
CHD, malattia coronarica ischemica; TIA, attacco ischemico transitorio; IMA, infarto acuto del miocardio; 5-MTHF, 5-metilentetrai-
drofolato.
verificato nel 18,8% del gruppo in terapia e nel 19,8% nel avuto lo stesso rischio per “end point” primario
gruppo placebo (RR 0,95, IC 95%: 0,84-1,07). Dato composito, dato da infarto del miocardio, “stroke”,
interessante, lo “stroke” sembra colpire meno i pazienti rivascolarizzazione coronaria e mortalità
in trattamento (RR 0,75, IC 95%: 0,59-0,97), sebbene in cardiovascolare (RR 1,03, 95% IC: 0,90-1,19), così
questi pazienti si registrasse un maggior numero di come per gli “outcome” secondari (infarto del miocardio
ospedalizzazioni per angina instabile. Anche HOPE è RR 0,87, IC 95%: 0,63-1,22; “stroke” RR 1,14, IC 95%:
stato sottoposto ad una ulteriore analisi per sottogruppi 0,82-1,57; mortalità per cause cardiovascolari RR 1,01,
di pazienti, che ha evidenziato una significativa IC 95%: 0,76-1,35).
diminuzione dei nuovi casi di “stroke” e del rischio di Goes (dal nome di una delle città olandesi dove si è
“stroke” non fatale, sebbene non si sia realizzato un svolto lo studio) è uno studio realizzato fra novembre
impatto sui deficit neurologici a 24 ore o sui deficit 1998 e gennaio 2002 (37). I pazienti (593) con storia
funzionali alla dimissione o dopo 7 giorni dall’evento precedente di malattia cardiovascolare sono stati
(35). I benefici maggiori sono per i pazienti di età randomizzati nei bracci acido folico e placebo. Al
inferiore a 69 anni, provenienti da zone dove non sono in momento dell’arruolamento tutti i pazienti erano in
uso farine fortificate con acido folico, con concentrazioni terapia con statine, in media da 3,2 anni. Il “follow-up”
basali elevate di colesterolo e omocisteina, che non mediano è stato di 24 mesi. I risultati mostrano nei
ricevevano farmaci antiaggreganti piastrinici o pazienti del braccio trattato una diminuizione del 18%
ipocolesterolemizzanti al momento dell’arruolamento. I delle concentrazioni sieriche di Hcy; tuttavia, mortalità ed
dati positivi relativi allo “stroke” avevano, al momento eventi cardiovascolari non differiscono nei due bracci: il
della diffusione dei risultati, rialzato le speranze sia della RR è infatti pari a 1,05 (IC 95%: 0,63-1,75). La
comunità scientifica che dei media su un possibile ruolo estensione del “follow-up” dello studio a 42 mesi e la
delle terapie con folati nell’ambito della prevenzione. ridefinizione dell’infarto cardiaco in base ai valori di
“Women’s antioxidant and folic acid cardiovascular troponina plasmatica non hanno modificato i risultati
study” (WAFACS) è uno studio realizzato negli Stati Uniti precedentemente ottenuti (38). Gli Autori, pertanto,
dal maggio 1993 al febbraio 2005 (36). Sono stati trattati, concludono che tale trattamento deve essere
randomizzati per ricevere il trattamento o placebo, 5442 somministrato con cautela fino a che saranno disponibili
pazienti ad alto rischio di eventi vascolari con storia di altri più definitivi risultati.
malattia cardiovascolare arteriosclerotica. A fronte di 7,3 FOLARDA è uno studio realizzato in Olanda (39). I
anni di trattamento e “follow-up” e sebbene le pazienti (283), con storia precedente di malattia
concentrazioni di omocisteinemia siano diminuite del cardiovascolare, sono stati randomizzati per ricevere
18,5% nel gruppo attivo vs. placebo, nei due gruppi si è acido folico o placebo. Tutti i pazienti erano in
180 biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3REVIEWS RASSEGNE
trattamento anche con statine. La durata del trattamento “Supplementation with folate, vitamin B6 and B12
è stata di 1 anno. I risultati mostrano che la terapia con and/or omega-3 fatty acid” (SU.FOL.OM3) è un “trial”
acido folico non riduce il rischio di morte cardiovascolare randomizzato in doppio cieco, multicentrico, di
o morbilità nei pazienti con storia di malattia prevenzione secondaria in corso in Francia, iniziato nel
cardiovascolare e ipercolesterolemia in trattamento con 2003 con termine previsto nel 2009 (43). I pazienti
statine. Anche in questo caso gli Autori dichiarano che reclutati (totale 2501) hanno una storia nei dodici mesi
sono necessari dati provenienti da studi più grandi per precedenti l’arruolamento di infarto del miocardio,
poter stilare definitive conclusioni sugli effetti dell’acido angina instabile o “stroke” e sono trattati giornalmente
folico nella prevenzione secondaria. con 560 µg di 5 metilentetraidrofolato, 3 mg di vitamina
CHAOS 2 è uno studio realizzato nel Regno Unito B6 e 20 µg di vitamina B12 e/o omega-3 acidi grassi 600
dal 1999 al 2002 (40). I pazienti (1882) con storia di mg o placebo. Il “follow-up” medio è di 5 anni.
malattia cardiovascolare sono stati randomizzati per L’”outcome” primario è infarto del miocardio, “stroke”
ricevere acido folico o placebo. La durata del trattamento ischemico e morte cardiovascolare. Gli “outcome”
è stata di 2 anni. Sebbene i dati non siano mai stati secondari sono mortalità totale e altri eventi
pubblicati, gli Autori hanno commentato i dati nell’ambito cardiovascolari. L’ipotesi dello studio è determinare se la
di congressi scientifici (40). Anche questo studio non supplementazione con una forma naturale di folato e/o
supporta la somministrazione di acido folico nei pazienti acidi grassi omega-3 in una popolazione di soggetti con
con malattia cardiovascolare e moderata storia di eventi vascolari possa ridurre gli eventi vascolari
iperomocisteinemia sierica. fatali e non.
Lo “Study of the effectiveness of additional
Gli studi in corso reductions in cholesterol and homocysteine” (SEARCH)
Attualmente sono ancora in corso 4 studi di è uno studio multicentrico randomizzato, in doppio cieco,
intervento e un “follow-up” a lungo termine sulla di prevenzione secondaria in corso in Inghilterra, iniziato
popolazione sottoposta a trattamento di due grandi nel 1998 con conclusione del “follow-up” nel 2008 (44).
“trials” conclusi (Tabella 3). Di seguito sono riportati i dati Lo studio ha reclutato 12064 pazienti con pregresso
salienti di ognuno di essi. infarto, randomizzati a ricevere terapia con statine ad
“Folic acid for vascular outcome reduction in alte dosi (80 mg) o basse dosi (20 mg) e
transplantation” (FAVORIT) è uno studio multicentrico di supplementazione vitaminica con 2 mg acido folico, 1
prevenzione primaria randomizzato in doppio cieco mg vitamina B12 o placebo. Nel 2004 il comitato di
attualmente in corso negli Stati Uniti, iniziato nel maggio controllo ha ricalcolato la potenza statistica dello studio,
2002 con termine previsto per la raccolta degli “outcome” decidendo che il “trial” per rilevare una differenza di
primari nell’ottobre 2011 (41). Lo studio prevede il rischio tra i due bracci di circa il 10% richiedeva almeno
reclutamento di 4110 pazienti in insufficienza renale 2800 eventi. Il “follow-up” sarà quindi portato a 7 anni.
cronica sottoposti a trapianto renale e la Un’ulteriore modifica al protocollo è stata introdotta
randomizzazione in due bracci. I soggetti del braccio quando la verifica in itinere dell’incidenza dei casi di
trattamento sono sottoposti a completa eventi coronarici maggiori” è risultata del 2,6%, invece
supplementazione vitaminica ad alto dosaggio, che di circa il 4%, come indicato da “trials” condotti su
ulteriormente fortificata con acido folico, vitamina B6 e popolazioni simili. In considerazione della bassa
B12; nel braccio di controllo viene somministrato un numerosità di eventi è stato ampliato l’”outcome”
regime vitaminico completo a basso dosaggio con primario non più definito da “eventi coronarici maggiori”,
esclusione dell’acido folico e con dosi giornaliere minime ma come “eventi vascolari maggiori” (includendo anche
raccomandate di vitamina B6 e B12. Gli eventi vascolari “stroke”, rivascolarizzazioni non coronariche,
fatali e non, inclusi gli eventi coronarici, cerebrali e amputazioni, oltre agli eventi coronarici maggiori). La
periferici, costituiscono l’“outcome” primario composito. Il pubblicazione dei dati è attesa a breve.
rigetto renale e la mortalità per qualunque causa sono Relativamente a NORVIT e WENBIT, gli Autori dei
considerati “outcome” secondari. due “trials” hanno programmato un periodo di “follow-up
“Vitamins to prevent stroke” (VITATOPS) è uno studio post-trial” a carico dei pazienti originariamente reclutati
randomizzato in doppio cieco multicentrico di (45). L’obiettivo principale è quello di verificare i possibili
prevenzione secondaria in corso in Australia (42). effetti protettivi o promozionali del cancro su pazienti che
L’arruolamento è iniziato nel novembre del 1998 e si è hanno assunto per anni acido folico e vitamine del
concluso a fine dicembre 2005, ma è previsto che possa gruppo B. Tale osservazione risulta particolarmente
essere continuato, così come il “follow-up”, se le analisi interessante in quanto entrambi gli studi si sono svolti in
in itinere lo richiedessero. I pazienti (totale 8000) con paesi senza fortificazione delle farine alimentari e i dati
storia di “stroke” o attacco ischemico transitorio (TIA) nei non sono quindi influenzati da ciò. Gli Autori valuteranno
sette mesi precedenti l’arruolamento sono trattati il rischio di sviluppare una neoplasia sia
giornalmente con 2 mg di acido folico, 25 mg di vitamina retrospettivamente, durante il periodo degli studi
B6 e 500 µg di vitamina B12 o placebo. Il “follow-up” (completati fra il 2004 e il 2005), sia in senso prospettico
previsto è di 2,5 anni. La pubblicazione dei risultati è durante il “follow-up” post-trial” (1998-2014). Un ulteriore
attesa a breve. obiettivo è quello di valutare l’effetto della pregressa
supplementazione vitaminica sugli “outcome”
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3 181RASSEGNE REVIEWS
cardiovascolari. Gli “outcome” secondari sono mortalità la revisione non ha un pool di dati sufficientemente
per ogni causa e morte per cause specifiche durante il grande per evidenziare piccole differenze di “outcome”. Il
“trial” e durante il “follow-up post-trial”. Il razionale per problema è superabile solo attingendo ai dati dei grandi
tale studio aggiuntivo deriva da una serie di dati “trials” ancora in corso alla data della pubblicazione della
contraddittori pubblicati in anni recenti che suggeriscono metanalisi.
che l’acido folico possa prevenire la trasformazione delle Nel 2007 a breve distanza dal lavoro di Bazzano et
cellule normali in cancerose, ma anche che, al contrario, al., viene pubblicata da Wang et al. una metanalisi
contribuisca alla crescita di una massa tumorale una relativa all’efficacia della terapia con acido folico nella
volta che questa si è formata (46). La domanda sui prevenzione secondaria dello “stroke” (48). Gli Autori
possibili effetti avversi della supplementazione con acido esaminano i “trials” pubblicati dal 1996 al luglio 2006 e
folico è di fondamentale importanza anche per gli selezionano 8 lavori (16.841 pazienti in totale) che
amministratori della salute pubblica che devono riportano lo “stroke” fra gli “end point”. I dati sono
decidere se fortificare o meno gli alimenti. La speranza è presentati stratificati per durata della terapia (≤36 mesi o
che il “follow-up post-trial” di NORVIT e WENBIT possa ≥36 mesi), percentuale di abbassamento della Hcy
fornire la risposta definitiva. plasmatica secondariamente alla terapia (≥20% o
≤20%), presenza o assenza di fortificazione obbligatoria
Le metanalisi ed infine popolazione con o senza pregresso “stroke”. I
dati cumulativi appaiono di estremo interesse e indicano
L’importanza del quesito clinico e le informazioni che la somministrazione di acido folico riduce il rischio di
contraddittorie o parziali emerse dai lavori citati hanno “stroke” (RR 0,82, IC 95%: 0,68-1,0), effetto che si fa più
indotto la stesura di metanalisi, i cui dati di sintesi consistente in una serie di specifiche situazioni: se il
dovrebbero fornire le evidenze necessarie per “follow-up” è più lungo di 36 mesi (RR 0,71, IC 95%:
supportare le scelte sanitarie. 0,57-0,87), se l’abbassamento dell’omocisteinemia
Nel 2006 sono stati pubblicati due lavori: il primo di rispetto ai valori basali è superiore al 20% (RR 0,77, IC
Bazzano et al. (47) relativo all’effetto della 95%: 0,63-0,94), se la popolazione non assume alimenti
supplementazione con acido folico sul rischio fortificati (RR 0,75, IC 95%: 0,62-0,90) e infine se i
cardiovascolare e cerebrovascolare ed il secondo di soggetti non hanno una storia clinica di pregresso ictus
Wang et al. (48) inerente la supplementazione con acido (RR 0,75, IC 95%: 0,62-0,90). Quest’ultimo sottogruppo
folico e il rischio di “stroke”. configura una condizione di prevenzione primaria di
Bazzano et al. esaminano i “trials” pubblicati dal 1996 grande rilevanza.
fino al luglio 2006, selezionando gli studi controllati con E’ interessante notare che anche la revisione
un “follow-up” minimo di sei mesi, in cui esista un braccio sistematica di Bazzano et al. forniva indicazioni a
sottoposto a terapia con acido folico ed un braccio con sostegno dell’utilità dell’acido folico nella prevenzione
placebo o con terapia standard. La numerosità dello “stroke”. Gli Autori, infatti, hanno condotto una
campionaria dei lavori inclusi è molto variabile: da un operazione, denominata “analisi di sensibilità”, che
minimo di 81 a un massimo di 5522 soggetti. Gli Autori, consiste nel verificare se la direzione dell’effetto
includendo nella loro metanalisi studi condotti su pazienti cumulativo trovato varia escludendo progressivamente i
con pregressa CHD, “stroke” o insufficienza renale, singoli “trials”. In altri termini, escludendo i dati di un
ottengono una popolazione di 16.958 soggetti e singolo “trial” dal pool dei dati che entrano nella
calcolano il RR di “outcome” per i pazienti trattati con elaborazione statistica, il risultato della metanalisi
acido folico rispetto ai controlli. La metanalisi indica un dovrebbe essere sempre qualitativamente identico (ad
RR per patologia cardiovascolare di 0,95 (IC 95%: 0,88- esempio sempre “favorevole al trattamento” oppure
1,03), per patologia coronarica un RR di 1,04 (IC 95%: sempre “nessuna differenza tra trattamento e placebo”)
0,92-1,17), per “stroke” di 0,86 (IC 95% 0,71-1,04) e, e dovrebbe variare solo quantitativamente, mostrando
infine, per mortalità da tutte le cause un RR di 0,96 (IC variazione in quella che potremmo chiamare “intensità”
95%: 0,88-1,04). Si tratta quindi di dati negativi o, per dell’effetto. Questo tipo di operazione è un’ulteriore
meglio dire, sulla base dei dati analizzati dalla metanalisi modalità di verifica di coerenza e solidità dai dati.
non esistono evidenze che indichino un effetto favo- L’analisi di sensibilità condotta nella revisione di
revole della terapia con acido folico nella prevenzione Bazzano aveva messo in luce che l’esclusione
secondaria della patologia ischemica cardiovascolare, dall’elaborazione statistica del “trial” VISP, condotto su
cerebrovascolare o della mortalità nelle popolazioni soggetti con pregressa storia di ictus, portava ad un
esaminate. Il risultato è deludente. La plausibilità significativo effetto protettivo dell’acido folico nei
biologica dell’“ipotesi omocisteina”, tuttavia, fa confronti dello “stroke” espresso da un RR di 0,76 (IC
sospettare che esistano possibili spiegazioni per la 95%: 0,63-0,93).
negatività dei dati di sintesi. Gli Autori, infatti, nella I dati sembrano quindi suggerire che “end point”
interessante discussione dei risultati, sottolineano un diversi possano rispondere in modo diverso alla
problema metodologico: la revisione ha un potere supplementazione con acido folico. Tuttavia, ancora una
statistico del 84,2% per evidenziare una riduzione del volta, le speranze sembra vadano deluse: durante la
10% nel rischio di patologia cardiovascolare e del 64,1% preparazione della presente rassegna, è stata pubblicata
per una riduzione del 10% nella mortalità. In altre parole, una revisione sistematica di grande interesse (40). Tale
182 biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3REVIEWS RASSEGNE
lavoro analizza 8 “homocystein-lowering intervention analisi di sottogruppi. Il protocollo pubblicato dagli Autori
(HLI) trials” di prevenzione primaria o secondaria, per un prevede il pool dei dati di circa 52.000 partecipanti, di cui
totale di ben 24.210 partecipanti. Gli “outcome” studiati 32.000 costituiti da soggetti con dieta non fortificata e
sono infarto miocardico, “stroke” e morte per qualsiasi pregressa patologia cardiovascolare, 14.000 con dieta
causa. La maggior parte dei “trials” inclusi nello studio fortificata e pregressa patologia cardiovascolare e infine
(CHAOS-2, FOLARDA, Goes, HOPE 2, NORVIT, VISP, 6.000 con dieta fortificata e patologia renale (50).
WAFACS, WENBIT) presenta risultati negativi e non Saranno valutati serie di “end point” di interesse, quali
sorprende, quindi, che la misura di associazione eventi vascolari maggiori, “stroke”, eventi coronarici
ottenuta dalla metanalisi sia da interpretare come un maggiori, trombosi venosa, cancro e fratture. La
dato non a favore del trattamento vitaminico per la metanalisi si propone anche di valutare gli “end point” in
diminuzione del rischio cardiovascolare. In particolare, sottogruppi definiti in base al tipo di popolazione, fasce
gli Autori indicano per infarto un valore di RR pari a 1,03 di età, sesso, patologie pregresse, bilancio vitaminico di
(IC 95%: 0,94-1,13), per “stroke” un RR di 0,89 (IC 95%: base, durata del “follow-up”. La pubblicazione del primo
0,73-1,08) e per morte per ogni causa un RR di 1,00 (IC ciclo di analisi prevista per la fine del 2008 è stata
95%: 0,92-1,09). Neppure l’incidenza di “stroke”, quindi, spostata alla fine del 2009, mentre un’ulteriore analisi è
sembra trarre beneficio dall’abbassamento delle prevista nel 2011, quando saranno disponibili i dati di
concentrazioni di omocisteinemia, contrariamente a tutti i lavori attualmente in corso.
quanto indicato dai dati sopra riportati.
La lettura critica dei lavori condotta dagli Autori CONSIDERAZIONI FINALI
include una dettagliata analisi della qualità dei lavori Il peso delle patologie cardiovascolari e
primari e lo studio della loro eterogeneità, due elementi cerebrovascolari in termini di risorse umane ed
di novità rispetto alle precedenti metanalisi. La qualità economiche giustifica indubbiamente le energie che la
degli studi, valutata in base a quattro elementi [cecità, ricerca scientifica impiega in questo campo. La
randomizzazione, “allocation concealement” individuazione di fattori di rischio controllabili
(occultamento della allocazione), registrazione delle rappresenta una sfida anche metodologica per la ricerca
perdite al “follow-up”] è giudicata accettabile; i calcoli e la vicenda Hcy è, in questo senso, paradigmatica
statistici condotti per identificare la eterogeneità tra i offrendo, come precedentemente accennato, spunti di
lavori evidenziano, relativamente agli “outcome” riflessione.
maggiori (infarto miocardio e “stroke”), bassa Il problema del “bias” indotto dal modello di studio
eterogeneità. Tali osservazioni metodologiche sulla forza dell’associazione è perfettamente
supportano la robustezza delle evidenze. esemplificato: l’aumento del rischio collegato ad alte
Gli Autori suggeriscono che i dati derivanti dai “trials” concentrazioni di Hcy circolante è sceso da un iniziale
ad alta numerosità ancora in corso (SEARCH, 60% ad un 10%, quando i lavori sono stati attentamente
SU.FOL.OM3, VITATOPS), una volta elaborati insieme valutati relativamente al disegno, all’andamento
ai dati presentati, non saranno con molta probabilità in temporale (prospettico o retrospettivo), includendo
grado di modificare le evidenze, ma faranno sentire il aggiustamenti per i fattori di confondimento. Il riesame
proprio peso solo in termini di diminuzione dell’ampiezza degli studi osservazionali, tuttavia, è stato condotto sulla
dell’IC. spinta dei risultati inaspettatamente negativi del primi
“trials” HLI, i cui protocolli erano stati costruiti sulla base,
Progetto per una metanalisi collaborativa
si potrebbe dire sull’entusiasmo, delle prime stime di
Deve tuttavia essere ricordato che è ancora in corso associazione e che, di conseguenza, mancavano della
una importante iniziativa, con lo scopo di chiarire, questa potenza statistica adeguata a fornire evidenze.
volta definitivamente, il quesito clinico. Il gruppo La precedente descrizione dei lavori conclusi e in
costituente la “B-vitamin treatment trialists’ collaboration” corso illustra gli sforzi fatti nel tentativo di rispondere ad
ha proposto la realizzazione di una metanalisi un quesito clinico oggettivamente interessante, ma
cumulativa di tutti gli studi di intervento che valutano anche di “grande richiamo”. Gli studi progettati o
l’effetto della riduzione di omocisteinemia, riesaminati alla luce di dati epidemiologici più solidi
secondariamente al trattamento con vitamine B sul hanno a loro volta fornito, inizialmente, dati contradditori
rischio vascolare. Una metanalisi cumulativa consiste e si sono poi orientati verso dati negativi.
nell’aggiunta al calcolo statistico originario dei nuovi dati La concomitanza di evidenze contraddittorie e di
ogni volta che si renda disponibile un nuovo “trial” adatto quesiti clinici importanti, tuttavia, è il naturale campo di
all’inclusione (49). applicazione delle revisioni sistematiche, che,
Gli Autori si propongono di utilizzare i dati dei singoli analizzando criticamente i lavori sperimentali e
pazienti e non i risultati globali degli studi, come di conducendo accurate analisi statistiche, possono
prassi. Questa impostazione metodologica, molto dirimere problemi complessi. Non mancano esempi nella
impegnativa, è resa possibile dalla volontà degli Autori pratica clinica di trattamenti, oggi considerati “buona
dei “trials” e dei relativi finanziatori, di rendere disponibili pratica”, implementati anche con decenni di ritardo a
i propri “database”, nonché di impegnarsi a fornire causa di iniziali risultati contraddittori (24). La recente
eventuali informazioni aggiuntive per consentire le revisione di Martì-Carvajal et al. (40), tuttavia, lascia
biochimica clinica, 2010, vol. 34, n. 3 183Puoi anche leggere
