Interazione tra farmaci nell'anziano in politerapia - beneficio
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Interazione tra
farmaci
nell’anziano in
politerapia
beneficio rischio
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGLa realtà clinica di tutti i giorni comporta
curare pazienti
i ti anziani,
i i affetti
ff tti da
d
pluripatologie spesso croniche che necessitano
della assunzione contemporanea di più
farmaci per
p p periodi di tempo p molto lunghi g se
non addirittura per tutta la vita.
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Società Medica Interdisciplinare PGL interazione tra farmaci è un aspetto della
L’interazione
attività medica dove appare più marcata la
distanza tra evoluzione delle conoscenze
teoriche e la possibilità di tradurre questi
risultati in regola di comportamento clinico
direttamente applicabili ai singoli pazienti ed in
particolare a quelli trattati con politerapie.
politerapie
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGLe c
L condizioni
ndizi ni in cui lle
interazioni tra farmaci vengono
studiate raramente corrisponde
a quelle
ll che
h normalmente
l si
presentano al clinico
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGE’ sempre necessario prescrivere
E
un nuovo farmaco
in un paziente anziano ?
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGGli anziani hanno un rischio di sviluppare
patologie iatrogene
spesso più elevato e severo
rispetto
a quello
ll dei
d i soggetti
tti giovani
i i
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGI farmaci
a rischio di reazioni potenzialmente
gravi
negli anziani
sono spesso quelli
abitualmente prescritti
per trattamento
di malattie croniche dell’invecchiamento
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGDiuretici, calcioantagonisti,
ipoglicemizzanti orali, antidepressivi,
antiaritmici, fenitoina, antipsicotici,
antinfiammatori non steroidei, teofillina,
Noi pre
prenderemo
nderemo in particolare
particolare in
in considerazione
considerazione :
•Warfarin
•Digossina
goss a
• Clopidogrel / Omeprazolo
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Società Medica Interdisciplinare PGLa maggior parte di questi principi attivi
ha un indice terapeutico
(
(differenza tra dose terapeutica
p e dose tossica))
molto piccolo
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGAlterazioni
Farmaci non Fisiologiche
appropriati
Politerapie
Reazioni
Interazioni farmaci
a e se
avverse
Aderenza
Ad tterapia
i
Società Medica Interdisciplinare PGSMIPG Società Medica Interdisciplinare PG
Erbe e farmaci in ambito
cardiovascolare - interazioni
Erbe Farmaci Interazione potenziale
Echinacea Amiodarone Aumento intervallo QT
Statine Aumento rischio epatotossicità
Aglio Acido acetilsalicilico,
Aumento rischio sanguinamento
clopidogrel, warfarin
Antidiabetici Ipoglicemia
Gingko biloba
acetilsalicilico warfarin
Acido acetilsalicilico, Aumento rischio sanguinamento
Ginseng Antidiabetici Ipoglicemia
Digossina Alterazione dei dosaggi ematici
Warfarin Diminuzione efficacia
Liquirizia Spironolattone Aumento effetti
Serenoa repens Anticoagulanti e antiaggreganti Aumento sanguinamento
Soia Warfarin Diminuzione efficacia
Iperico Di
Digossina
i Di i
Diminuzione
i li
livelli
lli sierici
i i i
Clopidogrel Aumento attività
Warfarin Diminuzione efficacia
Simvastatina Diminuzione efficacia
Antiaritmici Diminuzione efficacia
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PG Trattare le patologie in ordine di priorità.
Usare i farmaci quando strettamente necessario.
Chiedere al p
paziente se usa farmaci da banco.
Chiedere al paziente se usa prodotti erboristici.
Informare il paziente su alcuni alimenti da evitare.
evitare
Monitorare periodicamente risposta ed aderenza.
Monitorare periodicamente
d reazioni
i i avverse.
Rivedere periodicamente la terapia.
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGGli anziani
i i a maggior
i rischio
i hi
nell’uso dei farmaci. Perché?
Fattori legati al paziente
Modificazione farmacocinetiche
Modificazioni farmacodinamiche
Presenza più patologie
Interazioni tra farmaci
Minori riserve fisiologiche
Fragilità
Fattori legati al sistema sanitario
Frammentazione delle cure (più medici prescrittori)
Inadeguato traning nel trattare l’anziano
l anziano
Uso OTC e fitoterapici
coinvolti in un terzo delle discrepanze
Bedell SE et al, Arch Intern Med 2000; 160: 2129-34
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Società Medica Interdisciplinare PGSi stima che una ampia fascia di pazienti anziani
circa il 40-60%
non sia aderente
aderente alla
alla terapia p
prescritta
rescritta
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Società Medica Interdisciplinare PGCASO CLINICO Generalità paziente
warfarin XX,, età 69
9 anni,, vedova
Anamnesi/Terapia
20 aa fa
f
Ipertensione Arteriosa (CALCIOANTAGONISTI)
Dislipidemia (STATINE)(ASA)
Gotta (ALLOPURINOLO)
10 aa fa Sindrome depressiva
aggravata 3 aa fa dalla vedovanza (SSRI)
2 aa fa Artralgie
A t l i (FANS)
Reflusso Gastroesofageo (PPI)
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Società Medica Interdisciplinare PGCASO CLINICO
Terapia
3 mesi fa
TACHIARITMIE
( 2 CARDIOVERSIONI)
ARITMIA DA FA
(
(AMIODARONE WARFARIN))
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Società Medica Interdisciplinare PGANTICOAGULANTI ORALI
hanno alcune caratteristiche particolari
•Variabilità dose necessaria per ottenere lo stesso effetto
in diversi individui
•Variabilità della risposta nel tempo nello stesso soggetto
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Società Medica Interdisciplinare PGANTICOAGULANTI ORALI
•Fattori genetici
g
•Eliminazione AO e metabolismo Vit. K
influenzano emivita AO
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Società Medica Interdisciplinare PGANTICOAGULANTI ORALI
Fattori esogeni
Fattori endogeni
I combinazione
In bi i
Viaggi, variazioni dieta, fattori ambientali
Meccanismi di sinergismo, antagonismo
competitivo ( vit. K ).
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGANTICOAGULANTI ORALI
Fattori endogeni
g : febbre,, iperteriodismo,
p ,
disordini epatici etc.
Fattori esogeni : antiaritmici,
antiaritmici antibiotici
antibiotici,
macrolidi, antidepressivi, betabloccanti etc.
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Società Medica Interdisciplinare PGW f i interagisce
Warfarin t i con
abciximab,acetamina,acetaminofene,ac.etacrinico,ac
abciximab acetamina acetaminofene ac etacrinico ac flufenamico
ac.meclofenamico,ac.mefenamico,ac.nalidixico,ac.tiaprofenico,
allopurinolo,alotano,alteplase,aminoglutetimide,amiodarone,
ampregnaviir,antidtidepressivi
i i triiciclici,aspi
i li i irina,azati
i tioprina,azi
i ittromicina,
i i
t
barbiturici,bicatulamide,bismuto salicilato basico,bufexamac,
calcioantagonisti,carbamazepina,cefalosporine,celecoxib,chinidina,
chinina,cimetidina,ciprofloxacina,claritromicina,clofibrato,
cloralio idrato,cloramfenicolo,clodiazepossido,clorpromazina,
colestiramina,danazolo,diazossido,diclofenac,diflunisal,disopiramide,
, , , , , p ,
disulfiram. enoxacina,eparina bpm,eptifibatide,eritromicina,
estrogeni,etodolac,felbamato,fenilbutazone,fenitoina,fenofibrato,
fenoprofene
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Società Medica Interdisciplinare PGWarfarin interagisce con
fluconazolo,fluorouracile,fluoxetina,flurbiprofene,flutamide,
fluvoxamina,gemcitabina,gemfibrozil,ginseg,glipizide,glucagone,
g
glutetimide,griseofulvina,ibuprofene,
g p ifosfamide,indometacina,
isoniazide,itraconazolo,ketoconazolo,ketoprofene,ketorolac,
lepirudina,mercaptopurina,mesna,metile
salicilato,metiltestosterone,
metronidazolo,miconazolo,nabumetone,naproxene,neomicina,
nimesulide,norfloxacina,ofloxacina,omeprazolo,oxandrolone,
paroxetina penicilline piracetam propafenone propifenazone
paroxetina,penicilline,piracetam,propafenone,propifenazone,
propanololo,raloxifene,ranitidina,reteplase,rifabutina,rifampicina,
ritonavir,rofecoxib,roxitromicina,salicilati,salvia,saquinavir,
sertralina,sinvastatina,spironolattone,streptochinasi,sucralfato,sulf
sertralina sinvastatina spironolattone streptochinasi sucralfato sulf
ametoxazolo,sulfinpirazone,sulindac,tamoxifen,tamsulosina,
terbinafina,testosterone,tetracicline,tibolone,ticlopidina,tolmetina,
tolterodina,toremifene,
l di if tramadolo,troglitazone,urochinasi,vacc.
d l li hi i
antiinfluenzale, vancomicina,vit. E,zafirlukast, zileuton
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Società Medica Interdisciplinare PGallopurinolo, calcioantagonisti,
ac acetilsalicilico,
ac. acetilsalicilico amiodarone
amiodarone
antidepressivi triciclici, naproxene,
nimesulide, omeprazolo
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGAumento rischio emorragie
Allopurinolo : meccanismo non noto
Calcioantagonisti : effetti farmacologici additivi
Acido acetilsalicilico : spiazzamento warfarina dall’albumina
dall albumina
plasmatica,inibizione del metabolismo del warfarin,effetto
antiaggregante dell’aspirina, gastrolesività
Amiodarone : riduzione metabolismo warfarin
Antidepressivi
p triciclici : riduz. metabolismo e aumento assorbimento
warfarin
Naproxene : inibizione aggregazione piastrinica, gastrolesività
Nimesulide : meccanismo non noto
Omeprazolo : riduzione metabolismo warfarin
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Società Medica Interdisciplinare PGclopridogrel
l id l - esomeprazolo
l
interazioni
clopidogrel
l id l non presenta
t attività
tti ità antiaggregante
ti t
finchè non convertito o metabolizzato nella
forma attiva mediante sistema enzimatico
CYP2C19
omeprazolo interferisce con questo sistema
enzimatico,riducendo effetto di clopidogrel.
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Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI INTERAZIONI
CLOPIDOGREL/ ES-OMEPRAZOLO
Per fortuna
non abbiamo
un caso
da presentarvi !!!!!!!
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Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI INTERAZIONI
CLOPIDOGREL/ ES-OMEPRAZOLO
Studio osservazionale retrospettivo (coorte di 8205 pazienti con SCA) 1
•sindrome coronarica acuta dopo la dimissione ospedaliera
•confrontare le frequenze di mortalità per tutte le cause
•riospedalizzazioni per SCA (infarto miocardico acuto e angina instabile),
pazienti in terapia con clopidogrel e PPI
e quelli trattati solo con clopidogrel.
1)Ho PM et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors
following acute coronary syndrome. JAMA 2009; 301: 937-44
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Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI INTERAZIONI
CLOPIDOGREL/ ES-OMEPRAZOLO
Sul totale di 8205 pazienti trattati con clopidogrel, il 63,9% (n=5244)
utilizzava anche PPI, prescritti al momento della dimissione, durante il
follow-up o in entrambi i periodi.
Pazienti che assumevano PPI sono risultati più anziani ed avevano più
patologie concomitanti. Il follow-up in media dopo dimissione ospedaliera è
stato di 521 giorni.
Morte o riospedalizzazione
d l per SCA si sono verificate
f nell 20,8%% (n=615)
( 1 )
dei pazienti che assumevano esclusivamente clopidogrel e nel 29,8%
(n=1561) dei trattati con clopidogrel + PPI.
Analilisii multi t hhadi
ltivariiata dimostrato
t t ch hel’l’usodi
di cllopid
idogrell+PPI
PPI era associiato
t
ad aumento del rischio di morte e di riospedalizzazione per SCA rispetto al
non trattamento con PPI (OR aggiustato 1,25; 95% CI 1,11-1,41).
Analisi outcome secondari ha evidenziato che i trattati con clopidogrel+PPI
presentavano tassi più elevati di riospedalizzazione ricorrente per SCA
(14,6% vs 6,9%; OR aggiustato 1,86; 1,57-2,20) e di procedure di
rivascolarizzazione (15,5%
(15 5% vs 11
11,9%;
9%; OR aggiustato 1,49;
1 49; 11,30-1,71)
30 1 71) rispetto
ai soggetti che non assumevano PPI.
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Società Medica Interdisciplinare PGclopidogrel – es_omeprazolo
interazioni
Altri principi attivi che interagiscono con clopidogrel (interazione con CYP2C19):
esomeprazolo, cimetidina, fluconazolo, ketoconazolo, fluoxetina, ticlopidina.
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Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI
INTERAZIONI DIGOSSINA
CASO CLINICO
Generalità paziente:
Si
Signora XY,
XY annii 82
82, vedova,
d
vive da sola.
Richiede visita domiciliare per
spossatezza
p e nausea.
SMIPG
Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI
INTERAZIONI DIGOSSINA
Anamnesi:
forte mangiatrice, ammette la sua propensione per il sale; vino ai
ti ex ffumatrice
pasti; t i d da 15 annii di 25 sigarette
i tt all giorno
i sin
i dall'età
d ll' tà
di 20 anni, alvo tendenzialmente stiptico;ha subito tonsillectomia ed
appendicectomia in età giovanile; ipertesa da 30 anni; scompenso
cardiaco cronico da 10 anni; tre anni or sono è stata sottoposta ad
accertamenti
t ti di
diagnostici
ti i per ddolori
l i epigastrici;
i t i i con gastroscopia
t i le
l è
stata accertata un'ulcera gastrica, trattata con lansoprazolo ed un
ciclo di antibioticoterapia per eradicazione di H. pylori. Anamnesi
è negativa per diabete. Episodi di bronchite acuta, trattata con
antibiotici
tibi ti i e mucolitici i d iinvernale.
liti i nell periodo l
I farmaci attualmente in uso sono:
digossina 0,200 mg, 1 cps due volte al giorno;
furosemide 25 mg, 1 cpr 3 volte/die;
FANS ( farmaci antinfiammatori non steroidei) raramente
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Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI
INTERAZIONI DIGOSSINA
Esame obiettivo:
Paziente vigile, orientata, sovrappeso;
frequ. respiratoria 15 atti/minuto;
non cianosi;
occasionali sibili espiratori all'auscultazione del torace;
frequ. cardiaca 90 bpm, polso ritmico;
pressione sanguigna
p g g 150/90 mmHg g in clino e ortostatismo;;
toni cardiaci parafonici;
temperatura 37°C;
cicatrice appendicolare
pp ben consolidata;
assenza di dolore alla palpazione;
fegato non palpabile, rumori intestinali normali;
AAII modico edema pretibiale, polsi periferici iposfigmici ma presenti.
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Società Medica Interdisciplinare PGCASI CLINICI
INTERAZIONI DIGOSSINA
Il medico di famiglia
g
lascia invariata la terapia in atto,
consiglia l'assunzione di procinetici (domperidone)
prescrive esami ematochimici di routine,
dopo telefonicamente
contatta ill giorno d l f l paziente, che
la h si ddice
migliorata e dubbiosa sull'opportunità di effettuare le analisi
prescritte, il medico insiste.
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INTERAZIONI DIGOSSINA
A distanza di 48 ore circa,, durante il week end,, la sintomatologia
g si
ripresenta.
Viene chiamato il medico di continuità assistenziale (guardia medica),
un dato obiettivo risulta mutato rispetto alla visita precedente:
il polso è aritmico
viene deciso
iinvio
i della
d ll paziente
i t ini ospedale.
d l
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INTERAZIONI DIGOSSINA
In Pronto Soccorso:
tracciato ECG dimostra extrasistoli ventricolari,
esami ematochimici sono normali salvo il riscontro di ipopotassiemia.
L'aritmia
L aritmia viene trattata,
trattata con successo
successo, con infusione di potassio
potassio.
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INTERAZIONI DIGOSSINA
DISCUSSIONE
Ipopotassiemia
I t i i dovuta
d t add esempio i all’uso
ll’ di di
diuretici,
ti i di cortisonici,
ti i i
ad uno stato di malnutrizione, all’età senile in genere, ad uno
scompenso cardiaco di vecchia data, sensibilizza il cuore all’azione
della digitale.
di itale
Nausea e vomito possono precedere, ma non
obbligatoriamente la comparsa delle aritmie.
obbligatoriamente, aritmie
Somministrazione di potassio (ad esempio infusione endovenosa di 40 mEq di
KCl in 500 ml di glucosio al 5%) può essere utile per il trattamento delle
aritmie da digitale.
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A VOI
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