Atti Medico Delegati iFCTSA - dell'emergenza preospedaliera
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Commissione medica
iFCTSA Commissione medica
Atti
Medico
Delegati
dell’emergenza preospedaliera
fctsa.ch
info@fctsa.ch
extranet.fctsa.ch
Commissione medica
Indice
Introduzione – Condizioni d’utilizzo
Crediti
I 4 sguardi - Valutazione primaria
I 4 sguardi - Valutazione secondaria
Nomenclatura
Adulto Pediatria
AMD 0 Procedura trasporto rifiuto AMD 31 Arresto cardiaco
AMD 1 Arresto cardiaco AMD31A Assistenza neonatale
AMD 1A Algoritmo Post-Rosc
AMD 32 Stato di coscienza alterato
AMD 2 Stato di coscienza alterato
Convulsione generalizzata in
AMD 33
AMD 3 Crisi epilettica / stato epilettico assenza di trauma
AMD 4 Sindrome coronarica acuta AMD 34 Analgesia
AMD 4A Triage paziente STEMI AMD 35 Crisi asmatica
AMD 5 Analgesia AMD 36 Difficoltà respiratoria grave
AMD 5 bis Tabella tipizzazione analgesia
AMD 37 Reazione allergica
AMD 6 Shock ipovolemico / settico
AMD 37A Shock anafilattico
AMD 7 Crisi asmatica / esacerbazione BPCO
AMD 38 Trauma cranico
Edema polmonare / scompenso
AMD 8
cardiaco
AMD 9 Disturbo del ritmo e della conduzione DIM
AMD 10 Reazione allergica AMD 41 DIM – primo equipaggio – pretriage
AMD 11 Trauma cranio-cerebrale / midollare
AMD 12 Stato di agitazione severa
Tabelle diverse
AMD 13 Intubazione d’urgenza
GCS
AMD 13A Intubazione: indicazioni particolari
NACA
AMD 14 Ipotermia (adulto e pediatrico)
Cincinnati prehospital stroke scale
AMD 15 Ictus acuto
AMD 15A Pathway fibrinolisi
APGAR
AMD 16 Parto extra ospedaliero Broselow
AMD 17 Situazioni particolari Segni vitali pediatria
AMD 18 Ustione Acronimi
AMD 19 Ventilazione Non Invasiva Farmaci e diluizioni
AMD 21 Intossicazione CO/CN
AMD 22 Trauma
AMD 22A Posa cintura pelvicaCommissione medica
indice
Introduzione
Versione elettronica aggiornata degli atti medico delegati per l’urgenza preospedaliera.
L’applicazione si propone quale ulteriore strumento per tutti gli addetti ai lavori che operano nel panorama
della medicina d'urgenza preospedaliera ticinese.
Questa edizione, dal punto di vista strutturale è rimasta invariata, ma sono stati modificati alcuni algoritmi,
che rimangono sempre il risultato dell’esperienza del personale che se ne serve quotidianamente, ma che
parallelamente necessitano di una revisione in funzione della continua evoluzione delle raccomandazioni
internazionali e della bibliografia disponibile in materia.
I diversi specialisti hanno fornito il loro contributo cercando un linguaggio comune che, ne siamo sicuri,
contribuirà ulteriormente ad armonizzare e standardizzare le procedure applicate.
Scopo degli algoritmi e degli atti medico delegati
• garantire al paziente un trattamento avanzato preospedaliero, omogeneo e unificato sulla base dei
più recenti sviluppi e delle conoscenze della medicina d'urgenza preospedaliera;
• favorire l’adozione di programmi di valutazione della qualità delle cure.
Condizioni per l’utilizzazione
In riferimento alla legislazione esistente nel Canton Ticino, i protocolli contenuti in questa pubblicazione
possono essere applicati unicamente da personale con formazione professionale specifica nell’urgenza, sulla
base di un’autorizzazione individuale scritta, di durata limitata nel tempo, accordata dall’operatore sanitario
prescrittore. Per i dettagli si veda il documento FCTSA "Procedura delega FCTSA (CDS)".
Gli operatori sanitari prescrittori (direttori sanitari dei servizi della FCTSA) non si ritengono responsabili per:
- un utilizzo improprio e/o non conforme degli AMD da parte del personale autorizzato
- l'utilizzo di questi protocolli da parte di operatori sanitari non autorizzati.
Questo documento consiste nella raccolta degli schemi di trattamento ma per le spiegazioni dettagliate di
ogni singolo schema si deve fare riferimento al manuale AMD.
Commissione medica e collegio dei direttori sanitari della FCTSA
La commissione medica (CM) è un’istanza nominata dal Comitato della FCTSA. E’ composta da medici e da
operatori che rappresentano le diverse discipline mediche, cliniche e gli ospedali di riferimento, il personale
di soccorso professionista (soccorritori diplomati, soccorritori specialisti e medici d'urgenza) e gli insegnanti
delle formazioni sanitarie.
Il collegio dei direttori sanitari (CDS) rappresenta il gremio operativo degli operatori sanitari prescrittori ai
sensi della legge sanitaria del Canton Ticino.Commissione medica
indice
Crediti versione 2020
Membri permanenti del collegio direttori sanitari (CDS)
Dr. med. Beppe Savary, presidente della commissione medica
Dr. med. Luciano Anselmi, presidente FCTSA
Dr. med. Alessandro Motti, coordinatore collegio dei direttori sanitari
Il collegio dei direttori sanitari dei servizi di soccorso preospedaliero
Dr. med. Damaiano Salmina
Dr. med. Renzo Rigotti
Dr. med. Guy Rodenhäuser
Dr.ssa med. Barbara Schild
Dr. med. Michele Spinelli
La commissione medica
Il collegio dei direttori sanitari e:
Dr.ssa med. Cristina Giuliani, Dr.ssa med. Emanuela Zamprogno,
PD. Dr. med. Christian Candrian, Dr. med Davide Fadini, PD Dr. med. Mattia Lepori,
Dr. med. Damiano Salmina, PD Dr. med. Giovanni Pedrazzini, Dr. med Andreas Perren,
Dr. med. Sándor Györik, Dr. med. Rainero Spinelli.
Dr. med. Carlo Cereda.
Dr. med. Giorgio Merlani, medico cantonale - DSS.
Sig. Mario Colferai vicedirettore Scuola Specializzata Superiore in Cure Infermieristiche.
Sig. Vincenzo Gianini, rappresentante dei soccorritori professionisti.
Sig. Claudio Benvenuti, Ticinocuore
Capo progetto e referente metodologico
Sig. Daniel Pasquali, responsabile servizio “qualità e ricerca” della FCTSA.
Sviluppo software iFCTSA DOS Group, Besazio
Nota degli autori: per la realizzazione dei diagrammi di flusso i seguenti schemi sono stati realizzati seguendo la
norma ISO 5807 (2003).
Tabelle pediatriche
Realizzazione e redazione: M. Zurru
in collaborazione con Patrizia Vassalli e Dr. med. Michele De Monti.
Supervisione Dr.ssa med. Barbara Schild, Dr.ssa med. Cristina Giuliani e Dr. med. Luciano Anselmi.
Informazioni sul conflitto d’interesse
I membri della commissione medica sono operatori sanitari impiegati presso i servizi di soccorso della
FCTSA o l’Ente Ospedaliero Cantonale, CardioCentro Ticino, DSS-DECS
Eventuali inserti pubblicitari sono inseriti per il sostegno finanziario della stampa dei testi.Commissione medica
Nomenclatura
Accesso al paziente Inizio e fine AMD Indice
Identifica eziologia Informazione rilevabile dalla situazione/anamnesi/esame
Via venosa
Azione manuale, gesto terapeutico, somministrazione farmaci
NaCl 0,9% 500 ml
Direzione del processo
domanda? ? Decisione da intraprendere
Somministrare con
aggiunta di Glucosio al Annotazioni, informazioni
5%
AMD Collegamento con AMD
Identifica
AMD Trattamento/indicazioni attualmente non realizzabili
eziologia
2 2. Descrittivo sicurezza Segnaposto sicurezza e descrittivo
!! Segnaposto "Presta attenzione molto importante"
Trattamento effettuato da soccorritore diplomato
Trattamento effettuato da operatore specializzato (Medico – Infermiere Specialista )
IndiceVer 2.16 Commissione medica
Tecnica dei 4 sguardi: la scena e il luogo di cura
Tempo
Indice
Osservare scena interno/esterno Informazioni rilevate
Tipo di evento (DIM)
Area evento Individuare paziente/i, eventi
Pericoli e ostacoli (evidenti-latenti) delittuosi, incidenti-infortuni, terreno,
1o sguardo
Vie di fuga sostanze, numero coinvolti, percorso
Aiuto sul luogo libero, spazi disponibili, astanti e loro
segnalazioni, segnali...
Proteggere team e scena
Reagire
10-50 Allarmare risorse - Anticipare evoluzione
Area globale
mt. Definire avvicinamento scena
Considerare l’aiuto proposto
Osservare luogo di cura interno/esterno
Informazioni rilevate
Area cura
Spazio, eventi delittuosi, incidenti
Pericoli e ostacoli (evidenti-latenti)
infortuni, terreno, sostanze,
Vie di fuga
oggetti pericolosi, percorso
Aiuto sul luogo
2o sguardo
libero, astanti, segnali...
Spazio a disposizione
Area circoscritta Proteggere team e scena
Allarmare risorse
Reagire
1-5 mt. Definire avvicinamento luogo
Considerare l’aiuto proposto
Disposizione materiale
Ruoli
3o e 4o
sguardo
IndiceVer 8.19 Commissione medica
Tecnica dei 4 sguardi: valutazione primaria e secondaria
Valutazione primaria
Tempo
Arrivo sul paziente
La situazione mette in pericolo Indice
Si
il paziente?
15-60 SECONDI
No
La situazione impedisce la
Spostamento/
valutazione/trattamento del Si
Evacuazione immediata
paziente?
3o sguardo
No
Età? Confermare SSU
Meno di 16 anni C- RCP
Più di 16 anni A- Liberare vie aeree
Si B- Ventilazione
Pericolo di vita
immediato/ACR? D- Defibrillazione
Triangolo
pediatrico AMD
AVPU 1
No ABCDE primario
AMD
31 Confermare SSU
A- Garantire pervietà vie aeree
Valutazione secondaria B- Ossigenare/ventilare
Si
Funzioni vitali minacciate? C- Via venosa, liquidi e farmaci
D- Diagnosi differenziale
E- Esposizione e protezione
ABCDE secondario
termica – Log-roll
Esame testa piedi
Anamnesi: No
SAMPLER
3-5 MINUTI
ALLARME
Monitoraggio continuo
OPQRST
Si Considera
Altri disturbi o lesioni? annullamento
SSU
No
AMD 0
Anamnesi Scegliere AMD
AMD
S egni e sintomi
appropriato
A llergie
M edicamenti
P atologie pregresse Monitoraggio
4o sguardo
L’ ultima ingestione orale Respirazione
E vento prima dell’accaduto Polso/ritmo
R ischio - verificare fattori di rischio Cute e ricapillarizzazione
O nset (esordio) SpO 2
P alliation/provocation (alleviamento/peggioramento) Pressione arteriosa
Q uality (qualità) Glicemia
R adiation (irradiazione) GCS/ sensorio-motorio 4x4/Pupille
S everity (intensità) Temperatura
T ime (tempo) (etCO2)Ver 8.19
Commissione medica
AMD 0. Procedura trasporto rifiuto
AMD 4 sguardo Indice
1 No NACA 0/Illeso
Il paziente necessita di
cure e/o di esami
diagnostici?
2 Si
Pz etàVer 9.20
Commissione medica
AMD 1. Arresto cardiaco adulto Qualità della RCP
Sicurezza della scena Premere forte (5 cm- max 6 cm), rapidamente
Accesso al paziente
1 (≥100/min maVer 4.17
Commissione medica
AMD 1A. Trattamento post arresto cardiaco
AMD
1
Indice
Ripristino circolazione spontanea (ROSC) Ventilazione /ossigenazione (A-B)
Considera supporto avanzato delle vie aeree
A) Controlla posizione e fissazione – considera posa
collarino.
Ventilazione/Ossigenoterapia Se Intubato: ventilazione meccanica
(A/B) TV: 6-8 ml/kg – FR segui obiettivi etCO2
B) Non iper-/ipoventilare (1 vent. ogni 6 secondi)
SpO2 94% -Ver 2.17
Commissione medica
AMD 2. Stato di coscienza alterato
Accesso al paziente Indice
AMD AMD AMD AMD AMD AMD
1 3 6 7 8 9
Identificare eziologia
AMD AMD AMD AMD AMD AMD
10 11 12 14 15 21
Ossigenoterapia
SpO2 94% - ev. autoprotezione
GCS 8? Si Considerare intubazione
No AMD
13
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
IndiceVer 2.16
Commissione medica
AMD 3. Crisi epilettica/stato epilettico
Accesso al paziente
AMD Indice
Contrazioni tonico-cloniche 11
generalizzate/focalizzate
Obnubilamento fino al coma
AMD
Episodio testimoniato?... 15
Ossigenoterapia
SpO2 94% -Ver 9.20 Commissione medica
AMD 4 Sindrome Coronarica Acuta
Accesso al paziente
Dolore toracico oppressivo, costrittivo, suggestivo d’ischemia miocardica
Manifestazione atipica: Dispnea, capogiri, nausea, vomito, dolori addominali Indice
Caratterizzare: Insorgenza, durata, irradiazione (OPQRST)
Soccorritore 1 Soccorritore 2
Eseguire ECG Ossigenoterapia
12 derivazioni SpO2 90% -Ver 9.20
Commissione medica
AMD 4A. Triage paziente STEMI
Paziente trattato con AMD 4
Indice
No STEMI? Si
Invio ECG H EOC di riferimento Invio ECG al CCT
Collegamento con
cardiologo CCT
tramite 144
Non é necessario ritrasmettere ECG
a PS EOC, il tracciato é in rete.
Informazioni da trasmettere:
Cognome Nome Data nascita
Paziente ID paziente: es. 00567
Contattare PS - EOC No
accettato ? Sesso + Età
Serv. es: M5- L13...
ANAMNESI A+R
Si Orario/tipologia dolori
Situazione attuale
Considera elicottero (cave:
notte/disponibilità immediata)
Pz destinazione Pz destinazione
H di riferimento CCT
Considera contatto 144 per annuncio della
DESTINAZIONE FINALE
Continuare AMD4
Sorveglianza e trasporto
Paz accolto da H - EOC Paz accolto dal CCT per terapia invasiva
IndiceVer 9.20 Commissione medica
AMD 5. Analgesia
Accesso al paziente
OPQRST
Indice
Si
AMD
Dolore SCA? 4
No
Ossigenoterapia
SpO2 94% -Ver 2.16
Commissione medica
AMD 5. Bis Analgesia
TIPIZZAZIONE DOLORE SVA
DOLORE Indice
LOW-3-4-5 HI-6-7-8-9-10
TIPO 1
A) Pz. incarcerato e/o con accesso KETAMINA 0,25 - 0,5 mg/kg IV
difficile alle vie aeree - ripetibile ogni 15-20 min.
+ MIDAZOLAM 1-2 mg IV
B) Lussazioni non trattabili con MO/ (+ ATROPINA 0,5 mg IV )
Fentanyl
TIPO 2 MORFINA 0.1 mg/kg IV e
MORFINA 2.5 mg IV KETAMINA 0.1mg/kg IV (max 10 mg entrambe)
KETAMINA 2,5 mg IV Poi
TRAUMA MORFINA 2.5 mg IV
ripetibile ogni 5'
estremità-torace-addome (max. 10 mg) KETAMINA 2,5 mg IV
USTIONI se PA sist >= 90 mmHg ripetibile ogni 5' (max. 20 mg entrambe)
DOLORE ADDOME se PA sist >= 90 mmHg
DOLORE ONCOLOGIA
FENTANYL FENTANYL
0,5-1 µg/kg IV 1-2 µg/kg IV
TIPO 3 PARACETAMOLO FENTANYL
CEFALEA 1 gr. IV 0,5-1 µg/kg IV
TIPO 4 PARACETAMOLO 1 gr. IV
Blocco lombare/ DICLOFENAC 75 mg IV
lombosciatalgia DIAZEPAM 5 mg IV
Questa tabella concerne le diverse tipologie e intensità di dolore. Se malgrado il primo trattamento non
vi è un miglioramento della scala del dolore, per la terapia successiva considera l'intervento
specialistico/MEU.
MONITORAGGIO
Per questi 4 tipi di dolore deve essere effettuato il seguente monitoraggio completo prima di iniziare la
somministrazione dei farmaci:
Saturazione O2
ECG 3-5 derivazioni
PA
FR
PARTICOLARITÀ
Nel trattamento dei dolori TIPO 2 è possibile scegliere l'associazione di Morfina e Ketamina oppure
Fentanyl per ogni singola categoria (LOW oppure HIGH) in funzione di esperienza personale o
indicazione della direzione sanitaria.
DICLOFENAC
Cave insufficienza renale o ulcera gastrica
IndiceVer4.18
Commissione medica
AMD 6. Shock ipovolemico/settico
Accesso al paziente
Obnubilamento, tachipnea, tachicardia, cute Indice
pallida, sudorazione fredda, riempimento
capillare >2 sec., ipotensione arteriosa.
Clinica SUGGESTIVA sepsi
Anamnesi
Posizione SUPINA Meningismo
Risalire alla causa Temperatura >38o C oppure < 35o C
Scala qSOFA
Valutazione Punti
Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg 1
Si AMD
Frequenza respiratoria ≥ 22 atti/min 1
Trauma? 22
Glasgow Coma Score GCS < 15 1
No
Ossigenoterapia
Saturazione SpO2 94% -Ver 2.17 Commissione medica
AMD 7. Crisi asmatica / esacerbazione BPCO
Accesso al paziente
Indice
Tachipnea, dispnea, espirio prolungato, sibili in
espirio fino al “silent chest”, posizione del
paziente.
POSIZIONE, TRANQUILLIZZARE, NON SEDARE
Ossigenoterapia
SpO2 92% -Ver 2.16 Commissione medica
AMD 8. Edema polmonare/ scompenso cardiaco
Accesso al paziente
Indice
Tachipnea, dispnea, rantoli umidi,
posizione del paziente.
POSIZIONE, TRANQUILLIZZARE,
NON SEDARE
Ossigenoterapia AMD
Considera
SpO2 94% -Ver 2.16 Commissione medica
AMD 9. Aritmie e disturbi della conduzione
Accesso al paziente
1) Obnubilamento, tachipnea, bradi/tachicardia, cute pallida, sudorazione Indice
fredda, riempimento capillare >2 sec., ipotensione arteriosa.
2) Comparsa di dolori precordiali – 3) Edema polmonare
Ossigenoterapia
SpO2 94% - 150 BPM a FC >150 BPM No
alle condizioni cliniche? QRS LARGHI? QRS STRETTI regolari?
Si
Si
Manovre vagali
ATROPINA 0,5 mg IV
NO SE: BAV II Mobitz II o BAV III
Sorveglianza, Si EFFETTO
annuncio precoce
e trasporto DESIDERATO?
EFFETTO Si
DESIDERATO? bolus SEMPRE seguito
Si da 20 ml NaCl 0.9% No
No CAVE BPCO-ASMA
ATROPINA 1 mg IV ripetibile max 3 mg
ADENOSINA 1Obolus rapido 6 mg/
CAVE: BAV II Mobitz II – BAV III
IV (1-3’’)
Pace transcutaneo: applicare placche
ADENOSINA 2O bolus rapido dopo
(standby)
5’ 12 mg/IV
Non ritardare cardioversione
EFFETTO Si
*CARDIOVERSIONE 50-
DESIDERATO?
360J o equivalente bifasico EFFETTO
No sedazione: ETOMIDATE No DESIDERATO?
0.1 mg/kg IV
Attivare pace transcutaneo Si
SEDAZIONE MIDAZOLAM 0,05 mg/kg IV
Considera analgesia con MORFINA Sorveglianza,
AMIODARONE annuncio precoce e
150 mg in Gluc. trasporto
EFFETTO 5% 100 ml in 10'
Si
DESIDERATO?
No Considerare:
CARDIOVERSIONE*
oppure
ADRENALINA AMIODARONE 150 mg
in infusione 2-10 μg/min in GLUCOSIO 5% 100 ml in 10'
DILUIZIONE STANDARD
Sorveglianza, annuncio precoce e
trasporto
IndiceVer 2.17 Commissione medica
AMD 10. Reazione allergica
Accesso al paziente
Contatto con sostanze, punture imenotteri. Indice
Assunzione di sostanze / farmaci
OPQRST
Se possibile allontanare la causa
(allergene)
Si Reazione cutanea No PA sist. < 90 mmHg
Dispnea?
severa? Shock anafilattico
Si Si No
No
Ossigenoterapia Ossigenoterapia
SpO2 94% -Ver 2.16 Commissione medica
AMD 11. Trauma cranio-cerebrale / midollare
Accesso al paziente
Indice
Evento traumatico - infortunio
Stabilizzazione della colonna
Ossigenoterapia
SpO2 94% -Ver 8.19 Commissione medica
AMD 12. Stato di agitazione severa
Accesso al paziente
Disturbo della personalità Indice
Atteggiamenti inusuali e/o aggressivi
Comportamenti d’autodistruzione
Stato di necessità
AMD
0
Patologie internistiche o
Terapia possibile?
trauma, Intox? Ipoglicemia? Si
No Si
No
AMD
Pericoloso per se Si Rifiuto del Si Contattare
stesso o per altri? ricovero? medico
No
Ricovero coatto con medico sul posto
Certificato medico obbligatorio / autorità
Contattare No tutoria
medico Informare il paziente E un familiare sul
ricovero e diritto di ricorso
Decisione sul Non collaborante,
Trasporto
ricovero aggressivo?
No
Se medico non può Si
arrivare in tempi utili sul
luogo, deve recarsi in PS Considera Contatto verbale
per compilare il certificato Polizia Tranquillizzare
Si Sedazione necessaria?
ALOPERIDOLO 2.5 – 10 mg IM No
2.5 mg < 60 kg e/o > 60 anni
5 mg 60-80 kg e < 60 anni
10 mg > 80 kg e < 60 anni
Se agitazione severa e sicurezza compromessa
MIDAZOLAM 10-15 mg IM
Se reazione extrapiramidale
BIPERIDENE 2,5-5 mg IM/IV
Trasporto
Considerare
accompagnamento POLIZIA
IndiceVer 11.18 Commissione medica
AMD 13. Intubazione d’urgenza
Protezione delle vie aeree: AMD. 2,3,5,11,14,15
Insufficienza respiratoria: AMD. 7, 8, 10, trauma
Indice
Stabilizzare la colonna cervicale se trauma
Preossigenazione in respiro spontaneo o
con ventilazione assistita/controllata
Monitoraggio completo - aspiratore pronto
Manovra di BURP dopo perdita di coscienza
Se non già presente Via venosa - Sol. di Ringer 500 ml
INDUZIONE RAPIDA KETAMINA 2 mg/kg
Etomidate AMD. 7, 8, 11
controindicato se shock FENTANYL 1-2 μg/kg IV
settico: considera ETOMIDATE 0,3 mg/kg IV
MIDAZOLAM
steoridi SUCCINILCOLINA 1,5 mg/kg IV
0,05-0,2 mg/kg
Considerare LIDOCAINA 1,5 mg/kg IV
AMD. 3
Calibro tubo: Ventilare per 60"-90"
Uomo 8,0 hi-low Intubare
Donna 7,0 hi-low Cave: trauma cervicale
Pediatria: vedi schema Ventilazione controllata FiO2 al 100%
AMD
Intubazione fallità? Si 13a
No
Gonfiare cuffia fino a tenuta stagna
Controllare posizione del tubo (incluso
etCO2) e fissare (! Stasi giugulare)
EFEDRINA 10 mg IV TCC e midollare
ripetibile al bisogno PAsist. >90 mmHg
Si Ipotensione arteriosa?
Considera:
NaCl 0,9% flusso veloce
No
Considera
ADRENALINA
0,01 mg – 0,1 mg IV
Considera posa collare cervicale
MIDAZOLAM 0,05 mg/kg
ROCURONIO 0,1 mg/kg
MORFINA 0,1 mg/kg
FENTANYL 2 mcg/kg
Proseguire con algoritmo d’origine
IndiceVer 2.16 Commissione medica
AMD 13A. Intubazione difficile
AMD
13 Gestione del tubo OT
Indice
E’ consigliato l’uso di fissatubi professionali
Ricercare posizione adeguata: (attenzioni alla stasi giugulare)
- del paziente
- dell’operatore Gestione vie aeree in pediatria
(0-7 anni)
Intubazione se autorizzazione personale specifica
Ventilazione con maschera e pallone con (esperienza e training regolare) negli altri casi:
ossigeno ad alto flusso Se ventilazione con maschera-pallone possibile
trasporto in ospedale
Effettuare un altro tentativo
Se Ventilazione non possibile e/o inefficace
AMD 13-13a
Dosi ripetute di Succinilcolina sono
controindicate
No
3o tentativo?
Si
La ventilazione è
possibile?
No
Si
Ventilazione non possibile e/o
Ventilazione con
inefficace
maschera
a) Posa maschera laringea (LMA)
Continuazione cure
Se inefficace
Trasporto in ospedale
b) Coniotomia
AMD
IndiceVer 2.16 Commissione medica
AMD 14. Ipotermia (adulto-ped)
Esposizione prolungata
Valutazione ambiente (vento/umidità)
Sospetto ipotermia Indice
Proteggere da ulteriore
raffreddamento
Si AMD
ACR? 1/31
No Si
Ossigenoterapia Temp. Centrale >300 C.?
SpO2 94% - 25kg
IPO IV
Temp. Centrale >300 C.?
Si Trasportare in ospedale con
No circolazione extracorporea (OCL)
Considerare via venosa
Infusioni calde Si Pericolo di Si
Coscienza
Compresse calde bronco
alterata?
aspirazione?
No
No
Si
Coscienza alterata? Si AMD AMD
Bradicardia? 9 13
No
No
No Pericolo di bronco Si
aspirazione? Tremore?
Si No
IPO III
IPO I
Considerare intubazione
Bevande calde e zuccherate
Movimenti isometrici
AMD
13 PED: solo pz. >25kg
Trasportare in ospedale con
circolazione extracorporea (OCL)
IPO II
H con terapia intensiva Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
Sorveglianza, annuncio
precoce e trasporto
IndiceVer 9.20 Commissione medica
AMD 15. Ictus acuto Le 3 condizioni contemporaneamente
Esordio obiettivato da testimone affidabile oppure,
ultimo momento che è stato visto in condizioni
Accesso al paziente neurologiche normali OPPURE
Wake-up: riconoscimento dei sintomi neurologici al
risveglio (ictus durante il sonno)
Criteri selezione per 15A
1) Inizio sintomi < 24 h (o wake-up stroke) Criteri ictus Si Considera
2) Cincinnati pre-H stroke scale ANORMALE e/o prob. visivi iperacuto? riperfusione
3) mRankin antecedente < di 3
No
AMD
15A
Ossigenoterapia
SpO2 92% e 2 per
Nausea/vomito? Si
causa ORTOPEDICA (coxartrosi, stato post
OP….) ma neurologicamente/intellettualmente No
integro ed indipendente, valutare mRankin METOCLOPRAMIDE
NEUROLOGICO
2. In presenza di severe comorbidità attive
10 mg IV
(oncologiche, internistiche, altro) ma
neurologicamente/intellettualmente indipendenti,
valutare individualmente e secondo mRankin
NEUROLOGICO
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
verso H di riferimento
IndiceVer 10.19 Commissione medica
AMD 15A. Ictus iperacuto “Pathway riperfusione”
Obiettivo < 90' ems-to-needle AMD
15
Indice
Valutazione “Pathway riperfusione»
Criterio 1
No Conferma criteri di selezione
15a?
Si
A) CRITERI INCLUSIONE
Valutare se nuovo deficit neurologico con impatto funzionale/
handicappante:
Criterio 2
PARESI FACCIALE (SEVERA E EVIDENTE)
PARESI ARTI SUP. O INF.
DISTURBO DELLA PAROLA
DISTURBO DELLA VISTA/CAMPO VISIVO
No
Almeno 1 criterio su 4 è
presente?
Si
NIHSS 5 modificato ≥ 2?
Criterio 3
No
Oppure
AFASIA e/o EMIANOPSIA?
Possibilità di contatto Si
neurologo 091 8116767
Annuncio tramite TS144
numero “Urgenze” PS
OCL con parola chiave
ICTUS IPERACUTO
Solo per trattamento non per
destinazione
AMD
15
Segnalare il tempo stimato di arrivo
Informare TS144 e OCL di
nuova destinazione
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
verso PS MED OCL con TAC/stroke Unit
IndiceVer 2.17 Commissione medica
AMD 16. Parto extraospedaliero
Numero di gravidanze
Settimana di gravidanza
Perdita liquido amniotico Indice
Contrazioni (durata / frequenza)
Sollevare parte dx del corpo
(ca. 15º)
Ossigenoterapia
SpO2 94% -Ver 9.20 Commissione medica
AMD 17. Situazioni particolari
Accesso al paziente Indice
valutazione
AMD
Nausea vomito “Iperventilazione”
Via venosa “Rebreathing”
METOCLOPRAMIDE recupero CO2
10 mg IV
Ripetibile 1x
LORAZEPAM 1 mg SL
ripetibile 1x
Sorvegliare
AMD
Annuncio precoce e trasporto
IndiceVer 2.16 Commissione medica
AMD 18. Ustione
Tipologia dell’esposizione del paziente
Esplosione-Inalazione-Trauma
Indice
Ossigenoterapia Cave interferenza
alto flusso COHb sulla SpO2
Tempo trascorso dall’evento Considerare
Si
> 10'? raffreddamento
Cave ipotermia
No
Considerare “set”
gel x ustionati Voce rauca, stridor, sibili insp., ronchi
Raffreddare con acqua Ustione viso e circolare del collo
20o max 10' Deposito di fuliggine oro-faringe
Espettorato nero, vibrisse bruciate
AMD Considera: intubazione
Inalazioni fumo? Si 21 PRECOCE
No
Si
AMD
Shock? Si Traumatico? 6
No Contatto PS per No
preparazione
AMD Considerare intossicazione da
5
Si SVA ≥ 3 CYANOKIT
cianidi
No
Via venosa
Superficie ustionata > 20%? No
Sol. di Ringer 1000 ml
Si
Via Venosa
Sol. di Ringer nella prima ora Superficie corporea
ml=kg x % superficie ustionata bambino adulto
2 18%
18% 18%
+ +
Considerare se togliere indumenti parte ustionata
Usare guanti e materiale sterile di protezione
Annotare ora dell’evento
13.5% 13.5% 18 % 18
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
Informazioni prearrivo: discutere operazioni di Stadio I: epidermide rossa e dolente
trasferimento da H di riferimento al centro
Stadio II: flittene, eritemi dolore intenso
specializzato seguendone le istruzioni
Stadio III: pelle carbonizzata, cartonata, insensibileVer 2.17 Commissione medica
AMD 19. Ventilazione non invasiva VNI (AR o Maschera Boussignac/casco)
Indicazioni Consigli per l’applicazione
Esacerbazione BPCO Fase iniziale: mantenere la maschera manualmente
Edema polmonare Se supporto AR (ASB): aumentare gradualmente
Insuffic. respiratoria acuta Limitare perdite: cave consumi elevati (ideale 10 l/min)
Controindicazioni assolute
q ACR o arresto respiratorio
AMD AMD q Ostruzione delle vie aeree superiori
7 8 q Trauma facciale
q Incapacità a proteggere le vie aeree (es: GCSVer 2.16 Commissione medica
AMD 21. Intossicazione inalatoria CO/CN
Indicazioni Segni e sintomi intossicazione fumo
Allarme detettore CO oppure sospetto di q Perdita di conoscenza.
ambiente saturo
q Ustioni viso e/o capelli.
q Residui di carbone sul viso.
Allarmare il team e gli astanti q Tosse, stridor dispnea, tachipnea.
Arieggiare locale q Angina pectoris.
q Nausea, cefalea, disturbi del visus
q Vertigini, atassia, midriasi, GCS10%
HbCO >3% ?
Si
No
Ossigenoterapia
FiO2 100%
considera AMD
Monitoraggio completo/ECG
13 Valutare con medico
senior il non ricovero
Si
Broncospasmo?
No
INALAZIONI
SALBUTAMOLO 5 mg ripetibile
Se non possibile inalazione
SALBUTAMOLO 0,5 mg SC/IM
Indice
Considera intossicazione da Nell'intossicazione da CIANIDI
cianidi (CN) Blocco mitocondriale, interruzione della
respirazione cellulare, acidosi lattica.
Segni e sintomi precoci:
tachipnea, ipertensione, cefalea, nausea e
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto vomito.
Segni e sintomi tardivi:
dispnea, bradipnea, ipotensione, shock,
SSU: servizio specialistico d’urgenza, considera ischemia miocardica, confusione, GCSVer 3.17 Commissione medica
AMD 22. Trauma
Valutazione della scena
Accesso al paziente
Indice
Considera AMD 41 Golden
Trauma/sospetto trauma
Cinematica period
AVPU
PU ABCDE ACR - CAB
1 minuto
AMD Considerare allarme AMD
2 partner 1
A-Vie aeree e stabilizzazione spinale
B-Ventilazione e considera PNX iperteso
AMD
C-Circolazione – emostasi/tourniquet bacino/cintura pelvica =>
22A
D-Neurologico – GCS-Pupille - sens/mot 4x4
E-Esposizione – log-roll - protezione termica
Si AMD
Considera e-fast Solo TCC?
11
No
Si, considera intubazione AMD
GCS ≤8?
13
No
Ossigenoterapia
Saturazione SpO2 94% -Ver 1.16
Commissione medica
AMD 22A. Algoritmo decisionale cintura pelvica
AMD Indice
22
Cinematica presuppone
Si
lesione bacino?
FC> 100bpm o
Si
No PA< 90mmHg?
No
GCS ≤ 13? Si
No
Valutazione
clinica del bacino
Si Applicare cintura
Dolore? pelvica
No
AMD
22
IndiceVer 9.20
Commissione medica
AMD 31. Arresto cardiaco pediatrico Qualità della RCP
Premere forte (1/3 torace), rapidamente (≥100/
Accesso al paziente 1
Si min ma < 120/min) e permettere il rilascio
AMD
Fase peripartale 31A completo del torace
No Ridurre al minimo le interruzioni delle
Indice Non cosciente compressioni toraciche
Non respira o respirazione anomala Evitare una ventilazione eccessiva
(solo boccheggi) Ruotare il compressore ogni 2 minuti
Paziente non intubato, rapporto compressione/
Cercare ventilazione di 30:2. Se due soccorritori 15:2
Attivare allarme Energia della scarica
defibrillatore
Primo shock: 2J/Kg
Secondo e seguenti shock: 4J/Kg. fino max dose
Polso presente (in max 10")? adulti
Si Terapia farmacologica
No Per tutti i ritmi
ADRENALINA 0,01 mg/kg IV/IO ogni 3-5 min.
ABCDE C – Iniziare RCP
Considerare farmaci antiaritmici
A – Vie aeree
2 Per FV/TV
B – Ventilazione
AMIODARONE 5 mg/kg IV/IO bolus ripetibile 2x
(max.300 mg)
AMD SOLFATO DI MAGNESIO 25-50 mg/kg IV/IO max 2
g (Torsade)
Verificare ritmo
2 minuti BRADICARDIA < 60/min. e segni circolo
Erogare scarica se indicato
insufficiente
Verificare ogni 2 minuti
Considerare ATROPINA 0,02 mg/kg IV/IO
(min 0,1 – max 1,0 mg) ripetibile max. 1 volta se
vagotono o blocco AV primario
NaBic: considera soluzione tampone.
Supporto avanzato delle vie aeree
BLS in corso 10 insufflazioni/minuto con compressioni
toraciche continue 1 ogni 6 secondi.
Monitor e defibrillatore collegati Cause reversibili
Ossigeno -Ipovolemia - Tensione pneumotorace
-Ipossia - Tamponata cardiaca
-Ioni idrog. (acidosi) - Tossine (farmaci, droghe...)
2 minuti -Ipo/iperkaliemia - Trombosi polmonare
-Ipotermia - Trombosi coronarica
Verificare
-Ipoglicemia
ritmo
Se FV/TV
defibrillare Trattamento
3 post ROSC AMD
Terapia farmacologica
Accesso venoso IV/IO Considerare DNAR/stop REA
Dopo secondo shock Obiettivi
ADRENALINA 0,01 mg/kg ogni 3-5 min. etCO 2 / RCP ~ 1,3-2 kPa. ~ 10-15 mmHg
AMIODARONE 5 mg/kg bolus ripetibile 2x (max.300 mg) ROSC:
Considera Sol. di Ringer 20ml/Kg veloci etCO 2 ~ 4,5-5 kPa. ~ 35-40 mmHg.
PAsist. 70 mmHg (2° anno)
Temp. 340 C.
Considerare supporto avanzato delle vie aeree Glicemia >3 mmol/L
Capnografia SpO 2 94% eVer 4.17
Commissione medica
AMD 31A. Assistenza neonatale
CAVE: Emorragia
(immediato post parto) post-partum della
AMD AMD madre Indice
Inizio "Golden minute" 31 16
Il neonato resta con la madre per
Gestazione a termine? Si l'assistenza di routine. Asciugare.
Tono muscolare buono? Valutazione continua
Respira o piange? Cave: temperatura
APGAR
No
Riscalda e mantieni la normale temperatura , posiziona le La placenta
vie aeree, libera dalle secrezioni se necessario asciuga e segue la madre
1 minuto stimola
No No
Apnea o gasping? Difficoltà respiratoria o
FC inferiore a 100/min? cianosi persistente?
Si Si
PPV Posiziona e libera le vie aeree
Monitoraggio SpO 2 Monitora SpO2
Considera monitoraggio ECG O2 supplementare quando
necessario
Considera CPAP
FC inferiore a 100/min?
No
Si
Verifica movimento del torace
Procedi con le fasi correttive per la
ventilazione e se necessario
intubazione
No Sorveglianza, annuncio
FC inferiore a 60/min? precoce e trasporto
Debriefing team
Si
RCP (3:1) - FiO2 100%
Monitoraggio ECG
Considera: accesso venoso IV/IO Target SpO2
Preduttale
No post-nascita
FC inferiore a 60/min?
1 min 60%-65%
Se Volume Sol. di
Si Ringer 10 ml/kg 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
Adrenalina IV/IO 0.01 mg/kg
APGAR 0 dopo 10' è 4 min 75%-80%
Se FC rimane < 60/min
importante valore 5 min 80%-85%
Considera: Ipovolemia-Pneumotorace-
predittivo di mortalità
Ipoglicemia 10 min 85%-95%
del neonatoVer 4.17 Commissione medica
AMD 32. Stato di coscienza alterato - pediatria
AMD !Obiettivo!
35 Accesso al paziente
ricapillarizzazione < 2“
AMD
6 Indice
AMD Identificare eziologia Defibrillazione: dosaggio
36 pediatrico
AMD
14
AMD Ossigenoterapia
37
SpO2 94% AMD Somministrare
Considerare ventilazione 33
AMD lentamente
38 2mL/min
Misurare glicemia
Bolus GLUCOSIO 10%, 2-3 ml/kg IV-IO
ripetibile 2 x se senza effetto
Mantenimento Via venosa G10% 3ml/kg/h
Glicemia < 3 mmol/l? Si
Se via venosa non accessibile:
GLUCAGONE 1 mg IM durata limitata,
No zucchero per os appena sveglio
Via venosa
max 3 tentativi
FLUMAZENIL 0,1 mg
BZDP ripetibile fino 0,5 mg IV-IO
Solo mono intossicazione BZDP
Intox
Se accesso venoso
medicamentosa
Sol. di Ringer NALOXONE 0,01 mg/kg IV-IO
con difficoltà Si 4ml/kg/h ripetibile se iatrogeno
respiratoria?
0,1 mg/kg se intossicazione
Oppiacei
No max 0,8 mg
Se via venosa non accessibile:
Temperatura >380 C. NALOXONE 0,1 mg/kg IM o MAD
Via venosa
Si max 3 tentativi
No
Supposta PARACETAMOLO
10-20 MG/KG riduzione della temperatura
eziologia => ev. autoprotezione
GCS 8? Si Considera intubazione
No
AMD
13
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
IndiceVer 2.17
Commissione medica
AMD 33. Convulsione generalizzata in assenza di trauma - pediatria
Accesso al paziente
Contrazioni tonico-cloniche
generalizzate/focalizzate
Obnubilamento fino al coma
Episodio testimoniato?... Indice
Ossigenoterapia
SpO2 94%
Considerare ventilazione
Si
Crisi in corso? Profilassi delle ferite
No
DIAZEPAM 5 mg rettale
se ≤ 10 kg – 10 mg se > 10 kg
Si Temperatura > 380 C.?
Raffredda No
Considera
PARACETAMOLO
10-20 mg/kg
rettale/PO
Verificare ora e
dosaggio ultima
somministrazione
Misura la glicemia
Somministrare
lentamente 2ml/min
Bolus GLUCOSIO 10%, 2-3 ml/kg IV-IO
ripetibile 2 x se senza effetto
Mantenimento via venosa G10% 3ml/kg/h
< 3mmol/l? Si
Se via venosa non accessibile:
No GLUCAGONE 1 mg IM durata limitata,
zucchero per os appena sveglio
Via venosa
max 3 tentativi
Se non effettuato:
Misura e tratta glicemia - Conferma SSU
Se via venosa non presente
DIAZEPAM 5 mg rettale
Insorgenza nuovo episodio o
se ≤ 10 kg – 10 mg se > 10 kg
convulsioni ricorrenti? Si Se episodio ricorrente
No Accesso IV / IO
MIDAZOLAM 0,1 mg/kg IV / IO – MAD
ripetibile
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
IndiceVer 2.17 Commissione medica
AMD 34. Analgesia - pediatria
Accesso al paziente
Indice
OPQRST
SVA >3/10
Ossigenoterapia
SpO2 94%
MORFINA
0,1 mg/kg IV lentamente
Accesso venoso? Si Se dose >2,5 mg somm. 2,5 mg
ogni 5 min
(per arrivare a 0,1 mg/kg)
No
Età > 3 anni Si Nausea?
Si oppure
peso >15 kg?
No No
FENTANYL via ONDANSETRON
MAD 0,1 mg/kg IV/IO/MAD max 4 mg
Ripetibile dopo 10'
e 30' 0.002 mg/kg,
max 0,1 mg
Si Dolore persistente?
MORFINA MORFINA 0,05 mg/kg IV No
0,1 mg/kg SC lentamente
ripetibile ogni 5‘ MAX 0,3 mg/kg
Si Dolore persistente?
No
Solo se età ≥ 3 anni (15 kg)
KETAMINA 0,5Simg/kg IV/IO/MAD
(ATROPINA 0,01 mg/kg, max 0,5 mg)
CAVE: laringospasmo
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
Obiettivo in ospedale SVA 3/10
IndiceVer 4.17
Commissione medica
AMD 35. Crisi asmatica - pediatria
Valutare accesso al paziente
Tachipnea, dispnea, espirio prolungato, sibili in espirio fino al Indice
“silent chest”, utilizzo muscoli accessori, posizione del paziente.
Permetti posizione preferita
in braccio alla mamma
Ossigenoterapia
SpO2 94%
No Accetta la maschera?
Se inalazione non possibile e
SpO2 < 85% Si
ADRENALINA 0,01 mg/kg IM
Monitoraggio ECG INALAZIONI SALBUTAMOLO 5 mg
ripetibile
Se età >2 anni: aggiungi IPRATROPIO
BROMURO 10 gtt.
Miglioramento sintomatologia Si
dopo 5' e SpO2 > 85%?
No
Inalazione
ADRENALINA 5 mg
Monitoraggio ECG
Si Via venosa accessibile?
No
Sol. di Ringer
BETAMETASONE (schema)
lentamente
METHYLPREDNISOLONE
2 mg/kg IV
Miglioramento sintomatologia
Si
dopo 5' e SpO2 > 85%?
No
BETAMETASONE
pastiglie da 0,5 mg in liquidi chiari da bere ADRENALINA 0,01 mg/kg
< 10 kg = 4 pastiglie IV/IM max 0,5 mg
11-15 kg = 6 pastiglie
16-20 kg = 8 pastiglie SOLFATO DI MAGNESIO 50
21-25 kg = 10 pastiglie mg/kg IV max 2 g
26-30 kg = 12 pastiglie
31-35 kg = 14 pastiglie
Considera intubazione
Se paziente spossato/
incosciente, SpO2 < 75%
Ipnotico: KETAMINA 2 mg/kg IV-IO Indice
Ventilazione a bassa frequenza e AMD Sorveglianza, annuncio
basso volume 13 precoce e trasportoVer 11.18 Commissione medica
AMD 36. Difficoltà respiratoria grave - pediatria
Valutare accesso al paziente
q Cute: cianosi – pallore – sudorazione Indice
q Respirazione: Tachi-Bradipnea – utilizzo muscoli accessori
q Tono muscolare – Stato di coscienza
Permetti posizione preferita
in braccio alla mamma
SAMPLER - OPQRST
Corpo
Epiglottite? Pseudocroup? Asma?
estraneo?
Si Si Si Si
Iniziare con vapore Liberazione vie aeree
AMD
acqueo ev. controllo se corpo 35
BETAMETASONE estraneo visibile
secondo schema
O2 con Ossigenoterapia
INALAZIONI SpO2 94%
ADRENALINA SpO2 < 85% e
5 mg accetta la
Monitoraggio maschera?
ECG AMD
Problema di “B”-“C”? Si 31
No Si
No
Trasporto INALAZIONI BETAMETASONE
immediato in ADRENALINA pastiglie da 0,5 mg in liquidi chiari da bere
ospedale 5 mg < 10 kg = 4 pastiglie
Monitoraggio ECG 11-15 kg = 6 pastiglie
16-20 kg = 8 pastiglie
21-25 kg = 10 pastiglie
26-30 kg = 12 pastiglie
ADRENALINA 31-35 kg = 14 pastiglie
0,01 mg/kg IM (max 0,2 mg)
Monitoraggio ECG
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
IndiceVer 5.17 Commissione medica
AMD 37. Reazione allergica - pediatria
Accesso al paziente
BETAMETASONE
pastiglie da 0,5 mg in liquidi chiari da bere Contatto con sostanze, punture imenotteri. Indice
< 10 kg = 4 pastiglie Assunzione di sostanze / farmaci
11-15 kg = 6 pastiglie
16-20 kg = 8 pastiglie Se possibile allontanare la causa
21-25 kg = 10 pastiglie
(allergene)
26-30 kg = 12 pastiglie
31-35 kg = 14 pastiglie
Ossigenoterapia
SpO2 94%
Tipologia della risposta del paziente
Reazione Shock
No No Dispnea?
No
cutanea severa? anafilattico?
Si Si Si
Cianosi, ipotensione, collasso, Inalazioni con
sincope, rilascio sfinterico ADRENALINA 5 mg
Via venosa No
Monitoraggio ECG
accessibile?
AMD
37a No Via venosa
Si
accessibile?
Sol. di Ringer 20 ml/kg IV
Si
METHYLPREDNISOLONE
2 mg/kg IV Sol. di Ringer 20 ml/kg IV
CLEMASTINE da 1 anno METHYLPREDNISOLONE
0,025 mg/kg 2 mg/kg IV
CLEMASTINE da 1 anno
0,025 mg/kg IV
No, considerare SpO2 SpO2Ver 5.17 Commissione medica
AMD 37A. Shock anafilattico – pediatria
AMD
37 Indice
Iniezione IM
ADRENALINA 0,01 mg/kg
Monitoraggio completo:
SpO2, NiBP, ECG
Accesso IV/IO
Sol. di Ringer 20 ml/kg IV/IO
METHYLPREDNISOLONE
2 mg/kg IV / IO
CLEMASTINE da 1 anno
0,025 mg/kg IV / IO
Ripetere
Sol. di Ringer
Segni di shock Si 20 ml/kg
scompensato ? Considerare
ADRENALINA
No 0,01 mg/kg IV / IO
Si No Ventilazione
Inalazioni con
Dispnea? insufficiente o
ADRENALINA 3 mg
arresto respiratorio?
No Si
Ventilazione No AMD AMD
insufficiente o 31 13
arresto respiratorio?
Si
AMD AMD
31 13
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
IndiceVer 9.17 Commissione medica
AMD 38. Trauma cranio-cerebrale / midollare - pediatria
Accesso al paziente
Indice
Evento traumatico - infortunio
Obiettivo PA sistolica
q Età 10 anni = 120 mmHg
Ossigenoterapia
SpO2 94%
Accesso venoso IV/IO
Sol. di Ringer
bolus 20 ml/kg ripetibile 2x
PA sist inferiore obiettivi PA? Si Bolus ADRENALINA
0,001 mg/kg IV
No Monitoraggio ECG
Considera ADRENALINA in
pompa (schema)
GLUCOSIO 10%, 2 ml/kg IV
Ripetibile 2 x 2 ml/kg IV se senza effetto
GlicemiaCommissione medica
AMD 41. 1o equipaggio DIM e pretriage
DIM – comportamento primo equipaggio
Considera Indice
q Pericoli visibili (fumo liquidi, segnali ONU,…)
q Posteggia a distanza di sicurezza
q Chiavi nel veicolo
q Elementi di supporto DIM
q Identificazione personale
q Protezione della persona (casco, guanti)
10 soccorritore - Radio mobile su SECURO 1 20 soccorritore - Radio mobile su SECURO 1
Telefono mobile acceso
Schede SAP e foglio di controllo
Comunicare a 144
q Tipo incidente – pericoli Identificare e organizzare la presa a carico di chi
q Mezzi coinvolti cammina
q Numero indicativo coinvolti
q Punti d’accesso, percorso consigliato, attesa
Comunicare a 1o soccorritore
mezzi e personale, estensione dell’evento in
metri
q Problemi particolari
q Contatto, consegna e collaborazione con CIR q Numero di coinvolti
q Se possibile tipologia di lesioni dei pazienti
Pretriage
Situazione con diversi pazienti coinvolti
SORVEGLIARE FUORI
CAMMINA?
Si DA ZONA PERICOLO
No
GRIDA? (RISPONDE SE CHIAMATO) ATTENDERE
Si
MAX. 1 MINUTO
No
RESPIRA / DOPO LIBERAZIONE “A”? STOP
No
Si
PRE TRIAGE
FR 10'-30'?
URGENT
No
Si
POLSO RADIALE < 120' E BEN PERCETTIBILE?
No
Si
EMOSTASI SEMPLICE POSSIBILE?
No
Si
ESEGUE ORDINE SEMPLICE?
No
Si
ATTENDERECommissione medica
Tabelle e score di riferimento
GCS
Score Adulto > 1 anno < 1 anno
Apertura occhi
4 Spontanea Spontanea Spontanea
3 Richiamo verbale Richiamo verbale Al rumore
2 Stimolo doloroso Stimolo doloroso Stimolo doloroso
1 Nessuna Nessuna Nessuna
Migliore risposta verbale
Adulto > 5 anni 2-5 anni 0-23 mesi
5 Orientato Orientato, conversa Parole appropriate/frasi Vocalizza/ride
4 Confuso Disorientato, conversa Parole inappropriate Piange è consolabile
3 Parole inappropriate Parole sconnesse Pianto grida persistenti Pianto/grida persistenti
2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni/agitazione
1 Nessuna Nessuna Nessuna Nessuna
Migliore risposta motoria
6 Esegue Esegue Spontanea normale
5 Difesa precisa Localizza il dolore Localizza il dolore
4 Flessione normale Flessione normale/si allontana dal dolore Flessione normale/si allontana dal dolore
3 Flessione anormale Flessione anormale decorticata Flessione anormale decorticata
2 Estensione Estensione decerebrata Estensione decerebrata
1 Nessuna Nessuna Nessuna
NACA index
0 Illeso
1 Lesioni e malattie di carattere minore che non necessitano di terapia medica d’urgenza
2 Lesioni e malattie che pur richiedendo un più approfondito accertamento o terapia, di regola non necessitano di ricovero
stazionario in ospedale
3 Lesioni e malattie che normalmente necessitano di accertamenti e terapie prolungate con ricovero in ospedale, ma che di regola
non fanno sospettare nessun pericolo di vita
4 Lesioni e malattie senza pericolo di vita immediato che però non escludono una evoluzione che a breve termine potrebbe essere
letale
5 Lesioni e malattie con pericolo di vita immediato che senza un’immediata terapia probabilmente avrebbero un esito letale.
Trasporto con eventuale rianimazione.
6 Lesioni e malattie che dopo il ripristino delle funzioni vitali e rianimazione riuscita, richiedono il ricovero del paziente in ospedale
7 Lesioni e malattie MORTALI con o senza tentativo di rianimazione, anche se la rianimazione è stata protratta senza
successo sul luogo o durante il trasporto in ospedale.
Ver 10.20Commissione medica
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Segni di ictus Attività del paziente Interpretazione
Deficit Normale: simmetria bilaterale
Il paziente vi guarda sorride e mostra i denti.
facciale Anormale: un lato del volto si muove asimmetricamente o non si muove
Il paziente ha mantenuto le braccia sollevate Normale: movimenti simmetrici bilaterali
Forza arti
con gli occhi chiusi per 10 secondi. Anormale: un braccio cade o si muove asimmetricamente
Alterazione Normale: parole corrette senza incespicamenti della pronuncia
Il paziente recita uno scioglilingua.
del linguaggio Anormale: pronuncia scorretta, parole errate o afasia
Interpretazione: se uno solo di questi 3 segni è anormale la probabilità di essere un ictus è del 72%
APGAR
Punteggio
Caratteristiche
0 1 2
Colorito Blu o pallore Corpo roseo/estremità blu Tutto roseo
FC Assente < 100/min. > 100/min.
Reattività Assente Reazione al sondino nasale Tosse e starnuti
Tono muscolare Flaccido Qualche flessione arti Movimenti attivi
Sforzi respiratori Assenti Lenti e irregolari Pianto valido
7-10: normalità Da fare dopo 1 e 5 min.
4-6: modica depressione da probabile asfissia Se dopo 5’ APGAR 10 anni 60-100 75 50-90
Frequenza respiratoria (respiri/min) Pressione sanguigna
Età Frequenza Pressione sistolica bambino 1 – 10 anni
Neonato 30-60 90 mm Hg +(anni età x 2) mm Hg
Bambino 24-40 Limite inferiore PA sistolica bambino 1 – 10 anni
Età prescolastica 22-34 70 mm Hg + (anni età x 2) mm Hg
Ragazzino in età scolastica 18-30 Limite inferiore PA sistolica normale circa 90 mm Hg per
Adolescente 12-16 bambini età > 10 anni
Da: Gillette, Garson, Porter, et al “Moss’ Heart disease in Infant, Children & Adoleshents
Ver 10.20Commissione medica
Neonato - 6 mesi / 3 - 4 -5 Kg 6 - 9 mesi / 6 - 7 Kg 9 - 12 mesi / 8 - 9 Kg
Sostanza farmacologica Diluizione Dosaggio
Somministrare Somministrare Somministrare
Acido Tranexamico 500 mg / 5 ml 5 ml + 15 ml NaCl = 25 mg / ml 15 mg / kg (velocità 100mg / min.)
Adenosin 6 mg / 2 ml Sir. 1 ml + Flush 5 - 10 ml NaCl 1° dose: 2° dose: 1° dose 2° dose 1° dose 2° dose 1° dose 2° dose
Adrenalina 1 mg / ml REA 1 ml + 99 ml NaCl = 0.01 mg / ml 0.01 mg / kg REA REA REA
Adrenalina 1 mg / ml IM 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml 0.01 mg / kg IM IM IM (EpiPen J)
Amiodaron 150 mg / 3 ml Siringa 1 ml 5 mg / kg (50 mg / ml)
Atropinsulfat 0.5 mg / ml Siringa 1 ml min. 0.1 mg / max. 0.5 mg
Clemastin 2 mg / 2 ml 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml > 1 anno 0.025 mg / kg
Etomidat 20 mg / 10 ml 2 mg / ml 0.2 - 0.3 mg / kg
Fentanyl 0.1 mg / 2 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 0.01 mg / ml 0.001 - 0.002 mg / kg
Flumazenil 0.5 mg / 5 ml Siringa 1 ml 0.1 mg / ml 0.01 mg/ kg, mass. 0.2 mg
Furosemid 40 mg / 4 ml Siringa 1 ml 10 mg / ml 1 mg / kg, mass. 40 mg
Glucose 10 % 0.1 g / ml Lentamente! 2 – 3 ml / kg ripetibile
Ketamin 100 mg / 10 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 2 mg / ml 0.5 mg / kg (età ≥ 3 anni)
Magnesiumsulfat 2 g / 10 ml (20%) 10 ml + 10 ml G5 % = 100 mg / ml 50 mg / kg (mass. 2g) Lentamente!
Methylprednisolon 125 mg / 2 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 12.5 mg / ml 2 mg / kg
Midazolam 5 mg / 5 ml Siringa 1 ml 1 mg / ml 0.1 mg / kg ripetibile
Morphin HCL 10 mg / ml 1 ml + 9 ml NaCl = 1 mg / ml 0.1 mg / kg
Nalbuphin 20 mg / 2 ml 1 ml + 9 ml NaCl = 1 mg / ml 0.1 – 0.2 mg / kg
Naloxon HCL 0.4 mg / ml 1 ml + 9 ml NaCl = 0.04 mg / ml 0.01 mg / kg ripet. mass. 0.1 mg / kg
Natriumhydrogencarbonat 8.4% Lentamente! 1 ml / kg
Ondansetron 4 mg / 2 ml Siringa 1 ml 2 mg / ml 0.1 mg / kg
Paracetamol Supposte / Sciroppo 20 mg / kg
Ringer / NaCl 0.9 % Cave: iperidratazione 20 ml / kg
Rocuronium 100 mg / 10 ml Siringa 1 ml 10 mg / ml 0.6 mg / kg
Salbutamol 0.5 mg / ml I V 1 ml + 99 ml NaCl / 5 µg / ml 4 - 10 µg / kg Lentamente!
Suxamethonium 100 mg / 2 ml Siringa 1 ml 1 - 3 mg / kg
Pompa Siringa:
Adrenalina / Noradrenalina 1 ml + 99 ml NaCl = 10 µg / ml dose min. 0.1 µg / kg / min
1 mg / ml 0.1 µg / min = 0.6 ml / h dose mass. 1 µg / kg / min
Dobutamin / Dopamin 5 mg / ml 4 ml + 96 ml NaCl = 200 µg / ml 2 - 20 µg / kg / min.
Propofol 1% 10 mg / ml 10 mg / kg / h
Ver 10.20Commissione medica
1 anno / 10 - 11 Kg 2 anni / 12 - 14 Kg 3 - 4 anni / 15 - 18 Kg
Sostanza farmacologica Diluizione Dosaggio
Somministrare Somministrare Somministrare
Acido Tranexamico 500 mg / 5 ml 5 ml + 15 ml NaCl = 25 mg / ml 15 mg / kg (velocità 100mg / min.)
Adenosin 6 mg / 2 ml Sir. 1 ml + Flush 5 - 10 ml NaCl 1° dose: 2° dose: 1° dose 2° dose 1° dose 2° dose 1° dose 2° dose
Adrenalina 1 mg / ml REA 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml 0.01 mg / kg REA REA REA
Adrenalina 1 mg / ml IM 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml 0.01 mg / kg IM (EpiPen J) IM (EpiPen J) IM (EpiPen J)
Amiodaron 150 mg / 3 ml 50 mg / ml 5 mg / kg (50 mg / ml)
Atropinsulfat 0.5 mg / ml Siringa 1 ml min. 0.1 mg / max. 0.5 mg
Clemastin 2 mg / 2 ml 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml > 1 anno 0.025 mg / kg
Etomidat 20 mg / 10 ml 2 mg / ml 0.2 - 0.3 mg / kg
Fentanyl 0.1 mg / 2 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 0.01 mg / ml 0.001 - 0.002 mg / kg
Flumazenil 0.5 mg / 5 ml 0.1 mg / ml 0.01 mg/ kg, mass. 0.2 mg
Furosemid 40 mg / 4 ml 1 ml = 10 mg 1 mg / kg, mass. 40 mg
Glucose 10 % 0.1 g / ml Lentamente! 2 – 3 ml / kg ripetibile
Ketamin 100 mg / 10 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 2 mg / ml 0.5 mg / kg (età ≥ 3 anni)
Magnesiumsulfat 2 g / 10 ml (20%) 10 ml + 10 ml G5 % = 100 mg / ml 50 mg / kg (mass. 2g) Lentamente!
Methylprednisolon 125 mg / 2 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 12.5 mg / ml 2 mg / kg
Midazolam 5 mg / 5 ml 1 mg / ml 0.1 mg / kg ripetibile
Morphin HCL 10 mg / ml 1 ml + 9 ml NaCl = 1 mg / ml 0.1 mg / kg
Nalbuphin 20 mg / 2 ml 1 ml + 9 ml NaCl = 1 mg / ml 0.1 – 0.2 mg / kg
Naloxon HCL 0.4 mg / ml 1 ml + 9 ml NaCl = 0.04 mg / ml 0.01 mg / kg ripet. mass. 0.1 mg / kg
Natriumhydrogencarbonat 8.4% Lentamente! 1 ml / kg
Ondansetron 4 mg / 2 ml Siringa 1 ml 2 mg / ml 0.1 mg / kg
Paracetamol Supposte / Sciroppo 20 mg / kg
Ringer / NaCl 0.9 % Cave: iperidratazione 20 ml / kg
Rocuronium 100 mg / 10 ml Siringa 1 ml 10 mg / ml 0.6 mg / kg
Salbutamol 0.5 mg / ml I V 1 ml + 99 ml NaCl / 5 µg / ml 4 - 10 µg / kg Lentamente!
Suxamethonium 100 mg / 2 ml Siringa 1 ml 1 - 3 mg / kg
Pompa Siringa:
Adrenalina / Noradrenalina 1 ml + 99 ml NaCl = 10 µg / ml dose min. 0.1 µg / kg / min
1 mg / ml 0.1 µg / min = 0.6 ml / h dose mass. 1 µg / kg / min
Dobutamin / Dopamin 5 mg / ml 4 ml + 96 ml NaCl = 200 µg / ml 2 - 20 µg / kg / min.
Propofol 1% 10 mg / ml 10 mg / kg / h
Ver 10.20Commissione medica
5 - 7 anni / 19 - 23 Kg 7 - 10 anni / 24 - 29 Kg 10 - 12 anni / 30 - 36 Kg
Sostanza farmacologica Diluizione Dosaggio
Somministrare Somministrare Somministrare
Acido Tranexamico 500 mg / 5 ml 5 ml + 15 ml NaCl = 25 mg / ml 15 mg / kg (velocità 100mg / min.)
Adenosin 6 mg / 2 ml Puro + Flush 5 - 10 ml NaCl 1° dose: 2° dose: 1° dose 2° dose 1° dose 2° dose 1° dose 2° dose
Adrenalina 1 mg / ml REA 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml 0.01 mg / kg REA REA REA
Adrenalina 1 mg / ml IM 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml 0.01 mg / kg IM (EpiPen J) IM (EpiPen) IM (EpiPen)
Amiodaron 150 mg / 3 ml 50 mg / ml 5 mg / kg (50 mg / ml)
Atropinsulfat 0.5 mg / ml Siringa 1 ml 0.5 mg / ml min. 0.1 mg / max. 0.5 mg
Clemastin 2 mg / 2 ml 1 ml + 9 ml NaCl = 0.1 mg / ml > 1 anno 0.025 mg / kg
Etomidat 20 mg / 10 ml 2 mg / ml 0.2 - 0.3 mg / kg
Fentanyl 0.1 mg / 2 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 0.01 mg / ml 0.001 - 0.002 mg / kg
Flumazenil 0.5 mg / 5 ml 0.1 mg / ml 0.01 mg/ kg, mass. 0.2 mg
Furosemid 40 mg / 4 ml 1 ml = 10 mg 1 mg / kg, mass. 40 mg
Glucose 10 % 0.1 g / ml Lentamente! 2 – 3 ml / kg ripetibile
Ketamin 100 mg / 10 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 2 mg / ml 0.5 mg / kg (età ≥ 3 anni)
Magnesiumsulfat 2 g / 10 ml (20%) 10 ml + 10 ml G5 % = 100 mg / ml 50 mg / kg (mass. 2g) Lentamente!
Methylprednisolon 125 mg / 2 ml 2 ml + 8 ml NaCl = 12.5 mg / ml 2 mg / kg
Midazolam 5 mg / 5 ml 1 mg / ml 0.1 mg / kg ripetibile
Morphin HCL 10 mg / ml 1 ml + 9 ml NaCl = 1 mg / ml 0.1 mg / kg
Nalbuphin 20 mg / 2 ml 1 ml + 9 ml NaCl = 1 mg / ml 0.1 – 0.2 mg / kg
Naloxon HCL 0.4 mg / ml 1 ml + 9 ml NaCl = 0.04 mg / ml 0.01 mg / kg ripet. mass. 0.1 mg / kg
Natriumhydrogencarbonat 8.4% Lentamente! 1 ml / kg
Ondansetron 4 mg / 2 ml 2 mg / ml 0.1 mg / kg
Paracetamol Supposte / Sciroppo 20 mg / kg
Ringer / NaCl 0.9 % Cave: iperidratazione 20 ml / kg
Rocuronium 100 mg / 10 ml 10 mg / ml 0.6 mg / kg
Salbutamol 0.5 mg / ml I V 1 ml + 99 ml NaCl / 5 µg / ml 4 - 10 µg / kg Lentamente!
Suxamethonium 100 mg / 2 ml Puro 50 mg / ml 1 - 3 mg / kg
Pompa Siringa:
Adrenalina / Noradrenalina 1 ml + 99 ml NaCl = 10 µg / ml dose min. 0.1 µg / kg / min
1 mg / ml 0.1 µg / min = 0.6 ml / h dose mass. 1 µg / kg / min
Dobutamin / Dopamin 5 mg / ml 4 ml + 96 ml NaCl = 200 µg / ml 2 - 20 µg / kg / min.
Propofol 1% 10 mg / ml 10 mg / kg / h
Ver 10.20Commissione medica
Acronimi
ACI Arresto cardiaco improvviso NaCl Soluzione di cloruro di sodio
AMD Atto medico delegato OPQRST Onset, Provocation, Quality, Radiates, Severity,
BAV Blocco Atrio Ventricolare Time (per la valutazione dell’evento) vedi
BBS Blocco di branca sinistra valutazione 4 sguardi
BPM Battiti al minuto PA sist. Pressione arteriosa sistolica
BZDP Benzodiazepine PEA Attività elettrica senza polso (Pulseless
CDS Collegio direttori sanitari Electrical Activity)
CIR Capo intervento regionale PPV Ventilazione Pressione Positiva
DIM Dispositivo Incidente Maggiore PS Pronto soccorso
DNAR "Do not attempt resuscitation" equivalente del PTCA Percutaneous Transluminal Coronary
"NO REA" Angioplasty = angioplastica alle art. coronarie
ECG Elettrocardiogramma RCP Rianimazione cardio polmonare
EtCO2 CO2 di fine espirio ROSC Ripresa della circolazione spontanea del
FV Fibrillazione ventricolare paziente nella rianimazione
GCS Glasgow coma scale SC Sottocutaneo
Gluc. Glucosio SCA Sindrome coronarica acuta
Gr. Grammi Sed/analg/mior. Sedazione, analgesia, miorilassamento
H Ospedale SP Servizio preospedaliero
h Ore SpO2 Saturazione percutanea d’ossigeno
IM Intramuscolo STEMI Infarto miocardico acuto con spraslivellamento
Intox Intossicazione del tratto ST (ECG)
IO Intra osseo SUN Stroke Unit Ospedale Regionale di Lugano EOC
IV Endovenoso Tabelle ONU Tabelle relative al trasporto delle merci
J Joules pericolose secondo le raccomandazioni delle
kg Chilogrammi Nazioni Unite
MAX Massimo, generalmente riferito a dose TAC Tomografia assiale computerizzata
massima TCC Trauma cranio-cerebrale
mcg - µg Microgrammi TCP Pace Maker transcutaneo
mg Milligrammi TV Tachicardia ventricolare
min. Minuti
ml Millilitri
mmHg Millimetri di mercurio
Ver 10.20Commissione medica
PRINCIPI ATTIVI - FARMACI E DILUIZIONI DI RIFERIMENTO PER GLI ENTI DELLA FCTSA
PRINCIPIO NOME Presentazione PRINCIPIO NOME Presentazione
ATTIVO COMMERCIALE (per la Svizzera) ATTIVO COMMERCIALE (per la Svizzera)
Acido acetilsalicilico Aspegic ® Flacone 500 mg/5 ml Lidocaina Rapidocaina ® Fiala 100 mg/5 ml
Acido tranexamico Cyklokapron® Fiale 500mg/5 ml Liquemina Heparin-Na B. Braun Fiala 5 ml/25’000UI (5’000UI/ml)
Adenosina Krénosine ® Fiala 6 mg/2 ml Lorazepam Temesta Expidet® Compressa expidet1 mg
Adrenalina Adrenalin® Fiale 1 mg/1ml / - 10 mg/10 ml Methylprednisolone Solu-Medrol ® Fiala 125 mg/2 ml
Aloperidolo Haldol ® Fiala 5 mg/1 ml Metoclopramide Primperan ® Fiala 10 mg/2 ml
Amiodarone Cordarone ® Fiala 150 mg/3 ml Midazolam Dormicum ® Fiala 5 mg /5 ml / Fiala 15 mg/3 ml
Atropina Atropina ® Fiala 0,5 mg/1 ml - Fiala 3 mg/3ml Morfina Morphin-HCl ® Fiala 10 mg/1 ml
Betametasone Betnesol ® Compresse 0,5 mg Naloxone Naloxon Orpha ® Fiala 0,4 mg/1 ml
Bicarbonato di sodio NaBic 8.4% ® Flacone 8,4 g/100 ml Nitroglicerina Nitrolingual ® Spray 0,4 mg /spruzzo
Biperidene Akineton ® Fiala 5 mg/1 ml Noradrenalina Noradrenaline ® Fiala 4 mg/4 ml- Fiala 1 mg/1 ml
Clemastine Tavegyl ® Fiala 2 mg/2 ml Ondansetron Zofran ® Fiala 4mg/2 ml
Clopidogrel Plavix ® Compresse 75 mg Dafalgan ® Supposte 80 mg / 150 mg
Paracetamolo
Stesolid ® Microclistere 5 mg/2,5 ml Perfalgan® Infusione 1gr/1000 ml
Diazepam
Valium ® Fiala 10 mg/2 ml Prasugrel Efient ® Compresse 5-10 mg
Diclofenac. Voltarene ® Fiala 75 mg/3 ml Rocuronio Esmeron ® Fiala 100 mg/10 ml
Dimetindene Feniallerg ® Gocce 1mg/ml Salbutamolo Ventolin ® Dose inalazione1,25 mg/2,5 ml
Dinitrato d’isosorbide Sorbidilat ® Infusione 1 mg/1 ml (50 ml) Solfato di magnesio Magnesium ® Fiala 2 g/10 ml
Efedrina Ephedrin Streuli ® Fiala 50 mg/1 ml Soluzione di Ringer Ringerfundin® 250 ml - 500 ml - 1000 ml
Etomidate Etomidat Lipuro ® Fiala 20 mg/10 ml Lysthenon ® Fiala 100 mg/2 ml
Succinilcolina
Exoprenalina Gynipral ® Fiala 10 mcg/ 2 ml Midarin ® Fiala 100 mg/2 ml
Fentanyl Fentanyl ® Fiala 100 mcg/2 ml Vecuronio Norcuron ® Flacone 10 mg/10 ml
Flumazenil Anexate ® Fiala 0,5 mg/5 ml
Furosemide Lasix ® Fiala 40 mg/4 ml SCHEMA POMPA SIRINGA
Glucagone Glucagen Novo ® Flacone 1 mg/1 ml
ADRENALINA
Glucosio Glucosio 40%-20% ® Fiala 4g-2g/10 ml ml/h
Ipratropio bromuro Atrovent ® Dose inalazione 250 mcg/2 ml μg/min
Ketamina Ketalar ® Fiala 100 mg/2 ml 1 6
Labetalolo Trandate ® Fiala 100 mg/20 ml 2 12
3 18
Schema adrenalina 4 24
Diluizione standard ADRENALINA per somministrazione con pompa siringa IV 5 30
ADRENALINA: 1mg in 99 ml Gluc. 5% o NaCl = soluzione con 10 μg/ml 6 36
7 42
8 48
9 54
10 60
15 90
20 120
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