Infezioni Cutanee dalla Diagnosi al Trattamento - Pacini Medicina
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Serie Editoriale
Società Italiana di Medicina Generale e delle cure primarie
Infezioni Cutanee
dalla Diagnosi al Trattamento
www.simg.it www.pacinimedicina.it
Autori
Antonietta D’Antuono Paola Pini
Dipartimento di Medicina Specialistica, Responsabile Nazionale Area Dermatologia SIMG
Diagnostica e Sperimentale, Dermatologia,
Università di Bologna Ada Russo
Università di Perugia, Dipartimento di Scienze Chirur-
Roberta Calcaterra giche e Biomediche, Clinica Dermatologica di Terni
Dermatologo, Libero professionista, Roma
Stefano Veraldi
Manuela Papini Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e
Università di Perugia, Dipartimento di Scienze Chirur- dei Trapianti, Università di Milano,
giche e Biomediche, Clinica Dermatologica di Terni Fondazione IRCCS, Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano
Giuseppe Micali
Università di Catania, Dipartimento di Chirurgia
Generale e Specialità Medico-Chirurgiche,
Clinica Dermatologica
Indice 1.3 Dermatiti allergiche e irritative
(atopica, irritativa e allergica da contatto)
M. Papini, A. Russo ......................................12
Introduzione
P. Pini .............................................................3 Capitolo 2. Nuovi approcci nel trattamento
topico
2.1 Il problema dell’antibiotico-resistenza
Capitolo 1. Infezioni cutanee
in terapia topica
1.1 Impetigine
A. D’Antuono ................................................17
S. Veraldi ........................................................4
2.2 Il ruolo degli antisettici
1.2 Malattie infettive e parassitarie: scabbia, R. Calcaterra ................................................19
pediculosi, varicella, punture e morsicature
di artropodi 2.3 Attualità del clorchinaldolo
G. Micali .........................................................7 R. Calcaterra ................................................21
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Introduzione
Il medico di medicina generale è chiamato spesso a diagnosticare e trattare le infezioni
cutanee superficiali, sia che si sviluppino su cute sana, come ad esempio impetigine,
piodermite, follicolite, sia che si sviluppino su cute patologica, come ad esempio derma-
tite atopica, dermatite eczematosa irritativa o allergica, oppure che si manifestino come
complicanza di altre patologie, come ad esempio varicella, punture d’insetto e parassi-
tosi escoriate, ecc.
Così come è assolutamente definito e condiviso che, nella prescrizione di un antibiotico
sistemico, ogni medico debba rispettare indicazioni, posologia giornaliera, durata della
terapia nella totale consapevolezza che il fenomeno dell’antibiotico-resistenza costituisce
un vero pericolo, una minaccia di portata epocale, altrettanto deve essere rispetto alla con-
sapevolezza che anche per l’antibioticoterapia topica esiste il fenomeno dell’antibiotico-
resistenza e, quindi, il medesimo rischio.
Gentamicina, neomicina e bacitracina hanno evidenziato alti tassi di resistenza batterica;
per mupirocina e acido fusidico si è verificato un elevato aumento dello sviluppo di ceppi
di MRSA (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina).
Proprio per contrastare questo fenomeno sono stati studiati i cosiddetti “biocidi”: topici
che contengono antisettici.
Gli antisettici sono agenti chimici dotati di capacità antimicrobiche: antibatteriche, antivi-
rali e antifungine. Utilizzati localmente per l’antisepsi della cute sia integra che non, sono
sostanze pressoché non selettive che distruggono i microrganismi o ne inibiscono la ri-
produzione quando applicati su tessuti viventi; ogni antisettico è dotato di un particolare
spettro d’azione.
Pertanto gli antisettici rappresentano una risorsa e strategia per il trattamento delle infezio-
ni cutanee superficiali nella piena consapevolezza che occorre scongiurare il pericolo della
comparsa dell’antibiotico-resistenza totale.
La lettura di questa guida pratica della serie Disease Management SIMG, con un’ampia
iconografia, fornisce un quadro completo per diagnosticare le infezioni cutanee superficiali
e fornisce utili informazioni per il loro trattamento, tenendo presente le considerazioni so-
pra elencate.
Paola Pini
3
1. Infezioni cutanee
1.1 Impetigine di): in questi casi si parla di impetigine se-
condaria o impetiginizzazione.
Stefano Veraldi Con il termine di impetigine si intendono in
realtà due forme distinte dal punto di vista
eziopatogenetico e clinico: l’impetigine vol-
Definizione gare (o contagiosa o non bollosa o pusto-
L’impetigine è un’infezione superficiale della losa di Bockhart) e l’impetigine bollosa (o di
cute causata da stafilococchi e/o strepto- Tilbury-Fox).
cocchi.
Impetigine volgare
Epidemiologia Può essere causata da stafilococchi o da
Costituisce il 10% di tutte le dermatiti streptococchi o da entrambi. In passato
dell’infanzia. È l’infezione batterica più fre- erano più comuni le forme streptococci-
quente nell’infanzia: sono colpiti soprattutto che (streptococchi b-emolitici di gruppo A
i bambini di età compresa tra 4 e 8 anni, o Streptococcus pyogenes); attualmente
in particolare durante l’estate 1 2. La malat- sono molto più frequenti le forme stafilococ-
tia è contagiosa soprattutto tra i neonati e i ciche, che costituiscono ormai il 65-70%
lattanti: infatti, non è raro osservare piccole dei casi 3 4. Il riscontro di streptococchi a- o
epidemie negli asili. b-emolitici appartenenti ai gruppi B, C, D e
G è rara.
Eziopatogenesi e clinica L’impetigine volgare è caratterizzata dalla
La trasmissione è prevalentemente per comparsa di piccole vescicole rotondeg-
contatto diretto interumano ed è favorita da gianti, a contenuto sieroso, circondate da
fattori ambientali, come l’alta temperatura, un alone eritematoso. Queste vescicole si
l’alta percentuale di umidità e il sovraffolla- possono rompere, esitando in erosioni, op-
mento, e da fattori individuali, come la scar- pure si mantengono integre: il liquido diventa
sa igiene 1. Più rara è la trasmissione tramite purulento, con formazione di una pustola. In
oggetti contaminati. In non pochi pazienti la seguito, sia le erosioni sia le pustole si sec-
malattia è la conseguenza di un’autoinocu- cano, trasformandosi in squamo-croste:
lazione da focolai mucosi (orofaringe, tonsil- queste sono scarsamente aderenti, presen-
le, fosse nasali) o cutanei (condotto uditivo tano un caratteristico colore giallastro (croste
esterno, piega interglutea, regione anale- mieliceriche) e sono circondate da un alone
perianale-perineale, grandi pieghe, spazi eritematoso; il loro distacco evidenzia una
interdigitali dei piedi): in questi casi si parla superficie sottostante eritematosa-erosiva,
di infezione endogena o autologa. umida, di colore rosso vivo (Figg. 1-3). Sono
L’impetigine si può sviluppare su una malat- colpite soprattutto le aree scoperte, in parti-
tia cutanea preesistente (dermatite atopica, colare il naso, le guance, le labbra e il mento;
altri eczemi, ustioni, varicella, pediculosi, successivamente possono essere interessa-
scabbia, punture e morsicature di artropo- te per autoinoculazione anche altre sedi 5.
4
Infezioni cutanee
FIGURA 1. FIGURA 3.
Lesioni pustolose e squamo-crostose su base eri- Croste mieliceriche.
tematosa.
rotondeggianti, spesso di notevoli dimen-
sioni (anche alcuni cm di diametro), flacci-
de, con tetto sottile, a contenuto dapprima
sieroso, quindi purulento, circondate da eri-
tema molto modesto o del tutto assente. La
rottura del tetto mostra erosioni umide che
esitano in croste di colore giallo-bruno.
In entrambe le forme di impetigine le con-
dizioni generali si mantengono buone: rare
sono infatti le manifestazioni sistemiche (feb-
bre, linfangite, linfoadenopatia regionale).
Entrambe le forme possono risolvere spon-
FIGURA 2. taneamente in 3-4 settimane. Con una te-
Croste mieliceriche. rapia adeguata, la durata è di 5-7 giorni. La
malattia guarisce senza lasciare cicatrici,
ma possono residuare lesioni discromiche,
Impetigine bollosa sia iper- sia ipopigmentate, che possono
È sempre causata da Staphylococcus au- persistere per alcune settimane.
reus. Nell’80% dei casi è responsabile il
fago di gruppo II, in particolare i tipi 55 e 71. Complicanze
Questi stafilococchi sintetizzano esotossine La glomerulonefrite è attualmente molto
con proprietà litiche ed esfoliative, specifi- rara, anche in considerazione della rari-
che per il dominio amino-terminale della tà dell’impetigine streptococcica, ma pur
desmogleina 1, che provocano un distac- sempre temibile, soprattutto per la scarsa
co simil-acantolitico dei cheratinociti dello sintomatologia che l’accompagna e che
strato granuloso, con formazione di vesci- provoca spesso un ritardo nella diagnosi e
cole e bolle 6 7. Questa forma di impetigine nella terapia. La glomerulonefrite è causa-
si presenta con vescicole e/o bolle diffuse ta da ceppi di streptococchi “nefritogeni”
al tronco e alle pieghe. Queste lesioni sono (M49, M55 ed M57), si manifesta da 3 a
5
Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
7 settimane dopo la comparsa delle lesio- la tinea corporis, le dermatiti irritative/al-
ni cutanee ed è caratterizzata dapprima da lergiche da contatto e le dermatiti bollose
proteinuria e successivamente da microe- immuno-mediate (dermatite erpetiforme,
maturia. Una terapia antibiotica precoce e dermatite bollosa a IgA lineari, eritema po-
corretta è in grado di impedire la comparsa limorfo).
della glomerulonefrite. È peraltro da sottoli-
Terapia
neare che la glomeulonefrite non raramen-
te si risolve spontaneamente. Tuttavia, 3-4 La terapia deve essere accompagnata da
settimane dopo la guarigione della dermati- un’accurata ricerca nel paziente, nei familia-
te, è opportuno un esame delle urine. ri e nei contatti dei possibili serbatoi infettivi:
Contrariamente a quanto ritenuto in pas- soprattutto le fosse nasali e il condotto udi-
sato, la malattia reumatica non è correlata tivo esterno per gli stafilococchi; il faringe e
all’impetigine streptococcica. le tonsille per gli streptococchi.
Le recidive dell’impetigine sono frequenti se Terapia topica
non si interviene adeguatamente nella boni- Prevede la rottura delle vescicole, delle bolle
fica dei focolai batterici nell’ambito del pa-
e delle pustole con la punta di un bisturi o di
ziente, della famiglia e della comunità.
un ago. È quindi necessario procedere alla
L’impetigine non lascia immunità perma-
detersione e alla disinfezione delle erosioni.
nente.
Ciò si può ottenere con l’NaCl, il benzoil-
Diagnosi perossido, la clorexidina, il permanganato
L’esame batteriologico diretto dell’essu- di potassio (per quanto riguarda quest’ulti-
dato prelevato da una vescicola o da una mo: 250 mg in 3 l d’acqua: 2-3 impacchi o
bolla o del pus prelevato da una pustola, spugnature/die oppure 1 bagno/die per 5-7
colorato con Gram, permette di osserva- giorni). Il permanganato, se ingerito, è tossi-
re cocchi Gram-positivi, sia extracellulari co: è quindi necessaria la massima cautela.
sia nel citoplasma dei neutrofili, disposti Nell’impetigine di recente insorgenza, mo-
a grappoli (soprattutto gli stafilococchi) o nofocale o localizzata e non ancora tratta-
a catenelle (soprattutto gli streptococchi). ta, la sola terapia topica può essere suffi-
Per la coltura batterica e il relativo antibio- ciente. Si utilizzano l’acido fusidico/fusidato
gramma si possono seguire le stesse mo- di sodio o la mupirocina o il perossido di
dalità di prelievo. idrogeno 2. Nei casi in cui l’eziologia stafi-
Le alterazioni di laboratorio sono rare e lococcica è certa, si può utilizzare anche la
aspecifiche. Nelle forme croniche e diffuse gentamicina. Per tutti gli antibiotici topici la
si possono talvolta osservare leucocito- posologia è di 2-3 applicazioni/die per 7-10
si con neutrofilia e aumento della velocità giorni. Non esistono studi clinici controllati
di eritrosedimentazione, della proteina C- relativi all’attività di amikacina, bacitracina,
reattiva e dell’a1-glicoproteina acida. Ra- clindamicina, clortetraciclina, meclociclina,
ramente si riscontrano iper-gglobulinemia neomicina e polimixina B. Quando la com-
e aumento del titolo anti-streptolisinico o ponente infiammatoria è intensa, si posso-
anti-stafilolisinico, a seconda che gli agenti no utilizzare le associazioni antibiotico o an-
eziologici siano streptococchi o stafilococ- tisettico/corticosteroide (1-2 applicazioni/
chi. Tuttavia, l’incremento di questi titoli non die per 3-5 giorni).
è frequente né marcato.
Terapia sistemica
Diagnosi differenziale Deve essere attuata nelle forme di impeti-
Può essere posta con l’herpes simplex, gine non recenti o multifocali/diffuse o re-
6
Infezioni cutanee
sistenti ai trattamenti topici. Si possono tions in children: rational drug therapy recommen-
dations. Paediatr Drugs 2005;7:77-102.
utilizzare l’amoxicillina o l’amoxicillina as-
4
Schachner LA. Treatment of uncomplicated skin
sociata all’acido clavulanico o l’azitromicina
and skin infections in the pediatric and adolescent
o la claritromicina o l’eritromicina: questi patient populations. J Drugs Dermatol 2005;4(Sup-
ultimi tre antibiotici solo quando l’eziologia pl 6):S30-3.
streptococcica è certa 4 8 9. Nella maggior 5
Matz H, Orion E, Wolf R. Bacterial infections: uncom-
parte dei pazienti, una terapia di 7 giorni è mon presentations. Clin Dermatol 2005;23:503-8.
sufficiente.
6
Hanakawa Y, Stanley JR. Mechanisms of blister
formation by staphylococcal toxins. J Biochem
2004;136:747-50.
Bibliografia 7
Yamasaki O, Yamaguchi T, Sugai M, et al. Clinical
1
Loffeld A, Davies P, Lewis A, et al. Seasonal oc- manifestations of staphylococcal scalded-skin syn-
currence of impetigo: a retrospective 8-year review drome depend on serotypes of exfoliative toxins. J
(1996-2003). Clin Exp Dermatol 2005;30:512-4. Clin Microbiol 2005;43:1890-3.
2
Koning S, Mohammedamin RS, Van Der Wouden 8
Rosen T. Update on treating uncomplicated skin
JC, et al. Impetigo: incidence and treatment in and skin structure infections. J Drugs Dermatol
Dutch general practice in 1987 and 2001 - Re- 2005;4(Suppl 6):S9-14.
sults from two national surveys. Br J Dermatol 9
Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, et al. In-
2006;154:239-43. terventions for impetigo. Cochrane Database Syst
3
Ladhani S, Garbash M. Staphylococcal skin infec- Rev 2012;(1):CD003261.
1.2 Malattie infettive Eziopatogenesi
La scabbia è causata dall’acaro Sarcoptes
e parassitarie: scabbia,
scabiei hominis. Quest’ultimo, che si nutre
pediculosi, varicella, punture di cheratina ed è invisibile a occhio nudo
e morsicature di artropodi (lunghezza: 0,3-0,4 mm), è un ectoparas-
sita umano obbligato e ospite-specifico che
Giuseppe Micali attua l’intero ciclo vitale di 4-6 settimane
nell’epidermide. La scabbia si trasmette per
contatto diretto, con i rapporti sessuali e
Scabbia
tramite indumenti o effetti letterecci; l’aca-
Definizione ro sopravvive 24-48 ore fuori dalla cute. Un
Ectoparassitosi estremamente contagiosa ruolo patogenetico importante, soprattutto
e pruriginosa. nell’insorgenza del prurito, è svolto dalla
sensibilizzazione nei confronti dell’acaro e
Epidemiologia
dei suoi prodotti (uova e feci).
La prevalenza mondiale è di circa 200 milio-
ni di casi. La scabbia è endemica nei Paesi Clinica
in via di sviluppo, mentre nei Paesi Occi- La lesione patognomonica della scabbia è il
dentali si presenta spesso in forma di picco- cunicolo, un tragitto serpiginoso di pochi mil-
le epidemie in ambienti comunitari (case di limetri, lievemente rilevato, scavato dall’aca-
cura, case di riposo, scuole, prigioni, ecc.). ro all’interno dell’epidermide per deporre le
7
Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
uova (Fig. 1A). Altre lesioni presenti sono rap-
presentate da papule eritematose, vescicole
e lesioni da grattamento (Fig. 2). Il prurito è
molto intenso, caratteristicamente notturno.
Le sedi tipiche di localizzazione sono i polsi,
gli spazi interdigitali, i pilastri anteriori delle
ascelle, la regione periombelicale, i fianchi, le
areole mammarie, il pene e lo scroto. Nei ne-
onati e nei lattanti, a differenza degli adulti, è
FIGURA 2.
comune l’interessamento del volto, del cuoio
capelluto e delle regioni palmo-plantari. Scabbia: lesioni papulo-vescicolose del tronco e
della regione plantare in un lattante.
Diagnosi
La diagnosi è clinica qualora il paziente pre-
senti prurito intenso e cunicoli localizzati in
aree tipiche. L’esame tradizionale per la con-
ferma diagnostica è rappresentato dall’os-
servazione dell’acaro, delle uova e/o delle
feci all’esame microscopico di materiale pre-
levato nelle aree affette. La dermatoscopia
costituisce una valida metodica diagnostica
non invasiva che permette di individuare in
vivo il cunicolo (Fig. 1B) e l’acaro (Fig. 3), so-
prattutto se effettuata con strumenti ad alto
ingrandimento (videodermatoscopio).
Complicanze FIGURA 3.
Frequenti le sovrainfezioni batteriche a livel- Esame videodermatoscopico (400x) in vivo che evi-
lo delle lesioni da grattamento. denzia la presenza dell’acaro della scabbia all’estre-
Terapia mità di un cunicolo.
Topica, con permetrina crema al 5% o
benzoato di benzile al 25-30% in olio di bito cutaneo dal collo in giù per 1-5 giorni
mandorle dolci, da applicare su tutto l’am- consecutivi. Ove disponibile, molto efficace
l’ivermectina per via orale. Fondamentale il
trattamento simultaneo dei contatti stretti e
la disinfestazione degli ambienti, degli indu-
menti e degli effetti letterecci.
Pediculosi
Definizione
Ectoparassitosi causate dal Pediculus hu-
FIGURA 1. manus capitis (“pidocchio”) e dallo Phthirus
A: cunicolo della scabbia in regione plantare. B: evi- pubis (“piattola”), responsabili rispettiva-
denziazione in vivo dello stesso cunicolo all’esame mente della pediculosi del cuoio capelluto
dermatoscopico (10x). e della pediculosi del pube.
8
Infezioni cutanee
Epidemiologia sentendo una facile distinzione delle lendi-
La pediculosi del cuoio capelluto è di più ni da elementi che possono mimarle, quali
comune riscontro nei bambini tra i 3 e i 12 piccole squame, forfora e residui di prodotti
anni, con una prevalenza dell’1-5% nella per capelli (gel, lacche, ecc.).
popolazione generale. Presenta predile-
Complicanze
zione per il sesso femminile a causa della
Sovrainfezioni batteriche.
maggiore lunghezza dei capelli che rende
più facile il contagio. Più diffusa in condi- Terapia
zioni socio-sanitarie scadenti e promiscue; Antiparassitari per uso topico, quali perme-
frequenti sono le piccole epidemie nelle co- trina, malathion e piretrine. L’applicazione
munità chiuse, quali scuole e caserme. va ripetuta dopo 8 giorni e vanno trattati
La pediculosi del pube è più frequente nei anche i contatti stretti.
soggetti sessualmente attivi di sesso ma-
schile. Varicella
Eziopatogenesi Definizione
Il Pediculus humanus capitis e lo Phthirus Malattia infettiva a carattere esantematico
pubis, parassiti umani obbligati, hanno una provocata dal virus varicella-zoster (VZV).
lunghezza rispettivamente di circa 3 e 2 mm Epidemiologia
e sono ematofagi. Il contagio della pediculo- Tipica dell’età infantile, colpisce prevalente-
si del capo avviene di norma per trasmissio- mente soggetti di età compresa tra 5 e 10
ne diretta, meno frequentemente attraverso
anni. L’infezione è ubiquitaria e ha carattere
oggetti inanimati (pettini, spazzole, elastici,
epidemico con picchi d’incidenza nei mesi
cappelli, ecc.). La pediculosi del pube viene
invernali e primaverili. L’uomo rappresenta
generalmente trasmessa durante i rapporti
l’unico serbatoio, per cui la trasmissione av-
sessuali.
viene solamente per contatto diretto attra-
Clinica verso le secrezioni rino-faringee (goccioline
Il prurito rappresenta il sintomo prevalente di Flügge) oppure attraverso il contatto con
delle pediculosi; talora sono presenti lesioni le lesioni vescicolose cutanee.
da grattamento (escoriazioni). Le sedi prefe-
Eziopatogenesi
renziali di localizzazione sono le regioni occi-
Il VZV appartiene alla famiglia degli Herpes Vi-
pitale e retroauricolare per quanto concerne
la pediculosi del cuoio capelluto (Fig. 4A), le rus. La varicella rappresenta l’espressione del
regioni genitale e ascellare per la pediculosi primo contatto col virus e conferisce un’im-
del pube (Fig. 5A). Quest’ultima è responsa-
bile nei bambini della localizzazione a livello
delle ciglia (Phthiriasis palpebrarum) cui con-
segue una blefarite. In tal caso è sempre
bene indagare eventuali abusi sul minore.
Diagnosi
La diagnosi è essenzialmente clinica, me-
diante l’individuazione dei parassiti e/o delle
loro lendini adese al fusto del pelo. La der- FIGURA 4.
matoscopia rappresenta un utile ausilio, Pediculosi del cuoio capelluto. A: lendini in regione
permettendo la loro visualizzazione a più occipitale. B: esame dermatoscopico (10x) di una
elevato ingrandimento (Figg. 4B, 5B) e con- lendine piena.
9
Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
ari, alla sierologia col dosaggio di anticorpi
fissanti il complemento, alla coltura del liqui-
do delle vescicole per l’isolamento del virus,
oppure alla ricerca degli antigeni con l’im-
piego di anticorpi monoclonali fluorescenti.
Complicanze
Frequente la sovrainfezione batterica delle
lesioni. In presenza di uno stato immunitario
FIGURA 5. carente possono insorgere complicanze più
Pediculosi del pube. A: tipica localizzazione alla re- gravi quali polmonite e meningite linfocitaria.
gione genitale. B: Phthirus pubis e lendini all’esame
dermatoscopico (10x). Terapia
Antivirale con aciclovir per via sistemica.
munità permanente. Dopo la guarigione, il Punture e morsicature da artropodi
virus va in latenza nei gangli spinali. Un ab- Definizione
bassamento delle difese immunitarie può de- Manifestazioni cutanee causate da puntu-
terminare anche dopo molti anni una riattiva- ra o morso di animali invertebrati, dotati di
zione del virus che, seguendo il decorso delle esoscheletro rigido e chitinoso, appartenenti
terminazioni nervose per via anterograda, al phylum degli Artropodi e in particolare alle
raggiunge nuovamente la cute manifestando- classi di: Chilopoda, Diplopoda, Arachinida
si come Herpes zoster o “fuoco di Sant’Anto- e Insecta.
nio”, ovvero una forma distrettuale metameri-
ca caratterizzata da lesioni vescicolo-crostose Epidemiologia
associate a intensa sintomatologia dolorosa. Le lesioni da artropodi maggiormente diffu-
se in Italia sono quelle provocate da insetti
Clinica
e aracnidi, che presentano una stagionalità
Dopo un periodo d’incubazione di 11-21
molto marcata che si concretizza essenzial-
giorni, la varicella esordisce con febbricola,
mente nei mesi primaverili ed estivi.
malessere, anoressia e successivamente
con la comparsa di un esantema vesci- Eziopatogenesi
coloso diffuso, con estensione centripeta, Numerosissimi sono gli artropodi responsa-
dapprima al tronco (Fig. 6) e poi al volto, al bili, tra cui zanzare, api, vespe, pulci, cimici,
cuoio capelluto e agli arti comprese le super- zecche, ragni, ecc. È possibile riscontrare
fici palmo-plantari. Le lesioni, intensamente lesioni cutanee di tipo meccanico, reazioni
pruriginose e con una classica ombelicatura tossico-irritative locali dovute all’inoculazio-
centrale (Fig. 7), si presentano a gittate suc- ne di sostanze attive quali istamina, sero-
cessive ed evolvono in croste. La guarigione tonina, acido formico e chinine, e reazioni
avviene dopo circa 20 giorni, ma il soggetto tossico-allergiche dovute all’inoculazione di
può essere contagioso fino a una settimana sostanze allergizzanti quali fosfolipidi, ialuro-
dopo la risoluzione del quadro clinico. nidasi e antigene 5, cui fa seguito l’iperpro-
duzione di anticorpi IgE allergene-specifici.
Diagnosi
Generalmente clinica. Nei casi dubbi si Clinica
può ricorrere all’esame citodiagnostico di I sintomi sono solitamente riconducibili a pru-
Tzanck che consente di osservare al micro- rito e/o dolore in sede di aggressione. I segni
scopio cellule giganti con inclusi intranucle- cutanei sono molto variabili e spesso aspeci-
10Infezioni cutanee
Diagnosi
Essenzialmente clinica. L’identificazione
dell’artropode responsabile risulta spesso
presuntiva.
FIGURA 8.
FIGURA 6.
Puntura di zecca a livello della coscia destra. A-B:
Varicella: eruzione vescicolo-papulosa del tronco.
aspetto prima e dopo la rimozione dell’artropode
dalla cute.
FIGURA 9.
Puntura di ragno al braccio destro: aspetto ecchi-
FIGURA 7.
motico/trombotico e tipico punto di inoculazione.
Particolare delle lesioni in cui è evidente la tipica
ombelicatura centrale.
fici: lesioni eritematose, eritemato-papulose,
pomfoidi, vescicolose, bollose, petecchiali,
ulcerative, crostose e necrotiche (Figg. 8, 9).
Questo ventaglio di possibili quadri clinici de-
riva dalla natura e dalla modalità di aggressio-
ne dell’artropode, dalla sede anatomica inte-
ressata e dalla reattività cutanea del soggetto FIGURA 10.
colpito. Le lesioni, spesso multiple, si posso- Punture di artropode. A: lesioni eritemato-papulose
no presentare raggruppate a intervalli irrego- della gamba. B: aspetto dopo 5 giorni di applica-
lari. Se le lesioni sono numerose, o la reazio- zione di una crema contenente corticosteroide/
ne locale è particolarmente grave, possono antisettico (clorchinaldolo). C: risoluzione dopo 10
manifestarsi febbre e malessere generale. giorni di terapia.
11Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
Complicanze e sono soprattutto dovute a punture di ime-
Le infezioni secondarie rappresentano una notteri (Apidae e Vespidae).
comune complicanza e possono manife- Terapia
starsi sotto forma di impetigine, follicolite, Corticosteroidea e antisettica/antibiotica to-
cellulite e linfangite. Reazioni sistemiche pica o sistemica a seconda del grado di rea-
quali shock anafilattico sono alquanto rare zione e di sovrainfezione (Fig. 10 A-C).
1.3 Dermatiti allergiche ambientali come l’esposizione ad allergeni
alimentari, inalanti, irritanti e alle infezioni.
e irritative (atopica, irritativa Il quadro clinico presenta aspetti diversi
e allergica da contatto) nelle varie età della vita (Fig. 1). La forma
del lattante compare dopo il terzo mese di
Manuela Papini, Ada Russo
vita e si attenua verso i due anni. Le lesio-
ni eritemato-vescicolari e crostose sono
Definizione localizzate prevalentemente al centro del
volto, con risparmio delle aree orifiziali; suc-
La dermatite atopica (DA) e la dermatite cessivamente possono diffondersi a tronco
da contatto irritativa (DIC) e allergica (DAC) e arti. Il bimbo è irrequieto, insonne e di-
rientrano nel gruppo delle “dermatiti ecze- sappetente a causa dell’intenso prurito. La
matose”. L’elemento che accomuna queste forma dell’infanzia (dopo i 2-3 anni di vita) si
patologie dal punto di vista clinico e istopa- caratterizza per una minore intensità dell’e-
tologico è la vescicola spongiotica. ritema e dell’edema e localizzazione delle
Dermatite atopica lesioni alle pieghe flessorie, all’area labia-
le, perioculare e retroauricolare. Il prurito è
Epidemiologia un sintomo costante e intenso. La forma
La DA è una malattia infiammatoria cu- dell’adolescente e dell’adulto si caratterizza
tanea che rientra in un quadro clinico più per lesioni confinate alle pieghe e in sede
complesso, definito “atopia”, che include periorifiziale, sempre molto pruriginose. La
manifestazioni cutanee, respiratorie, ocu- cute è diffusamente secca e desquamante.
lari, gastrointestinali. Le manifestazioni L’esordio della DA è rara in età adulta; più
dell’atopia possono comparire in modo spesso si tratta di recidive di forme insorte
indipendente e in diverse età. L’incidenza in età pediatrica 1 2.
della DA è massima nei primi due anni di
Complicanze
vita; più raramente esordisce in età adole-
La DA è frequentemente complicata da in-
scenziale-adulta.
fezioni batteriche (specie da Staph. aureus),
Eziopatogenesi e clinica ma anche virali e fungine. La complicanza
La patogenesi della DA include primaria- più temibile in caso di DA è l’infezione dis-
mente un difetto della barriera cutanea su seminata da herpes simplex (eruzione vari-
base genetica, su cui intervengono fattori celliforme di Kaposi-Juliusberg).
12Infezioni cutanee
A B
C D
FIGURA 1.
Dermatite atopica nelle varie età della vita: A: tipica localizzazione alle gote e agli arti nel neonato;
B: cheilite e lesioni palpebrali in età infantile; C: chiazze nummulari ai glutei in soggetto di età scolare;
D: ampie chiazze lichenificate alle pieghe antecubitali e al tronco in adulto.
Diagnosi alla diagnosi di DA. La determinazione delle
La diagnosi di DA è clinica e si basa sul- IgE totali e specifiche può essere utile per
la presenza di almeno tre criteri maggiori e valutare l’eventuale coesistenza di allergie
tre criteri minori di Hanifin e Rajka (1980). IgE-mediate, evento frequente, ma non ob-
I criteri maggiori comprendono: prurito, lo- bligatorio nell’atopico.
calizzazione e morfologia tipica delle lesioni,
Diagnosi differenziale
andamento cronico-recidivante, storia per-
Deve essere posta con dermatite seborroi-
sonale e/o familiare di atopia. I criteri minori
ca, psoriasi, dermatiti da contatto, scabbia,
sono: xerosi, segni cutanei minori (piega di
micosi cutanee.
Dennie-Morgan, cheilite secca, iperlinearità
palmare, cheratosi pilare, pitiriasi alba), ano- Terapia
malie cutanee funzionali (pallore del volto, Il trattamento della DA deve essere finalizza-
sudorazione parossistica, dermografismo to al controllo a lungo termine della derma-
bianco, intolleranza alla lana), anomalie tite e alla prevenzione delle riacutizzazioni.
oculari e perioculari (pigmentazione perior- La principale strategia terapeutica è l’edu-
bitaria, blefarite, segno di Hertoghe), au- cazione dei pazienti e dei genitori sulla ge-
mentata suscettibilità alle infezioni cutanee. stione della pelle. La cute deve essere deter-
Gli esami di laboratorio non contribuiscono sa correttamente. Il bagno in acqua tiepida
13Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
deve durare non più di 5 minuti e utilizzare La DIC è la forma più comune di dermatite
detergenti non aggressivi. L’uso sistematico da contatto ed è causata dal contatto con
di idratanti-emollienti rappresenta la terapia agenti chimici, fisici o biologici che provo-
di prima linea della DA. L’uso di emollienti cano un danno diretto, senza intervento dei
migliora la funzione della barriera della cute, meccanismi immunologici, nella sede espo-
previene la xerosi, contrasta il prurito e riduce sta alla sostanza irritante. Clinicamente si
l’infiammazione. I corticosteroidi e gli inibitori distingue una forma acuta, conseguente a
della calcineurina topici sono utilizzati nelle un singolo contatto o a più contatti di breve
fasi di acuzie e richiedono un’iniziale dose di durata, caratterizzata da lesioni eritemato-
attacco (anche più volte al giorno nelle forme vescico-bollose, con cociore/bruciore, e
gravi) e una successiva riduzione graduale una forma cronica, conseguente a contatto
che eviti l’effetto rebound e stabilizzi la malat- prolungato o ripetuto, con xerosi, desqua-
tia 3 4. I trattamenti anti-infiammatori e immu- mazione, ipercheratosi e ragadi (Fig. 2).
nosoppressivi sistemici sono limitati ai casi Nella DIC il danno cutaneo è localizzato
più gravi. Gli antibiotici topici e/o sistemici nell’area del contatto e le lesioni tendono
devono essere utilizzati solo in presenza di ad avere margini netti 6.
concomitanti segni di infezione cutanea. Gli La DAC è, invece, mediata da un meccani-
antistaminici possono essere utili per ridurre smo di ipersensibilità ritardata cellulo-me-
il prurito e favorire il sonno durante i periodi di diato. Gli apteni sono captati e presentati
acuzie. La fototerapia, la balneoterapia, l’u- ai linfociti T durante la prima fase di sen-
tilizzo di probiotici orali possono essere utili sibilizzazione, inducendo la formazione di
nelle fasi di mantenimento. Numerosi nuovi cellule T della memoria. La seconda fase
farmaci topici, orali e iniettivi sono in fase di inizia con una nuova esposizione all’apte-
sviluppo. Il dupilumab (anticorpo anti-recet- ne, seguita dall’attivazione dei linfociti di
tore IL-4/IL-13) è stato recentemente appro- memoria e dalla comparsa delle lesioni cu-
vato dall’EMA (European Medicines Agency) tanee eczematose nelle 24-48 ore succes-
per il trattamento dei pazienti adulti con DA sive. Le manifestazioni della DAC (Fig. 3)
moderata-grave 5. possono presentarsi in forma acuta, suba-
cuta e cronica, anche se spesso le tre fasi
Dermatiti da contatto tendono a sovrapporsi, soprattutto quando
i contatti con l’allergene sono ripetuti. Nel-
Epidemiologia
la forma acuta le lesioni più frequenti sono
Le dermatiti da contatto sono reazioni cuta-
l’eritema, l’edema e la vescicolazione, che
nee infiammatorie indotte dal contatto con
può esitare in ampie erosioni; nella forma
agenti ambientali. Molto diffuse in ambito la-
subacuta prevalgono le lesioni squamo-
vorativo (80-90% delle dermatosi professio-
crostose, mentre le forme croniche sono
nali), colpiscono prevalentemente soggetti
caratterizzate principalmente da placche
di età compresa tra i 30 e i 50 anni.
infiltrate, ipercheratosiche, con fissurazioni
Eziopatogenesi e clinica e ragadi. Tipico di tutte le forme è il prurito
La dermatite da contatto è distinta in due intenso. Le lesioni inizialmente sono limita-
forme dal punto di vista patogenetico e cli- te alla sede di contatto, ma tendono poi a
nico: la forma irritativa (DIC) e la forma al- estendersi anche ad altre aree. Nelle for-
lergica (DAC). Il quadro clinico è molto va- me aerotrasmesse gli allergeni volatili col-
riabile e dipende dalle modalità di contatto, piscono soprattutto le zone esposte (viso,
dalle caratteristiche dell’agente causale e collo, mani). Più raramente le lesioni pos-
dalla patogenesi. sono avere localizzazioni peculiari, legate
14Infezioni cutanee
A B
FIGURA 2.
Dermatite irritativa da contatto acuta da contatto con linfa di pianta urticante (A) e cronica da uso reite-
rato di strumento da lavoro (B).
A B
FIGURA 3.
Dermatite allergica da contatto: A: tipiche localizzazioni alle palpebre, al volto e al collo nella DAC da
smalto per unghie; B: lesioni vescico-bollose acute dopo tatuaggio temporaneo con pigmento a base di
henné e parafenilendiamina.
15Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
a particolari modalità di contatto (ad es. le utilizzano prevalentemente corticosteroidi
lesioni al collo e alle palpebre tipiche della topici; in caso di sovrainfezione può essere
DAC da smalto per unghie) 7. indicato anche il corticosteroide associato
all’utilizzo di antisettici e/o antibiotici. Nelle
Complicanze
La complicanza più frequente delle derma- forme croniche è consigliabile l’utilizzo di
titi da contatto è la sovrainfezione batteri- creme emollienti e idratanti volte al ripri-
ca. La DAC, in < 1% dei casi, può evolvere stino della barriera cutanea danneggiata,
verso l’eritrodermia, che in genere si verifica associate a corticosteroidi o inibitori della
a seguito della cronicizzazione del contatto calcineurina. Gli antistaminici possono es-
con l’allergene o per l’utilizzo di terapie in- sere utili nel controllo del prurito, mentre
congrue. solo in rari casi (ad es. nelle forme diffuse
o eritrodermiche) è necessario l’utilizzo di
Diagnosi corticosteroidi sistemici o di immunosop-
La diagnosi delle dermatiti da contatto si pressori 9 10.
basa sull’obiettività e sull’anamnesi accura-
ta circa i contatti con potenziali noxae irri- Bibliografia
tanti e allergeni domestici e/o professionali. 1
Silverberg NB. A practical overview of pediatric
L’esecuzione dei patch test può chiari- atopic dermatitis part 1: epidemiology and patho-
re ulteriormente la diagnosi. Il patch test genesis. Cutis 2016;97:267-71-
deve essere eseguito dopo la risoluzione
2
Gupta D. Atopic dermatitis: a common pediatric
condition and its evolution in adulthood. Med Clin
dell’evento acuto e la sospensione dell’e- North Am 2015;99:1269-85.
ventuale terapia steroidea da almeno 3-4 3
Mayba JN, Gooderham MJ. Review of atopic der-
settimane. Altri test, utili in casi specifici, matitis and topical therapies. J Cutan Med Surg
sono gli open-patch-test, i foto-patch- 2017;21:227-36.
test, il test d’uso e il test di arresto e ri- 4
Barbarot S, Bernier C, Deleuran M, et al. Therapeu-
presa (la dermatite migliora o scompare tic patient education in children with atopic dermati-
in seguito al trasferimento di postazione tis: position paper on objectives and recommenda-
tions. Pediatr Dermatol 2013;30:199-206.
o mansione o all’allontanamento dall’am-
5
Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy
biente lavorativo) 8.
and safety of sistemic treatments for moderate to
Diagnosi differenziale severe atopic dermatitis: a systematic review. J Al-
lergy Clin Immunol 2014;133:429-38.
Si pone soprattutto tra le due forme, irrita-
tiva e allergica, anche se le due condizioni
6
Slodownik D, Lee A, Nixon R. Irritant contact der-
matitis: a review. Australas J Dermatol 2008;49:1-9.
non si escludono a vicenda. Inoltre, a se- 7
Kostner L, Anzengruber F, Guillod C, et al. Allergic
conda della localizzazione e dell’andamen- contact dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am
to, si devono escludere psoriasi, dermatite 2017;37:141-52.
seborroica, micosi, DA. 8
Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and manage-
ment of contact dermatitis. Am Fam Physician
Terapia
2010;82:249-55.
Nelle dermatiti da contatto la prima misu- 9
Alexandroff AB, Johnston GA. Medical manage-
ra da mettere in atto è l’allontanamento ment of contact dermatitis. G Ital Dermatol Venereol
dell’agente causale e l’utilizzo di dispositivi 2009;144:537-40.
di protezione (ad es. guanti, indumenti pro- 10
Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic
tettivi, creme barriera). Nella fase acuta si contact dermatitis. Dermatol Ther 2004;17:334-40.
162. Nuovi approcci
nel trattamento topico
2.1 Il problema da un utilizzo inadeguato degli antibiotici 2.
Per questi motivi, l’Organizzazione Mondia-
dell’antibiotico-resistenza le della Sanità (OMS) ribadisce la necessità
in terapia topica di una rete sinergica, che coordini a livello
globale il monitoraggio e la condivisione dei
Antonietta D’Antuono
dati sulle antibiotico-resistenze 3.
Il problema della resistenza agli antibiotici si
Lo sviluppo e l’impiego degli antibiotici a pone non soltanto in relazione alle terapie
partire dalla seconda metà del XX secolo ha sistemiche, ma anche nel caso di terapie
rivoluzionato il trattamento e la prevenzio- antibiotiche topiche per la cura di infezioni
ne di malattie infettive e infezioni ritenute in cutanee.
passato incurabili. Tuttavia l’utilizzo esteso È opportuno ricordare che le infezioni batte-
e spesso inappropriato di queste preziose riche a livello cutaneo sono molto diffuse e,
molecole sia nell’uomo sia negli animali da nella maggioranza dei casi, sono sostenute
allevamento ha comportato un aumento da batteri Gram-positivi.
esponenziale del fenomeno della resistenza Lo Stafilococco aureus è, infatti, respon-
batterica agli antibiotici, situazione che sta sabile del 32-47% delle infezioni cutanee.
mettendo seriamente a repentaglio la pos- Le infezioni batteriche cutanee da Gram-
sibilità di un uso efficace di questi preziosi negativi sono meno diffuse, con una insor-
farmaci. La resistenza indotta dagli antibio- genza più frequente in pazienti diabetici o
tici è un fenomeno complesso che incide immunodepressi o in ferite croniche e post-
pesantemente sul contesto socio-sanitario: operatorie.
mancata eradicazione delle infezioni; au- In teoria, l’uso di terapie topiche offre alcuni
mento delle recidive; aumento degli effetti vantaggi rispetto a quelle sistemiche, come
avversi alle terapie, aumento del costo sani- il rilascio di più elevate concentrazioni di
tario e ultimo ma non ultimo diminuita fidu- principio attivo al sito di infezione e la ridu-
cia nel medico curante. zione della tossicità sistemica.
I dati dell’European Centre for Disease Pre- Tuttavia, recenti studi su ceppi di S. aureus
vention and Control (ECDC) collocano l’Ita- hanno mostrato un tasso crescente di in-
lia al quarto posto in Europa per consumo sorgenza di resistenze agli antibiotici topici
di antibiotici e tra i Paesi a più elevato tasso più utilizzati, come neomicina, gentamicina,
di microrganismi resistenti 1. acido fusidico, muporocina e bacitracina 4 5.
La capacità dei batteri di sviluppare la re- Tali resistenze si sono verificate così fre-
sistenza agli antibiotici rappresenta un quentemente che gli autori raccomandano
meccanismo naturale di protezione messo ulteriori restrizioni all’uso di questi antibioti-
in atto dagli agenti microbici per poter so- ci con l’obiettivo di ridurre il più possibile la
pravvivere e riprodursi in un ambiente ostile, progressione di questo fenomeno 6-10.
un meccanismo tuttavia che oggi è legato Entrando nello specifico di alcune moleco-
soprattutto alla pressione selettiva indotta le di esteso impiego nella pratica clinica,
17Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
la problematica delle resistenze batteriche multipli non specifici: clorexidina, triclosan,
emerge in tutta la sua significatività. povidone-iodato, sodio ipoclorito, alcool,
La mupirocina, ad esempio, è un antibiotico perossido di idrogeno. Queste sostanze
ad ampio spettro di azione, attivo contro gli possono essere utilizzate come alternativa
stafilococchi (compresi ceppi di S. aureus agli antibiotici topici, anche se mancano
meticillino-resistente, MRSA), la maggior prove di evidenza.
parte degli streptococchi e alcuni Gram- Tra gli antisettici topici, il clorchinaldolo, pre-
negativi. Il farmaco agisce legandosi all’en- sente nella formulazione topica in crema as-
zima batterico isoleucil-tRNA sintetasi. È sociato a steroide, ha dimostrato un’elevata
stato evidenziato come un largo utilizzo di efficacia sia in vitro sia in vivo nel trattamen-
questo antibiotico eliciti l’insorgenza di un to delle infezioni cutanee superficiali.
elevato tasso di resistenza di MRSA 11. Questo antisettico è risultato particolar-
Un’analoga situazione è stata riscontra- mente attivo contro i batteri Gram-positivi,
ta anche per l’acido fusidico, impiegato in soprattutto stafilococchi ed enterococchi.
molte preparazioni topiche per le infezioni Il clorchinaldolo può quindi costituire un
cutanee superficiali e come profilassi del utile presidio come terapia topica delle in-
carriage nasale di S. aureus. Negli ultimi fezioni cutanee o essere utilizzato in com-
anni, la pratica routinaria dell’antibiogram- binazione con antibiotici sistemici per po-
ma resa necessaria dall’osservato aumento tenziarne l’attività e limitare l’insorgenza di
di incidenza di ceppi di MRSA ha evidenzia- resistenze 14.
to la presenza di resistenza all’acido fusidi- In conclusione, l’antibiotico-resistenza è un
co, soprattutto nei pazienti dermatologici 12. fenomeno che il clinico deve tenere partico-
Anche la gentamicina, comunemente utiliz- larmente presente quando si trovi a dover
zata nel trattamento delle infezioni cutanee trattare infezioni sia locali sia sistemiche. Il
superficiali, è risultata correlata a un’impor- ricorso a soluzioni terapeutiche appropriate
tante emergenza di resistenze batteriche. dotate della capacità di combattere effica-
Una valutazione dei dati provenienti dall’An- cemente un’infezione riducendo la probabi-
timicrobial Resistance Surveillance network lità di insorgenza delle resistenze è una stra-
(ARS) raccolti da 105 ospedali dal 2010- da da seguire per scongiurare la comparsa
2015, in cui sono stati analizzati 148.561 di batteri insensibili a qualsiasi trattamento
campioni di S. aureus isolati da pazienti con antimicrobico, situazione che riporterebbe
infezioni cutanee, ha riscontrato un’elevata il genere umano all’era pre-antibiotica, con
resistenza batterica alla gentamicina, testi- tutte le sue drammatiche conseguenze.
moniata dalla sensibilità al farmaco rilevata
solo in 98 ceppi su 229 13. Bibliografia
Alla luce di queste osservazioni, si consi-
1
ECDC/EFSA/EMA second joint report on the inte-
grated analysis of the consumption of antimicrobial
glia pertanto un utilizzo di antibiotici topici agents and occurrence of antimicrobial resistance in
solo per periodi limitati, con l’effettuazione bacteria from humans and food-producing animals.
di esami colturali per stabilire caso per caso Consultabile online: http://onlinelibrary.wiley.com/
la presenza di resistenze batteriche. doi/10.2903/j.efsa.2017.4872/epdf (ultimo accesso
9 novembre 2017).
Proprio per dare una risposta all’aumento 2
Zaman SB, Hussain MA, Nye R, et al. A review on
del fenomeno delle resistenze ai convenzio- antibiotic resistance : alarm bells are ringing. Cureus
nali antimicrobici, sono stati studiati nuovi 2017;9:e1403.
agenti topici, come i cosiddetti “biocidi”, 3
Global action plan on antimicrobial resistance.
utilizzati come disinfettanti e antisettici, con World Health Organization 2015.
un ampio spettro di attività e target cellulari 4
Williamson DA, Carter GP, Howden BP. Current
18Nuovi approcci nel trattamento topico
and emerging topical antibacterials and antiseptic: cus aureus and skin disease. Acta Derm Venereol
agents, action and resistance patterns. Clin Micro- 2010;90:4.
biol Rev 2017;30:827-60. 11
Peterson LR, Samia NI, Skinner AM, et al. Antimi-
5
Lam PL, Lee KKH, Wong RSM, et al. Recent ad- crobial Stewardship Lessons FromMupirocin Use
vances on topical antimicrobials for skin and soft and Resistance in Methicillin-Resitant Staphylococ-
tissue infections and their safety concerns. Crit Rev cus Aureus. Open Forum Infect Dis 2017;4:ofx093.
Microbiol 2017 Apr 19:1-39. 12
Shah M, Mohanraj M. High levels of fusidic acid-
6
Bessa GR, Quinto VP, Machado DC, et al. Staphylo- resistant Staphylococcus aureus in dermatology
coccus aureus resistance to topical antimicrobials in patients. Br J Dermatol 2003;148:1018-20.
atopic dermatitis. An Bras Dermatol 2016;91:604- 13
Walter J, Noll I, Feig M, et al. Decline in the propor-
10. tion of methicillin resistance among Staphylococ-
7
Sheldon AT Jr. Antiseptic “resistance”: real or per- cus aureus isolates from non-invasive samples and
ceived threat? Clin Infect Dis 2005;40:1650-6. inoutpatient settings, and changes in the coresis-
tance profiles: an analysis of data collected within
8
Howden BP, Grayson ML. Dumb and dumber - the
the Antimicrobial Resistance Surveillance Network,
potential waste of a useful antistaphylococcal agent:
Germany 2010 to 2015. BMC Infectious Diseases
emerging fusidic acid resistance in Staphylococcus
2017;17:169.
aureus. Clin Infect Dis 2006;42:394-400.
14
Bortolin M, Bidossi A, De Vecchi E, et al. In vitro
9
Elston DM. Topical antibiotics in dermatology: antimicrobial activity of chlorquinaldol against micro-
emerging patterns of resistance. Dermatol Clin organisms responsible for skin and soft tissue infec-
2009;27:25-31. tions: comparative evaluation with gentamicin and
10
Lomholt HB. Fusidic acid resistant Staphylococ- fusidic acid frontiers. Front Microbiol 2017;8:1039.
2.2 Il ruolo degli antisettici significativa la permeabilità della membrana
cellulare batterica, alterandone così la strut-
Roberta Calcaterra tura e provocando in questo modo la morte
del microrganismo. Viene utilizzata in so-
Gli antisettici sono sostanze in grado di luzione acquosa allo 0,02-0,055% da sola
distruggere i microrganismi presenti sulla oppure associata a benzalconio cloruro, ad
superficie cutanea o di arrestarne la molti- acetato, a cetrimide, ecc.
plicazione. Il fenolo e i suoi derivati (timololo, resorci-
La loro azione è poco selettiva e si esplica nolo, esaclorofene, triclosan), in concen-
in genere oltre che sui patogeni anche sui trazioni variabili, sono abitualmente poco
saprofiti della cute. usati come antisettici della cute e delle mu-
Gli antisettici per uso topico sono numero- cose, ma talvolta trovano impiego come
si, tra i più utilizzati vi è la clorexidina che antipruriginosi (fenolo in soluzione acquo-
rappresenta, attualmente, la sostanza più sa all’1-5%).
impiegata in dermatologia: chimicamente è Gli alcoli (etilico e isopropilico) hanno un’at-
un bis-biguanide (acetato, idrocloruro, glu- tività battericida solo se utilizzati in concen-
conato) di sintesi, attivo su Gram-positivi, trazione adeguata (almeno 70%).
Gram-negativi e miceti. La clorexidina ha I derivati chinolonici hanno una spiccata
un’azione soprattutto battericida, mediante azione battericida e fungicida; i più usati
la capacità di agire aumentando in maniera sono il cliochinolo e il clorchinaldolo.
19Infezioni cutanee: dalla diagnosi al trattamento
I composti alogenati (iodio e derivati) a bas- • locali: essenzialmente irritazione, causti-
se concentrazioni sono usati come anti- cazione (derivati dell’ammonio quaterna-
settici in soluzioni alcoliche o acquose e in rio), dermatite da contatto (examidina), fo-
creme, soprattutto come polivinilpirrolidone tosensibilizzazione (eosina, fluoresceina),
iodico (iodiopovidone), complesso sintetico rallentamento della cicatrizzazione (agenti
di iodio e polivinilpirrolidone con 9-12% di ossidanti), modificazione della flora micro-
iodio disponibile. Il cloro, sotto forma di ipo- bica residente;
clorito di sodio, di cloramina, di amuchina in • sistemici: sono stati osservati in seguito
soluzione acquosa a varie concentrazioni, ad applicazioni ripetute su superfici este-
può essere utilizzato per la sua azione an- se, in particolare nel lattante, gravi effetti
tisettica e deodorante in alcune condizioni a carico del sistema nervoso e dell’appa-
dermatologiche.
rato digerente con l’esaclorofene; convul-
Tra gli ossidanti il permanganato di potassio
sioni e paralisi del diaframma con derivati
può essere usato come antisettico e deo-
dell’ammonio quaternario; metemoglobi-
dorante in soluzione acquosa 0,5-1:1000
na con le carbanilidi; acidosi metabolica
per lesioni cutanee e fino a 1:5000-8000
per lesioni mucose; esso causa una pig- e insufficienza renale con lo iodio; shock
mentazione bruna della cute, delle unghie anafilattico da cloressidinia e argiria dopo
e della biancheria. Il perossido di idrogeno l’uso prolungato di derivati argentici.
(acqua ossigenata) è usato all’1-3% in so- È opportuno, per la breve durata d’azione
luzione acquosa o in crema come blando che li contraddistingue, prescrivere l’ap-
antisettico ed emostatico nel trattamento di plicazione ripetuta più volte al giorno; non
ulcere infette, anche se può decolorare i peli associare più antisettici tra loro in quanto
e i tessuti. si può correre il rischio di inattivazione o di
L’acido borico in soluzione acquosa al 3% formazione di composti nocivi; risciacquare,
è un antisettico debole con effetto anti- trascorso il tempo di contatto sufficiente, la
infiammatorio e può essere consigliato so- parte dove si sono applicati antisettici po-
prattutto in tal senso per impacco in sog- tenzialmente irritanti, particolarmente nel
getti con cute delicata e irritabile su piccole bambino, nel quale si devono evitare pre-
superfici, onde evitare fenomeni tossici da parati contenenti eccipienti alcolici; evitare
assorbimento. in generale l’uso dei coloranti sulle zone
Il nitrato d’argento in soluzione acquosa esposte per il possibile rischio di fotosen-
all’1-2% applicato per impacco o toccatu- sibilizzazione.
ra esercita una notevole azione antisettica,
ma presenta l’inconveniente di causare una Bibliografia
pigmentazione bruno-nerastra molto per- 1
Williamson DA, Carter GP, Howden BP. Current
sistente: esso tuttora può essere impiega- and emerging topical antibacterials and antiseptics:
to allo stato puro sotto forma di matita o agents, action, and resistance patterns. Clin Micro-
biol Rev 2017;30:827-60.
cannello per ottenere un effetto caustico su
lesioni ipertrofiche o vegetanti ma, soprat-
2
Cooke J. When antibiotics can be avoided in skin
inflammation and bacterial colonization: a re-
tutto, per arrestare il tessuto di granulazio- view of topical treatments. Curr Opin Infect Dis
ne in eccesso a livello di ulcere distrofiche o 2014;27:125-9.
traumatiche. 3
Lachapelle JM. A comparison of the irritant and al-
I possibili effetti collaterali conosciuti per al- lergenic properties of antiseptics. Eur J Dermatol
cuni antisettici possono essere: 2014;24:3-9.
20Nuovi approcci nel trattamento topico
2.3 Attualità del clorchinaldolo mente pubblicato; i risultati di questo stu-
dio hanno evidenziato che il clorchinaldo-
Roberta Calcaterra lo, grazie al suo ampio spettro di azione e
all’assenza di resistenza sviluppata contro
Tra gli antisettici topici, il clorchinaldolo (di- la molecola da parte dei microrganismi, rap-
sponibile in commercio in associazione to- presenta una valida e razionale alternativa
pica con corticosteroide) si distingue all’in- al trattamento delle patologie cutanee con
terno di questa classe, in quanto di attuale sovrapposizione batterica 12.
interesse nel trattamento delle dermatiti Il meccanismo di azione del clorchinaldolo
infette. è sicuramente facilitato dalla caratteristica
Il clorchinaldolo (5,7 dicloro-8-idrossichinal- lipofilia che lo contraddistingue, proprietà
dina) è una polvere gialla, non idrosolubile che lo rende in grado di penetrare attra-
che fa parte chimicamente di un gruppo di verso la membrana cellulare dei diversi mi-
derivati della chinolina. crorganismi e svolgere la sua azione anti-
È impiegato, singolarmente o in associa- microbica mediante la chelazione degli ioni
zione con il diflucortolone valerato, come metallici 13 14.
preparato topico per il trattamento delle in- Gli ioni metallici rappresentano degli ele-
fezioni cutanee di varia natura 1-3. menti essenziali per il corretto svolgimento
In passato numerosi studi, sia in vitro che di numerosi processi biologici e la loro bio-
in vivo, hanno dimostrato l’efficacia del disponibilità a livello cellulare, ivi comprese
clorchinaldolo contro un’ampia varietà di sia le cellule procariote che eucariote, è un
specie batteriche e fungine e per tale mo- requisito essenziale per il mantenimento
tivo da tempo è impiegato con successo delle funzioni cellulari.
nel trattamento topico di diverse patologie L’impiego topico del clorchinaldolo trova
cutanee infiammatorie con sovrapposizione anche un importante razionale legato alla
microbica 3-11. minor farmaco-resistenza evidenziata dalla
Il clorchinaldolo è quindi un antisettico loca- molecola rispetto ad altre molecole anti-
le sintetico efficace sui batteri Gram-positi- biotiche topiche, quali l’acido fusidico e la
vi (Streptococcus pyogenes, Staphylococ- gentamicina.
cus aureus, Corynebacterium diphtheriae) Inoltre si è dimostrato avere un’azione bat-
e Gram negativi (Pseudomonas aerugi- tericida nei confronti dei Methicillin-resistant
nosa, Proteus vulgaris, Salmonella spp, Staphylococcus epidermidis (MRSE), batte-
Escherichia coli), nonché su alcuni pro- ri che sostengono infezioni di difficile trat-
tozoi (Entamoeba histolytica, Thricomo- tamento perché resistenti alle tradizionali
nas vaginalis, Lambia intestinalis). Risulta molecole impiegate 12.
inoltre efficace sugli ascomiceti del genere Il clorchinaldolo, infine, ha dimostrato un’a-
Aspergillus spp e Penicillum spp, sui lieviti, zione battericida nei confronti dell’Entero-
come la Candida albicans, e sui dermatofiti coccus faecalis e dello Streptococcus pyo-
(Trichophyton rubrum, Trichophytum men- genes, microrganismi che notoriamente
tagrophytes, Epidermophyton floccosum, presentano una resistenza intrinseca all’a-
Microsporum canis) 3-11. zione della gentamicina e una scarsa rispo-
Un ampio ed esaustivo lavoro di valutazione sta all’acido fusidico 12.
dell’attività antimicrobica del clorchinaldo- Il clorchinaldolo, quindi, grazie al suo ampio
lo, comparandolo con l’acido fusidico e la spettro di azione, alla sua ridotta resistenza
gentamicina, due antimicrobici altamente antimicrobica, alla sua modalità di azione
impiegati in dermatologia, è stato recente- battericida, rappresenta una valida alterna-
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