I vaccini obbligatori in età pediatrica e in adolescenza - Dr. Martino Gianrocco

I vaccini obbligatori in età
pediatrica e in adolescenza

       Dr. Martino Gianrocco

Fino al giugno 2017 in Italia erano obbligatorie,
per tutti i nuovi nati, le seguenti vaccinazioni:
• Antidifterica (dal 1939)

• Antipolio (dal 1966)

• Antitetanica (dal 1968)

• Antiepatite B (dal 1991 per tutti i nuovi nati e per tutti

 gli adolescenti al compimento del 12° compleanno)

Napoli, 1973: epidemia di colera

Veneto, Legge Regionale 2007

Dal 2013 al 2016 le coperture vaccinali hanno mostrato un preoccupante
trend in diminuzione, scendendo ben al di sotto della soglia del 95%,
raccomandata dall’OMS per limitare la circolazione di virus e batteri nella
collettività ed ottenere, oltre alla protezione dei singoli soggetti
vaccinati, anche la cosiddetta «immunità di gregge» (herd immunity)

   •I vaccini sono vittime del loro stesso successo
   •Mancata percezione della gravità di alcune malattie
   •Diffusione della medicina «alternativa» e delle «fake news» online
   •Rafforzamento del movimento «no‐vax»
   •Diminuzione della fiducia nella classe medica e nella scienza

LEGGE 31 luglio 2017, n. 119
Introduce l’obbligo per i tutti i minori da 0 a 16 anni (compiuti) dei seguenti vaccini:
Anti‐poliomielitica
Anti‐tetanica
Anti‐difterica
Anti‐epatite B
Anti‐pertosse
Anti‐Haemophilus influenzae tipo b
Anti‐morbillo
Anti‐rosolia
Anti‐parotite
Anti‐varicella (solo per i nati dal 2017 in poi)

A che età iniziare?
Anticorpi materni (immunità passiva) persistono nel sangue
del neonato per almeno 4‐6 settimane, poi scompaiono
Quindi, per evitare interferenze, la prima seduta vaccinale
pediatrica va programmata nel terzo mese di vita
(dal 61° giorno in poi dopo la nascita)

ECCEZIONE:
Nati da madre affetta da epatite B (HBsAg positiva), che
necessitano di protezione immediata!
Prima dose di epatite B da somministrare entro 12‐24h dalla
nascita (assieme alle IgG specifiche)
Seconda dose a distanza di 1 mese, dopodiché si segue il
calendario vaccinale

Vaccino combinato ESAVALENTE: somministrare I.M. nella stessa seduta
IPV‐Salk, T, D, Pa, HBV, Hib
In unica fiala di 0,5 ml sono contenuti, senza interferenze, sei vaccini!

                   Nel primo anno di vita
• Prima dose nel terzo mese
• Seconda dose nel quinto mese (dopo almeno 6 settimane dalla prima)
• Terza dose nell’undicesimo mese (dopo almeno 6 mesi dalla seconda)
Calendario: 3‐5‐11
Ridurre l’intervallo significa ridurre l’ efficacia del vaccino

                Nel secondo anno di vita
 • Prima dose MPRV o MPR + V (13°‐15° mese)

Nel sesto anno
          (a distanza di almeno 4 anni dalla terza dose di esavalente)

• Richiamo difterite (D), tetano (T), pertosse acellulare (Pa), IPV (Salk)
(vaccino DTPa‐IPV)

• Co‐somministrazione con 2° dose di vaccino MPRV o MPR + V

                  Nel quindicesimo anno
 Richiamo difterite‐tetano‐pertosse‐polio adulti (vaccino dTpa‐IPV)

Poliomielite
(Paralisi flaccida infantile)

•   Malattia virale causata da Poliovirus (virus a RNA, 3 genotipi)
•   Infezione intestinale, dalla sintomatologia variabile, che può portare
    in alcuni casi alla distruzione dei motoneuroni delle corna anteriori del
    midollo spinale, a seguito della diffusione ematica del virus
•   Circa 70.000 adulti in Italia con esiti paralitici da virus polio

Eradicazione del virus polio
• Europa polio‐free dal 2002

• La malattia persiste tuttora in Africa (Nigeria) e in Asia (Siria,
  Afghanistan, Pakistan)
• Serbatoio dell’infezione soltanto umano

• Virus eradicabile dal mondo come fu per il virus del vaiolo

• Mondo ufficialmente vaiolo‐free dal 1980

• Tutta la popolazione mondiale vaccinata con nessun ospite suscettibile

• L’OMS stabilisce come obiettivo possibile eradicare la polio nel 2020

Vaccini antipolio esistenti
1) Vaccino inattivato con formolo, tipo Salk, somministrato I.M. (IPV),
contiene i 3 genotipi ‐ messo in commercio nel 1954
Utilizzato ora in Italia, Europa e in aree polio‐free
Tre somministrazioni nel primo anno di vita con un richiamo nel sesto anno
ed un altro in adolescenza (aggiunto nel nuovo PNPV 2017‐2019)
Vaccino estremamente sicuro (virus ucciso con il formolo!)

2) Vaccino vivo attenuato, tipo Sabin, somministrato per os (OPV),
contiene da 1 a 3 genotipi ‐ messo in commercio nel 1963
In Italia non si utilizza più dal 2002: erano tre dosi orali (gocce)
somministrate nel primo anno di vita, seguite da un richiamo nel terzo anno
Possibili VAPP: 1/750.000 prime dosi (in Italia circa 2 casi/anno)
Tuttora utilizzato in aree dove circola il virus e in alcuni PVS

Vaccinare ancora contro la poliomielite?
Si, perché….
•   Virus molto contagioso (R0=6)

•   Trasmissione per via aerea e per via oro‐fecale

•   Vaccino utilizzato in Europa senza possibilità di retromutazioni con
    ripresa della neuropatogenicità e di paralisi associate al vaccino
    (VAPP)

Tetano: malattia
       da neurotossina
 In Italia circa 100 casi/anno con letalità 30%
 Malattia infettiva non contagiosa
 Neurotossina proteica (tetanospasmina) prodotta da un batterio
  anaerobio gram‐positivo, Clostridium tetani
 Bacillo è saprofita nell’intestino di grossi animali (equini, ovini),
  non eradicabile
 Spora batterica dal caratteristico aspetto a bacchetta di tamburo,
  estremamente resistente (persiste per anni nel suolo e su
  oggetti come chiodi o fili di ferro spinato)

Tossina tetanica

    Tetanospasmina agisce a livello del Sistema Nervoso Centrale
    (midollo spinale, tronco encefalico) bloccando la liberazione dei
    neurotrasmettitori inibitori (GABA)

 Una volta che la tossina si è combinata con il SNC, l’antitossina
    non riesce a staccarla e quindi può agire solo su quella in circolo

   La tossina tetanica è la seconda sostanza più velenosa al
    mondo (viene superata come potenza soltanto dalla tossina
    botulinica): la dose letale è 175 ng per un soggetto di 70 kg!!

Vaccino antitetanico
 Esotossina tetanica inattivata con formolo (anatossina o tossoide)
 Mantiene capacità antigeniche ma perde potenzialità tossiche
 Protegge dalla malattia ma non dall’infezione
 Tre somministrazioni nel primo anno di vita: schedula 3‐5‐11 mesi
(vaccino con tossoide 40 UI)
 Richiamo nel sesto anno (vaccino con tossoide 40 UI)
 Richiamo in adolescenza (vaccino con tossoide 20 UI)
 Successivi richiami ogni 10 anni (vaccino con tossoide 20 UI)

Difterite

 Infezione localizzata delle membrane mucose o della cute dovuta ad un bacillo
  aerobio gram‐positivo, Corynebacterium diphtheriae
 Alcuni ceppi batterici infettati da un fago che trasporta il gene (tox) codificante per
  la produzione dell’esotossina proteica, spesso responsabile delle complicazioni
  letali della malattia
 Faringite, tonsillite o laringite ostruttiva (croup difterico) nei primi anni di vita con
  tossicità cardiaca e renale, legata all’azione della tossina che impedisce la sintesi
  proteica cellulare
 Uomo unico ospite naturale del bacillo, possibile l’eradicazione della malattia
 In Italia circa 30.000 casi/anno fino al 1940, successivamente brusco calo
  dell’incidenza con l’introduzione della vaccinazione obbligatoria, dal 1990 si sono
  registrati soltanto 5 casi
 Epidemia in Russia nel 1993‐1996 (circa 100.000 casi)

Vaccino antidifterico
 Esotossina proteica inattivata con formolo (anatossina o tossoide):
  perde capacità tossica ma mantiene potere antigenico
 Protegge dalla malattia ma non dall’infezione
 Tre somministrazioni nel primo anno di vita: schedula 3‐5‐11 mesi
  (vaccino con tossoide 30 UI)
 Richiamo nel sesto anno (vaccino con tossoide 30 UI)
 Richiamo in adolescenza (vaccino con tossoide 2 UI)
 Richiami successivi ogni 10 anni (vaccino con tossoide 2 UI)
 Sopra i 7 anni di età è preferibile utilizzare il dosaggio per adulti (d)
  1/15 di quello pediatrico per ridurre gli effetti collaterali locali

Epatite B

 Malattia trasmessa da Epadnavirus (HBV), piccolo virus a DNA, costituito da
  numerosi antigeni e molto resistente sia al calore sia ad alcuni disinfettanti
 Malattia a trasmissione parenterale (sangue o derivati, sessuale o perinatale)
 Asintomatica spesso in bambini e adolescenti, che hanno però un rischio
  maggiore di cronicizzazione
 Il rischio di infezione cronica da HBV diminuisce con l’età: nel 20‐30% dei casi in
  bambini

Epatite B in Italia

 La prevalenza media è risultata essere del 2% circa, con fortissime
  differenze tra una regione e l’altra: ++ regioni del sud come Puglia,
  Campania, Calabria, Sicilia, dopodiché Sardegna e Lombardia

 Dopo l’introduzione del vaccino (1991), si è verificata una netta
  diminuzione della circolazione del virus, con incidenza passata da:
  12/100.000 nel 1985
  2/100.000 nel 2000
  0,8/100.000 nel 2016

Vaccino anti‐epatite B
• Obbligatorio in Italia per tutti i nuovi nati dal 1979 in poi
  (introdotto nel 1991, con recupero dei 12enni fino al 2004 quando
  si sono congiunte le 2 coorti)
• Costituito da un antigene proteico del capside virale: HBsAg –
  Antigene Australia, ottenuto tramite ingegneria genetica
  (tecnica del DNA ricombinante: gene che codificava per l’HbsAg
  fu immesso in un plasmide, a sua volta inserito nel lievito di birra)
• Immunogenicità ed efficacia: 95% circa tra lattanti, bambini e
  adolescenti e 90% circa degli adulti sviluppa anticorpi protettivi
  (Ab anti‐HbsAg ≥10 mUI/mL dopo ciclo completo vaccinazione)
• Elevata sicurezza (vaccino non infettante e non emoderivato)

Vaccino anti‐epatite B
• Tre dosi nel primo anno di vita (3‐5‐11 mesi)

• Non necessita di richiami (eccezione nei soggetti in cui il titolo anticorpale sia sceso
  sotto i 10mUI/mL, da non confondere con veri non‐responders!)

• Formulazione per adulti (>16 anni ‐ dosaggio antigene doppio rispetto al pediatrico)

• Formulazione per emodializzati:
   ‐ dosaggio antigene 4x rispetto a quello dell’adulto normale (HBVAXPRO)
   ‐ presenza dell’adiuvante AS04 – ovvero sali di alluminio e MPLA (Fendrix)

Pertosse (tosse canina)

• Malattia molto contagiosa (R0=15) causata dalla Bordetella pertussis, un batterio
  gram‐negativo dalla composizione antigenica molto complessa e in grado di produrre
  un’esotossina che induce linfocitosi e sensibilità all’istamina
• È ancora oggi una delle 10 cause più comuni di morte per malattie infettive nel mondo
• Molto grave in bambini

Vaccini antipertosse
1. Vaccino intero cellulare (P): sospensione di batteri uccisi dal calore, finemente
   triturata e inattivata con formolo; vaccino efficace ma molto reattogeno:
   frequenti effetti collaterali generali anche gravi (febbre oltre i 40°C, episodi
   convulsivi, stato di shock con collasso entro 48h o episodi di ipotonia‐
   iporesponsività, encefalopatia acuta)
2. Vaccini acellulari (Pa): sviluppati in Giappone a partire dagli anni ‘80 e introdotti
   in Italia negli anni ’90; in combinazione con l’anatossina difterica e tetanica,
   contengono solo alcuni antigeni della Bordetella pertussis inattivati con il formolo
   e sono generalmente ben tollerati
 Nonostante l’uso esteso dei vaccini, in molti Paesi si è assistito nell’ultimo
  decennio ad un aumento dei casi di pertosse nel mondo, a causa di:
   ‐ cambiamenti nel genoma del batterio, che rendono meno efficaci i vaccini
   ‐ diminuzione della durata dell’immunità indotta dal vaccino
   ‐ miglioramenti nel riconoscimento clinico della pertosse

Vaccini antipertosse acellulari
Oggi gli unici utilizzati per la loro elevata sicurezza, abbiamo vaccini costituiti da:
• 2 componenti (tossoide + emoagglutinina filamentosa)
• 3 componenti (tossoide, emoagglutinina filamentosa, pertactina)
• 4 componenti (tossoide, emoagglutinina filamentosa, pertactina, fimbrie tipo 2 e 3)

 Efficacia clinica stimata tra l’80‐85%: più componenti del batterio della pertosse
  sono presenti nel vaccino e più aumenta l’efficacia, sia nelle forme lievi sia nelle
  forme gravi di pertosse
 Necessità di richiami periodici ogni 10 anni: si è visto che l’immunità conferita dal
  vaccino (o dalla malattia) dura non più di 7‐8 anni!
 Da sottolineare che nemmeno altissime coperture vaccinali conferiscono un
  controllo prolungato della pertosse

Vaccino antipertosse acellulare
• Tre dosi nel primo anno di vita (3‐5‐11 mesi)
• Richiamo nel sesto anno
• Richiamo in adolescenza
• Successivi richiami ogni 10 anni
• Vaccino pediatrico combinato con anatossina tetanica e difterica (DTPa)
  e formulazione per adulti (dTpa) con componenti ridotte
• Il vaccino dTpa può essere somministrato in maniera efficace anche in
  soggetti giovani adulti che non abbiano una storia di vaccinazione anti‐
  pertosse o di superamento della malattia naturale

Haemofilus Influentiae tipo b
           (Hib)

• Piccolo batterio gram‐negativo riconosciuto per la prima volta nel 1892, fu
  ritenuto erroneamente responsabile dell’influenza
• Cocco‐bacillo capsulato (resistenza a fagocitosi)
• Numerosi sierotipi del polisaccaride capsulare (più patogeno è il sierotipo b,
  che causa il 95% dei casi di malattia da emofilo nell’uomo)
• Trasmissione per contatto diretto o inalazione di goccioline emesse con le
  secrezioni delle vie aeree (goccioline di Flügge); frequenti i portatori sani
• Responsabile del maggior numero di meningiti in bambini

Vaccino anti‐Hib
 Polisaccaride capsulare tipo b ‐ coniugato con proteina carrier
  (anatossina tetanica o difterica) che ne aumenta l’immunogenicità
 Utilizzato in Italia dal 1996
 Meningiti da emofilo in Italia:
  >100/anno fino al 1997

Vaccino anti‐Hib
• Tre dosi nel primo anno di vita (3‐5‐11 mesi)
• Due dosi se bambino inizia la vaccinazione a 7‐11 mesi (seconda iniezione dopo
  almeno 1 mese, preferibile a 12‐18 mesi)
• Una dose se bambino inizia la vaccinazione dopo 1 anno di vita
• Nessun richiamo successivo (patogeno importante soprattutto nella fascia di età
  0‐4 anni!)
• Raccomandato in pazienti con splenectomia anatomica o funzionale
  (talassemia major, anemia falciforme) di qualunque età ed immunodepressi
  per qualsiasi motivo (maggior rischio di patologie invasive da batteri capsulati)
• L’utilizzo dei vaccini coniugati ha ridotto la colonizzazione oro‐faringea da parte
  del batterio, contribuendo in maniera decisiva alla riduzione della sua circolazione
  in comunità

Morbillo

Malattia esantematica causata da un virus appartenente alla famiglia
 delle Paramyxoviridae (virus a RNA)
Elevata contagiosità (R0=18) del patogeno, che sopravvive circa 2h
 nell’aria o sugli oggetti
Virus geneticamente stabile, uomo unico ospite naturale, non vi sono
 portatori sani: malattia eradicabile!
Il morbillo era stato eliminato negli USA a partire dagli anni 2000,
 ricomparso nel 2015 a seguito di un calo delle coperture vaccinali

Non sottovalutate il morbillo!

In Europa nel 2017 il morbillo ha ucciso 35 persone e ne ha colpite 21.315, cioè il
 400% in più rispetto all’anno precedente: 15 Paesi teatro delle epidemie più consistenti
 (++ Romania, Italia e Ucraina)
In Italia, dal 1 gennaio al 31 dicembre 2017, sono stati segnalati 4.991 casi di malattia
 con 4 decessi: età mediana 27 anni (58% circa dei casi con età compresa tra 15-39 aa e
 18% circa tra 0-4 aa); quasi l’88% dei soggetti ammalati non aveva effettuato nemmeno
 una dose di vaccino, mentre il 7% solo una dose
Malattia non banale: è ormai risaputo che il virus del morbillo ha un’azione diretta di
 immunosoppressione sul sistema immunitario
Durante la convalescenza sono frequenti le complicanze come otite (10% dei casi),
 polmonite (5-7% dei casi), encefalite acuta (1/1000 casi); possibile a distanza di 7-30
 anni di distanza dal morbillo lo sviluppo di PESS (1/100.000 casi) ++ caso di morbillo

Parotite                              Rosolia
• Virus della stessa famiglia   Famiglia Togaviridae (virus a RNA)
  del morbillo
                                Molto spesso     decorre    in   forma
• Localizzazione virale nel       subclinica
  SNC, con rare complicanze
                                Sindrome della rosolia congenita
  (irritazione meningea fino
                                  (infezione trans‐placentare feto)
  alla meningite asettica)
• Orchiepididimite nell’uomo
• Pancreatite

Varicella

• Malattia esantematica causata da VZV, appartenente alla
  famiglia delle Herpesviridae (HHV‐3, virus a DNA)
• Virus infetta esclusivamente l’uomo, dopo la malattia
  persiste in forma latente nei gangli dei nervi sensitivi
• Riattivazione nei periodi di forte stress, in condizioni di
  immunodepressione o in età avanzata: Herpes Zoster
• Rischio durante tutta la vita di presentare HZ, in soggetti con
  storia di varicella, è 10‐20%

Vaccino MPRV
 Vaccino tetravalente contenente i 4 virus vivi e attenuati
 Virus cresciuti su fibroblasti di pollo (non più su uova): in questo modo risulta
minimo contenuto di albumina
 Vaccino non adiuvato, stabilizzato con gelatina idrolizzata, mentre vi è la neomicina
come conservante antibiotico
 Somministrazione del prodotto non è pericolosa in soggetti già immuni verso
uno dei virus contenuti nel vaccino
 Non somministrare in gravidanza e in gravi condizioni di immunodepressione o
durante l’assunzione costante di dosi medio/alte di cortisonici
 Possibile, invece, la somministrazione in allattamento

Vaccino MPRV
 Efficacia vaccinazione: 95% con una dose e quasi 100% con due dosi
 Somministrazione prima dell’anno di vita solo in casi eccezionali –
almeno 9 mesi (interferenza con anticorpi materni e scarsa risposta):
ad ogni modo non va tenuto conto successivamente di tale dose
‐ 1° dose tra 13‐15 mesi
‐ 2° dose nel sesto anno
 Effettuare sempre due dosi distanziate tra loro di almeno un mese

Vaccino Anti‐varicella
                            (formulazione monovalente)

Virus vivo attenuato (ceppo Oka)
Sempre 2 dosi, distanziate tra loro di almeno 4‐6 settimane
     ‐ Efficacia dopo prima dose: 85% circa
     ‐ Efficacia dopo seconda dose 98% circa
    Il vaccino previene ad ogni modo tutte le forme gravi di malattia, in quanto la
     varicella nei vaccinati si manifesta sempre in forma lieve
    Il ceppo Oka, come il virus selvaggio, può diventare latente nei gangli sensitivi
     dell’ospite permettendo a distanza di molto tempo le manifestazioni tipiche
     dell’Herpes Zoster, a seguito di una riattivazione endogena
    Trasmissione ai contatti, del virus associato al vaccino, rara ma possibile:
     tuttavia il rischio esiste solo se si sviluppa l’esantema nella persona vaccinata
     (5% dei soggetti, poche vescicole raggruppate intorno alla sede dell’iniezione)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

Fonti:
- Vaccini e vaccinazioni (Terza Edizione) – Giorgio Bartolozzi; ELSEVIER, 2012
- Igiene Medicina Preventiva Sanità Pubblica – Barbuti, Fara, Giammanco; EdiSES, 2014
- www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni
- www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/homeVaccinazioni.jsp