ULSS 1 DOLOMITI INCONTRA - I giovedìdella Salute Zanzare e Zecche: rischi per la salute e stretegie di lotta - AULSS 1 Dolomiti

ULSS 1 DOLOMITI INCONTRA
    I giovedì della Salute

            Zanzare e Zecche:
    rischi per la salute e stretegie di lotta

            Relatore: Carmela Granata
        Dirigente Medico UOA Malattie Infettive Belluno

                        Belluno, 20 giugno 2019

“Ubi Ixodes morbi sunt”

Fattori determinanti
                    l’espressività clinica

Presenza di focolai epidemici

• Densità delle zecche

• Numero di persone morsicate dalle zecche

• Numero di zecche infettate

• Carica del patogeno nelle zecche

• Tempo trascorso dalle zecche per il pasto

NON vi è contagio interumano

Distribution of Ixodes ricinus complex ticks (Courtesy of Professor J Gray and Mr B Kaye)

Patogeni trasmessi da zecche

Ixodes ricinus

• TBE
• Lyme
• Anaplasma fagocytophilum
• Rickettsiosi
• Babesie

                       Rhiphicephalus sanguineus

                   • Ricketsie (R.conori)
                   • Babesia canis

IXODES RICINUS

Ospiti di Ixodes ricinus

Più di 100 specie di mammiferi,
rettili, uccelli

Cambiamenti climatici?

• numerose testimonianze di rilievi di Ixodes ricinus
  sopra i 1000 metri

• è stato calcolato che un aumento di 0.6°C
  corrisponde ad uno shift in altezza di 100 metri

La zecca sceglie con cura la zona dove attaccarsi, predilige le zone calde.
In media impiega fino a 24 ore prima di trovare la zona più appropriata: sangue.

Prima di mordere la zecca secerne una sostanza anestetica

La zecca immette la saliva contenente anche sostanze antinfiammatorie
che ulteriormente attenuano la percezione del morso.

Dopo la penetrazione la zecca secerne una sostanza cementante che
aumenta l’adesione (oltre alle caratteristiche dell’apparato buccale)

La zecca succhia il sangue e rigurgita immettendo, se infetta, i
 germi patogeni.

Il tempo medio per consumare il pasto può essere di 48-72 ore. (Può variare da
maschio a femmina e da stadio a stadio)

La zecca dopo aver consumato il pasto aumenta grandemente di peso
(fino a 200 volte). A fine pasto si stacca.
Oltre 1/3 dei pazienti non riferisce morso di zecca.
Può permanere sul corpo dell’ospite fino a 10 giorni.

Le malattie trasmesse da zecche nel territorio veneto:
Borreliosi e TBE

TBE-Virus

Famiglia                   flaviviridae

Genere                     flavivirus
Sottotipi

       FAR EASTERN                (RSSE)

       SIBERIAN                   (WEST SIBERIAN)

       WESTERN EUROPEAN           (CEE)

Classificazione di HEINZ (2000)

TIPOLOGIA PAZIENTI PER FASCE D’ETÁ

DISTRIBUZIONE STAGIONALE DEI CASI DI TBE

CASI CON MORSO DI ZECCA
              ACCERTATO

 morso non accertato

                                           44%

                       56%

                                                 morso accertato

In circa il 40 % dei casi di malattia trasmessa da zecca non viene
riferito in anamnesi il morso

MALATTIA DA TBEV
                         Patogenesi

 TBE virus                       fegato, milza, midollo osseo,
                       I fase    linfonodi
                      viremica
                                 seconda replicazione

linfonodi regionali                              II fase
                                                viremica
prima replicazione

                                 Sistema Nervoso Centrale

MALATTIA DA TBEV
                Clinica

Nel 70-90 % dei casi l’infezione decorre in modo
asintomatico (diagnosi solo sierologica)

Nel rimanente 10-30 % dei casi, dopo periodo di
incubazione variabile da 2 a 28 giorni, insorge malattia
clinicamente evidente

Espressione più tipica è caratterizzata da decorso
febbrile difasico

MALATTIA DA TBEV
                      Clinica

 I FASE     iperpiressia con cefalea, sintomi similinfluenzali (astenia,
            brividi, mialgie e/o artralgie).
  1-8 gg

raramente   sintomi respiratori (faringodinia, rinite, tosse catarrale) sintomi
            gastroenterici (nausea, vomito, diarrea)
            sintomi neurologici (iperestesia e/o parestesie localizzate)

PERIODO DI APPARENTE BENESSERE                            1-20 gg

    II      iperpiressia elevata con intensa cefalea, quadro di
  FASE      meningite o meningoencefalite

 più rari   meningoencefalomielite
            meningoencefaloradicolite

MALATTIA DA TBEV
                    Clinica

In circa 1/3 dei casi la malattia si arresta alla prima fase

FORME SIMILINFLUENZALI o ABORTIVE

ESITO LETALE NELL’ 1-2 % DEI CASI

In bambini e giovani adulti decorso generalmente mite

MALATTIA DA TBEV
                    Diagnosi

dati anamnestici       recente puntura di zecca

dati epidemiologici    soggiorno in aree endemiche

dati clinici

dati laboratoristici   iniziale leucopenia e/o piastrinopenia,
                       in fase successiva possibile leucocitosi
                       neutrofila e alterazione indici di flogosi

                       sierologia
                       coltura su sangue (molto indaginosa)

                       biologia molecolare

MALATTIA DI LYME
• La ‘malattia di Lyme’ è la più frequente infezione trasmessa da zecche
  nell’Emisfero Settentrionale (Canada, USA, Europa, Asia).

• Causata da una spirocheta (Borrelia burgdorferi sensu lato) trasmessa da
  zecche del genere Ixodes (I.ricinus in Europa; I.persulcatus in Asia;
  I.scapularis e I. pacificus in USA).

       Malattia sistemica con possibile interessamento di cute, articolazioni,
        sistema nervoso, cuore e, in minor misura, occhi, rene e fegato.

M. DI LYME IN ITALIA

• In Italia è frequente nei territori dell’arco
  alpino e dell’appennino Tosco-
  emiliano.

• Zone endemiche sono considerate
  le regioni Italiane nord orientali
  ed alcune zone dell’ alto Adriatico.

LB in Italy

In Italia, LB è stata
  diagnosticata nell’uomo per
  la prima volta nel 1983 in
  Liguria e riportata in seguito
  in quasi tutte le regioni
  italiane.

Il nord-est è riconosciuto
   come area endemica per LB
   e ospita più del 90% dei casi
   umani di tutto il paese.

MALATTIA DI LYME A BELLUNO

Prima notifica di M. di Lyme a Belluno
nel 1992, ma nei primi anni ‘80 casi
compatibili con Borreliosi

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                     B 20 anni di e s pe r i

Granata C., Guzzo F., Mondardini V., Francavilla E.
U.O. Malattie Infettive - Ospedale ‘S. Martino’ - BELLUNO

Borrelia burgdorferi sensu lato complex
LB in Europa

  - B. burgdorferi sensu
     stricto (s.s.)
  - B. afzelii
  - B. garinii
  - B. valaisiana
  - B. lusitaniae
  - B. bissetti
  - B. spielmanii
  - B. bavariensis
  - ceppi correlati a
  - B. carolinensis

Borrelia genospecies nel nord est

               B.burgdorferi   B.lusitaniae 0,5%
                      17,9%
                                                   B.afzelii 52,4%
B.valaisiana
    20,3%

                   B.garinii 21,2%

EZIOLOGIA
• La trasmissione della spirocheta si verifica nel momento del pasto di sangue,
  attraverso il rigurgito di saliva infetta da parte della zecca

• Più raramente tramite feci infette depositate dalla zecca su cute lesa

• La zecca può trasmettere l’infezione in tutti i suoi stadi di sviluppo, di fatto sono
  implicate essenzialmente le ninfe ed in misura minore gli adulti, raramente le larve

• La trasmissione, di solito, non si verifica nelle prime 24 dal pasto di sangue

• Il morso generalmente NON è doloroso e può facilmente passare inosservato

• Le ninfe sono molto piccole (meno di 2mm) e difficili da vedere, si alimentano
  durante i mesi primaverili-estivi

• Le zecche adulte sono molto più grandi e
  vi possono essere molte più probabilità di
  essere notate e rimosse prima che abbiano
  avuto il tempo di trasmettere batteri.

MALATTIA DI LYME

                   manifestazioni   manifestazioni
lesioni locali     precoci          tardive
                   disseminate

CLINICA
       MANIFESTAZIONI                     MANIFESTAZIONI
          PRECOCI                         TARDIVE

•localizzate compaiono da 3          • compaiono a distanza di anni dal
   giorni a 3-4 settimane dopo         morso di zecca
   il morso di zecca

•   disseminate compaiono da         • non sono necessariamente precedute
    poche settimane ad 1 anno          da manifestazioni precoci
    dopo l’infezione

L’incidenza d’infezione dopo morso di zecca infetta da borrelia è del
10%.
Di questi il 95% resta asintomatico con evidenza sierologica.

FORME CLINICHE

MANIFESTAZIONI CUTANEE

        PRECOCI                TARDIVE

• ERITEMA MIGRANTE      • ACRODERMATITE

• LINFOCITOMA CUTANEO

ERITEMA MIGRANTE

• lesione più frequente (60-80 % casi)
• generalmente nella sede del morso di zecca
• compare mediamente dopo 7-10 giorni dal morso (possibile
  comparsa da 3 giorni fino a 3-4 settimane)
• talvolta con linfoadenopatia satellite
• in circa 20 % dei casi associato a sintomi generali aspecifici
  di tipo similinfluenzale: astenia, cefalea, febbre, artralgie,
  mialgie

ERITEMI MIGRANTI MULTIPLI

ERITEMI MIGRANTI MULTIPLI

• espressione di disseminazione precoce dell’infezione

•   osservati nel 10 - 20 % dei casi

•   lesioni più piccole e con aspetto più omogeneo rispetto alla
    lesione primaria

LINFOCITOMA CUTANEO

LINFOCITOMA CUTANEO

• abbastanza raro
• solitamente al lobo auricolare (bambini), alla regione
  mammaria o allo scroto (adulti)
• lesione generalmente solitaria, indolente, nodulare emisferica,
  colore rosso violaceo, consistenza molle o gommosa, talora si
  ulcera
• raramente diversi piccoli noduli che tendono a confluire
• rimane stazionario a lungo prima di regredire
• possono associarsi sintomi extracutanei: meningiti, artriti,
  neuriti craniche
• istologia: denso infiltrato di linfociti, talora con cellule B atipiche

ACRODERMATITE ATROFICA

Acro
     d   er m
             atite

Acro
     d   er m
             atite

ACRODERMATITE
CRONICA ATROFICA

• compare dopo anni dalla infezione, più frequentemente sulla superficie
  estensoria delle estremità

• lenta e progressiva comparsa di atrofia dermo-epidermica: riduzione del
  tessuto sottocutaneo, cute finemente pieghettata quasi brillante

• possibile indurimento cutaneo sulle prominenze ossee

• può associarsi a sintomi extracutanei, in genere polineuropatia

ARTRITE ACUTA

•   si manifesta dopo settimane o mesi dall’infezione

•   generalmente mono o oligoarticolare

•   La sede più caratteristica è il ginocchio

•    in genere con limitato deficit funzionale
    nonostante la notevole tumefazione

•   scarsi segni infiammatori cutanei
    (assenza di iperemia)

•   in Europa non molto frequente;

•   in USA è la manifestazione più frequente

ARTRITE CRONICA
• compare a distanza di anni

• mono od oligoarticolare, interessa le grandi articolazioni

• remittente o persistente

• raramente con erosione della cartilagine o dell’osso, in pochi casi con tendinite
  ed entesite

• generalmente si ‘spegne’ dopo alcuni anni, lasciando però danni residui nei casi
  più gravi

• sostenuta in parte dalla persistenza dell’infezione attiva ed in parte da
  meccanismi di tipo reattivo (autoimmunitario?)

• ipotizzata predisposizione genetica specie per le forme resistenti al
  trattamento antibiotico (HLA-DR2 o DR4)

MANIFESTAZIONI
NEUROLOGICHE

PRECOCI                    TARDIVE

• MENINGITE LINFOCITARIA   • ENCEFALITE

                           • ENCEFALOMIELITE PROGRESSIVA
• NEURITE CRANICA
                           • MENINGOENCEFALITE

• RADICOLONEURITE          • POLINEUROPATIA ASSONALE
  PERIFERICA
                           • NEURITE OTTICA

MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
          PRECOCI

           • più spesso a carico del 7° (n.faciale)
            paralisi palpebrale, deviazione
            rima buccale, parestesie emiviso

           • talora a carico del 3°, 4° o 6°
             diplopia

           • oppure dell’ 8°
             otalgia, vertigini, faringodinia

NEUROBORRELIOSI CRONICA

 Molto rara

 •Paraparesi e tetraparesi spastica

 •Polineuropatia sensoriale

 •Depressione

 •Perdita della memoria

MANIFESTAZIONI CARDIACHE

           PRECOCI              TARDIVE

 • BLOCCO A-V (I-III)   • CARDIOMIOPATIA
                          DILATATIVA

 • MIOCARDITE

 • PERICARDITE

MANIFESTAZIONI OCULARI

            Precoci          Tardive

 • UVEITE             •NEURITE OTTICA

 • VITREITE

 • CHERATITE

DIAGNOSI - 1

• dati anamnestici           recente puntura di zecca
                        (nel 30-40% non riferito morso da zecca)
• dati epidemiologici         soggiorno in aree
  endemiche

• dati clinici

DIAGNOSI - 2

SIEROLOGIA

• solo alcuni antigeni sono specifici, molti presentano cross-reattività
  nell’ambito del genere, della famiglia, di altri batteri o con antigeni dell’ospite

• in Europa problemi di sensibilità per la notevole eterogeneità di genospecie in
  causa

• anticorpi specifici compaiono solo dopo le prime 4-6 settimane di
  infezione : nelle fasi precoci di malattia generalmente la sierologia risulta
  negativa.

• sensibilità maggiore nell’acrodermatite, nelle artriti e nelle forme di
  neuroborreliosi

• non determina immunità protettiva                l’infezione può essere contratta
  più volte nel corso della vita

SIEROLOGIA

MALATTIE TRASMESSE DA ZANZARE
            Attività patogena

• Diretta (ectoparassitaria)

•   Vettore

Attività ectoparassitaria

Malattie trasmesse da zanzare

Chicungunya             Aedes albopictus (tigre)
Dengue                                “
Zika
West-Nile               C.pipiens (Culex)
Usutu                         “
Encefalite giapponese     Culex

CHICUNGUNYA: epidemiologia

                              A. albopictus
   Aedes albopictus
                              colonizza
   arrivato a Genova
                              tutta l’Italia
   Italia, 1990

                       1990
                                 CHIKV
                                 Importato da
                                 Kerala, India
                                 21 Giugno 2007

CLINICA

Incubazione: 2 – 4 giorni circa.
    Andamento difasico.

• Nella prima fase, che dura da 6 a 10 giorni, si hanno febbre, cefalea e
importanti artralgie, che limitano molto i movimenti: i pazienti tendono
a rimanere assolutamente immobili, in posizione antalgica per severe artralgje.
(dialetto makondè Tanzania: camminare curvo) La febbre si risolve dopo 4
   giorni.

• La seconda fase di 2 – 3 giorni è caratterizzata dalla comparsa di un
esantema maculo-papuloso pruriginoso su tutto il corpo e dalla ricomparsa
della febbre.

DENGUE: epidemiologia

 Latidudini comprese tra 35°N e 35°S

Clinica
FEBBRE DENGUE CLASSICA

Incubazione: 3-8 giorni
Esordio improvviso con febbre elevata, cefalea, dolore retro-orbitale, brividi,
dolori muscolari e ossei generalizzati intensi, iniezione congiuntivale
Febbre elevata per 4-5 gg

Rash cutaneo maculopapuloso (può essere presente nelle prime 24-48 ore o
comparire tra la terza e la quinta giornata) morbilliforme inizia al tronco e si
estende agli arti e volto + prurito

Clinica
FEBBRE DENGUE CLASSICA

Altri sintomi: nausea, vomito, astenia marcata, iperestesia cutanea, sintomi
respiratori

Esami laboratorio: leucopenia (linfocitosi relativa)

La febbre tende a scomparire in 4 giornata per crisi o rapida lisi.

Convalescenza prolungata per il persistere di mialgie e astenia profonda.

Decorso favorevole, durata in genere 8-10 gg

FEBBRE DENGUE EMORRAGICA

Importante causa di mortalità specialmente infantile nel Sud-Est asiatico.
Patogensi: mediata immunologicamente a opera di infezioni sequenziali di 2
            differenti sierotipi virali
2 fasi: sintomi iniziali uguali alla forma classica.
   Dopo alcuni giorni in coincidenza caduta febbre peggioramento repentino
   delle condizioni generali: ipotensione, tachicardia, cianosi, manifestazioni
   emorragiche (petecchie, melena)

Esami : CID, emoconcentrazione, ipovolemia, acidosi.

Decorso infausto nell’1-20% specie se bambini piccoli

ZIKA VIRUS

Trasmissione

• Puntura di zanzara infetta

• Materno-fetale

• Intrauterina

• Perinatale

• Transmission sessuale da una persona infetta al proprio
  partner

• Esposizione di laboratorio

• Probabile: transfusione di sangue, trapianto di tessuti organi.
  and breast feeding

CLINICA
Incubatione: 3 - 14 gioni
Viremia da qualche giorno a 1 settimana
(In molte gravide si puo` avere
persistenza di viremia piu` del previsto
Virus rimane nel liquido seminale e nelle urine
piu` a lungo che nel sangue).
SINTOMI: molte forme asintomatiche
           insorgenza acuta di febbre
           rash maculop-papuloso
           artralgie
           congiuntivite
           mialgia
           cefalea

Zika virus in gravidanza

•   Zika virus puo` essere trasmesso al feto durante la gravidanza o al neonato
    durante il parto

•   L`infezione da Zika virus in gravidanza e` causa di microcefalia e di altri
    deficit cerebrali

•   Possono anche aversi alterazioni oculari,
    disturbi uditivi, rallentamento della crescita,

    aborti.

Donne in gravidanza

• Si sconsiglia di viaggiare in zone endemiche per Zika.

• Se devono viaggiare in zone a rischio,
   raccomandare alle pazienti in stato di gravidanza
   di proteggersi dalle punture di zanzara e adottare
   misure per impedire la trasmissione sessuale
   durante e dopo il viaggio

WEST- NILE

(80% dei casi asintomatica)

Forme simil-influenzali (WNF)
febbre, cefalea, artromialgie, talora rash cutaneo

Forma neuroinvasiva (WNND)                  inferiore 1% dei casi
Come meningite, encefalite, paralisi flaccide.
Sono colpiti prevalentemente soggetti anziani

USUTU VIRUS

Virus Usutu, un altro flavivirus dello stesso gruppo antigenico del WNV
Vettori: zanzare, in particolare genere Culex (Culex pipiens)
Serbatoio: uccelli selvatici
Può causare mortalità di massa negli uccelli (Austria 2001)
Malattia nell’uomo: due casi di encefalite riportati in
individui immunodepressi (Pecorari et al. 2009,
Cavrini et al. 2009)

Conclusioni

Occorre puntare l’attenzione su forme febbrili o
 meningitiche in pazienti che risiedono o sono stati
 in aree a rischio.
La negatività anamnestica del morso di zecca o
  punture di zanzara non escludono la malattia.
Le forme febbrili estive richiedono maggiore
  attenzione sia da parte del medico, ma anche del
  malato :
   L’influenza non è una malattia estiva!

Per un turismo consapevole e sicuro…….

                …necessita di informazioni adeguate!

Grazie per l'attenzione!
   Il presente materiale è disponibile
www.ulssfeltre.veneto.it
             on line nel sito:

  www.aulss1.veneto.it
    Nella voce: cittadini
Pagina: i mercoledì della salute