Guida ESC per la diagnosi e la gestione della malattia CV durante la pandemia - COVID-19
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Guida ESC per la diagnosi e la gestione
della malattia CV durante la pandemia
COVID-19
Ultimo aggiornamento il 21 aprile 2020
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1. Introduzione
La grave sindrome respiratoria acuta coronavirus 2 ( SARS-CoV - 2 ) che causa la malattia di coronavirus
2019 ( COVID-19 ) ha raggiunto livelli di pandemia;
I pazienti con fattori di rischio cardiovascolare ( CV ) e malattie cardiovascolari accertate ( CVD )
rappresentano una popolazione vulnerabile quando soffrono di COVID-19 ;
I pazienti con danno cardiaco nel contesto di COVID-19 hanno un aumentato rischio di morbilità e
mortalità.
La SARS-CoV - 2 che causa COVID-19 ha raggiunto livelli di pandemia dal marzo 2020. In assenza di
vaccini o cure mediche curative, COVID-19 esercita un impatto globale senza precedenti sulla salute
pubblica e sulla consegna di assistenza sanitaria. A causa dell'inattesa necessità di grandi capacità
di letti di terapia intensiva ( ICU ) con la capacità di fornire supporto respiratorio e ventilazione
meccanica, sono diventati necessari la ridistribuzione temporanea e la riorganizzazione delle risorse
all'interno degli ospedali con conseguenze rilevanti per tutte le specialità mediche. Inoltre, le misure di
protezione contro SARS-CoV - 2 acquistano particolare significato per il personale sanitario ( HCP) a
diretto contatto con pazienti affetti da COVID-19 nonché per pazienti ambulatoriali e ospedalizzati
senza infezione. Alla luce delle risorse sanitarie limitate, gli operatori sanitari devono confrontarsi con
considerazioni etiche su come stabilire le priorità di accesso alle cure per i singoli pazienti e fornire
assistenza per COVID-19 senza trascurare altre emergenze potenzialmente letali. Da notare che i test per
rilevare il virus nei pazienti asintomatici e sintomatici hanno importanti limiti in termini di sensibilità e
specificità e saranno integrati da test per gli anticorpi per identificare quelli che sono già stati infettati in
precedenza.
SARS-CoV - 2 non solo causa la polmonite virale ma ha importanti implicazioni per il sistema CV . I
pazienti con fattori di rischio CV tra cui sesso maschile, età avanzata, diabete, ipertensione e obesità,
nonché i pazienti con CV e malattia cerebrovascolare stabiliti sono stati identificati come popolazioni
particolarmente vulnerabili con aumento della morbilità e della mortalità quando soffrono di COVID-
19 . Inoltre, una percentuale considerevole di pazienti può sviluppare lesioni cardiache nel contesto
di COVID-19, il che fa presagire un aumento del rischio di mortalità in ospedale. A parte complicazioni
trombotiche arteriose e venose che si presentano come sindromi coronariche acute ( ACS ) e
tromboembolia venosa (TEV ), la miocardite svolge un ruolo importante nei pazienti con insufficienza
cardiaca acuta ( HF ). Inoltre, è stata segnalata una vasta gamma di aritmie per complicare il decorso di
COVID-19, inclusi i potenziali effetti pro-aritmici del trattamento medico mirato a COVID-19 e le
malattie associate. A causa della ridistribuzione delle risorse sanitarie, l'accesso al trattamento di
emergenza inclusa la terapia di riperfusione può essere influenzato a seconda della gravità dell'epidemia
a livello locale. Ciò è ulteriormente aggravato dalle crescenti preoccupazioni relative alla presentazione
ritardata delle emergenze CV, poiché i pazienti hanno paura di rivolgersi al medico durante la pandemia.
Per tutti questi motivi, la Società europea di cardiologia ( ESC ) ha riunito un gruppo di esperti e
professionisti con esperienza nella cura dei pazienti COVID-19 per fornire un documento di
orientamento pertinente per tutti gli aspetti dell'assistenza CV durante la pandemia di COVID-
19 . Sebbene il documento sia completo, è importante indicare al lettore ciò che il documento non è in
grado di fare e quali sono i limiti:
Il documento non è una linea guida ma piuttosto un documento di orientamento . Le raccomandazioni
sono il risultato di osservazioni ed esperienze personali da parte di operatori sanitari all'avanguardia
nella pandemia di COVID-19 . Le prove attuali relative alla SARS-CoV - 2 e alle sue manifestazioni di
malattia sono osservative e mancano interventi progettati in modo prospettico per costituire la base per
raccomandazioni basate su prove;
Il presente documento orientativo non sostituisce nessuna delle linee guida ESC ufficiali ed è valido solo
fintanto che l'Organizzazione mondiale della sanità ( OMS ) mantiene lo stato di pandemia ;
Il presente documento orientativo non esclude la responsabilità individuale degli operatori sanitari di
prendere le decisioni appropriate nelle circostanze dei singoli pazienti e le decisioni finali relative a un
singolo paziente devono essere prese dal / i medico / i responsabile / i;
Le indicazioni fornite nel documento non devono in alcun modo interferire con le raccomandazioni
fornite dalle autorità sanitarie locali e nazionali;
La pandemia rappresenta un obiettivo mobile con picco e plateau raggiunti in vari punti temporali in
diverse regioni del mondo. Di conseguenza, alcuni aspetti discussi in questo documento possono
applicarsi solo alle regioni maggiormente colpite dalla pandemia di COVID-19 , mentre altri criteri
possono applicarsi alle aree geografiche meno colpite;
Il documento fornisce solo un'istantanea con informazioni preliminari che possono cambiare e maturare
nel tempo con l'aumentare delle conoscenze, prove da studi prospettici e cambiamenti nella
pandemia. Pertanto, sul sito Web possono essere inseriti commenti che possono essere considerati dagli
autori per futuri aggiornamenti;
Attualmente non esiste un trattamento basato sull'evidenza delle infezioni da COVID-19 e il trattamento
sperimentale può avere effetti collaterali cardiaci. Incoraggiamo i trattamenti sperimentali a far parte di
studi controllati quando possibile.
2. Epidemiologia
2.1. Impatto delle comorbidità cardiovascolari sugli esiti delle
infezioni COVID-19
Punti chiave
Le comorbilità CV sono comuni nei pazienti con infezione da COVID-19 ;
La presenza di CVD è associata ad un aumento della mortalità nelle infezioni COVID-19 ;
Fattori di rischio CVD e malattia correlati all'aumentare dell'età
Entro il 10 marzo 2020, 4296 persone in tutto il mondo erano morte per COVID-19 . Un mese dopo,
entro il 10 aprile, 1,6 milioni erano risultati positivi e oltre 100.000 erano morti. 1 Il tasso complessivo di
mortalità per caso è molto specifico per paese per l' infezione da COVID-19 e dipende dalla fase
dell'epidemia, dai test, dalla registrazione, dalla demografia, dalla capacità di assistenza sanitaria e dalle
decisioni governative. 2 Inoltre, l' infezione COVID-19 ha tassi di infezione simili in entrambi i
sessi; tuttavia, i tassi di mortalità sono più alti negli uomini. 3 I rapporti quotidiani sulla situazione
della pandemia di COVID-19 sono diffusi dall'OMS sul loro sito web .
Dopo l'inizio della pandemia COVID-19 a Wuhan, in Cina, l'epicentro dell'epidemia è ora in Europa. La
Figura 1 offre una panoramica dell'evoluzione dei casi confermati di laboratorio di COVID-19 in
Europa.
Figura 1 Casi cumulativi confermati di
laboratorio di COVID-19 in Europa (Organizzazione mondiale della sanità)
Un ampio studio cinese ha analizzato 72 314 record di pazienti che comprendevano 44 672 (61,8%) casi
confermati, 16 186 (22,4%) casi sospetti e 889 (1,2%) casi asintomatici. 3 Tra i casi confermati in questo
studio, il 12,8% presentava ipertensione, 5,3% diabete e 4,2% CVD . 3 Sorprendentemente, questi
numeri sono inferiori alla prevalenza del fattore di rischio di CVD in una tipica popolazione cinese, ma
è importante ricordare che questi non sono aggiustati per età e che il 53% dei casi presentava dati
mancanti sulle comorbilità. 4 Nell'analisi retrospettiva precoce basata sui dati di 138 pazienti a Wuhan,
in Cina, circa il 50% dei pazienti con infezione da COVID-19 presentava una o più
comorbidità. 5Inoltre, nei pazienti ricoverati con una grave infezione da COVID-19 questa percentuale
era del 72%. 5 Resta vago se diabete, ipertensione e CVD siano causalmente collegati o associati a causa
dell'età. 6 Tuttavia, un messaggio importante è il fatto che i pazienti che sviluppano malattie gravi hanno
maggiori probabilità di essere vulnerabili a causa della malattia da comorbilità, inclusa la CVD .
Verity et al. 6 hanno stimato che il rapporto di mortalità per caso in Cina (adeguato alla demografia) era
dell'1,38%, ma la mortalità per caso stimata dipende in larga misura dalla strategia di sperimentazione di
casi non gravi, poiché molti casi rimangono non verificati. La mortalità per caso è più alta nei gruppi di
età più avanzata: il rapporto di mortalità per caso è stato di 0,32 nei pazienti di età 60 anni. 6 In Italia la mortalità variava dallo 0% in meno di 30 anni al 3,5% in
età 60-69 anni e 20% in più rispetto agli 80 anni. 7 Ciò sottolinea che l'aumento dell'età è un importante
fattore di rischio per il decorso grave delle infezioni da COVID-19 . CVD sottostante è anche associato
a un rischio più elevato per un grave COVID-19infezione. In uno studio di coorte retrospettivo su 72
314 casi in Cina, 8 pazienti con comorbilità cardiovascolare avevano un rischio di mortalità cinque volte
superiore (10,5%), tuttavia, senza aggiustamento dell'età. Le analisi di coorte multinazionali forniranno
ulteriori approfondimenti sulla prevalenza e sul rischio di comorbilità CV nell'infezione COVID-
19 . Esistono diversi meccanismi potenziali che spiegano perché il decorso della malattia è più grave nei
pazienti con fattori di rischio CV e CVD sottostanti . 9 Questi sono descritti nelle sezioni 3 e 9 .
2.2. Manifestazioni cardiovascolari e decorso clinico
dell'infezione COVID-19
Punti chiave
Una grave infezione da COVID-19 è associata a danno miocardico e aritmia cardiaca;
Si raccomanda il monitoraggio della tossicità cardiaca dei farmaci antivirali.
Precedenti focolai di coronavirus come la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e la sindrome
respiratoria del Medio Oriente ( MERS ) sono stati associati a un carico significativo di comorbilità e
complicanze del CV . 9 , 10 Complicanze cardiache comuni nella SARS erano ipotensione, miocardite,
aritmie e morte cardiaca improvvisa ( SCD ). 11 , 12 Il lavoro diagnostico durante l' infezione da SARS
ha rivelato cambiamenti elettrocardiografici, compromissione diastolica ventricolare sinistra ( LV ) sub-
clinica ed elevazione della troponina. MERS era associato a miocardite e HF .11
L' infezione da COVID-19 sembra avere manifestazioni cardiache comparabili. Le autopsie di pazienti
con infezione da COVID-19 hanno rivelato infiltrazioni del miocardio da parte di cellule infiammatorie
mononucleari interstiziali. 13 infezioni COVID-19 sono associate ad un aumento dei livelli di
biomarcatori cardiaci a causa di danno miocardico. 13 - 15 La lesione miocardica e l'aumento dei livelli di
biomarcatori sono probabilmente associati a miocardite e ischemia indotte da infezione. 16 In uno studio
di Shi et al. 15 pazienti su 416 di cui 57 deceduti, danno cardiaco erano risultati comuni (19,7%). Nei
pazienti deceduti, il 10,6% aveva una malattia coronarica ( CAD ), il 4,1% avevaHF e il 5,3% aveva una
malattia cerebrovascolare. 15 Inoltre, in modelli aggiustati multivariabili, il danno cardiaco era associato
in modo significativo e indipendente alla mortalità (hazard ratio [ HR ]: 4,26). 15 Allo stesso modo, in
uno studio di Guo et al. 14 , livelli elevati di troponina T dovuti a danno cardiaco erano associati a una
mortalità significativamente più elevata. Questi pazienti avevano maggiori probabilità di essere uomini,
di essere più anziani e di avere più comorbidità come ipertensione, malattia coronarica. 14 Infezioni gravi
da COVID-19 sono anche potenzialmente associate ad aritmie cardiache almeno in parte a causa di
miocardite correlata all'infezione. 5
Oltre alle complicanze acute, l' infezione COVID-19 può anche essere collegata a un elevato rischio CV
a lungo termine . È noto che nei pazienti con polmonite, l'ipercoagulabilità e l'attività infiammatoria
sistemica possono persistere per un lungo periodo. 2 , 9 Inoltre, studi di follow-up sull'epidemia di SARS
hanno dimostrato che i pazienti con una storia di infezione da SARS-coronavirus avevano spesso
iperlipidemia, anomalie del sistema CV o disturbi del metabolismo del glucosio. 9 - 11 Tuttavia, SARSè
stato trattato con impulsi di metilprednisolone che potrebbero essere la spiegazione della perturbazione a
lungo termine del metabolismo lipidico piuttosto che una conseguenza dell'infezione
stessa. 13 Naturalmente, non sono ancora noti effetti a lungo termine di un'infezione da COVID-19 , ma
questi effetti di un'infezione da SARS-coronavirus giustificano la sorveglianza dei pazienti con
infezione da COVID-19 recuperati .
3. Fisiopatologia - Meccanismo della malattia in relazione con
il sistema cardiovascolare
Punti chiave
La patobiologia dell'infezione da coronavirus comporta il legame SARS-CoV - 2 con l'enzima 2 di
conversione dell'angiotensina ( ACE2 ) del recettore ospite per mediare l'ingresso nelle cellule;
L'ACE2 , che si esprime nei polmoni, nel cuore e nei vasi, è un membro chiave del sistema renina
angiotensina ( RAS ) importante nella fisiopatologia della CVD ;
La CVD associata a COVID-19 , probabilmente comporta disregolazione del sistema RAS / ACE2
a causa dell'infezione da SARS-CoV - 2 e a causa di comorbidità, come l'ipertensione;
La CVD può essere un fenomeno primario nella COVID-19, ma può essere secondaria alla lesione
polmonare acuta, che porta ad un aumento del carico di lavoro cardiaco, potenzialmente problematico nei
pazienti con HF preesistente ;
La tempesta di rilascio di citochine, originata dallo squilibrio dell'attivazione delle cellule T con rilascio
disregolato di interleuchina ( IL ) -6, IL -17 e altre citochine, può contribuire alla CVD in COVID-
19 . Il targeting IL -6 viene testato terapeuticamente;
L'attivazione del sistema immunitario e le alterazioni dell'immunometabolismo possono causare
instabilità della placca, contribuendo allo sviluppo di eventi coronarici acuti.
COVID-19 è causato da un romanzo betacoronavirus nominato ufficialmente dall'OMS come SARS-
CoV - 2 . I coronavirus sono virus con acido ribonucleico a filamento singolo ( RNA ) a singolo
filamento con proiezioni superficiali che corrispondono alle proteine dei picchi superficiali. 17 Il
serbatoio naturale di SARS-CoV - 2 sembra essere il pipistrello di crisantemo, 18 ma l'ospite intermedio
rimane poco chiaro. SARS-CoV - 2 è altamente virulento e la capacità di trasmissione è maggiore
rispetto al precedente virus SARS (epidemia nel 2003), con un'abbondanza elevata nelle persone infette
(fino a un miliardo di RNAcopie / mL di espettorato) e stabilità a lungo termine su superfici
contaminate. 19 SARS-CoV - 2 è più stabile su plastica e acciaio inossidabile rispetto a rame e cartone e
il virus vitale è stato rilevato fino a 72 ore dopo l'applicazione su queste superfici. 19 Sebbene l'infettività della SARS-CoV - 2 sia maggiore di quella dell'influenza o della SARS-coronavirus, sono necessari ulteriori dati per una valutazione accurata. 20 La trasmissione avviene principalmente da una combinazione di diffusione per gocciolina e contatto diretto e indiretto e può anche essere sospesa nell'aria. Il periodo di incubazione virale è di 2-14 giorni (principalmente 3-7 giorni). 21 È contagioso durante il periodo di latenza. SARS-CoV - 2 può essere inizialmente rilevato 1-2 giorni prima dell'inizio dei sintomi del tratto respiratorio superiore. È stato riscontrato che casi lievi hanno una clearance virale precoce, con il 90% di questi pazienti che hanno ripetutamente testato negativo sulla reazione a catena della polimerasi della trascrittasi inversa (RT- PCR ) entro il giorno 10 post-insorgenza. Al contrario, tutti i casi gravi sono risultati ancora positivi al decimo giorno successivo all'esordio. 22 La durata mediana dello spargimento virale è stata di 20 giorni (intervallo interquartile: 17- 24) nei sopravvissuti. 23 La durata più lunga osservata di diffusione virale nei sopravvissuti è stata di 37 giorni. 23 Il recettore ospite attraverso il quale SARS-CoV - 2 entra nelle cellule per innescare l'infezione è ACE2 ( Figura 2 ). 24 , 25 ACE2 è una proteina multifunzionale. Il suo ruolo fisiologico primario è la conversione enzimatica di angiotensina ( Ang ) II in Ang - (1–7) e Ang I in Ang - (1–9), che sono peptidi protettivi CV . 26 Nel contesto di COVID-19 , tuttavia, ACE2 è anche coinvolto nella SARS attraverso la sua funzione di recettore del coronavirus. 27 Rilegatura delLa proteina di picco SARS-CoV - 2 su ACE2 facilita l'ingresso del virus nelle cellule epiteliali alveolari polmonari, dove è altamente espresso, attraverso processi che coinvolgono la proteina transmembrana serina 2 associata alla superficie cellulare ( TMPRSS2 ). 28 ( Figura 2 ). All'interno del citoplasma della cellula ospite, l' RNA del genoma virale viene rilasciato e si replica portando all'RNA genomico di nuova formazione , che viene trasformato in vescicole contenenti virione che si fondono con la membrana cellulare per rilasciare il virus. SARS-CoV - 2 si diffonde principalmente attraverso il tratto respiratorio da goccioline, secrezioni respiratorie e contatto diretto. Il RAS / ACE2sembra essere interrotto dall'infezione SARS-CoV - 2 , che probabilmente svolge un ruolo patogeno in gravi lesioni polmonari e insufficienza respiratoria in COVID-19 . 29 Oltre ai polmoni, l' ACE2 è altamente espresso nel cuore umano, nei vasi e nel tratto gastrointestinale. 30 , 31
Figura 2 Ruolo critico dell'ACE2 nella regolazione dell'invasione virale nelle cellule che esprimono l'ACE2 (creato con BioRender Academic). COVID-19 è principalmente una malattia respiratoria, ma molti pazienti hanno anche CVD , tra cui ipertensione, danno cardiaco acuto e miocardite ( Figura 3 ). 10 , 32 Questo può essere secondaria alla malattia polmonare, in quanto lesione acuta polmonare si porta ad un aumento del carico di lavoro cardiaco e può essere problematico soprattutto in pazienti con pre-esistente HF . La CVD può anche essere un fenomeno primario considerando l'importante ruolo (patho) fisiologico della RAS / ACE2 nel sistema CV e il fatto che l' ACE2 è espresso nel cuore umano, nelle cellule vascolari e nei periciti. 33
Figura 3 Coinvolgimento cardiovascolare in COVID-19 - manifestazioni chiave e meccanismi ipotetici. 3.1. Rapporti tra ipertensione, enzima di conversione dell'angiotensina 2 e COVID-19 La prevalenza di ipertensione preesistente sembra essere più alta nei pazienti COVID-19 che sviluppano una malattia grave rispetto a quelli che non lo fanno. 23 , 34 Questo sembra essere vero anche per la sindrome da distress respiratorio acuto ( ARDS ) o per la morte. Questi studi precedenti non erano adeguati all'età e l'impatto dell'età deve ancora essere affrontato. I meccanismi alla base delle potenziali relazioni tra ipertensione e COVID-19 sono sconosciuti, ma considerando l'importante ruolo del sistema renina-angiotensina-aldosterone ( RAAS ) / ACE2nella fisiopatologia dell'ipertensione, è possibile che la disregolazione del sistema possa essere importante. Alla luce di ciò, è stato proposto che il trattamento dell'ipertensione con inibitori della RAS possa influenzare il legame SARS-CoV - 2 con l' ACE2 , promuovendo la malattia. 35 Questo si basa su alcuni risultati sperimentali secondo cui gli inibitori della RAS causano un aumento compensativo dei livelli di tessuto di ACE2 , 36 e che gli ACE-inibitori possono essere dannosi nei pazienti esposti a SARS-CoV-2. 37È tuttavia importante sottolineare che non vi è alcuna chiara evidenza che l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) o dei bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) porti a una sovraregolazione dell'ACE2 nei tessuti umani. I dati disponibili provenienti da campioni di sangue suggeriscono che non vi è alcuna associazione tra i livelli circolanti di ACE2 e l'uso di antagonisti RAAS . 38 Sembra anche che nei modelli sperimentali gli ARB possano avere un'influenza potenzialmente protettiva. 39 , 40 Ad oggi non ci sono prove cliniche a supporto degli effetti avversi o benefici degli inibitori della RAS nei pazienti con COVID-19 e in linea con le indicazioni del CV principaleSocietà, pazienti con ACEI o ARB non devono interrompere il trattamento. 38 , 41
3.2. Lesioni cardiache acute e miocardite in COVID-19
La miocardite appare in pazienti COVID-19 diversi giorni dopo l'inizio della febbre. Ciò indica un
danno miocardico causato dall'infezione virale. I meccanismi della lesione miocardica indotta da SARS-
CoV-2 possono essere correlati alla sovraregolazione di ACE2 nel cuore e nei vasi coronarici. 32 , 41
L'
insufficienza respiratoria e l'ipossia in COVID-19 possono anche causare danni al miocardio e i
meccanismi immunitari dell'infiammazione del miocardio possono essere particolarmente
importanti. 16 , 32 , 41 Ad esempio, un danno cardiaco porta all'attivazione della risposta immunitaria innata
con rilascio di citochine proinfiammatorie, nonché all'attivazione di meccanismi di tipo autoimmune
adattativo attraverso il mimetismo molecolare.
3.3. Disregolazione del sistema immunitario e malattia
cardiovascolare nella COVID-19
I meccanismi infiammatori e l'attivazione delle risposte immunitarie sono alla base di un'ampia gamma
di malattie cardiovascolari, tra cui l'aterosclerosi, la frequenza cardiaca e l'ipertensione. 43 , 44 Questa
disregolazione può avere gradi diversi in COVID-19. Innanzitutto, un altro recettore attraverso il
quale SARS-CoV - 2 può entrare nelle cellule è il gruppo di differenziazione 209 ( CD209 ). 45 Il CD209 è
espresso nei macrofagi che promuovono l'invasione del virus nelle cellule immunitarie nei tessuti
cardiaci e vascolari. Ancora più importante, nei casi più gravi di COVID-19 , aumenti sistemici di
numerose citochine tra cui IL -6 IL -2, IL-7, il fattore stimolante le colonie di granulociti, il
chemiochine 10 del motivo CXC ( CXCL10 ), il ligando 2 della chemochina (motivo CC) e il fattore
necrosi tumorale-a sono stati osservati in soggetti con COVID-19 , 46 che corrisponde alle caratteristiche
di un sindrome da rilascio di citochine ( CRS ). La permeabilità vascolare alterata può provocare edema
polmonare non cardiogeno e favorire la ARDS e la disfunzione multiorgano. Alti livelli sierici di IL -6
sono una caratteristica comune in CRS . IL -6 è un predittore clinico di mortalità in COVID-
19 . 47 Pertanto, il targeting IL -6 può essere permissivo per l'uso inCOVID-19 per affrontare
il CRS . Infine, è stato dimostrato che l'ipertensione è associata ai linfociti circolanti nei pazienti 48 e
disfunzione delle cellule T CD8 con sviluppo di CVD . 49 Le cellule T CD8 sono un pilastro dell'immunità
antivirale, quindi la loro disfunzione può far sì che l'organismo colpisca in modo inefficiente le cellule
viralmente infette.
4. Strategie per la diagnosi di SARS-CoV-2
Punti chiave
La diagnosi di COVID-19 si basa su una combinazione di criteri epidemiologici (contatto entro il periodo
di incubazione), presenza di sintomi clinici e test di laboratorio (test di amplificazione dell'acido
nucleico) e test basati sull'imaging clinico;
Anticorpi e SARS-CoV-2 saggio di immunoassorbimento enzimatico basato antigene ( ELISA ) test sono
in fase di sviluppo e non sono ancora pienamente convalidati;
Test diffusi si dimostrano efficaci nella fase di contenimento dell'epidemia;
La qualità della raccolta del campione (tampone nasale profondo) e del trasporto (tempo) ai laboratori
sono essenziali per evitare esiti falsi negativi;
La tomografia computerizzata polmonare ( TC ) può essere utilizzata come test diagnostico chiave in
COVID 19.
Come evidenziato da precedenti epidemie, tra cui SARS e MERS , la diagnostica di laboratorio
altamente sensibile e specifica è essenziale per l'identificazione dei casi, la ricerca dei contatti, la ricerca
della fonte animale e misure di contenimento efficienti e razionali. 50 L' identificazione precisa dei casi è
essenziale per isolare le persone vulnerabili. Sulla base delle attuali analisi epidemiologiche,
la CVD trasmette il rischio di un esito più grave di COVID-19 ; 10 , 32 , pertanto, i test dovrebbero essere
considerati in modo particolarmente ampio nella CVDpazienti. Inoltre, in somiglianza con l'influenza,
test efficaci su persone che prestano assistenza e persone a contatto con pazienti ad alto rischio possono
consentire la protezione di soggetti con comorbilità multiple. La decisione di testare dovrebbe essere
basata su fattori clinici ed epidemiologici e collegata a una valutazione della probabilità di infezione, in
particolare quando la disponibilità dei test è limitata. Le strategie di test disponibili sono descritte di
seguito ( Tabella 1 ).
Mentre l'isolamento del virus stesso mediante la microscopia elettronica sarebbe la diagnostica più
specifica, richiede strutture di livello 3 di biosicurezza che non sono disponibili nella maggior parte
delle istituzioni sanitarie. I test di rilevazione di anticorpi sierici e antigeni sarebbero i più facili e veloci,
ma non sono stati ancora convalidati e potrebbe esserci reattività crociata con altri coronavirus, in
particolare il SARS-coronavirus. Inoltre, gli anticorpi non sono misurabili nella fase iniziale
dell'infezione. Pertanto, la PCR in tempo reale rimane il test diagnostico di laboratorio più utile
per COVID-19 in tutto il mondo.
Tabella 1 Tipi di approcci diagnostici in
COVID-19 51, 52 ; * -still in fase sperimentale, ora disponibile per la ricerca; POC - punto di cura
La specificità comparativa e la sensibilità di questi test devono essere attentamente valutate quando sono
disponibili più dati. È importante notare che i risultati negativi dei test molecolari (RT- PCR ) non
precludono l' infezione da SARS-CoV - 2 e non devono essere utilizzati come unica base per le
decisioni di gestione del paziente, ma devono essere combinati con osservazioni cliniche, anamnesi e
informazioni epidemiologiche. Esistono numerosi fattori che possono portare a un risultato negativo in
un individuo infetto. Questi includono scarsa qualità del campione (piccolo materiale), raccolta tardiva o
molto precoce dell'infezione, cattiva manipolazione / spedizione nonché ragioni tecniche inerenti al test
come mutazione del virus o PCRinibizione. Pertanto, si raccomanda di ripetere il test dopo 48 ore in
casi clinicamente sospetti che risultano negativi.
È essenziale che vengano utilizzate adeguate procedure operative standard e che il personale sia
addestrato per la raccolta, lo stoccaggio, l'imballaggio e il trasporto dei campioni appropriati. Ciò deve
essere rispettato affinché i test siano affidabili e sicuri per il personale e i pazienti.
Il materiale di test ottimale include tampone nasale anziché faringeo. Per ottenere un tampone
sufficientemente profondo, il campione deve essere ottenuto da personale esperto e addestrato. Secondo
uno studio comparativo che utilizza la TC polmonare come standard diagnostico dell'oro, la sensibilità
del tampone rinofaringeo può essere limitata al 60-70%. 53 È stato inoltre concluso che il test non sembra
modificare le decisioni cliniche e le considerazioni diagnostiche in soggetti con probabilità pretest
superiore al 60-70% (ad esempio soggetti con criteri epidemiologici e clinici positivi soddisfatti). Ciò
tuttavia non indica che tali test non debbano essere eseguiti per confermare l'infezione, ma è importante
che il test venga ripetuto in caso di sospetto clinico di infezione da COVID-19 . PolmoneLa TC ha
un'alta sensibilità per la diagnosi di COVID-19 in pazienti ospedalizzati che sono RT- PCR positivi. In
uno studio condotto tra il 6 gennaio e il 6 febbraio 2020 nell'ospedale Tongji, Wuhan, in Cina, in una
popolazione di 1014 pazienti - quando si utilizzava la RT- PCR come riferimento, la
sensibilità dell'imaging TC polmonare per COVID-19 era del 97%. 53 È importante sottolineare che il 60-
93% dei pazienti presentava una TC polmonare positiva iniziale coerente con COVID-19 prima dei
risultati iniziali positivi di RT- PCR .
Lo spargimento di acido nucleico è anche uno strumento importante per verificare il miglioramento del
paziente, sebbene il 42% dei pazienti abbia mostrato un miglioramento delle scansioni TC di follow-
up prima che i risultati della RT- PCR diventino negativi. 53 È importante, tuttavia, che lo spargimento di
acido nucleico non indichi sempre la presenza di virus vivo.
Le strategie di test diffuse includevano test drive-through in Corea del Sud. Tuttavia, la capacità di test
potrebbe essere insufficiente. Pertanto, le priorità di sperimentazione sono state suggerite dai singoli
sistemi sanitari come quello proposto dai Centers for Disease Control per gli Stati Uniti ( USA )
( Tabella 2 ). La strategia di pooling dei campioni è stata proposta in relazione alla raccolta dei campioni
come strumento più efficiente in termini di costi per lo screening a livello di popolazione, ad esempio
negli aeroporti.
Tabella 2 Priorità dei test per la pandemia
COVID-19 secondo il Center for Disease Control, USA
5. Misure di protezione per il personale sanitario e i pazienti in
cardiologia
5.1. Valutazione generale dei rischi e misure di protezione
Tenendo conto che ci sono solo pochi documenti riguardanti il tipo e il livello di protezione del HCP ,
l' ESC documento di orientamento considerato l' OMS documento, 54 il Centro americano per le linee
guida di controllo e prevenzione delle malattie su COVID-19 , 55 il Centro europeo per il controllo delle
malattie linee guida su COVID-19 ; 56 ma anche dati cinesi 57 , 58 ed esperienze di paesi europei con i
maggiori focolai di COVID-19 . È importante sottolineare che il documento orientativo dell'ESC mira a
suggerire un livello elevato di protezione per gli operatori sanitarinel peggiore scenario di
trasmissione dell'infezione da SARS-CoV - 2 . Impostazioni diverse, come paesi senza casi, paesi con
casi sporadici, paesi con cluster di casi nel tempo, posizione geografica e / o esposizione comune
dovrebbero prepararsi a rispondere a diversi scenari di sanità pubblica, riconoscendo che non esiste una
dimensione adatta a tutti gli approcci gestione di casi e focolai di COVID-19 . Ogni paese dovrebbevalutare dinamicamente il proprio rischio e cambiare rapidamente le definizioni in base alla propria
situazione locale, a seconda della fase dell'epidemia, della demografia, della capacità di assistenza
sanitaria e delle decisioni delle autorità sanitarie locali / governative.
5.1.1. Rischio di infezione da SARS-CoV-2 nei fornitori di servizi sanitari
In un recente rapporto relativo a 138 casi confermati di COVID-19 , il 41,3% era considerato infezione
acquisita dall'ospedale e oltre il 70% di questi pazienti era HCP . 59 In effetti, gli operatori sanitari hanno
un rischio maggiore di contrarre il virus, come dimostrato da Wu e colleghi, che hanno riferito che in
Cina 1716 dei 44 672 (3,8%) individui infetti erano professionisti (vedi più avanti). 8
In generale, la protezione contro COVID-19 deve essere differenziata in base al livello di rischio in base
alla presentazione del paziente, al tipo di procedure e all'interazione e allo stato di rischio dell'HCP . La
tabella 3 fornisce raccomandazioni generali.
Tabella 3 Raccomandazioni generali per il
personale sanitario, con adattamento differenziato in base al livello di rischio locale e alle strategie di
contenimento
Le precauzioni prese dipendono dalla definizione del caso COVID-19 come definito nella Tabella 4 .
Tabella 4 Stato del rischio del paziente 54Il livello di protezione dell'HCP dipende dallo stato di rischio del paziente, dall'impostazione e dalla
procedura eseguita ( Tabella 5 ). Oltre ai dispositivi di protezione individuale ( DPI ) per HCP , tutti
sospettati / probabile o confermato SARS-CoV-2 pazienti devono indossare una maschera chirurgica
monouso quando in camera con HCP o altre persone.
Tabella 5 Gestione della protezione personale
relativa alla SARS-CoV - 2 54, 62
FFP3, FFP2 e N95 sono progettati per ottenere una perfetta aderenza facciale e una filtrazione molto
efficiente delle particelle sospese nell'aria. Il respiratore ad aria purificata ( PAPR ) è un tipo
di DPI costituito da un respiratore a forma di cappa, che aspira l'aria ambiente contaminata da agenti
patogeni, filtra attivamente questi pericoli e fornisce l'aria pulita al viso e alla bocca dell'utente ( Figura
4 ).Figura 4 Diversi tipi di maschere da utilizzare in base al tipo di procedure e ai livelli di rischio. Tutti gli operatori sanitari devono avere una buona conoscenza delle tecniche appropriate per indossare e rimuovere i DPI, compresa la protezione degli occhi ( Figura 5 e Figura 6 ). 58
Figura 5 Guida per indossare dispositivi di
protezione individuale (DPI) per la gestione dei pazienti COVID-19 (modificata dal "Manuale di prevenzione e
trattamento COVID-19"). 58
Figura 6 Guida alla rimozione dei dispositivi di
protezione individuale (DPI) per la gestione dei pazienti con COVID-19 (modificata dal "Manuale di prevenzione
e trattamento COVID-19"). 58
5.2. impostazioni5.2.1. Impostazione ambulatoriale
Se possibile, si consiglia di fornire una maschera chirurgica a tutti i pazienti ambulatoriali e sanitari,
specialmente nei paesi in cui la trasmissione è in comunità;
La struttura dovrebbe eseguire un triage per valutare lo stato di rischio del paziente ( Tabella 4 ); 55
Ciò consentirà di distinguere due tipi di pazienti, il caso probabile / sospetto o il caso non probabile /
sospetto o negativo. Il primo dovrebbe essere gestito in un ambiente ambulatoriale dedicato con livello di
protezione HCP II, mentre il secondo dovrebbe essere gestito in un altro ambulatorio con livello di
protezione HCP I ( Tabella 5 ).
5.2.2. Ward Setting
Se possibile, è consigliabile fornire una maschera chirurgica a tutti i pazienti ricoverati e assistenziali, in
particolare nei paesi in cui la trasmissione è in comunità; 56 - 58
I pazienti appena ricoverati in un reparto di cardiologia devono essere considerati potenzialmente infetti
da SARS-CoV - 2 secondo la Tabella 4 . 63 In questi casi, il paziente deve sottoporsi a un test di tampone
e deve essere gestito nel frattempo con protezioni di livello II o III ( Tabella 5 ). Questi pazienti devono
essere gestiti in un'area dedicata del reparto;
I casi confermati devono essere gestiti con protezione di livello II o III, se possibile, in camere singole di
precauzione aerea con un bagno dedicato. La maggior parte degli ospedali, tuttavia, coordina i pazienti
confermati con COVID-19 , poiché potrebbe non esserci sufficiente capacità di isolamento individuale;
Si raccomanda vivamente l'uso di attrezzature mediche dedicate (ad es . Polsini, stetoscopi e termometri
per la pressione arteriosa ) per casi COVID-19 confermati / probabili / sospetti . 56 Se non possibile,
l'apparecchiatura deve essere disinfettata secondo le istruzioni locali;
Se il test del tampone è negativo, ma viene mantenuto il sospetto di infezione da SARS-CoV - 2 , è
consigliabile eseguire un secondo test di tampone, aspirato endotracheale e / o una TAC polmonare , a
seconda delle capacità e dei sintomi locali, tenendo presente la sensibilità limitata dei test di
tampone. Questi pazienti devono essere mantenuti in un'area dedicata del reparto, con stanza privata e
bagno, e isolati fino a quando non sarà disponibile il risultato del nuovo test; 46
Altri casi dovrebbero essere gestiti con protezione di livello I ( Tabella 5 ), in un'area "pulita" del
reparto; 55
Se ci sono risorse sufficienti, c'è un vantaggio nel testare i pazienti senza sintomi COVID-19 , in
particolare nelle aree ad alta prevalenza.
5.2.3. Dipartimento di Emergenza
È consigliabile fornire una maschera chirurgica a tutti i pazienti del pronto soccorso ( DE ), in particolare
nei paesi in cui si verifica la trasmissione in comunità;
La sicurezza degli operatori sanitari nel contesto di ED e ICU è una grande sfida e richiede una
formazione dettagliata e dedicata sull'uso appropriato dei DPI ;
Il triage COVID-19 dovrebbe essere eseguito e le aree dedicate dovrebbero essere identificate per gestire
casi non sospetti / probabili non sospettati; 55
Prima di eseguire le consultazioni di cardiologia nella DE , è consigliabile effettuare una breve intervista
telefonica per valutare se il paziente ha sospettato sintomi COVID-19 o fattori di rischio per COVID-
19 (vedere Tabella 3 ) o radiografia del torace / TC sospetta ; 55
Se è presente qualche sospetto e il consiglio di cardiologia è urgente, senza avere la possibilità di
rimandarlo fino al risultato del test del tampone, il paziente deve essere considerato positivo
per l' infezione da SARS-CoV - 2 e devono essere prese le misure di protezione massime (protezione di
Livello II , Protezione di livello III in caso di procedura di generazione di aerosol [ AGP ]) ( tabella 5 );
Altri casi di disfunzione erettile devono essere gestiti con protezione di livello I ( tabella 5 ).
5.2.4. Unità di terapia intensiva Poiché i pazienti ricoverati in terapia intensiva sono critici e possono essere supportati dalla ventilazione
(cioè pressione delle vie aeree positiva continua [ CPAP ], intubazione orotracheale), si dovrebbe
applicare un'alta soglia di protezione ai pazienti con COVID-19 confermato / sospetto / possibile , con
Livello II protezione o protezione di livello III in caso di AGP ( tabella 5 );
E 'consigliabile che ogni paziente ha la sua stanza e non COVID-19 pazienti deve essere gestito con
protezione Livello I ( Tabella 5 ) dal dedicata HCP diverse da quelle che si occupano di COVID-
19 pazienti. 57 , 58
5.2.5. Laboratorio di cateterizzazione
Gli operatori sanitari devono essere esperti delle tecniche appropriate per indossare e rimuovere
i DPI, compresa la protezione degli occhi ( Figura 5 e Figura 6 ). 58 I direttori dei laboratori di
cateterizzazione dovrebbero garantire un'adeguata disponibilità, sostituzione e formazione nell'uso di
questa apparecchiatura;
Tutti i pazienti che entrano nel laboratorio di cateterizzazione devono indossare una maschera chirurgica.
5.2.5.1. Infarto miocardico con elevazione del segmento ST
Poiché non c'è tempo per attendere il risultato del tampone rinofaringeo, la procedura deve essere
eseguita in un laboratorio di cateterizzazione COVID-19 dedicato , se disponibile, e i pazienti devono
essere sottoposti a triage secondo la Tabella 4 . Nelle regioni con alti tassi di trasmissione in comunità, è
ragionevole considerare tutti i pazienti come possibili SARS-CoV - 2 positivi e HCP protetti di
conseguenza ( Tabella 5 )
5.2.5.2. Infarto miocardico con innalzamento del segmento non ST - Sindrome coronarica acuta
Elevazione non ad alto rischio del segmento ST ( NSTE ) - L' ACS dovrebbe seguire la via dell'infarto
miocardico di elevazione del segmento ST ( STEMI ) e proteggere HCP di conseguenza;
Altri dovrebbero sottoporsi a un tampone rinofaringeo immediatamente dopo l'ammissione ( Figura
10 ). Quando ci sono due risultati negativi entro 48 ore e l'assenza di sintomi sospetti di infezione da
virus, l'angiografia coronarica e l'eventuale intervento coronarico percutaneo ( PCI ) possono essere
eseguiti in un laboratorio di cateterizzazione riservato ai pazienti con SARS-CoV-2-negativi.
Pazienti con test positivo SARS-CoV - 2
o Se un approccio invasivo è clinicamente indicato, la procedura deve essere eseguita in
un laboratorio di cateterizzazione COVID-19 dedicato , se disponibile;
o La soglia di intubazione deve essere abbassata nei pazienti con stato respiratorio borderline per
evitare l'intubazione emergente e la generazione di aerosol nel laboratorio di cateterizzazione;
o Poiché il trasporto del paziente dal reparto al laboratorio di cateterizzazione può comportare il
rischio di trasmissione di infezione in ospedale, è necessario prendere in considerazione alcune
procedure di routine eseguite nel laboratorio di cateterizzazione (ad es. Posizionamento del
catetere Swan-Ganz, pericardiocentesi e inserimento della pompa a palloncino intra-aortica) per
prestazioni da comodino;
o Il personale del laboratorio di cateterizzazione deve essere ridotto al minimo e, in caso di
instabilità emodinamica del paziente, deve indossare DPI di Livello II o Livello III ( Tabella 5 ),
inclusi abiti, guanti, occhiali (o scudi) e una maschera FFP2 / FFP3 ( Figura 4 );
o Qualsiasi intubazione, aspirazione o rianimazione cardiopolmonare ( RCP ) può causare la
dispersione di aerosol delle secrezioni respiratorie con una maggiore probabilità di esposizione al
personale. Per questo motivo, l'uso di sistemi di respiratore purificatore d'aria alimentato
( PAPR ), se disponibili, può essere ragionevole ( Figura 4 );
o In caso di ventilazione manuale durante la RCP , un filtro dell'aria in particelle ad alta efficienza
può essere posizionato tra il tubo e la maschera della valvola a sacco per ridurre il rischio di
dispersione di aerosol;
o Poiché la maggior parte dei laboratori di cateterizzazione non è progettata per l'isolamento delle
infezioni con pressione negativa, dopo ogni procedura è necessario eseguire una pulizia e una
sanificazione terminali. Da notare che i tempi di scambio d'aria del laboratorio dicateterizzazione devono essere controllati (minimo 15 scambi all'ora, idealmente 30 scambi
all'ora).
5.2.6. Laboratorio di elettrofisiologia
La maggior parte dell'attività elettrofisiologica ( EP ) viene notevolmente ridotta o sospesa in aree che
sono state gravemente colpite dall'epidemia di COVID-19 . L' attività residua di EP deve essere
mantenuta per determinate categorie di pazienti ( Tabella 7 e Tabella 13 ).
Protezione dell'HCP 64 :
I laboratori EP dedicati esclusivamente a pazienti potenzialmente infetti da SARS-CoV - 2 non sono
prontamente disponibili nella maggior parte degli istituti, ma dovrebbero essere sfruttati quando possibile;
Tutti i pazienti con indicazione clinica di una procedura EP devono sottoporsi a un tampone rinofaringeo
immediatamente dopo il ricovero;
In caso di instabilità emodinamica e possibile caso COVID-19 ( Tabella 3 ), la procedura deve essere
eseguita con misure di protezione di Livello II ( Tabella 5 ).
In condizioni critiche come la sincope e il blocco atrioventricolare completo ( AV ), i pazienti devono
essere immediatamente trasferiti al laboratorio EP e sottoposti a impianto di pacemaker ( PM ) in base
alle misure di protezione di livello II ( Tabella 5 ). Dopo la procedura, questi pazienti devono essere
trasferiti in un'area COVID-19 dedicata fino allo screening per la possibile infezione da SARS-CoV - 2 ;
In caso di due risultati negativi entro 48 ore e assenza di sintomi sospetti di infezione da COVID-19 , la
procedura pianificata può essere eseguita utilizzando strumenti di protezione standard;
Pazienti con test positivo SARS-CoV - 2 :
o Stabilità emodinamica, procedure di ablazione devono essere rinviate usando (per via
endovenosa iv ) farmaci antiaritmici (DAA) come indicato dal aritmia sottostante;
o L'accesso del paziente e la sua partenza da un laboratorio "congiunto" del PE dovrebbero essere
gestiti utilizzando i percorsi interni pertinenti;
o Il numero di operatori dovrebbe essere limitato all'essenziale. Idealmente, un'infermiera, un
operatore, un assistente alla consolle e un anestesista, quando indicato;
o Non sono richieste istruzioni specifiche per quanto riguarda il tipo di tecniche di impianto e
dispositivi impiantabili che, tuttavia, dovrebbero avere una tecnologia di controllo remoto;
o La pulizia e la sanificazione del laboratorio EP devono essere eseguite dopo ogni procedura.
5.2.7. Pazienti con ecocardiografia transesofagea, pressione positiva positiva
delle vie aeree e intubazione orotracheale
Il problema principale è che la carica virale nelle vie aeree è probabilmente molto alta e molto
contagiosa. 65 Ciò comporta rischi significativi per l' HCP che esegue la ventilazione non invasiva
mediante CPAP o ventilazione invasiva con intubazione orotracheale. Di conseguenza, è necessario un
elevato livello di vigilanza per prevenire la contrazione dell'infezione quando si gestiscono pazienti che
usano CPAP , quando viene eseguita l'intubazione o viene inserita la sonda per ecocardiogramma
transesofageo ( TEE ).
I pazienti sottoposti a TEE devono essere testati per lo stato SARS-CoV - 2 ;
In caso di due risultati negativi entro 48 ore e assenza di sintomi sospetti di infezione da COVID-19 , la
procedura pianificata può essere eseguita utilizzando strumenti di protezione standard.
In pazienti con test SARS-CoV - 2 positivo o stato sconosciuto:
o Un esame ecografico focalizzato "point-of-care" ( POCUS ) può essere eseguito al posto letto in
pazienti positivi per SARS-CoV-2 per evitare TEE e il rischio di infezione associato per HCP ;
o In caso di ventilazione invasiva e CPAP , dovrebbe essere utilizzata una protezione di livello III,
mentre per TEE una protezione di livello II può essere sufficiente ( Tabella 5 ).5.3. pazienti
Punti chiave
I pazienti con CV devono essere sempre protetti dall'esposizione all'infezione da SARS-CoV - 2 , in
particolare a causa del peggior risultato per questo gruppo di pazienti;
I pazienti devono essere istruiti su come proteggersi dal contatto del virus e le informazioni dovrebbero
essere fornite preferibilmente in formato illustrativo (ad es. Sotto la Figura 7 ).
I pazienti ricoverati nei servizi di reparto devono rimanere in ospedale il più breve tempo possibile,
riducendo al minimo sia i professionisti che l'esposizione del paziente al virus;
Dovrebbero essere mantenute risorse sufficienti per far fronte a tutte le emergenze del CV sia per
i pazienti senza COVID-19 che per i pazienti infetti;
Qualsiasi ricovero elettivo a fini diagnostici o terapeutici che può essere rinviato non dovrebbe avvenire
durante l'epidemia di virus (rispettando lo scopo di non schiacciare gli istituti con ricoveri non urgenti e
allo stesso tempo con l'obbligo di non rendere inutilmente esposti pazienti stabili con CV infezione da
virus);
I membri del personale dovrebbero essere istruiti a rispettare le misure di barriera e dovrebbe essere
prevista una sala dedicata dove sia possibile il distanziamento sociale.
È ormai noto che i pazienti con CV che sviluppano un'infezione da COVID-19 hanno un rischio
maggiore di scarsi risultati in ospedale. 9 Ecco perché è obbligatorio proteggerli efficacemente dal
contatto con soggetti infetti i cui sintomi correlati a COVID-19 non sono ancora evidenti o non
specifici. Wang et al. Hanno riportato una percentuale significativa di trasmissione del virus associata
all'ospedale (12,3% di tutti i pazienti) in una coorte di pazienti ospedalizzati con nuova polmonite
infettata da coronavirus a Wuhan, in Cina all'inizio della pandemia. 5Sulla base di questi dati, i pazienti
che accedono all'ospedale per una malattia cardiaca acuta senza segni o sintomi di infezione virale
devono completare il flusso di lavoro diagnostico in un'area pulita e infine accedere a un reparto privo
di COVID-19 . Dovrebbero essere implementate tutte le misure per mantenere il più possibile i pazienti
ambulatoriali cardiaci a casa e per limitare la degenza ospedaliera dei pazienti cardiaci al più breve
tempo accettabile. Si raccomanda vivamente anche l'adozione di una politica restrittiva per i visitatori. 66
Le procedure elettive dovrebbero essere evitate durante l'attuale pandemia di COVID-19 in modo da
non sovraccaricare il sistema sanitario o aumentare il rischio di propagazione della malattia. In questo
contesto, al fine di ridurre al minimo il rischio di trasmissione di COVID-19 , l'uso della telemedicina è
altamente auspicabile soprattutto per i gruppi vulnerabili, come i pazienti più anziani. Inoltre, la
telemedicina offre l'opportunità di consultazioni telefoniche con diversi specialisti e professionisti,
consentendo così ai pazienti di ricevere un approccio terapeutico completo senza spostarsi da casa alla
clinica ambulatoriale o all'ospedale. Anche la teleriabilitazione (o riabilitazione a domicilio con contatto
telefonico con il team di riabilitazione) è un'opzione per i pazienti dimessi dall'ospedale dopo un evento
acuto. Finalmente seguito telematico di HFe i pazienti con dispositivo stanno diventando sempre più
standard e possono essere considerati. La telemedicina è stata considerata rilevante nel contribuire al
contenimento dell'epidemia virale, prevenendo al contempo il deterioramento della salute dei pazienti a
causa di CVD diagnosticati erroneamente o maltrattati. 67
Al di là della telemedicina, "assistenza domiciliare" e "cliniche mobili" sono attualmente proposte come
un modo per prevenire movimenti inutili di pazienti verso gli ospedali, a condizione che infermieri e
medici indossino i DPI adeguati . Questa soluzione potrebbe impedire instabilità clinica di molte
malattie cardiache (cioè cronica HF ), assicurare l'aderenza del paziente al trattamento a lungo termine e
contribuire ad una forma 'centrata sulla comunità' di cura che potrebbe essere più vantaggioso di una
cura puramente 'sul paziente' modello, in cui solo i pazienti infetti e ospedalizzati consumano la maggior
parte delle risorse disponibili del sistema sanitario. 68
Quando i pazienti con CV accedono temporaneamente alle strutture ospedaliere per motivi diagnostici o
terapeutici, devono sempre proteggersi indossando sistematicamente maschere chirurgiche, praticandol'allontanamento sociale e lavandosi / lavandosi le mani con soluzioni alcoliche, che dovrebbero essere
fornite dal personale ospedaliero. 69 I pazienti devono inoltre essere protetti da operatori sanitari
che indossano maschere chirurgiche, a seconda della prevalenza della comunità locale di COVID-19.
Figura 7 Come proteggermi?
6. Sistemi di triage (riorganizzazione e ridistribuzione)
6.1. Principi prioritari di triage
Punti chiave
L'alta priorità data ai pazienti con infezione da COVID-19 può compromettere il rapido triage di pazienti
non-COVID-19 con CVD ;
Una corretta valutazione del paziente favorisce la corretta allocazione in ospedale in base allo stato
infettivo e consente la pronta adozione di misure protettive sia da parte dell'HCP che da parte dei
pazienti;
I pazienti con cardiopatia acuta che accedono all'unità di terapia cardiaca intensiva ( ICCU ) o al
laboratorio di cateterizzazione in modo rapido devono essere considerati probabili SARS-
CoV - 2 positivi, fino a quando non viene dimostrato che non sono infetti.
Il triage dei pazienti è di fondamentale importanza quando i servizi medici sono sopraffatti da una
pandemia e le risorse sanitarie sono limitate. Ciò è particolarmente vero per l' epidemia di COVID-19 ,
il cui scoppio sta attualmente sfidando seriamente i sistemi sanitari di tutto il mondo. Alcuni aspetti
peculiari di questa pandemia, che potrebbero influenzare il triage dei pazienti cardiaci, dovrebbero
essere delineati:
I sintomi iniziali di un'infezione da COVID-19 come dispnea, dolore toracico o astenia possono imitare le
prime manifestazioni di una malattia cardiaca e quindi richiedere una stretta collaborazione di diversiprofessionisti e specialisti, al fine di assegnare ogni singolo paziente al corretto lavoro diagnostico
processo al più presto possibile. Inoltre, i pazienti COVID-19 potrebbero sviluppare bruscamente
complicanze cardiache acute (come ACS o embolia polmonare [ PE ]) 70 e venire in ospedale per questo
motivo. In questo caso, una pronta gestione di entrambe le malattie potrebbe anche contribuire a un
risultato migliore;
In ogni istituzione, un algoritmo diagnostico esplicito per sospetta infezione da COVID-19 è importante
per informare il triage. I pazienti con possibile / probabile o confermata infezione da COVID-19 ( Tabella
4 ) devono essere valutati come infetti da COVID-19 ;
In particolare i pazienti in condizioni critiche per la patologia cardiovascolare acuta ( pazienti STEMI ,
pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero [ OHCA ]), devono accedere rapidamente al trattamento
medico o interventistico secondo le attuali raccomandazioni delle linee guida basate
sull'evidenza. Pertanto, dovrebbero essere considerati positivi alla SARS Cov-2, fino a prova
contraria. Di conseguenza, gli operatori sanitari devono indossare DPI adeguati , in particolare nella fase
di triage ( Tabella 4 ). Le raccomandazioni formulate dall'OMS affermano che le precauzioni di contatto
(mediante apposite maschere per il viso, occhiali, camici e guanti da laboratorio idrorepellenti) sono
necessarie sin dalla prima fase di triage. 71 , 72
I medici devono eseguire il triage dei pazienti cardiaci che richiedono un livello di terapia altamente
intensivo con sospetta infezione COVID-19 concomitante o confermata sulla base di protocolli locali che
tengono conto delle questioni etiche e della disponibilità delle risorse. 74
6.2. Reti ospedaliere e di ambulanze
Punti chiave
Un numero limitato di ospedali dotati di un laboratorio di cateterizzazione in funzione 24 ore / 7 giorni
dovrebbe comunque mantenere il proprio ruolo di hub per la gestione della CVD acuta dipendente dal
tempo ;
Risorse e specialisti cardiaci dovrebbero essere concentrati nei centri hub per garantire il trattamento
acuto adeguato a tutti i pazienti cardiaci che ne hanno bisogno;
Le reti di ambulanze dovrebbero essere riorganizzate in base al nuovo hub e organizzazione dei raggi.
I centri hub si impegnano a fornire riperfusione acuta a tutti i pazienti che richiedono un PCI urgente . I
pazienti con STEMI o NSTEMI ad alto rischio devono essere sottoposti a triage dal team dei servizi
medici di emergenza e trasportati tempestivamente nei centri hub, se possibile. Come regola generale,
raccomandiamo di non ridurre il numero di laboratori di cateterizzazione disponibili
per PCI primario durante la pandemia, per evitare un aumento del tempo da porta a palloncino, per
ridurre il rischio di infezione durante il trasferimento sia per i professionisti che / o pazienti e scaricare il
sistema sanitario. STEMI regionalile reti dovrebbero adattarsi ai cambiamenti dinamici della pandemia
in ogni regione in base alle risorse mediche e logistiche locali. Ad esempio, in Lombardia, in
Italia, all'inizio dell'epidemia virale è stato definito un sistema di ospedali specialistici COVID-19 ,
riducendo di oltre il 60% il numero dei precedenti centri di riferimento con capacità di 24 ore / 7 giorni
per eseguire un PCI primario . 75 turni attivi sono stati assegnati anche a cardiologi interventisti, al fine
di soddisfare il previsto aumento del numero di pazienti STEMI o NSTEMI che arrivano in ospedale. 76
Le reti di ambulanze devono anche essere riorganizzate per portare i pazienti direttamente all'ospedale
di riferimento COVID-19 , saltando i centri dei raggi da dove un trasporto secondario potrebbe essere
difficile da organizzare e richiedere molto tempo. L'obiettivo principale di questo riarrangiamento è
principalmente quello di consentire un trattamento tempestivo della CVD acuta , nonostante gli
inevitabili ritardi legati all'epidemia. È anche funzionale assicurare i pazienti agli ospedali
dedicati COVID-19 o agli ospedali con strutture dedicate COVID-19 isolate quando i pazienti con CVD
acuta sono altamente sospetti per COVID-19infezione. La Cina è stata la prima nazione a ricevere
raccomandazioni specifiche per un programma di lavoro sui trasporti direttamente dalle autorità
sanitarie nazionali. 77Puoi anche leggere
