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Emergenze
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loco-regionale
ALR
Ostetricia
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Rianimazione
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Dolore
Dolore
Pediatria
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P rotocolli di
anestesia e rianimazione
MAPAR
15ª edizione
PREFAZIONE
Gentili Colleghi,
ecco a Voi la 15ª edizione dei Protocolli del MAPAR.
Sarà possibile acquistarla in versione cartacea e/o digitale, se-
condo le Vostre preferenze e abitudini di lavoro.
Questo prodotto è il risultato di enormi sforzi di aggiornamento,
operati da tutta l’équipe del Dipartimento di Anestesia di Bicêtre e
da alcuni esperti esterni.
La riedizione, di una nuova versione, è giustificata dalla ra-
pida evoluzione delle conoscenze mediche, la cui “emivita” è
stimata, oggi, a meno di tre anni. Ecco perché sono stati in-
trodotti numerosi cambiamenti, alcuni nei dettagli, altre volte
completi, in quanto le strategie, o le pratiche, sono totalmente
nuove o hanno subito solo minime variazioni, rispetto a quanto
indicato tre anni fa. Per Voi, lettori e lettrici, è legittimo disporre
di questa nuova edizione, perché i cambiamenti degli ultimi anni
possono aver reso obsolete alcune raccomandazioni presenti
nella versione precedente.
Speriamo che questa nuova edizione soddisfi le Vostre
attese. Fate Vostro questo manuale! Non esitate a contattarci
se noterete errori nel testo o se alcune strategie Vi sembrano
difficili da comprendere o inadeguate. Saremo felici di parlare
con ciascuno di Voi per spiegare le nostre scelte.
Utilizzatelo tutti i giorni, senza limiti.
Buona lettura.
Cordialmente
Prof. Dan Benhamou
A nome di tutta l’équipe degli Autori
Presidente del MAPAR
5
Emergenze
Emergenze
INDICE DEGLI ARGOMENTI������������������������������������������
Gestione di una situazione critica.......................................................... 9
Arresto cardiaco nell’adulto.................................................................. 10
Arresto cardiaco nella gravida............................................................... 11
Arresto cardiaco nel bambino............................................................... 12
Embolia polmonare con shock nell’adulto............................................. 13
Shock emorragico nell’adulto e nel bambino........................................ 14
Shock anafilattico nell’adulto................................................................ 15
Shock anafilattico nel bambino............................................................. 16
Broncospasmo nell’adulto.................................................................... 17
Broncospasmo nel bambino................................................................. 18
Laringospasmo nel bambino................................................................. 19
Intubazione difficile nell’adulto............................................................... 20
Intubazione difficile nel bambino........................................................... 21
Midriasi nell’adulto e nel bambino......................................................... 22
Intossicazione da anestetici locali (AL) nell’adulto e nel bambino........... 23
Ipertermia maligna adulto-bambino....................................................... 24
Incendio in sala operatoria.................................................................... 25
7
SHOCK ANAFILATTICO NELL’ADULTO
Emergenze
Manifestazioni classificate in 4 stadi di gravità crescente:
I. Segni cutaneo-mucosi generalizzati
II. Coinvolgimento multi-viscerale moderato con segni cutaneo-mucosi,
ipotensione, tachicardia, iper-reattività bronchiale
III. Coinvolgimento multi-viscerale grave con rischio vitale
IV. Arresto circolatorio e/o respiratorio
Shock anafilattico: collasso + segni di gradi I a III fino all’ACC improvviso
Chiedere aiuto
Sospendere immediatamente tutti i farmaci in corso, compresi
colloidi o emocomponenti
Somministrare ossigeno 100%
Riempimento vascolare con cristalloidi e sollevamento degli arti inferiori
Informare l’équipe chirurgica (accelerazione o sospensione
dell’intervento chirurgico)
Titolazione di adrenalina EV:
boli da ripetere, fino al ripristino di PAM > 60 mmHg
Preparare una siringa di adrenalina
(1 mg in 10 ml, ovvero 100 µg/ml)
Grado IV Grado II Grado III
Bolo adrenalina
Trattare l’ACC 10-20 µg 100-200 µg
Broncospasmo Ipotensione
Se il broncospasmo non migliora • Infusione EV continua di adrena-
con l’adrenalina lina (dopo 2 boli): 0,3-1,2 mg/h.
• Salbutamolo spray (5-15 puffs) • In caso di ipotensione refrat-
• Salbutamolo in bolo EV di 100-200 µg taria con queste dosi, ricorso
seguito da infusione continua EV a fenilefrina, noradrenalina o
0,3-1,5 mg/h terlipressina (bolo unico da 2 mg)
Controllo rapido delle vie aeree con intubazione (urgente prima dell’edema delle VAS)
Ventilazione manuale in caso di broncospasmo
Tracheotomia in caso di IOT difficile per edema delle VAS
Richiedere esami di laboratorio in urgenza
Idrocortisone emisuccinato 200 mg EV in bolo
Monitoraggio 24 h in terapia intensiva
Nel paziente trattato con β-bloccanti
Sono necessarie dosi maggiori di adrenalina
Glucagone 1 mg EV da ripetere ogni 5-10 minuti, seguito da infusione
0,3-1 mg/h (attenzione a ipokaliemia e iperglicemia)
Fuori dalla sala operatoria
Via IM (adrenalina: 0,3-0,5 mg/5-10 min)
Via intra-tracheale (dose EV x 3 in 10 ml di fisiologica)
Nella gravida
Adrenalina da subito iniziando con boli da 10 µg
Decompressione cavale: rianimazione in decubito laterale sinistro 15
ANESTESIA
INDICE DEGLI ARGOMENTI ������������������������������������������
Anestesia
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
Visita anestesiologica........................................................................... 31
Esami pre-operatori ............................................................................. 33
Esame cito-batteriologico delle urine pre-operatorio (ECBU) ................ 35
Fattori predittivi d’intubazione difficile ................................................... 36
Fattori predittivi di ventilazione in maschera difficile .............................. 37
Rischio allergico in anestesia ............................................................... 38
Digiuno pre-operatorio nell’adulto ........................................................ 40
Premedicazione dell’adulto .................................................................. 41
Adattamento della terapia domiciliare .................................................. 42
Terapia immunosoppressiva nel paziente trapiantato ........................... 45
Adattamento peri-operatorio della terapia corticosteroidea .................. 46
Adattamento peri-operatorio della terapia anticoagulante .................... 48
Valutazione cardio-vascolare in chirurgia non cardiaca ........................ 49
Nutrizione peri-operatoria dell’adulto.................................................... 52
Analisi del tracciato ECG ..................................................................... 54
SITUAZIONI PARTICOLARI
Anestesia e insufficienza coronarica ..................................................... 56
Pacemaker/defibrillatore impiantabile e anestesia ................................ 59
Cardiomiopatia ipertrofica (CMI) ........................................................... 62
Stenosi aortica..................................................................................... 64
Insufficienza aortica ............................................................................. 66
Stenosi mitralica .................................................................................. 68
Insufficienza mitralica ........................................................................... 70
Anestesia per craniotomia ................................................................... 72
Anestesia e chirurgia per via trans-sfenoidale....................................... 76
Anestesia per neuro-radiologia interventistica ...................................... 78
Anestesia e posizione seduta............................................................... 81
Anestesia del paziente tetra/paraplegico .............................................. 83
Anestesia e sismoterapia ..................................................................... 84
Anestesia e malattia di Parkinson......................................................... 86
Anestesia e miastenia .......................................................................... 89
Anestesia e porfirie .............................................................................. 92
Anestesia e drepanocitosi .................................................................... 95
Sindrome del QT lungo ........................................................................ 97
Sindrome di Brugada........................................................................... 99
Sindrome di Wolff-Parkinson-White ..................................................... 101
Anestesia e malattie rare...................................................................... 103
Pre-ossigenazione ............................................................................... 113
Anestesia e stomaco pieno.................................................................. 114
Anestesia e diabete ............................................................................. 117
Anestesia del paziente cirrotico............................................................ 123
Anestesia del paziente HIV+ ................................................................ 126
Anestesia del paziente obeso .............................................................. 128
Anestesia del paziente asmatico .......................................................... 131
Sindrome delle apnee nel sonno .......................................................... 133
Anestesia per chirurgia polmonare ....................................................... 135
Prove di funzionalità respiratoria (PFR) ................................................. 137 27
Ipertensione polmonare pre-capillare e anestesia................................. 138
Trapianto renale (TR) ........................................................................... 141
Trapianto epatico (TE) .......................................................................... 144
Trapianto di pancreas (TP) ................................................................... 147
Tumore carcinoide ............................................................................... 149
Feocromocitoma ................................................................................. 150
Altri tumori surrenalici .......................................................................... 152
Angioedema ereditario ......................................................................... 153
Mastocitosi sistemica .......................................................................... 155
Paziente oncologico e anestesia .......................................................... 157
Anestesia
Anestesia e dipendenza dagli oppiacei ................................................ 160
Anestesia e patologia psichiatrica ........................................................ 163
Anestesia del paziente anziano ............................................................ 165
TRASFUSIONE ED EMOSTASI
Strategia trasfusionale peri-operatoria.................................................. 166
Acido tranexamico – Utilizzo in anestesia ............................................. 168
Farmaci anti-aggreganti piastrinici........................................................ 169
Prevenzione del rischio trombotico-embolico in chirurgia ..................... 172
Uso dell’eparina a dosaggio anticoagulante e antagonizzazione ......... 177
Uso degli anti-vitamina K e antagonizzazione....................................... 180
Uso degli anticoagulanti orali diretti e antagonizzazione ....................... 183
Trombocitopenia indotta da eparina .................................................... 187
Emofilia................................................................................................ 189
Malattia di von Willebrand .................................................................... 191
Tempo di trombina prolungato ............................................................. 193
Tempo di quick prolungato .................................................................. 193
Prolungamento dell’aPTT .................................................................... 194
Principali anomalie di laboratorio nelle sindromi
emorragiche di più frequente riscontro................................................. 195
Test di emostasi point-of-care: TEG™ e ROTEM™ ............................. 196
TECNICHE E FARMACI IN ANESTESIA
Check-list in anestesia ......................................................................... 198
Monitoraggio ECG intra-operatorio ...................................................... 200
Interpretazione della capnografia ......................................................... 202
Indice bispettrale (BIS) ......................................................................... 204
Monitoraggio della curarizzazione ........................................................ 206
Monitoraggio della nocicezione ............................................................ 209
Doppler esofageo ................................................................................ 211
Termodiluizione trans-polmonare e analisi del contorno del polso ........ 212
Valutazione emodinamica con ecocardiografia..................................... 214
Cateterismo arterioso polmonare ......................................................... 216
Monitoraggio non invasivo della gittata cardiaca con tecnica
alternativa al doppler esofageo ............................................................ 217
Gap CO2.............................................................................................. 219
Ipnosi peri-operatoria........................................................................... 220
Principali farmaci anestetici .................................................................. 221
Antagonisti e anestesia ........................................................................ 230
Coloranti utilizzati in anestesia ............................................................. 232
Alogenati ............................................................................................. 233
Target Controlled Infusion (TCI) ........................................................... 235
TCA (Target Controlled Volatile Anesthesia) ......................................... 239
Anestesia senza oppioidi (OFA) ............................................................ 240
Soluzioni di riempimento volemico ....................................................... 242
Risposta al riempimento volemico........................................................ 245
Particolarità dell’ottimizzazione emodinamica peri-operatoria ............... 248
Accessi vascolari ecoguidati ............................................................... 249
Uso del PORT-A-CATH ....................................................................... 253
28 Laparoscopia e anestesia .................................................................... 254Laser CO2 in ORL ................................................................................ 256
Intubazione difficile: gestione pratica .................................................... 257
Video-laringoscopi (VL) ........................................................................ 258
Dispositivi sovraglottici ......................................................................... 259
Intubazione fibroscopica nasale nell’adulto ......................................... 263
Cricotirotomia – Tecnica bisturi – Mandino – Tubo .............................. 265
Jet ventilation ad alta frequenza in ORL (HFJV) .................................... 266
Esclusione polmonare.......................................................................... 268
Anestesia in risonanza magnetica (RM) ................................................ 270
Riabilitazione post-operatoria precoce ................................................. 272
Anestesia ambulatoriale ....................................................................... 274
Anestesia
Score di Aldrete modificato .................................................................. 277
Criteri di uscita dalla sala risveglio utilizzati dall’ospedale di Bicêtre ...... 277
COMPLICANZE
Profilassi e terapia del PONV in anestesia nell’adulto ........................... 278
Ipertensione arteriosa peri-operatoria................................................... 280
Disturbi della conduzione cardiaca....................................................... 282
Diagnosi di una bradicardia ................................................................. 284
Diagnosi di una tachicardia .................................................................. 285
FA in sala operatoria e in terapia intensiva............................................ 286
Aumento della troponina in post-operatorio ......................................... 288
Trattamento e diagnosi eziologica delle reazioni
da ipersensibilità immediata ................................................................. 289
Broncospasmo in anestesia................................................................. 290
Embolia gassosa in sala operatoria ...................................................... 292
Ipertermia maligna ............................................................................... 294
Incidenti da esposizione al sangue e altri liquidi contaminanti ............... 296
Incendio in sala operatoria ................................................................... 299
ANTIBIOTICOPROFILASSI E ANTIBIOTICI
Principi di antibioticoprofilassi .............................................................. 300
Profilassi dell’endocardite batterica ...................................................... 302
Antibioticoprofilassi in chirurgia ortopedica e traumatologica................ 303
Antibioticoprofilassi in neurochirurgia ................................................... 304
Antibioticoprofilassi in chirurgia oculistica ............................................. 304
Antibioticoprofilassi in chirurgia cardio-toracica e vascolare ................. 305
Antibioticoprofilassi in chirurgia plastica e ricostruttiva.......................... 306
Antibioticoprofilassi in chirurgia bariatrica ............................................. 306
Antibioticoprofilassi in chirurgia ORL, stomatologica e
cervico-facciale.................................................................................... 307
Antibioticoprofilassi in chirurgia ginecologica e ostetrica....................... 308
Antibioticoprofilassi in chirurgia urologica ............................................. 309
Antibioticoprofilassi in chirurgia viscerale .............................................. 310
Antibioticoprofilassi per endoscopia digestiva ...................................... 311
Antibioticoprofilassi in chirurgia pediatrica ............................................ 312
Posologia degli anti-infettivi .................................................................. 313
29CRITERI RADIOLOGICI ����������������������������������������������
Nessun interesse nella pratica clinica.
CRITERI ECOGRAFICI PER LE VIE AEREE ��������������������������
• Spessore dei tessuti pre-tracheali: rischio di intubazione difficile se > 25
mm (misurato a livello soprasternale).
• Distanza osso ioide-mento (misurata tra il mento e il bordo anteriore
dell’osso ioide): difficoltà d’intubazione prevedibile se questa distanza non
cambia quando il capo passa tra posizione neutra e iperestensione.
• Spessore della lingua: rischio d’intubazione difficile se > 60 mm.
Al termine di questa valutazione, se si prevede un’intubazione difficile, è ne-
Anestesia
cessario informare il paziente sul rischio legato alla gestione delle sue vie
aeree e prendere in considerazione una tecnica diversa dalla laringoscopia
diretta (fibroscopio/video-laringoscopio) oppure preferire, ove possibile, un’a-
nestesia loco-regionale.
Spessore della lingua in ecografia
60 mm
FATTORI PREDITTIVI DI VENTILAZIONE IN
MASCHERA DIFFICILE
• Le condizioni per la ventilazione in maschera vengono valutate al momento
della visita pre-anestesiologica.
• I fattori predittivi di ventilazione in maschera difficile sono:
– Età superiore a 55 anni
– BMI (peso/altezza2) superiore a 26
– Presenza di barba
– Paziente edentulo
– Limitazione della mobilità mandibolare
– Roncopatia cronica
– Anamnesi di OSAS
• La presenza di 2 fattori è predittiva di ventilazione in maschera difficile.
• Una distanza tiro-mentoniera inferiore a 6 cm e il russamento sono criteri
predittivi di ventilazione impossibile.
37ANESTESIA
LOCO-REGIONALE
INDICE DEGLI ARGOMENTI___________________________________________
GENERALITÀ
Sicurezza in ALR................................................................................ 319
Posologia dei farmaci utilizzati in ALR................................................. 321
Farmaci adiuvanti: adrenalina, clonidina, corticosteroidi...................... 322
Intossicazione da anestetici locali....................................................... 323
Anestesia spinale, peridurale, blocco paravertebrale
e anticoagulanti/anti-aggreganti piastrinici ........................................ 324
ALR
BLOCCHI CENTRALI
Ecografia in ALR................................................................................. 325
Neurostimolazione.............................................................................. 328
Analgesia con catetere periferico........................................................ 330
ALR ambulatoriale.............................................................................. 331
Criteri di dimissione e monitoraggio dopo ALR ambulatoriale.............. 332
Eco-localizzazione spinale.................................................................. 333
Territori sensitivi: distribuzione metamerica......................................... 335
Anestesia spinale................................................................................ 336
Anestesia spinale titolata (continua).................................................... 339
Analgesia peridurale in chirurgia.......................................................... 340
Esempio di gestione dell’analgesia peridurale intra-operatoria............. 343
Spinale-peridurale combinata............................................................. 344
Effetti secondari dell’anestesia peridurale............................................ 346
Dose test............................................................................................ 347
Blood patch........................................................................................ 348
BLOCCHI DEL TRONCO
Analgesia locoregionale del tronco in funzione
dell’intervento chirurgico..................................................................... 352
Blocco paravertebrale toracico ......................................................... 353
Blocchi miofasciali del tronco.............................................................. 357
Analgesia per chirurgia della mammella.............................................. 364
BLOCCHI PERIFERICI DELL’ARTO SUPERIORE
Dermatomi, miotomi e sclerotomi dell’arto superiore.......................... 366
Scelta del blocco secondo il tipo d’intervento: arto superiore.............. 367
Plesso brachiale: organizzazione generale.......................................... 367
Blocco del plesso brachiale per via interscalenica (BIS)....................... 368
Blocco sopra-clavicolare.................................................................... 370
Blocco infra-clavicolare....................................................................... 372
Blocco ascellare................................................................................. 374
Blocchi nervosi tronculari: generalità................................................... 376
Territori sensitivi cutanei della mano.................................................... 376
Blocco del nervo muscolocutaneo...................................................... 377
Blocco del nervo radiale..................................................................... 378
Blocco del nervo mediano.................................................................. 380
Blocco del nervo ulnare...................................................................... 382
Anestesia delle guaine tendinee della mano........................................ 384 317Analgesia intra-articolare.................................................................... 385
Anestesia loco-regionale endovenosa (ALREV) .................................. 386
BLOCCHI PERIFERICI DELL’ARTO INFERIORE
Dermatomi, miotomi e sclerotomi dell’arto inferiore ............................ 387
Scelta del blocco secondo il tipo d’intervento: arto inferiore ............... 388
Plesso lombo-sacrale: organizzazione generale ................................. 389
Blocco del plesso lombare ................................................................ 391
Blocco del nervo sciatico ................................................................... 393
Blocco parasacrale ............................................................................ 393
Approccio gluteo e subgluteo ............................................................ 394
Blocco popliteo ................................................................................. 397
Blocco ilio-fasciale ............................................................................. 399
Peng block ........................................................................................ 401
Blocco del nervo femorale ................................................................. 402
Blocco nel canale degli adduttori ....................................................... 404
Blocco del nervo cutaneo laterale della coscia ................................... 405
Blocco del nervo otturatorio per via inguinale ..................................... 406
Blocco del piede alla caviglia ............................................................. 408
BLOCCHI CERVICALI E FACCIALI
ALR
Scelta del blocco secondo il tipo d’intervento .................................... 411
Nervo trigemino: territori sensitivi ....................................................... 412
Anestesia peribulbare e caruncolare .................................................. 413
Blocco del nervo mentoniero ............................................................. 415
Blocco del nervo infraorbitario ........................................................... 416
Blocco del nervo frontale ................................................................... 417
Blocco del nervo mascellare – V2 ...................................................... 418
Blocco del nervo mandibolare – V3 ................................................... 419
Blocco del plesso cervicale superficiale ............................................. 420
Blocco nervoso dello scalpo .............................................................. 422
Blocco del padiglione auricolare ........................................................ 424
318Tecnica ecoguidata
• Sonda lineare (8-12 MHz) o convessa (3-8 MHz) e ago di tipo Tuohy eco-
genico.
• Secondo la posizione della sonda, si distingue un approccio trasversale o
sagittale. Per ciascuna è possibile utilizzare una tecnica in-plane oppure
out-of-plane.
• I principali punti di repere sono rappresentati da: coni d’ombra delle co-
stole, del processo trasverso e del processo articolare inferiore e linea di
riflessione densa della pleura. Accesso con un ago ecogenico, diretto nel
piano degli ultrasuoni, quindi quasi perpendicolarmente all’asse maggiore
della colonna vertebrale, con un angolo di 30-45º rispetto al piano cutaneo,
in direzione del processo trasverso. La corretta posizione nello spazio pa-
ravertebrale è confermata dallo spostamento anteriore della pleura durante
l’iniezione di NaCl 0,9%. L’iniezione lenta e frazionata del volume totale è
visualizzata sullo schermo sotto forma di un’ampia zona ipoecogena.
• Alla fine della procedura, si verifica l’assenza di pneumotorace con la per-
sistenza dello scivolamento pleurico nella zona di puntura.
Approccio trasversale
• La sonda è posta lateralmente al processo spinoso a livello dello spazio
intercostale. Si visualizza lo spazio triangolare delimitato medialmente dal
ALR
cono d’ombra del processo trasverso, posteriormente da una linea trasver-
sale ecogena, che identifica il legamento costo-trasverso e anteriormente
dalla linea pleurica obliqua, iperecogena e mobile (scivolamento pleurico).
• Lo spazio paravertebrale è situato tra queste due linee, laterale e anteriore al
processo trasverso. L’accesso si esegue nel piano ecografico dall’esterno
verso l’interno.
Legamento Posteriore
costo-trasversario
Zona
d’iniezione
Processo Pleura
trasverso
Laterale
Blocco paravertebrale: approccio trasversale
Approccio sagittale
• La sonda è posta parallelamente alla linea interspinosa. Si visualizza lo spa-
zio trapezoidale delimitato medialmente e lateralmente dal cono d’ombra di
due processi trasversi (PT) contigui, posteriormente da una linea trasversale
ecogena, che identifica il legamento costo-trasverso e anteriormente dalla
linea pleurica, iperecogena e mobile (scivolamento pleurico).
• Lo spazio paravertebrale è situato tra queste due linee. L’accesso si ese-
gue nel piano ecografico, con introduzione dell’ago sotto il bordo inferiore
della sonda, diretta verso il processo trasverso più cefalico. 355OSTETRICIA
INDICE DEGLI ARGOMENTI___________________________________________
GENERALITÀ
Fisiologia della gravidanza.................................................................. 427
Premedicazione e digiuno in ostetricia................................................ 430
Esami di laboratorio durante la gravidanza ......................................... 431
Anticoagulazione e gravidanza............................................................ 432
ANESTESIA-ANALGESIA
Anestesia per intervento non ostetrico durante la gravidanza.............. 436
Analgesia e anestesia peridurali in ostetricia e alternative
all’analgesia durante il travaglio di parto.............................................. 437
Anestesia per taglio cesareo............................................................... 441
Analgesia per interruzione medica di gravidanza (IMG)
e morte fetale in utero (MFIU) ............................................................. 443
Anestesia per interruzione volontaria di gravidanza (IVG)..................... 444
COMPLICANZE
Deficit neurologico post-partum.......................................................... 445
Ostetricia
Emorragia post-partum...................................................................... 447
Cefalea post-partum........................................................................... 449
Gestione di una forma severa di pre-eclampsia.................................. 453
Anemia pre- e post-partum................................................................ 456
Trombocitopenia e gravidanza ........................................................... 457
Microangiopatia trombotica (MAT) e gravidanza ................................. 459
Sepsi e antibioticoterapia in ostetricia................................................. 461
Patologia cardio-polmonare e gravidanza........................................... 464
Embolia amniotica.............................................................................. 470
Sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS).................................... 472
425Condotta pratica in caso di cefalea post-partum
Cefalea posturale, Cefalea atipica, non
bilaterale, a casco, posturale, a insorgenza
cervicalgie o dolore improvvisa. Segni di lato,
scapolare ± nausea/vomito convulsioni, disturbi
Disturbi visivi e uditivi psichiatrici
Assenza di febbre Febbre
Esame neurologico Esame neurologico
normale. anormale
CPPD tipica Diagnostica da imaging urgente
TC con m.d.c. TC senza m.d.c.
Cefalea tollerabile Cefalea scarsamente tollerata
(mobilizzazione e cura
del neonato possibile,
dolore tollerabile, score Blocco del ganglio
di dolore basso o
moderato, sollievo con Se fallimento Blood Patch
analgesici abituali)
Persistenza di cefalea
Attendere (≥48 h) e
rivalutare ogni giorno Posturale Non posturale
Ostetricia
Scomparsa della cefalea 2° Blood Patch
Persistenza di cefalea
Diagnostica
Imaging normale e/o segni
d’ipotensione intracranica
3° Blood Patch
Persistenza di cefalea
Consulenza neurochirurgica,
consulenza sul dolore
452RIANIMAZIONE
URGENZE
INDICE DEGLI ARGOMENTI___________________________________________
RIANIMAZIONE TRAUMATOLOGICA
Gestione ospedaliera dei traumatizzati gravi....................................... 479
Shock emorragico.............................................................................. 482
Traumi vertebro-midollari.................................................................... 484
Trauma cranico lieve........................................................................... 486
RIANIMAZIONE INFETTIVOLOGICA
Principi di microbiologia e di antibioticoterapia.................................... 487
Leggere un antibiogramma per comprendere le resistenze................. 488
Sensibilità dei batteri agli antibiotici..................................................... 489
Colonizzazione da batteri multi-resistenti (BMR) e batteri
antibiotico-resistenti emergenti (BARe)................................................ 492
Colite da Clostridium difficile............................................................... 493
Profilassi del tetano............................................................................ 494
Splenectomia: gestione pratica........................................................... 494
Shock settico..................................................................................... 495
Cellulite: fascite necrotizzante............................................................. 496
Infezione osteo-articolare post-operatoria........................................... 497
Rianimazione
Infezione e colonizzazione urinaria...................................................... 498
Sospetto di infezione da catetere venoso centrale.............................. 500
Infezione su accesso catetere o camera impiantabile.......................... 501
Candidosi invasiva.............................................................................. 502
Altre infezioni fungine.......................................................................... 503
Diagnosi e trattamento dell’endocardite infettiva................................. 504
RIANIMAZIONE CARDIOLOGICA
Arresto cardiaco dell’adulto................................................................ 506
Prelievo d’organi in pazienti deceduti per arresto circolatorio
(Classificazione Maastricht Categoria 2).............................................. 509
Sindrome coronarica acuta (SCA)....................................................... 510
Shock cardiogenico............................................................................ 513
Stimolazione cardiaca temporanea (SCT)........................................... 515
Tamponamento cardiaco.................................................................... 516
RIANIMAZIONE POLMONARE
Albero bronchiale: proiezioni radiologiche e fibrobroncoscopia........... 518
Ipossiemia: eziologia e trattamento..................................................... 520
Ventilazione meccanica...................................................................... 522
Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)................................. 525
ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation)............................... 528
Polmonite acuta grave acquisita in comunità (CAP)............................ 530
Polmonite associata a ventilazione (VAP)............................................ 532
Asma acuto grave (AAG).................................................................... 534
Embolia polmonare grave: diagnosi e gestione................................... 536 475Ecografia pleurica anteriore................................................................ 539
Drenaggio pleurico............................................................................. 540
Analgesia dopo trauma toracico......................................................... 542
RIANIMAZIONE NEUROLOGICA
Pressione intracranica (PIC)................................................................ 543
Doppler transcranico ed ecografia cerebrale....................................... 544
Pressione tissutale cerebrale di ossigeno (PtiO2)................................. 547
SvjO2.................................................................................................. 548
Gestione pratica della sindrome meningea ......................................... 549
Liquido cefalorachidiano, puntura lombare......................................... 550
Infezione neuro-meningea................................................................... 552
Trattamento dell’ipertensione intracranica acuta................................. 554
Osmoterapia....................................................................................... 556
Profilassi anti-epilettica in neuro-rianimazione..................................... 557
Stato di male epilettico nell’adulto....................................................... 558
Ictus ischemico/emorragico: gestione pratica..................................... 560
Emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma.............................. 562
Morte cerebrale, prelievo di organi e di tessuti.................................... 565
Riflessi del tronco cerebrale................................................................ 568
Limitazione e interruzione delle terapie................................................ 569
Prelievo di organi in seguito ad un arresto circolatorio
dopo interruzione delle terapie in rianimazione
(Classificazione Maastricht categoria 3)............................................... 571
RIANIMAZIONE DIGESTIVA
Trattamento delle infezioni intra-addominali........................................ 572
Pancreatite acuta............................................................................... 574
Emorragia digestiva superiore............................................................. 576
Complicanze della cirrosi.................................................................... 578
Sindrome compartimentale addominale.............................................. 580
Pseudo-ostruzione colica acuta (sindrome di Ogilvie).......................... 582
Fistole digestive.................................................................................. 584
Composizione delle secrezioni digestive............................................. 585
Nutrizione in rianimazione................................................................... 586
Rianimazione
RIANIMAZIONE IDROELETTROLITICA
Squilibri acido-base............................................................................ 589
Disnatriemia: iponatriemia, ipernatriemia............................................. 592
Diabete insipido centrale..................................................................... 594
Iperkaliemia........................................................................................ 595
Ipokaliemia......................................................................................... 597
Ipercalcemia....................................................................................... 599
Ipocalcemia........................................................................................ 601
Iperfosforemia..................................................................................... 602
Ipofosforemia...................................................................................... 603
Ipermagnesiemia................................................................................ 604
Ipomagnesiemia................................................................................. 605
Insufficienza renale acuta (IRA) e protezione renale............................. 606
Depurazione extra-renale.................................................................... 609
Plasmaferesi in rianimazione............................................................... 611
Trattamento della rabdomiolisi............................................................ 613
TURP syndrome «Transurethral resection of the prostate syndrome»...... 614
Chetoacidosi diabetica....................................................................... 615
Sindrome iperglicemica iperosmolare (con o senza coma).................. 616
Insufficienza surrenalica acuta............................................................. 618
476VARIE
Trasporto del paziente di rianimazione................................................ 619
Sedazione in rianimazione.................................................................. 620
Prevenzione e trattamento della crisi di astinenza da alcol.................. 621
Score di CIWA-AR.............................................................................. 622
Delirio................................................................................................. 623
Score diagnostici legati al delirio CAM-ICU
(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit)..................... 625
Intossicazioni e antidoti....................................................................... 626
Ustioni: gestione iniziale...................................................................... 630
Rianimazione
477DOPPLER TRANSCRANICO
ED ECOGRAFIA CEREBRALE
TECNICA ___________________________________________________
• Uso di una sonda da 2 MHz con Doppler pulsato.
• Posizionamento della sonda sopra l’arcata zigomatica su una linea orizzon-
tale, che passa per il canto laterale, davanti all’orecchio.
MISURAZIONI _______________________________________________
• Misura bilaterale delle velocità sistolica (Vs), diastolica (Vd) e media (Vm).
• Le velocità possono variare in funzione dell’angolo di insonazione, saranno
presi in considerazione solo i valori più elevati.
• L’indice di pulsatilità, (IP) = [Vs-Vd]/Vm, resta valido anche se le velocità regi-
strate sono basse come conseguenza di un angolo d’insonazione elevato.
SEDI DI MISURAZIONE ________________________________________
• In funzione dell’orientamento della sonda, è possibile registrare diverse ar-
terie della base cranica.
Rianimazione
ACA1 - + ACM
ACP -
-
TB
+ = flusso positivo - = flusso negativo
(verso la sonda) (si allontana dalla sonda).
Arteria Profondità (mm) Senso del segnale Vm normale (cm/s)
ACM 30-60 + 60
ACA 50-60 – 50
ACP 60-70 1ª porzione: + 40
2a porzione: –
TB 70-90 – 40
ACM: arteria cerebrale media, ACA: arteria cerebrale anteriore, ACP: arteria
cerebrale posteriore, TB: tronco basilare.
544DOLORE
INDICE DEGLI ARGOMENTI __________________________________________
GENERALITÀ
Scale e score di dolore e sedazione nell’adulto .................................. 637
Classificazione degli analgesici secondo l’OMS ................................. 638
Analgesici di livello I ........................................................................... 639
Analgesici di livello II .......................................................................... 642
Analgesici di livello III .......................................................................... 643
Tabella di equivalenza analgesica PO degli oppiacei........................... 647
Anti-iperalgesici ................................................................................. 648
Meopa / Kalinox®.............................................................................. 650
Metossiflurano (Penthrox®) e analgesia ............................................. 650
Crema EMLA® 5 % / EMLA Patch 5 % ............................................. 651
Analgesia post-operatoria .................................................................. 652
Dolore cronico post-chirurgico (DCPC) .............................................. 653
Dolore cronico ................................................................................... 654
Dolore e insufficienza renale grave (Cl. creat. < 30 ml/min) ................. 657
Dolore e insufficienza respiratoria cronica........................................... 641
Dolore e insufficienza epatica grave ................................................... 659
Dolore
635parte del paziente, istruendolo a usare il prodotto in modo intermittente a
seconda della ricomparsa del dolore. L’analgesia si verifica dopo 6-10 ina-
lazioni e dura 25-30 minuti. Quando l’inalatore è vuoto, è possibile utilizzare
un secondo inalatore.
• PENTHROX® in Francia l’AIC prevede il sollievo d’emergenza del dolore
da moderato a grave associato a un trauma (utilizzato principalmente nelle
cure pre-ospedaliere). Nessun rischio renale a dosi analgesiche.
• Si presenta sotto forma di una fiala da 3 mL di liquido per l’inalazione di
vapore con una camera con carbone attivo per captare il gas emesso.
• È controindicato in caso di disturbi di coscienza o rischio di ipertermia
maligna.
CREMA EMLA® 5% / EMLA PATCH 5%
Crema o dispositivo transdermico, che associa lidocaina e prilocaina; provoca
analgesia cutanea fino a 3 mm di profondità dopo un’ora dall’applicazione (5
mm dopo 2 ore di applicazione).
• Presentazione: EMLA® 5 % crema da 30 g ; EMLA PATCH® 5% patch ade-
sivo (1 g/10 cm2).
• Applicazione cutanea: pulire la cute con acqua saponata, non disinfettare.
Dolore
Applicare uno strato spesso sotto una medicazione occlusiva.
• Indicazioni: prima di punture venose o lombari, peridurali, chirurgia cutanea
superficiale.
• Posologia: per applicazione cutanea (escluse le mucose e la pelle degli or-
gani genitali – cfr. Prontuario farmaceutico) 1 mL = 1 g
– Da 0 a 3 mesi: fino a 1 g e 10 cm2 di superficie o un patch alla volta per
1 ora. Non rinnovare prima di 24 ore.
– Da 3 a 12 mesi: fino a 2 g e 20 cm2 o non più di due patch alla volta per
1 ora. Non rinnovare prima di 12 ore.
– 12 mesi-5 anni: fino a 10 g e 100 cm2 di superficie o non superare i 10
cerotti alla volta per 1-5 ore.
– Da 6 a 11 anni: fino a 20 g e 200 cm2 (20 patch) per 1-5 ore.
– Più di 12 anni e adulto: 2-3 g, massimo 60 g durante 1-5 ore.
651PEDIATRIA
INDICE DEGLI ARGOMENTI___________________________________________
PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA
Visita anestesiologica con i genitori..................................................... 663
Esami pre-operatori............................................................................ 665
Antibioticoterapia nel bambino............................................................ 666
CONTESTO, VIE D’ACCESSO
Particolarità fisiologiche e anatomiche del bambino............................ 668
Anestesia nell’ex prematuro prima delle 60 settimane
di età corretta..................................................................................... 670
Anestesia di un bambino con drepanocitosi omozigote...................... 671
Accesso venoso centrale.................................................................... 673
Midline................................................................................................ 675
Catetere venoso ombelicale................................................................ 676
Via intra-ossea.................................................................................... 677
ANESTESIA GENERALE
Materiale per anestesia pediatrica e gestione del neonato
in sala operatoria ............................................................................... 679
Induzione con sequenza rapida.......................................................... 681
Monitoraggio intra-operatorio............................................................. 682
Farmaci anestetici............................................................................... 684
Diluizioni............................................................................................. 685
Gestione delle vie aeree...................................................................... 686
Fluidoterapia peri-operatoria............................................................... 689
Principali soluzioni utilizzate................................................................ 691
Trasfusione nel bambino..................................................................... 692
Arresto cardiocircolatorio nel lattante e nel bambino........................... 694
Laringospasmo/broncospasmo.......................................................... 696
Anestesia del bambino raffreddato...................................................... 698
Assistenza ventilatoria durante l’induzione inalatoria............................ 699
Shock anafilattico............................................................................... 700
Ipertermia maligna.............................................................................. 702
Rabdomiolisi indotta dall’anestesia..................................................... 703
Ipotensione intra-operatoria................................................................ 704
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Anestetici locali (AL)............................................................................ 705
Anestesia caudale.............................................................................. 706
Anestesia peridurale lombare.............................................................. 708
Blood patch........................................................................................ 709
Anestesia spinale................................................................................ 710
Pediatria
Anestesia spinale con morfina............................................................ 711
Blocchi periferici: generalità................................................................ 711
Blocchi facciali.................................................................................... 712
TAP block........................................................................................... 713
Blocco para-ombelicale...................................................................... 714
Blocco ilio-inguinale e ilio-ipogastrico.................................................. 715
Blocco pudendo................................................................................. 717
Blocchi dell’arto superiore e dell’arto inferiore..................................... 718 661ANESTESIA SECONDO IL TIPO D’INTERVENTO CHIRURGICO
Stenosi ipertrofica del piloro................................................................ 719
Invaginazione intestinale acuta (IIA)..................................................... 720
Anestesia per… in pediatria................................................................ 721
Tonsillectomia ± adenoidectomia........................................................ 723
Atresia delle vie biliari.......................................................................... 725
Ernia diaframmatica............................................................................ 726
Atresia esofagea (AE).......................................................................... 728
Laparoschisi e onfalocele.................................................................... 730
Malformazioni anorettali...................................................................... 731
Occlusioni neonatali............................................................................ 732
Chiusura chirurgica del dotto arterioso............................................... 733
GESTIONE POST-OPERATORIA
Analgesia post-operatoria................................................................... 735
Valutazione del dolore post-operatorio nel bambino............................ 737
Morfina............................................................................................... 738
Analgesia per interventi poco dolorosi................................................. 739
Eparina nel bambino........................................................................... 741
Nausea e vomito post-operatorio....................................................... 742
Nutrizione enterale.............................................................................. 743
Nutrizione parenterale......................................................................... 745
NIV e ossigenoterapia postoperatoria ad alti flussi ........................... 748
SITUAZIONI PATOLOGICHE IN PEDIATRIA
Ipertensione nel bambino.................................................................... 749
Acidosi metabolica............................................................................. 750
Iperkaliemia > 6 mmol/L..................................................................... 750
Ipokaliemia < 2,5 mmol/L................................................................... 750
Ipofosforemia < 0,8 mmol/L................................................................ 750
Iperfosforemia..................................................................................... 751
Ipomagnesiemia < 0,7 mmol/L........................................................... 751
Ipermagnesiemia................................................................................ 751
Ipocalcemia < 2 mmol/L o calcio ionizzato < 1 mmol/L....................... 751
Ipercalcemia....................................................................................... 751
Disnatriemia........................................................................................ 751
Disidratazione acuta del lattante......................................................... 752
Stato di male convulsivo..................................................................... 753
Distress respiratorio............................................................................ 754
Sepsi grave – Shock settico............................................................... 756
Farmaci d’urgenza.............................................................................. 758
Pediatria
662Accesso ecoguidato al tronco venoso brachiocefalico per via sopraclave-
are (in genere da sinistra)
• Rialzo trasversale sotto le spalle.
• Puntura ecoguidata: la sonda è posizionata in corrispondenza della cartilagine
tiroidea, si segue la vena giugulare interna fino all’incrocio con la vena succla-
via omolaterale, dove nasce il tronco venoso brachiocefalico. Quest’ultimo è
visualizzato inclinando la sonda nell’asse della clavicola in direzione caudale. La
puntura si esegue con tecnica “in plane”. In caso di dubbio sul vaso osservato,
il Doppler permette di confermare la natura venosa del flusso.
Inclinazione della sonda nell’asse
Rialzo trasversale sottodella clavicola
le spalle
Tronco venoso brachicefalico
Pleura
Vena femorale
• Rialzo sotto la natica per posizionare la coscia in rotazione esterna e “apri-
re” la radice dell’arto inferiore.
• La sonda ecografica è posizionata alla radice della coscia, nell’asse dell’ar-
cata crurale, perpendicolarmente all’asse dei vasi.
• L’ago è orientato perpendicolarmente rispetto all’asse della sonda ecogra-
fica (“out-of-plane”), in direzione della vena femorale, con un angolo di 30°
rispetto al piano cutaneo per facilitare l’inserimento della guida.
PICC line = peripherally inserted central catheter
• Catetere inserito mediante guida ecografica in una vena profonda dell’arto
superiore (vena basilica++, vena omerale, vena cefalica).
• Vantaggi: meno invasivo di un accesso cavale superiore, comfort del bam-
bino, può essere usato per un lungo periodo di tempo.
• Controindicazione in caso di disturbi del drenaggio venoso (svuotamento
linfonodale).
• Tecnica:
– Si può prendere in considerazione il posizionamento in AL nel bambino
più grande.
– Asepsi chirurgica.
– Puntura venosa ecoguidata e cateterismo con tecnica di Seldinger).
– Posizionamento della guida sotto controllo radiologico.
– Lunghezza totale della guida - lunghezza esterna della guida = lunghezza
del catetere da inserire (permette un taglio preciso del catetere).
– Posizionamento del catetere tramite un introduttore pelabile.
Vena cava superiore
Catetere
Vena cefalica
Pediatria
Arteria omerale
Vena omerale
Vena basilica
674Puoi anche leggere
