Dott.ssa Donatella D'Andrea - Neuropsichiatra Infantile - Istituto Comprensivo Nereto
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Dott.ssa Donatella D’Andrea Neuropsichiatra Infantile
DI COSA PARLIAMO………………….
RETE
Sanità
Scuola
Famiglia
PRESA IN CARICO
I Disturbi dello Spettro Autistico rappresentano una sindrome comportamentale, ad eziologia sconosciuta, causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio entro i primi 3 anni di vita, caratterizzata da una compromissione generalizzata in diverse aree dello sviluppo: 1. Interazione sociale reciproca e Comunicazione verbale e non verbale 2. Comportamenti, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e stereotipati
DSM-IV versus DSM 5
Ri-definizione delle aree sintomatologiche
DSM-IV DSM-5
Interazioni Linguaggio
sociali &
Comunicazione Comunicazione
sociale Interessi ristretti
& Stereotipie
Interazione
sociale
Interessi ristretti
Stereotipie
Reazioni anormali
agli
stimoli sensoriali
DSM-5: un’unica categoria diagnostica
DISTURBI DELLO SPETTRO
AUTISTICO
Peart K.N. (2012). Yale University – Press Release
American Psychiatric Association, (2011), Autism Spectrum Disorder, DSM-V
Development.
- Disturbo Autistico
- Sd. Asperger
- Disturbo disintegrativo dell’infanzia
- PDD-NOS
Introduzione dell’aspetto sensoriale
“Iper o iporeattività agli input sensoriali o interesse inusuale verso aspetti sensoriali
dell’ambiente (ad es: apparente indifferenza al dolore/alla temperatura, risposta
avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo odorare o toccare degli oggetti,
affascinazione visiva di luci o movimenti).”
Introduzione di variabili qualitative legate all’età di insorgenza
“I sintomi devono essere presenti nel primo periodo di sviluppo (ma possono non essere
pienamente evidenti fino a quando le richieste sociali non eccedano le loro capacità
deficitarie della persona, o possono essere mascherati da strategie apprese in fasi
successive della vita).”
Introduzione di specifiche per
Funzionamento intellettivo (con o senza deficit intellettivo)
Funzionamento linguistico (con o senza deficit del linguaggio)
Associazione con condizione medica, genetica o ambientale conosciuta
Associazione con altra condizione del neurosviluppo, mentale o comportamentale
Associazione con catatonia
Introduzione di livelli di gravità e di supporto (tre livelli) nelle due grandi aree
(comunicazione sociale e comportamenti ripetitivi)
• Lieve bisogno di supporto
• Moderato bisogno di supporto
• Forte bisogno di supporto
Nuovi criteri per la diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico secondo il DSM-5: (Diade invece che triade: i criteri sociale e comunicativo sono unificati in quello socio- comunicativo ) Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C e D:
1.Deficit nella reciprocità socio-emotiva: approccio sociale
anormale e fallimento nella normale conversazione e/o
ridotto interesse nella condivisione degli interessi e/o
mancanza di iniziativa nell’interazione sociale.
2. Deficit nei comportamenti
comunicativi non verbali usati per
l’interazione sociale
3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di
relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non
comprese quelle con i genitori e caregiver).
B. Comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti
1. Linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di
oggetti, stereotipato e/o ripetitivo
2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti
verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva
resistenza ai cambiamenti
3. Fissazione in interessi altamente ristretti con
intensità o attenzione anormale
4. Iper-reattività e/o Ipo-reattività agli stimoli
sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti
dell’ambienteC. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifesti finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacità).
D. L’insieme dei sintomi deve compromettere il funzionamento quotidiano.
TAPPE DEL PERCORSO
DIAGNOSI
DIAGNOSI
CLINICA
FUNZIONALE
Screening ADATTIVA
Obiettivi per
pediatri Indicazioni sulle
trattamento
autonomie
(scuola-
sociali personali
famiglia-
riabilitazione)
Visita NPI
SCUOLA FAMIGLIA
TRATTAMENTOPERCORSO OBIETTIVO
SOSPETTO DIAGNOSTICO
LE SCALE CHAT E M-CHAT
Negli ultimi vent’anni sono stati messi a punto diversi strumenti di screening per
l’individuazione
precoce dei bambini a rischio di autismo (per una rassegna aggiornata si
veda Muratori, 200911). Due di questi strumenti, molto utilizzati a livello internazionale:
le scale Chat e M-Chat.
La CHAT è stata successivamente
modificata e ampliata da Robins D.L., Fein
La Scala CHAT (Checklist for Autism in D.,Barton M.L., Green J.A, nella M-CHAT
Toddlers)12 è uno strumento di screening dello (Modified Checklist for Autism in
sviluppo comunicativo e sociale a punto nel 1992 Toddlers)13.
da Baron Cohen, Allen e Gillberg nel Regno Unito, La Scala M-CHAT (si veda Allegato B)
per individuare i bambini a rischio di autismo a viene compilata dal genitore e consiste in
partire dai 18 mesi. 23 item con domande di tipo sì/no,
La CHAT (si veda Appendice A) è divisa in due elaborate a partire dalle 9 domande
parti: la prima parte è costituita da 9 domande presenti nella Chat, a cui sono state
relative al comportamento del bambino che il aggiunte altre 14 domande riguardanti i
medico fa ai genitori; la seconda parte è precursori della teoria della mente, la
composta da 5 items che vanno compilati dal sensibilità sensoriale, le funzioni motorie e
pediatra sulla base dell’osservazione del lo sviluppo socio emotivo. Vengono indicati
comportamento del bambino in situazioni alcuni Items critici che, dagli studi di
specifiche. Sulla base delle risposte può essere follow-up, hanno migliore capacità di
fatta una stima del livello di rischio: Alto o lieve discriminare bambini con DSA dai bambini
rischio di autismo, rischio a sviluppo tipico.
per altri problemi di sviluppo.VISITA PRESSO CENTRI DI
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
ASPETTO
MEDICO
VALUTAZIONE
PSICODIAGNOSTICA E
FUNZIONALEVALUTAZIONE
PSICODIAGNOSTICA E
FUNZIONALEVALUTAZIONE VALUTAZIONE
PROFILO COGNITIVO PSCODIAGNOSTICA
Test di sviluppo ( Griffith) ADOS
Test verbali: Wippsi 3,
Wisc 4 CARS
Test non verbali LeiterTest di sviluppo: Griffith Test verbali: Wippsi 3,Wisc 4 Test non verbali Leiter
– Valuta lo sviluppo psicomotorio dei bambini da 0 a 8 anni – Il Quoziente Generale di sviluppo (G.Q.) è ricavato dalla media dei risultati nelle diverse aree in cui è suddivisa la Scala: Locomotoria Personale-sociale Udito e del linguaggio Coordinazione occhio-mano Performance Ragionamento pratico
QI Totale
(QIT);
QI Verbale (QIV); QI di Performance
(QIP);
Punteggio totale di Quoziente di velocità di
Linguaggio generale processamento (QVP) per
(LG). bambini dai 4,0 ai 7,3 anni;WISC-IV è uno strumento clinico, somministrato individualmente, per valutare le capacità cognitive di bambini d’età compresa tra i 6 anni e 0 mesi e i 16 anni e 11 mesi.
Con la WISC-IV si possono calcolare 5
punteggi compositi:
Quoziente Intellettivo Totale (QIT) per
rappresentare le capacità cognitive complessive
del bambino,
4 punteggi aggiuntivi
l’Indice di Comprensione verbale (ICV),
l’Indice di Ragionamento visuo-percettivo(IRP),
l’Indice di Memoria di lavoro (IML),
l’Indice di Velocità di elaborazione (IVE).Leiter International Performance Scale - Revised Gale H. Roid e Lucy J. Miller Completamente non verbale, è un test per la misura del QI e dell’abilità cognitiva particolarmente adatto per bambini e adolescenti, da 2 a 20 anni, con ritardo cognitivo e con disturbi verbali. La Leiter-R pone l’accento sull’intelligenza fluida ed è quindi meno soggetta a influenze linguistiche, culturali, sociali o educative.
ADOS 2 e CARS 2
Cosa valuta la ADOS 2 La Ados 2 è una prova semi-strutturata basata sull’osservazione del comportamento del bambino in diverse situazioni opportunamente predisposte e poi codificate dall’esaminatore. Possono somministrare questo test solo le figure professionali autorizzate alla diagnosi, medici specialisti in neuropsichiatria infantile e gli psicologi. L’edizione italiana della Ados 2 è del 2013 ed è stata curata da C. Colombi, R. Tancredi, A. Persico e R. Faggioli.
Materiale del test
La Ados 2 è strutturata in cinque moduli distinti, ciascuno con uno
specifico materiale di lavoro e protocollo di notazione. I moduli sono
i seguenti:
Modulo 1. Ideato per
Modulo Todler, proposto ai Modulo 2. Pensato Modulo 3. E’ strutturato
bambini dai 31 mesi
bambini dai 12 ai 30 mesi che per bambini che per bambini e giovani
che non hanno
non abbiano ancora sviluppato producono linguaggio adolescenti con linguaggio
sviluppato il
un linguaggio fluente. Si per frasi complete verbale fluente (frasi
linguaggio fluente. Si
compone di 11 sessioni di anche se non complesse e interconnesse
compone di 10
attività strutturate finalizzate pienamente fluente, tra loro, dove usa presente,
sessioni di attività
ad indagare aspetti relativi anche se hanno meno passato e futuro). Si
strutturate
all’affetto sociale ( ad es. di 30 mesi. Si compone di 14 sessioni di
finalizzate ad
indicare, risposta al nome, compone di 14 attività, nelle quali oltre
indagare aspetti
divertimento condiviso sessioni di attività di all’attività di gioco di
relativi all’affetto
nell’interazione) e al gioco di immaginazione e interattivo
sociale e al
comportamento ristretto e immaginazione e d sono previste la
comportamento
ripetitivo. A differenza dei interazione conversazione e l’intervista
ristretto e ripetitivo
moduli successivi il Toddler congiunta, circa le emozioni e relazioni
( ad esempio
fornisce un indicatore di rischio conversazione, amicali.
interessi ripetitivi
non un cut-off. descrizione ed altro.
insoliti o ripetitivi).
Modulo 4, è pensato per tardo adolescenti e adulti con
linguaggio verbale fluente. In questo protocollo sono minori le
attività di gioco proposte ed è inserita un’intervista sulle
emozioni, abilità sociali, amicizia e relazioni. E’ importante
stimolare la conversazione su queste tematiche.La CARS2 è una scala che identifica soggetti con disturbo dello spettro autistico a partire dai 2 anni di età. Si basa sull’osservazione diretta del comportamento e dei parametri di frequenza, intensità, particolarità e durata che lo caratterizzano. La CARS2 ha dimostrato nel tempo di catturare sintomi fondamentali a cui hanno fatto riferimento tutte le edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), rafforzando l’attualità e a solidità dello strumento. Questa nuova edizione pone maggior attenzione all’identificazione di soggetti con autismo ad alto funzionamento, con QI nella media o superiore, con migliori competenze verbali e con deficit sociali e comportamentali più sottili.
OBIETTIVI
PIANO D’INTERVENTO
RIABILITAZIONE-SCUOLA-FAMIGLIA
VALUTAZIONE VALUTAZIONE
FUNZIONALE ADATTIVAVALUTAZIONE VALUTAZIONE
FUNZIONALE ADATTIVA
PEP3
TTAP VINELAND
LOGOPEDICA/SCOL
ASTICA COMFOR ( CAA)
PSICOMOTORIAVALUTAZIONE
FUNZIONALE
PEP-3 TTAP
valuta la disomogeneità di apprendimento, i punti di
forza e di debolezza e le disabilità di sviluppo valuta le abilità significative per il raggiungimento
correlate in bambini con autismo e disturbi pervasivi dell’autonomia in contesti di vita quotidiana (casa,
dello sviluppo e bambini con difficoltà dello sviluppo scuola, centri dedicati, strutture residenziali,
difficilmente testabili (fascia di età dai 2 ai 8 anni). ecc.) da parte di soggetti con disturbi dello
Fa parte dei materiali TEACCH per la valutazione e spettro autistico. Tale valutazione, oltre a
l’intervento psicoeducativo individualizzato per bambini consentire uno screening ad ampio raggio, permette
con Disturbo dello Spettro Autistico. anche di mettere a fuoco i principali obiettivi
educativi del periodo di transizione dall’adolescenza
alla vita adulta al fine di programmare interventi e
proporre un Piano Educativo Individualizzato.
Lo strumento è parte del programma TEACCH di
Eric Schopler, che si ispira ad una filosofia di
presa in carico globale per tutto l’arco di vita del
soggetto con autismo e della sua famiglia.
Nel TTAP la struttura del test e il sistema di
punteggio sono organizzati come nel PEP-3, con il
quale è in continuità, rivolgendosi il primo a
soggetti adolescenti e adulti e il secondo a bambini
in età scolare fino alla preadolescenza.VALUTAZIONE
ADATTIVA
CAA
Comunicazione
VINELAND aumentativa
alternativaLa Vineland
Il funzionamento
adattivo definisce le
capacità di
autosufficienza nelle
situazioni di vita reale
E’ specifico per:
l’età
il contesto
la performance VABSLa Vineland
ricettiva forma breve
Comunicazione espressiva PS
scritta
Comportamento
della persona adattivo
Vita quotidiana in casa PS
generale
in comunità
PG PS
relazioni
Socializzazione gioco PS
regole sociali
grossolana PS
Motricità fine
...
VABS
VABS
VABSTest COMFOR
Strumento che valuta i precursori alla comunicazione.
(Roger Verpoorten, Ilse Noens, Ina van Berckelaer- Onnes,
Hogrefe 2012),il ComFor
Il test permette di valutare il livello di percezione raggiunto dalle
persone (sensazione, presentazione, rappresentazione),
analizzando con maggior accuratezza coloro che non hanno
raggiunto la rappresentazione simbolica e il linguaggio, e permette
di mirare il successivo intervento riabilitativo e le modalità
attraverso le quali realizzare la comunicazione aumentativa
alternativa.
permette di individuare il livello interessato, rispondendo alle
seguenti domande: “A quale livello di percezione si colloca il
soggetto? Cosa comprende di ciò che vede/tocca/sente? Quali
formati di Comunicazione Aumentativa vanno scelti per fornire
significato alla percezione, e quindi rendere a lui comprensibile
la realtà circostante?”.TRATTAMENTO
L’INTERVENTO FUNZIONA SE ….
SCUOLA
COME FAVORIRE L’APPRENDIMENTO IN CLASSE:
Nell’ inserimento a scuola di un bambino con disturbi dello spettro
autistico bisogna seguire un percorso orientato verso:
l’individuazione, la personalizzazione degli apprendimenti e l’
inclusione del bambino nel contesto classe.
Per fare questo è necessario lavorare su 2 obiettivi fondamentali:
Creare un Creare un
contesto percorso
inclusivo didattico
facilitatoCreare un
contesto
inclusivo
La condizione imprescindibile per realizzare progetti di
integrazione è che il bambino si senta “accolto” nella classe. E’
quindi necessario
che:
" rimanga in classe per il maggior tempo possibile;
" faccia il più possibile le stesse cose che fanno i suoi compagni;
" i migliori insegnanti di sostegno siano i suoi compagni;
" gli spazi di un’aula inclusiva siano essere ampi.Creare un percorso
didattico facilitato
Per realizzare questo obiettivo è necessario:
" presentare il lavoro da fare con materiali più
motivanti (giochi didattici, programmi di videoscrittura);
" utilizzare metodi di insegnamento alternativi,
anche mediati da pari;
Suddividere il compito in sequenze semplici;
" Utilizzare il canale visivo per l’apprendimento, avvalendosi di schemi,tabelle
e immagini;
" Sostenere l’impegno piuttosto che il completamente del compito. Dare un
rinforzo, (come ad esempio uno
stickers) ogni volta che scrive una lettera;
" Mostrare al bambino il da farsi più che dirgli cosa fare,
in quanto uno dei problemi è comprendere e iniziare
un’attività.CHIARIFICAZIONE DELLO SPAZIO
STRUTTURAZIONE DEL TEMPO
USO DI AIUTI VISIVI
L’uso delle immagini è la modalità comunicativa per eccellenza
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