Dott. Fabrizio Scalercio - Linee guida sulla gestione in DEAp del bambino 0-3 mesi con febbre senza segni di localizzazione Fever Without ...
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Linee guida sulla gestione in DEAp del bambino (0-3 mesi) con
febbre senza segni di localizzazione
(Fever Without Source, FWS)
Dott. Fabrizio ScalercioFebbre senza segni di localizzazione
Alcune definizioni:
-Febbre senza segni di localizzazione (Fever Without Source, FWS): malattia acuta
febbrile nella quale l’eziologia della febbre non è certa dopo un’attenta anamnesi ed
esame fisico.
-Febbre di origine sconosciuta (Fever of Unknown Origin, FUO): malattia febbrile che
persiste per almeno 2 settimane, senza apparente eziologia.
National Guideline Clearinghouse. Fever without source. 2005
Bambini con meno di 3 mesi con FWS presentano una prevalenza di infezioni batteriche
gravi (Serious Bacterial Infection, SBI) compresa tra 7 e 12.8 %.
Tara L. Greenhow et al. PEDIATRICS Volume 138, number 6, December 2016
Nei bambini di età compresa tra 2 e 36 mesi con FWS ≥ 39°C la prevalenza di batteriemia
occulta è compresa tra 1.6 – 3.4% e solo una piccola percentuale di queste possono
evolvere in SBI
Kuppermann N. Pediatrics Clinics of North America 1999; 46: 1073-1101
Alpern RJ et al. Pediatrics 2000; 106: 505-511DEA pediatrico accessi per FWS 2014
Totale accessi in PS: 27142
< 1 mese 37 (8.9%)
1 mese – 12 mesi 425 (9.9%)
12 mesi – 3 anni 599 (7.7%)
3 anni – 6 anni 421 (6.5%)
> 6 anni 258 (3.2%)
Totale 1740 (6.4%)Infezioni Batteriche Gravi (Serious Bacterial Infection, SBI):
- Sepsi
- Meningite batterica (I b. sotto i 2 anni di eta’ possono sviluppare meningite senza
manifestare segni e sintomi di irritazione meningea! (Kelly Walsh C et al. Ann Emerg Med 1992;
21: 910-914)
- Polmonite batterica
- Infezione delle vie urinarie (principale causa di SBI!)
- Infezione dei tessuti molli/cellulite
- Infezione delle ossa e/o delle articolazioni
- Enteriti batteriche
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12A proposito di sepsi:
SIRS = SINDROME DELLA RISPOSTA
INFIAMMATORIA SISTEMICA
Sepsi Shock
Infezione SIRS Sepsi
Grave Settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di fattori
patogeni (infettivi, traumatici, ischemici, etc.) caratterizzata da due
o più delle seguenti condizioni:
TC > 38,5° C oppure < 36° C
Tachicardia (> 2 SD per l’età o elevazione persistente per 0.5 – 4 ore) o
Bradicardia (< 10° centile ) nei pz < 1 aa
Tachipnea ( > 2 SD per l’età a riposo) o pCO2 < 32 mmHg
Leucocitosi o leucopenia (< 4000 - > 12000) o neutrofili immaturi > 10%
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions ConferenceSEPSI
RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA AD UNA INFEZIONE DOCUMENTATA
Sepsi Sepsi Shock
Infezione SIRS
Grave Settico
INFEZIONE PROVATA (sospetta?)
DUE O PIÙ CRITERI SIRS
Bone RC, Chest 19923-36 mesi
Practice guidelines for
the menagement of
infants and children 0
to 36 months of age
with fever without
source
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12Practice guidelines for the menagement of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12Cosa si intende per aspetto “Tossico”? Stato clinico evidenziabile durante la visita suggestivo di SBI in atto
Scala osservazionale di Yale. McCarthy PL et al. Pediatrics 1982; 70: 802-809
Normale Moderatamente Gravemente
(1 punto) compromesso compromesso
( 2 punti) (3 punti)
Qualità del pianto Nessun pianto o pianto Pianto lamentoso con Pianto debole, tonalità
valido singhiozzi alta del pianto
Reazione agli stimoli Piange per breve tempo e Piange a intermittenza Pianto persistente con
dolorosi poi smette debole risposta motoria
allo stimolo
Variazione stato Normale stato di veglia. Chiude gli occhi. Si Sonno profondo, non
sonno/veglia Se dorme, stimolato si sveglia brevemente o risvegliabilità o insonnia
sveglia prontamente solo se stimolato a lungo
Colore cutaneo Roseo Estremità pallide o Pallido o cianotico,
acrocianosi marezzato o grigiastro
Idratazione normoidratazione Mucose orali asciutte Cute e mucose aride,
occhi alonati
Reazione agli stimoli Sorride, presta attenzione Brevi sorrisi, breve Non sorride, espressione
sociali attenzione ansiosa del viso.
Inespressivita’, non
presta attenzione agli
stimoliCriteri di Rochester per identificare bambini febbrili a basso rischio per SBI.
Dagan R et al. J Pediatrics 1985
Criteri clinico-anamnestici
Bambino in buone condizioni generali
Bambino che è precedentemente sempre stato bene:
- Nato a termine
- Nessuna terapia antimicrobica in periodo perinatale
- Nessun trattamento per iperbilirubinemia differente dalla incompatibilità materno-fetale
- Nessun trattamento antimicrobico pregresso
- Nessuna patologia cronica sottostante
- In epoca neonatale il bambino non deve essere stato ricoverato più a lungo della madre
Il bambino non deve avere alcuna evidenza clinica di infezioni cutanee, dei tessuti molli, delle ossa, delle
articolazioni e dell’orecchio
Criteri di laboratorio
Conta dei globuli bianchi > 5000 < 15000/mm3, < 1500 cellule band/mm3
Esame urine normale (< 5 GB pcm) o esame urine negativo alla colorazione di Gram, negativi EL e nitriti
Se il bambino ha diarrea < di 5 GB pcm nel campione di feciLinee guida per il trattamento del bambino con FWS
Criterio fondamentale:
Indipendentemente dal quadro clinico del bambino, dall’età e dai fattori di rischio di
SBI, la decisione di rinviare a domicilio un bambino con FWS deve essere
condizionata da:
1) Possibilità di effettuare una visita di follow-up entro le successive 24-48 ore (in
DEAp o dal PLS)
2) Capacità dei familiari di osservare il bambino a domicilio, di seguire la terapia
prescritta e di giudicare se il bambino presenta un aggravamento
3) Preventivo accordo con i familiari e con il PLS sulla gestione domiciliare del
bambino
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12Altro criterio fondamentale: Bambino 0-36 mesi con FWS con manifestazioni “tossiche”: ricovero, valutazione per SBI (sepsis work-up), inizia terapia antibiotica empirica in attesa del risultato delle indagini effettuate
Indagini di laboratorio (Sepsis work-up) in corso di FWS
Emocromo completo: valori patologici GB > 15000 mm3 o GB < 5000 mm3, oppure
band cells > 1500 mm3, oppure numero assoluto di neutrofili > 10000 mm3.
Esame urine : esterasi leucocitaria, nitriti/ sedimento/ colorazione di Gram del
campione
Urinocoltura: puntura sovrapubica (neonati), cateterismo, mitto intermedio (mai
sacchetto!!!). ( Weinberg AG et al. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 651-654)
Emocoltura
Puntura Lombare: a chi effettuarla? A tutti i bambini con meno di 90 giorni con
FWS a rischio di SBI, neonati (< 28 giorni) anche se a basso rischio, ma i
lattanti con più di 28 giorni e meno di 90 giorni a basso rischio per SBI?A proposito di puntura lombare, ma non solo:
Yale School of Medicine
Studio prospettico in 429 bambini con FWS di eta’ compresa tra due e sei mesi (57-180 giorni), a basso
rischio per SBI, ai quali e’ stata effettuato a tutti emocromo, PCR, emocoltura, urinocoltura ed
immunofluorescenza su aspirato nasale per ricerca virus respiratori. Ulteriori indagini sono state
effettuate a discrezione del pediatra che ha gestito i casi
Conclusioni:
- 44 bambini su 429 presentavano SBI (10.3%): 41 infezione delle vie urinarie, 4 sepsi (un caso IVU da E.
coli e batteriemia concomitante)
- 163 bambini (38%) presentavano infezione respiratoria virale, la maggioranza da VRS ed influenza A
(nel 4.9% dei casi concomitava SBI)
- 1 solo caso di batteriemia da pneumococco (postpneumococcal vaccine era…negli USA)
- nei casi di SBI il numero di GB e la PCR erano significativamente più elevati rispetto agli altri casi,
rispettivamente 17100 mm3 vs 12400 mm3, 2.6 mg/dl vs 0.9 mg/dl.
- in 58 bambini (13.5%) è stata effettuata PL ed….in nessun caso è stata riscontrata meningite acuta!
Hsiao AL et al. Pediatrics 2006; 117: 1695 - 1701A proposito di puntura lombare:
• È possibile non effettuare o ritardare l’esecuzione della
puntura lombare nei bambini con febbre senza segni di
localizzazione di età compresa tra 28 e 60 giorni che
rientrano in tutti i criteri di basso rischio (clinici e di
laboratorio)
3984 FWS 0-56 days old who met low risk criteria.
Among 29-56 days old, 0 cases of bacterial meningitis among those who were low risk
Huppler A et al. Pediatrics 2010; 125: 228-233Indagini di laboratorio (Sepsis work-up) in corso di FWS
• PCR e procalcitonina (PCT) sono sovrapponibili
– PCT si innalza più precocemente
• Valori di cut-off:
– PCR > 80 mg/L e PCT > 2 ng/mL
• Rischio di infezione grave (>70%)
– PCR < 20 mg/L e PCT < 0.5 ng/mL
• Rischio infezione grave (< 5%)
Van Den Bruel A et al BMJ 2011;342:d3082
• Procalcitonin performs better than leukocyte count and C-reactive protein
for detecting serious bacterial infection . Procalcitonin is better for ruling
out serious bacterial infection than for ruling it in.
Comparison of the Test Characteristics of Procalcitonin to C-Reactive Protein and Leukocytosis for the Detection of Serious
Bacterial Infections in Children Presenting With Fever Without Source: A Systematic Review and Meta-analysis
Chia-Hung Yo, et al. Annals of Emergency Medicine 2012; 5: 591-600Indagini di laboratorio (Sepsis work-up) in corso di FWS (2)
Radiografia del torace
A chi effettuarla? In precedenza si riteneva necessario eseguire tale indagine in tutti i
bambini con FWS con meno 90 giorni, sebbene la polmonite in questo gruppo di
bambini senza alcun segno o sintomo respiratorio abbia una probabilità di essere
presente inferiore all’1%.
Bramsom RT et al. Pediatrics 1993; 92: 524-526
Andrebbe quindi riservata a tutti i bambini con FWS e segni di infezione respiratoria:
tosse, rinorrea, corizza, ronchi, tachipnea, rientramenti e per lo stesso Baraff
SpO2 < 95%, FWS?
Un altro parametro preso in considerazione per decidere se effettuare Rx torace in un
bambino con FWS senza sintomi respiratori è la presenza di un numero di GB >
20000/mm3 e febbre ≥ 39°C.
Bachur R et al. Ann Emerg Med 1999; 33: 166-173Terapia
Bambini 0-28 giorni:
ampicillina EV + gentamicina EV o cefalosporina di 3a generazione
L’utilizzo dell’ampicillina è necessario per prevenire l’infezione da listeria
monocytogenes o da enterococchi ( approssimativamente 1 caso ogni 138 SBI)
Bambini 29 - 90 giorni:
Cefalosporina 3a generazione EV.
Nei bambini piu’ marcatamente malati o per assicurare una copertura in caso di rari
patogeni come L. monocytogenes o enterococchi, aggiungere ampicillina EV (1 caso
ogni 527 SBI).
Brown JC et al . Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002; 156: 27-32
Byington CL et al. Pediatrics 2003; 111: 964-968
I patogeni isolati dalle emocolture effettuate in questi bambini sono:
- E. coli (39%), Klebsiella (11%), Streptococchi di gruppo B (8%). Enterococco ( 6%), Enterobacter cloacae (6%),
Listeria monocytogenes (6%)
Baker MD. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999; 153: 508-511Protocollo per FWS DEAp nei bambini 0-90 giorni
• sepsis work up:
(urinocoltura, emocoltura, puntura lombare)
Aspetto tossico Ricovero (OB/TIP)
• terapia antibiotica empirica:
Ampicillina 50 mg/kg ognì 8 h (< 1 mese), ogni
6 h (> 1 mese)
0 - 28 giorni Gentamicina 5 mg/kg monosomministrazione
29 – 60 giorni • 29 - 60 gg: Indici di flogosi
alterati, fattori di rischio:
sepsis Ampicillina (50 mg/kg ogni 6
Ricovero (OB) work up ore + gentamicina 5 mg/kg)
(no PL)
• 60 - 90 gg: Indici di flogosi
Indici di flogosi alterati alterati, fattori di rischio:
Aspetto non
tossico Fattori di rischio Ceftriaxone 75 mg/kg
• 29 – 60 giorni: indici di flogosi
normali no f.r. : osservazione
61 – 90 giorni
Indici di flogosi normali Esame urine
domicilio normale
No fattori di rischio
Esame urine
Antibiotico per OS patologico Dal PLS
(urinocoltura)Grazie!
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