DOCUMENTO REGIONALE PER L' ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DEI CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA - ASSESSORATO ...
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Regione Siciliana
ASSESSORATO DELLA SALUTE
DOCUMENTO REGIONALE PER
L’ ORGANIZZAZIONE
DEL SISTEMA INTEGRATO
DEI CENTRI DI
NEURORADIOLOGIA
INTERVENTISTICA (CNRI)
IN SICILIA
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
1GRUPPO DI LAVORO:
Prof. Marcello Longo, AOUP G. Martino di Messina
Prof. Sergio Vinci, AOUP G. Martino di Messina
Prof.ssa Rosa Musolino, AOUP G. Martino di Messina
Dr. Concetto Cristaudo, A.O Cannizzaro di Catania
Dr. Gianluca Galvano, ARNAS Garibaldi di Catania
Dr.ssa Maria Pia Pappalardo, ARNAS Civico di Palermo
Dr. Giuseppe Craparo – ARNAS Civico Palermo
Dr. Giuseppe Maria Vaccaro, ASP di Caltanissetta
Dr. Salvatore Cicero, A.O. Cannizzaro di Catania
Dr. Francesco Gioa – Villa Sofia Cervello Palermo
Dr. Fabio Genco – Centrale Operativa 118 PA.TP
PER L'ASSESSORATO:
D.ssa Maria Grazia Furnari - Dirigente del Servizio 4 DPS“
Programmazione Ospedaliera”- DPS
D.ssa Anna M. Abbate – Funzionario Direttivo Servizio 4 DPS“
Programmazione Ospedaliera” - DPS
Dr. Marco Palmeri – Dirigente del Servizio 6 DPS“ Emergenza Urgenza”
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
2Premessa
La NEURORADIOLOGIA è la scienza che, mediante la creazione di immagini, fornisce
indicazioni diagnostiche del sistema nervoso centrale. A questo scopo sono utilizzate
diverse tecnologie quali la TAC o Tomografia Computerizzata, la Risonanza Magnetica,
l'ecografia, la radiologia tradizionale e l'angiografia. La moderna Neuroradiologia é
anche Interventistica, non si limita cioé a formulare la diagnosi ma interviene con
metodiche terapeutiche quali l'Angioplastica e il posizionamento di stent per le stenosi
dei vasi arteriosi carotidei, le embolizzazioni di aneurismi cerebrali e malformazioni
vascolari, le tecniche percutanee microinvasive per l'ernia del disco, il consolidamento
di vertebre crollate per osteoporosi, metastasi, traumi e altro con vertebroplastiche e
cifoplastiche, ecc.. È importante ricordare come le procedure terapeutiche abbiano
sempre affiancato quelle più strettamente diagnostiche, rappresentandone spesso un
completamento o l’estensione.
I campi della neuroradiologia interventistica sono identificabili, dal punto di vista
tecnico, come diagnostica invasiva, procedure intravascolari e procedure percutanee
extravascolari.
Esse sono:
- angiografia cerebrale;
- angiografia midollare;
- embolizzazioni di aneurismi cerebrali rotti e non;
- embolizzazioni di fistole cerebrali e spinali (FAV);
- embolizzazioni di malformazioni artero-venose cerebrali;
- posizionamemento di stent carotidei al collo o intracranici;
- disostruzione meccanica e/o farmacologica di vasi intracranici;
- occlusioni vasali temporanee o definitive;
- embolizzazioni preoperatorie di tumori del capo-collo;
- alcolizzazioni percutanee dei tumori capo-collo;
- vertebro-cifoplastiche;
- biopsie vertebrali;
- biopsie delle lesioni del collo ,della faccia e pericraniche;
- venous sampling intracranico ed extracranico;
- infiltrazioni vertebrali gangliari,articolari e discali;
- trattamento percutaneo dell’ernia discale;
- trattamento dell’instabilità vertebrale percutaneo (interspinoso ed articolare)
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3Le procedure intravascolari
Si intende per procedura intravascolare tutto ciò che può essere effettuato
dall’interno del vaso, sia esso venoso o arterioso:
1. occlusione vasale,
2. ricanalizzazione vasale,
3. applicazione di endoprotesi (stent),
4. infusione di farmaci.
1. occlusione vasale
Base fondamentale di ogni procedura di questo tipo è l’effettuazione
dell’angiografia diagnostica che precede sempre la procedura terapeutica.
I materiali utilizzati per l’occlusione vasale sono molto vari:
particelle riassorbibili
particelle non riassorbibili
palloncini staccabili
spirali staccabili
spirali libere
colle (Glubran, Hystoacril)
agenti embolizzanti non adesivi (Onyx, Phil, Squid)
stent
palloncini non staccabili (occlusione temporanea)
L’embolizzazione può rappresentare l’unica forma di trattamento o essere
preliminare alla chirurgia o alla radioterapia stereotassica.
I settori di impiego delle tecniche di embolizzazione sono sostanzialmente i
seguenti:
30552. Aneurismi arteriosi intracranici
30553. Fistole artero-venose intracraniche e della faccia e del collo
30554. Malformazioni Artero-Venose intracraniche, della faccia e del
collo
30555. Tumori intra ed extracranici e del collo molto vascolarizzati
30556. Emorragie traumatiche o neoplastiche della faccia e del collo
(es.epistassi)
Gli aneurismi arteriosi sia endo che extracranici possono essere trattati in tre
modi fondamentali:
1. mediante l’occlusione di tutta la cavità aneurismatica con spirali di platino,
fino a costruire una matassa metallica ( embolizzazione con spirali) previo
posizionamento di uno stent metallico o di un palloncino a cavaliere del
colletto dell’aneurisma, qualora il colletto fosse troppo largo (tecnica di
remodelling);
2. mediante l’occlusione permanente del vaso portante (tramite inserimento
di spirali o palloncini);
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43. mediante diversione del flusso: nel caso di impossibilità all’occlusione
dell’aneurisma come, ad esempio,negli aneurismi giganti carotidei o del
territorio vertebro-basilare, è possibile posizionare dei nuovi stent a maglie
strettissime (flow diverter) per ottenere una significativa riduzione del flusso
nella cavità aneurismatica che successivamente può andare incontro a
spontanea trombosi;
4. Mediante un canestro metallico che ne riempie il lume (WEB – device
flow disrupture)
L’embolizzazione delle malformazioni artero-venose (MAV o “angiomi”) o delle
fistole artero-venose (FAV) cerebrali o midollari può proporsi per l’occlusione
completa della malformazione, risultato possibile in una percentuale non
elevata di casi, o come trattamento preliminare ad un successivo intervento
chirurgico o di radioterapia stereotassica.
L'occlusione completa di una MAV può essere ottenuta, in una o più
sedute, con la cateterizzazione dei vasi afferenti e l’iniezione di una colla
acrilica oppure di Onyx, o altri agenti embolizzanti non adesivi, che determini
l’occlusione, per calco, di tutto il nidus della malformazione. L’Onyx è una
specie di “gomma” che non incolla i vasi ma li riempie, occludendoli.
Nel caso dei tumori molto vascolarizzati l’embolizzazione è da
considerarsi preliminare alla chirurgia ottenendo la riduzione del rischio di
sanguinamento peri-operatorio. I casi affrontati più frequentemente sono i
meningiomi endocranici ed il trattamento può essere effettuato con colla o
particelle.
L’embolizzazione può anche essere utilizzata nel trattamento delle
epistassi irrefrenabili o delle lesioni sanguinanti della faccia e del collo in
genere. L’occlusione è ottenuta solitamente con l’iniezione di particelle di
calibro adeguato.
2. ricanalizzazione vasale
Il tentativo di riaprire un vaso occluso, viene generalmente effettuato come
trattamento trombolitico sia nel caso di ictus ischemico che nelle complicanze
tromboemboliche di procedure angiografiche diagnostiche o terapeutiche.
In questo campo rientra anche la dilatazione vasale, con palloncino
gonfiabile (PTA) o angioplastica, che mira alla ricostituzione del calibro vasale
interno sia delle carotidi e delle vertebrali al collo che dei principali vasi
endocranici. Le indicazioni sono generalmente riconducibili a stenosi
ateromasiche, ma anche il grave spasmo arterioso endocranico
dell’emorragia subaracnoidea.
Nei pazienti affetti da ictus ischemico in fase iperacuta/acuta è possibile
inoltre disostruire il vaso occluso mediante appositi device che permettono di
catturare il trombo o di aspirarlo (trombectomia meccanica con stent-retriever
o tecnica “ ADAPT” ovvero tromboaspirazione).
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53. applicazione di endoprotesi vascolari, o stent
Mira alla ricostituzione ed al mantenimento del calibro vascolare interno,
ridotto per fenomeni ateromasici o altro; nella maggior parte dei casi riguarda i
vasi epiaortici all’origine e nel tratto cervicale. Meno frequentemente vengono
impiegati stent dedicati per il trattamento di stenosi di arterie endocraniche.
Ampia diffusione hanno invece gli stent intracranici dedicati alla occlusione di
aneurismi dal colletto ampio, come sopra indicato.
Gli stent impiegati sono diversi a seconda della sede di utilizzo (intra- o
extra-cranica) e della indicazione terapeutica ( stenosi arteriosa ateromasica o
da dissecazione o trattamento di aneurisma a colletto largo in sede
intracranica).
4. infusione di farmaci
Generalmente riservata alla patologia neoplastica con la somministrazione
loco regionale di farmaci antiblastici ad alte dosi.
Le procedure percutanee extravascolari
Si intende per procedura percutanea tutto ciò che può essere fatto per
accesso diretto mediante puntura percutanea, senza “intermediazione” intra-
vascolare.
Le principali procedure di questo tipo sono:
1. Il trattamento dell’ernia discale;
1. le biopsie;
2. la vertebro-cifoplastica;
3. l’embolizzazione o la scleroterapia di lesioni neoplastiche o malformative
vascolarizzate e non, a sede sottocutanea nel capo e nel collo;
4. drenaggio di raccolte fluide paravetebrali e pericraniche;
5. posizionamento di distanziatori vertebrali;
6. stabilizzazione della colonna vertebrale.
PATOLOGIE SUSCETTIBILI DI TRATTAMENTO CON METODICHE DI
NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA .
L’incremento dei fattori di rischio generici tipici della società del benessere e l’aumento
dell’età media della popolazione hanno prodotto significative variazioni del tasso
d’incidenza e prevalenza di numerose patologie, incluse quelle vascolari, degenerative
e oncologiche, tipiche delle società avanzate.
Di tali patologie sono sempre più numerose quelle che trovano adeguata
risposta curativa nelle potenzialità terapeutiche della Neuroradiologia Interventistica
(NRI) che ha trovato fertilissimo terreno di applicazione nelle seguenti affezioni, tutte di
grande rilevanza clinica, oltre che epidemiologica e sociale:
• patologie cerebrovascolari (ictus ischemico ed emorragico);
• patologie oncologiche cerebrali ,vertebrali e midollari;
• complicanze dell’osteoporosi (fratture vertebrali);
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6• patologia degenerativa della colonna vertebrale (es.protrusioni ed ernia discale);
• raccolte fluide e ascessi paravertebrali e pericranici.
A scopo esemplificativo appare opportuno soffermarsi sulle patologia che tipicamente
richiedono il trattamento in emergenza-urgenza mediante le tecniche di
Neuroradiologia Interventistica ed in particolare l’ictus ischemico, la emorragia
cerebrale e le fratture vertebrali da osteoporosi.
Nell’ ictus ischemico cerebrale, il ruolo della Neuroradiologia Diagnostica
(NRD) e della Neuroradiologia Interventistica (NRI) è di assoluto rilievo sia nella
accurata selezione che nel trattamento in fase iperacuta (mediante trombospirazione,
trombectomia meccanica). Si calcola, infatti, che, in media, la gestione e il trattamento
appropriato dell’ictus in fase acuta nelle unità multidisciplinari di terapia dedicate
all’ictus (Stroke Unit) comportino una riduzione di spesa pari a 9/10 rispetto a quella
riguardante l’assistenza per invalidità di pazienti non prontamente trattati in acuto.
Numerosi studi randomizzati e controllati dimostrano, infatti, la superiorità in termini di
outcome clinico e di economicità di gestione, del management dei pazienti accolti nelle
Stroke Unit, rispetto a quelli gestiti nei reparti non specializzati.
Nella emorragia cerebrale e in particolare nella emorragia sub-aracnoidea
da aneurisma o da malformazione vascolare il ruolo della NRI è ormai quello di
principale attore in collaborazione con i neurochirurghi e i neurologi.
Le fratture osteoporotiche della colonna vertebrale devono essere
necessariamente trattate in molti casi in urgenza e più raramente in emergenza, al fine
di evitare una progressiva perdita di autosufficienza da parte del paziente che nella
maggior parte dei casi è di età avanzata. A tale scopo la NRI è di fondamentale
importanza nel trattamento di tale patologia con la vertebroplastica o la cifoplastica .
Morbidità delle principali patologie di interesse interventistico in Sicilia
Ictus cerebrale
La malattia cardiovascolare è la causa più frequente di mortalità e morbidità; in
particolare, l’ictus cerebrale rappresenta la prima causa di disabilità nell’anziano, la
seconda causa di morte nel mondo e la terza nei Paesi industrializzati. L’ictus è una
patologia dell’età geriatrica, interessando in circa il 75% dei casi individui di età
superiore ai 65 anni e raggiungendo un’incidenza del 20-35% nella popolazione di età
superiore agli 85 anni. Si calcola che entro due anni la mortalità per ictus sarà
duplicata. Nella popolazione anziana italiana il tasso di prevalenza è del 6,5% (7,4%
nei maschi e 5,9% nelle femmine). In Italia 760.000 persone ne sono affette; i casi che
si verificano ogni anno sono 185.000, di cui 150.000 sono dovuti a nuovi casi e 35.000
alle recidive. Di questi 185.000 casi, la mortalità a 30 giorni dopo ictus ischemico è pari
a circa il 20%, mentre 70.000 muoiono entro il primo anno. La mortalità a 30 giorni
dopo ictus emorragico è pari al 50%. Di quelli che sopravvivono, il 50% presenta
un’invalidità grave. L’ictus è la causa del 10-12% di tutti i decessi per anno,
rappresenta la prima causa d’invalidità e la seconda causa di demenza con perdita
dell’autosufficienza.
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
7I disturbi circolatori dell’encefalo fanno registrare, per entrambi i sessi, un
numero relativamente alto di decessi nell’intera popolazione siciliana.
I rapporti standardizzati di mortalità mostrano eccessi statisticamente
significativi in entrambi i generi nelle province di Caltanissetta, Catania, Enna, Siracusa
e Trapani; mentre tra le sole donne si osservano SMR superiori all’atteso regionale
nella provincia di Ragusa.
Metanalisi di studi randomizzati e controllati dimostrano la superiorità in termini
di outcome clinico e di economicità di gestione del management dei pazienti accolti
nelle unità di terapia dedicate all’ictus (Stroke Unit), rispetto a quelli gestiti nei reparti
non specializzati.
Osteoporosi e patologia osteo-fratturativa
L’osteoporosi, con una prevalenza stimata di circa il 15% tra le donne di età compresa
tra 50 e 59 anni, del 25% tra quelle di età compresa tra 60 e 69 anni, del 40% tra 70 e
79 anni e persino superiore al 50% nelle donne di età superiore a 80 anni, è fra le
patologie di maggiore impatto sociosanitario. Si calcola che dopo i 50 anni di età una
donna su due e un uomo su cinque avranno una frattura. In Italia la prevalenza relativa
di osteopenia e osteoporosi nelle donne è rispettivamente del 42,3% e del 21,7% e
negli uomini rispettivamente del 34,3% e del 18%. Nella popolazione maschile tali
percentuali sono relativamente stabili da 60 a 79 anni.
In quella femminile, invece, vi è un progressivo aumento da 40 a 79 anni. Questo
implica che l’86% della popolazione anziana femminile può essere definita come
osteopenica o osteoporotica, ma sembra che un gran numero di casi restino non
diagnosticati.
Nella maggior parte dei Paesi europei le fratture rappresentano la causa più
frequente di ospedalizzazione. Il progressivo allungamento della speranza di vita della
nostra popolazione (attualmente superiore agli 80 anni) non potrà dunque che
ripercuotersi negativamente sul numero di fratture, facendo dell’osteoporosi una
malattia di sempre maggiore rilevanza sociale. Oggi in Italia si calcolano circa 3,5
milioni di donne e 1 milione di uomini affetti da osteoporosi. A loro volta le fratture sono
frequentemente causa di complicanze anche gravi: trombosi venosa profonda, embolia
polmonare (20-50%) ed elevata mortalità (5-20% durante il primo anno dall’intervento
chirurgico).
In ambito vertebrale, le fratture sono spesso pauci o asintomatiche e identificate
casualmente in corso di esami radiografici occasionali. In particolare, le fratture
vertebrali spesso sono seguite dal personale medico con riposo come unico
trattamento, associato a quello farmacologico, ma determinano riduzione dell’altezza
(spesso di alcuni centimetri), cifosi e dolore secondario all’alterata biomeccanica della
colonna vertebrale.
Quando la frattura vertebrale è sintomatica vi è intenso dolore al rachide che in
molti casi è causa di immobilità che nei soggetti anziani può essere causa di
denutrizione con conseguente aggravamento del quadro clinico. Le fratture toraciche
inoltre aumentano il rischio di pneumopatia restrittiva, mentre le fratture lombari si
associano a sintomi addominali compresi distensione, sazietà precoce e stipsi.
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
8Stima del fabbisogno di trattamenti in emergenza/urgenza per i pazienti
suscettibili di trattamenti di NRI
I dati in precedenza descritti sono riferiti ad una media annuale sull’attività degli ultimi
tre anni ed è prevedibile che specie per il trattamento endovascolare degli aneurismi
cerebrali rotti la letteratura mondiale fa prevedere un numero di interventi pari a circa
600 per la popolazione siciliana ; mentre per i non rotti la stima è di circa 250.000
aneurismi molti dei quali potrebbero dover essere trattati, in maniera preventiva, in
funzione delle dimensioni ( studio ISUIA) e/o della morfologia e/o delle attività
voluttuarie.
Modello di gestione delle situazioni di emergenza-urgenza suscettibili di
trattamento con NRI
La rete come standard di cura
Il documento del Ministero della Salute (1), che fa riferimento al consenso delle
Società scientifiche di settore italiane ed Europee, sottolinea come la gestione ottimale
del paziente acuto deve prevedere un complesso network per l’emergenza tra ospedali
(a diversa complessità assistenziale) e territorio, connessi da un adeguato sistema di
trasporto, che abbia lo scopo di assicurare il miglior trattamento possibile nel minor
tempo possibil.
Il presente documento tecnico “Documento Regionale per l’organizzazione del Sistema
Integrato dei centri di neuroradiologia interventistica (CNRI) in sicilia” ha lo scopo di
attivare in Sicilia la RETE PER LA GESTIONE CON METODICHE DI
NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA DEL PAZIENTE IN ELEZIONE ED IN
ACUTO, un complesso modello integrato di intervento che prevede una stretta
collaborazione fra le UOC di Neuroradiologia, i Servizi per l’Emergenza territoriale del
118, i Dipartimenti di Emergenza Urgenza Ospedalieri con i loro Pronto Soccorso, le
Neurologie, le Neurorchirurgie e le Rianimazioni .
Il documento, inoltre, si affianca alla già istituita rete regionale dello stroke con la
finalità di ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti con ictus o
emorragia per migliorarne la prognosi razionalizzando al tempo stesso l’impiego delle
risorse necessarie, con l’intento di migliorare l’efficacia prevedendo che tale ambito di
patologia sia affrontato dallo specialista NRI come avviene nel resto del territorio
nazionale. Ciò in accordo con il quaderno della Salute Ministeriale n 14 che traccia le
linee guida nazionali per il trattamento e la gestione delle malattie cerebro-vascolari.
L’interazione tra le unità operative di ospedali periferici e quelle capaci di prestazioni di
NRI a più alta complessità costituisce un modello funzionale ed efficiente di gestione
del paziente complicato.
Obiettivi
1) Assicurare un trattamento in emergenza riperfusivo (trombolisi e trombectomia)
almeno al 70-80% dei pazienti con ictus arrivati entro le prime 4-6 ore, anche se
sono in itinere gli studi che tendono ad allungare il tempo di trattamento;
2) Effettuare in urgenza il trattamento endovascolare degli aneurismi intracranici;
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
93) Aumentare al 40-60% la presa in carico dei pazienti da parte del 118 eleggibili ai fini
di un trattamento in emergenza dello stroke ischemico e in urgenza della emorragia
cerebrale.
4) Coordinare sul territorio regionale le UO di Neuroradiologia in modo che sia sempre
pronta, nelle città siciliane sedi di II Livello, una sala angiografica dedicata alle
patologie trattate nei punti 1 e 2.
Strategie terapeutiche
Terapia endovascolare
La terapia endovascolare è eseguibile in ospedali con Stroke Unit di II livello nei
quali sia prevista una reperibilita del Neuroradiologo Interventista H 24 per il
trattamento endovascolare dell’ictus ischemico, delle malformazioni vascolari cerebrali
e degli aneurismi. Il Neuroradiologo interventista partecipa al percorso multidisciplinare
di cura dell’ictus ischemico ed emorragico apportando specifiche competenze tecniche
e cliniche nella fase intraospedaliera del ricovero e specificamente operando secondo i
protocolli di intervento condivisi con il neurologo dell’emergenza e del neurochirurgo.
Le tecniche endovascolari con l’impiego di farmaci trombolitici, associate o
meno a manovre meccaniche (trombectomia), sono indicate nei Centri con provata
esperienza di Neuroradiologia Interventistica.
Analoga condizione appare indispensabile, sempre in accordo con quanto
riportato nel quaderno ministeriale apposito (n.14) per il trattamento endovascolare
degli aneurismi e delle malformazioni vascolari.
Le strategie terapeutiche inoltre sono delineate dalla Società Europea di
Neuroradiologia e dal Quaderno della Salute n°14 e dalle linee guida ISO-SPREAD in
corso di aggiornamento.
Criteri di inclusione per la terapia endovascolare (intra-arteriosa)
A seconda della finestra temporale di intervento (tempo di ischemia) vi è indicazione al
trattamento endovascolare nei seguenti casi:
1. Ictus carotideo
Tempo di ischemia entro 4,5 ore . Pazienti con ischemia cerebrale insorta da
meno di 4 ,5 ore, con deficit neurologico grave o con criteri di esclusione per la
fibrinolisi sistemica e con TC negativa per emorragia o estese alterazioni ische-
miche precoci; evidenza angio-TC (o angio-RM o TCP) di un’occlusione di CI,
MCA, vertebrale o basilare.
Tempo di ischemia all’arrivo in ospedale superiore a 4,5 h. TC negativa per
emorragia o estese alterazioni ischemiche precoci; evidenza angio-TC (o an-
gio-RM o TCP) d un’occlusione di CI, MCA, vertebrale o basilare;
2. Ictus vertebro-basilare
Pazienti con eventi ischemici del circolo posteriore e documentazione angio-TC
(o angio- RM o TCD) di occlusione dell’arteria vertebrale dominante o della ba-
silare.I pazienti possono essere trattati fino a 8 ore dall’insorgenza dei sintomi e
se isintomi sono fluttuanti anche sino a 24 ore.
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
10LA RETE DEI CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI)
IN SICILIA
In relazione a quanto previsto nel DM 70 /2015 e in base al possesso dei
requisiti previsti, ad oggi in Sicilia sono individuate n. 6 Unità Operative di
Neuroradiologia Interventistica come segue:
Macroarea Messina:
UOC di Neuroradiologia dell’Azienda Policlinico di Messina (DEA di II livello),
che garantisce procedure di Neuroradiologia interventistica h24.
Macroarea Catania-Siracusa-Ragusa:
UOC di Neuroradiologia dell’A.O. Cannizzaro di Catania (DEA di II livello), che
garantisce procedure di Neuroradiologia interventistica h24.
UOC di Diagnostica per Immagini, con UOS di Neuroradiologia dell’ARNAS
Garibaldi di Catania (DEA di II livello), che garantisce procedure di
Neuroradiologia interventistica h24.
Macroarea Palermo-Trapani:
UOC di Neuroradiologia dell’ARNAS Civico di Palermo (DEA di II livello), che
garantisce procedure di Neuroradiologia interventistica h24.
UOC di Radiologia dell’A.O. Villa Sofia di Palermo (DEA di I livello) con servizio
di Neuroradiologia che garantisce procedure di Neuroradiologia interventistica
h12.
Macroarea Caltanissetta- Agrigento-Enna:
UOC di Radiologia del P.O. S. Elia di Caltanissetta (DEA di II livello) con UOSD
di Neuroradiologia presso cui è di in atto la convenzione con la UOC di
Neuroradiologia dell’Azienda Policlinico di Messina che garantirà, tramite
Neuroradiologi in sede, l’esecuzione di procedure di Neuroradiologia
interventistica h24.
L’ identificazione dei predetti Centri di II Livello di Neuroradiologia Interventistica
per ogni Macroarea, è basata in relazione alle competenze acquisite dai singoli
centri e alla necessaria presenza di altre UUOO di alta specializzazione (Stroke
Unit, Neurochirurgia, Chirurgia Vascolare, Rianimazione), indispensabili in ogni
Azienda che si occupi di trattamento endovascolare dello Stroke, come previsto
dalle Linee Guida nazionali ed internazionali e che abbiano la costante
recettività, in termini di posti letto dedicati.
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
11PERCORSO PRE-OPERATORIO DEL PAZIENTE TRATTATO PER ICTUS
ISCHEMICO
Per il paziente con ictus ischemico che si presenta presso un Presidio Ospeda-
liero fornito di Stroke Unit di I livello, quest’ultima si farà carico di contattare il
Neurologo della Stroke di II livello ove lo ritenesse necessario.
Il Neurologo contatta il Neuroradiologo Interventista di turno, il quale, se ha la
sala libera si farà carico di vedere le immagini del caso e deciderà se il paziente
è eleggibile o meno, in uno con il Neurologo.
Se il paziente è eleggibile verrà trasportato, nel più breve tempo possibile, e
sarà trattato.
Questo a prescindere se esiste un posto disponibile di Stroke Unit – Rianima-
zione – Terapia Intensiva.
Alla fine del trattamento se, come spesso succede, si sarà liberato un posto nel-
la sede del trattamento endovascolare ischemico o emorragico che sia, resterà
in sede .
In caso contrario si cercherà il posto più idoneo per la sua condizione clinica .
Il 118, da chiunque contattato, dovrà trasferire il paziente solo dopo che ha avu-
to il via libera dal medico Neurologo del Centro di II Livello, che potrà confer-
mare il trasporto presso la propria U.O. o indicherà il presidio dove trasferirlo
avendo sentito preventivamente il Neuroradiologo che avrà già preso accordi
con l’altra Stroke Unit di II livello più vicina o libera.
(A tal fine si allega la Tabella con i numeri per contattare i Centro sede di Stro-
ke di II livello con Neuroradiologia Interventistica).
E’ fondamentale, per il paziente, che si possano valutare le indagini stru-
mentali (TC, angio-TC, RM, angio-RM etc.) prima che lo stesso parta dal
nosocomio di presentazione e pertanto è indispensabile la trasmissione
delle immagini da un ospedale all’altro in tempo reale.
Percorso pre-operatorio del paziente trattato per Ictus emorragico
Per il paziente ictale emorragico che si presenta presso un Ospedale fornito di
Neurochirurgia si seguiranno i PDTA interni.
Per il paziente con ictus emorragico che si presenta presso un presidio Ospe-
daliero sfornito di Neurochirurgia il Pronto Soccorso dell’ospedale dovrà contat-
tare la Neurochirurgia e la Neuroradiologia Interventistica dell’Azienda Ospeda-
liera più vicina sede di centro di II Livello.
I due specialisti valutano il caso e se ritengono che il paziente è eleggibile,
verrà trasportato nella sede centro di II Livello e trattato o per via endovascolare
o, se esistono motivi particolari, per via neurochirurgica.
Se eleggibile all’intervento il paziente verrà trasportato, nel più breve tempo
possibile.
Questo a prescindere se esiste un posto di Rianimazione – Terapia Intensiva.
Alla fine del trattamento, si cercherà il posto più idoneo per la sua condizione
clinica e se, come spesso succede, si sarà liberato un posto nella sede del trat-
tamento endovascolare resterà in sede ischemico o emorragico che sia.
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
12Il 118, da chiunque contattato, dovrà trasferire il paziente solo dopo che ha avu-
to il via libera dal medico Neurologo del Centro di II Livello, che può conferme -
re il trasferimento presso la propria U.O. o deciderà dove trasferirlo.
(A tal fine si allega la Tabella con i numeri di telefono per poter contattare le
Neuroradiologie Interventistiche dei Centri della rete).
E’ fondamentale, per il paziente, che si possano valutare le indagini stru-
mentali (TC, angio-TC, RM, angio-RM etc.) prima che lo stesso parta dal
nosocomio di presentazione e pertanto è indispensabile la trasmissione
delle immagini da un ospedale all’altro in tempo reale.
Percorso post-operatorio del paziente trattato per Ictus ischemico e/o
emorragico
Il percorso post-operatorio del paziente viene tracciato sulla base delle
condizioni cliniche dello stesso e della disponibilità di posti letto presso il centro
HUB ove viene trattato.
Scenari possibili:
1. Paziente giunto al Pronto Soccorso per auto presentazione o tramite 118 da
P.O. sprovvisto di Neurologia con Stroke Unit.:
Se il paziente ha necessità di essere ricoverato presso una terapia intensiva, in
mancanza di posto letto nel centro di II Livello, deve essere ricoverato presso
una terapia intensiva di altro P.O. provvisto di U.O.C. di Neurochirurgia o in
mancanza di disponibilità di posto letto, in qualsiasi altra terapia intensiva con
posto letto disponibile.
Se il paziente non ha necessità di essere ricoverato presso una terapia
intensiva, in mancanza di posti letto nella Stroke Unit/Neurologia nel centro di II
Livello, deve essere ricoverato presso altro P.O. provvisto di Stroke Unit o, in
mancanza di posto letto, presso una U.O.C. di Neurologia con posto letto
disponibile.
2. Paziente giunto al Centro di II Livello da altro P.O. provvisto di UOC di
Neurologia con Stroke Unit:
In caso di accertata indisponibilità di posti letto di Stroke Unit nel Centro di II
Livello, il paziente che proviene da altro P.O. provvisto di Stroke Unit, dopo
aver eseguito la procedura rientra nel P.O. di provenienza.
3. PazienteCovid-19 giunto al centro di II Livello per auto presentazione o
tramite 118 da altro P.O.
Nel caso di paziente Covid-19 positivo, i centri HUB dovranno adottare tutte le
misure previste per effettuare le procedure diagnostiche e/o interventistiche
utilizzando i DPI e seguendo i percorsi dedicati come da protocollo stipulato in
ogni singolo centro HUB.
Se il paziente necessita di ricovero in terapia intensiva, verrà ricoverato presso
una terapia intensiva Covid-19 del centro HUB o, in mancanza di posto letto,
presso una terapia intensiva Covid-19 di altro P.O. con posto letto disponibile
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
13(preferibilmente sede di UOC di Neurochirurgia e UOC di Neurologia/Stroke
Unit).
Se il paziente non necessita di terapia intensiva verrà ricoverato presso un re-
parto Covid-19 del centro HUB o, in mancanza di posto letto, presso un reparto
Covid-19 di altro P.O. con posto letto disponibile (preferibilmente sede di UOC
di Neurochirurgia e UOC di Neurologia/Stroke Unit).
REQUISITI CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Personale medico di Neuroradiologia interventistica e diagnostica minimo
per ogni centro di II Livello
Per rendere operativo ogni centro, questa commissione ritiene siano necessari
almeno cinque neuroradiologi interventisti e sette neuroradiologi
diagnostici per l’attività di diagnosi e selezione del paziente per ogni centro di
II livello, per un totale di 12unità, al fine di assicurare il servizio H24.
Tale numero di neuroradiologi consentirebbe l’attivazione di un servizio di
guardia attiva ospedaliera, necessaria a far fronte all’ingente numero di
pazienti con ictus ischemico ed emorragico affluenti annualmente ad ogni
Centro di II livello , con la previsione di una media di 400/500 casi per centro.
A tal fine è necessario:
Che ogni centro HUB debba avere un servizio di guardia attiva o reperibili-
tà h24 di Neuroradiologia diagnostica ed interventistica e, per tale motivo, il
numero complessivo di medici neuroradiologi necessario non deve esse-
re inferiore a 12 unità per singolo centro di cui almeno 5 interventisti.
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
14 Che l’ organico per il personale tecnico ed infermieristico sia in nume-
ro di 8+8 unità con Capo sala infermieristico.
Ogni centro deve possedere: NCH, Rianimazione, Stroke 2 livello ed
inoltre un angiografo biplano, uno monoplano, TC almeno 64 banchi
ed Rm da 1,5 T con servizi di H24 di guardia e reperibilità per diagno-
stica e interventistica.
Che le procedure interventistiche endovascolari per lo Stroke, venga-
no effettuate solo da Neuroradiologi Interventisti esperti, forniti di
specializzazione di Radiodiagnostica al fine di garantire la mas-
sima sicurezza per il paziente e ridurre rischio clinico.
Nelle more che i centri vengano dotati dei citati requisiti , l’attivi-
tà può essere avviata esclusivamente in un centro di Neurora-
diologia che abbia almeno 3 Neuroradiologi interventisti, 5 dia-
gnostici, 3 infermieri e 3 TSRM dedicati.
Che i centri di II Livello individuati per le 4 Macroaree abbiano la co-
stante recettività in termini di posti letto dedicati nei reparti di Aneste-
sia e Rianimazione (almeno due posti dedicati al paziente con ictus
ischemico/emorragico), Neurochirurgia e Stroke Unit, e 2 posti TEC-
NICI TIPO NEURORIANIMAZIONE al fine di trattenere almeno per le
prime 48 ore tutti i pazienti trattati per via endovascolare nello stesso
nosocomio, in attesa dell’eventuale trasferimento.
Per raggiungere questo fine è necessario che il Neuroradiologo disponga non solo di
strutture dove possa eseguire le varie procedure e di apparecchiature correlate alla
patologia da trattare, ma anche di ambienti idonei dove seguire i pazienti in regime sia
ambulatoriale sia di ricovero. Tali strutture devono essere Centri in cui l’invio dei
pazienti da sottoporre a procedure interventistiche avvenga sia dalle indicazioni
provenienti dai dipartimenti di emergenza sia dalle proposte dei reparti ospedalieri o
degli ambulatori specialistici.
Requisiti professionali
Nell’ambito dei CNRI si rende necessario individuare personale dedicato e certificato
per le diverse figure professionali per consentire di sviluppare le competenze e
l’affiatamento richiesto per l’espletamento delle procedure.
Devono essere disponibili idonei collegamenti funzionali per eventuali complicanze
(medico anestesista-rianimatore e/o sala operatoria).
Possono operare in tale ambito solo specialisti in radiodiagnostica con formazione
accertata e documentabile in Neuroradiologia (frequenze presso centri accredidati e/o
master in Neuroradiologia Interventistica).
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
15Dotazione di attrezzature e di personale tecnico/infermieristico
personale infermieristico di supporto, specificamente formato e dedicato
dovrebbe essere in numero sufficiente (24 h/7 gg reperibilità), coordinato da un
infermiere professionale per garantire la continuità di servizio e poter operare a
tali condizioni in numero di almeno 8 unità per CNRI.
personale tecnico-sanitario di radiologia medica, formato e dedicato,
dovrebbe essere in numero sufficiente, coordinato da un tecnico sanitario in
radiologia medica (TSRM) per garantire la continuità di servizio e poter operare
a tali condizioni un numero di almeno 15 unità per CNRI per l’attività
diagnostica ed interventistica.
personale ausiliario in numero di almeno 4 unità.
personale amministrativo di supporto anche condiviso all’interno della
struttura.
Attrezzature
disponibilità di almeno due sale angiografiche con iniettore automatico,
monitoraggio elettrocardiografico, pulsi-ossimetro, defibrillatore
semiautomatico, respiratore automatico, armadio farmaci, medicazioni,
strumentario, presidi medico-chirugici e la strutturazione impiantistica secondo
le normative previste per gli ambienti chirurgici. Delle due apparecchiature una
deve essere preferibilmente con doppio tubo radiogeno (angiografio biplanare)
e una delle due deve essere dedicata all’emergenza-urgenza.
la disponibilità di almeno una TC multistrato, almeno a 64 strati, con software
dedicato alla perfusione, per procedure interventistiche e per i controlli a
distanza;
la disponibilità di almeno una RM ad alta intensità di campo con sequenze
echoplanari.
la disponibilità di un arco a “C”
la disponibilità di un ecografo dedicato agli studi vascolari ed alla
neurosonografia
spazi dedicati alle attività ambulatoriali diagnostiche e di controllo dei
pazienti.
Il mantenimento della competenza interventistica
Il mantenimento della competenza interventistica dell’operatore neurovascolare
(accreditamento degli operatori per Stroke Unit di II livello) è basato:
sulla certificazione che ogni singolo operatore esegue almeno 50 procedure di
cateterismo intracranico (anche come secondo operatore) con embolizzazione
(come primo operatore) di almeno 15 aneurismi cerebrali per anno;
sulla partecipazione a corsi di formazione ECM aventi per oggetto
l’Interventistica Neurovascolare, l’Imaging Vascolare non invasivo, e,
possibilmente, anche la Neurologia d’Urgenza e la Neurochirurgia Vascolare;
sulla partecipazione a corsi ECM aventi per oggetto la patologia
cerebrovascolare che non deve essere inferiore a un Corso/Congresso per
anno;
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
16 sulla partecipazione a meeting collegiali (interdisciplinari) settimanali di
revisione dei casi trattati.
La competenza del Centro è basata:
sulla certificazione che l’attività interventistica neurovascolare è effettuata in
Centri con almeno 80 procedure endovascolari neuroradiologiche, di cui
almeno 30 aneurismi cerebrali per anno;
sulla rilevazione nella Stroke Unit di un programma di formazione continuativa
di tutti gli operatori del team neurologico-neurochirurgico-neuroradiologico
interventistico;
sulla registrazione (database) dei casi trattati al fine di valutare annualmente il
tasso di mortalità e morbilità correlate alle procedure effettuate.
Requisiti impiantistici
La sala ibrida, come quella operatoria, deve essere dotata di condizionamento
ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrotermiche:
temperatura interna invernale ed estiva compresa tra 20 e 24 °C;
umidità relativa estiva e invernale compresa tra 40% e 60%;
ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo) 15 v/h;
filtraggio aria > 99%;
impianto di gas medicali e impianto di aspirazione gas anestetici direttamente
collegato alle apparecchiatura di anestesia;
disponibilità di acqua di raffreddamento per apparecchi laser, quando
necessario;
stazioni di riduzione della pressione per il reparto operatorio devono essere
doppie per ogni
gas medicale tecnico tali da garantire un adeguato livello di affidabilità;
impianto rilevazione incendi;
impianto allarmi di segnalazione esaurimentogas medicali;
devono essere garantiti sistemi alter alternativi di generazione dell’energia
elettrica.
Requisiti tecnologici
Per ogni sala ibrida sono necessari:
tavolo radiologico-operatorio;
apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas dotato
anche di spirometro edi monitoraggio della concentrazione di ossigeno e di
protossido di azoto erogato, respiratore automatico dotato di tutti gli allarmi
per deconnessione paziente;
monitor per la rilevazione dei parametri vitali;
elettrobisturi;
aspiratori distinti chirurgici e per broncoaspirazione;
lampada scialitica;
diafanoscopio a parete;
strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle
specialità chirurgiche;
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
17 un’autoclave a vapore per sala operatoria e/o per gruppo operatorio per la
sterilizzazione di
strumentario, teleria, in mancanza di servizio centralizzato e/o esterno di
sterilizzazione;
monitor defibrillatore.
Per la zona risveglio sono necessari:
gruppo per ossigenoterapia;
cardiomonitor e defibrillatore;
aspiratore per broncoaspirazione;
ventilatore automatico.
La corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico è determinante per evitare
procedure di NRI su un paziente diverso da quello destinatario della prestazione o su
un distretto corporeo diverso da quello d’interesse, eventualità che potrebbe
ingenerare un grave danno alla persona. In questi casi è opportuno rifarsi alla
Raccomandazione n. 3, luglio 2006, per la corretta identificazione dei pazienti, del sito
chirurgico e della procedura del Ministero della Salute Dipartimento della qualità
Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei
principi etici di sistema, ufficio III.
Controllo delle apparecchiature
Riferimenti normativi: DM del Ministero della Sanità del 29 dicembre 1997 [GU
n. 108 del 12 maggio 1998 relativi all’art. 113 del D.Lgs. 230/1995 e negli allegati 1 e 2
del DM del Ministero della Sanità del 29 dicembre 1997 (GU n. 78 del 3 aprile 1998)
che ha modificato il DM 14 febbraio 1997], relativi all’art. 112 del D.Lgs. 230/1995. I
controlli di qualità delle apparecchiature radiologiche hanno la finalità di mantenere le
esposizioni del paziente a livello più basso ragionevolmente ottenibile, compatibilmente
con l’ottenimento dell’informazione diagnostica richiesta (art. 4 DM 14 febbraio 1997
modificato dal DM 29 dicembre 1997).
Il perseguimento di tale obiettivo garantisce che l’apparecchiatura radiologica
sottoposta a tale controllo corrisponda anche ai criteri minimi di accettabilità fissati
dalle norme che stabiliscono le condizioni indispensabili per permettere le funzioni per
cui ogni apparecchiatura radiologica è stata progettata, costruita e per le quali viene
utilizzata (art. 2 comma 1 DM 14 febbraio 1997
modificato dal DM 29 dicembre 1997).
Le verifiche
La stesura delle procedure ha la finalità di uniformare, il più possibile, il
comportamento degli operatori e ridurre le variabili quale elemento di destabilizzazione
del processo di qualità e possibile fonte di errore tecnico o metodologico.
Periodicamente tali comportamenti devono essere verificati, monitorando le azioni
svolte per dimostrare l’efficacia sia delle azioni intraprese dal CNRI sia delle
prestazioni eseguite.
Tali verifiche devono mirare alla soddisfazione dei pazienti utenti e dei reparti
per i quali il Centro esegue la sua attività e vanno oltre il normale controllo statistico e
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
18di budget programmato dagli uffici del Controllo Gestione. Tali verifiche rientrano nel
sistema di qualità e avvengono sotto la responsabilità del Responsabile di Unità
Operativa.
È un processo che richiede la collaborazione delle unità di Risk management
presenti all’interno delle aziende e con cui il CNRI elabora questionari di verifica che
periodicamente vengono distribuiti ai reperti afferenti e al personale del CNRI con la
finalità di riscontrare il grado di soddisfazione degli utenti e operatori, identificare
eventuali elementi conflittuali o di criticità, così da poter attuare eventuali elementi
correttivi che dai questionari possano scaturire.
La documentazione ottenuta e le verbalizzazioni degli eventuali correttivi devono
essere mantenute a cura delle UOC di Neuroradiologia Interventistica o dei
Dipartimenti in cui esse sono inserite.
Garanzia di qualità
Tutte le informazioni raccolte durante l’iter assistenziale devono essere
registrate per poter assumere tempestivamente le decisioni più opportune per i
pazienti.
Ogni Centro dovrà registrare, preferibilmente in formato digitale, le procedure
effettuate, compilare le cartelle cliniche e le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO)
per i pazienti in ricovero ordinario o diurno.
Dovrà essere tenuto, anche in formato digitale, un registro operatorio delle
procedure, allo stesso modo del registro chirurgico di sala operatoria, con la
descrizione dell’intervento, dei risultati e delle eventuali complicanze, degli operatori, la
durata, i codici ministeriali ecc.
Nel caso d’impiego di radiazioni ionizzanti dovranno essere registrati su apposito
registro obbligatoriamente per la fluoroscopia almeno durata, mA, kV; per la grafia
almeno il numero delle esposizioni; il DAP (ove previsto); con indicazione del nome del
paziente, tipo della procedura e sua durata complessiva.
Ogni CNRI provvederà a stilare procedure scritte per l’approvvigionamento, la
disinfezione e/o sterilizzazione secondo le norme vigenti per le attività di chirurgia e le
procedure svolte.
In particolare, i CNRI dovranno assicurare che:
i documenti siano e rimangano leggibili e facilmente identificabili;
siano identificati i documenti esterni necessari e la loro distribuzione sia
controllata;
sia prevenuto l’utilizzo involontario di documenti obsoleti.
Elaborazione di una strategia per il monitoraggio della qualità e dei
risultati
I CNRI devono garantire e dimostrare che siano stabiliti obiettivi e requisiti del servizio
erogato compresi quelli assistenziali. Gli obiettivi devono essere misurabili e coerenti
con la politica dell’organizzazione.
Ogni 6 mesi deve essere programmato il controllo dell’efficienza delle apparecchiature
tramite:
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19 misura del rateo di dose allo IB;
valutazione della risoluzione spaziale;
valutazione della risoluzione a basso contrasto;
misura della macchia focale;
misura della tensione;
misura della corrente;
misura del tempo di carico.
Devono essere raccolti e analizzati almeno i seguenti indicatori:
indicatore 1: tasso di complicanze;
indicatore 2: tempi di attesa per i pazienti interni;
indicatore 3: presenza di reclami;
indicatore 4: gradimento del servizio mediante questionari a campione
(customer satisfaction);
indicatore 5: variazione del volume di attività in relazione allo storico dell’Unità
Operativa.
Per ogni obiettivo devono essere predisposti opportuni indicatori di
monitoraggio; per ognuno di questi devono essere definiti i valori di accettabilità,
modalità e tempi di verifica.
Almeno una volta l’anno l’Unità Operativa deve redigere un documento di
sintesi delle attività svolte nell’anno che evidenzi anche le complicanze, i reclami, la
gestione delle anomalie nell’ambito di governo dei processi e del rischio clinico.
È necessario, inoltre, dare evidenza della progettualità e/o partecipazione a
sperimentazioni cliniche o azioni volte a migliorare l’attività del servizio. Il CNRI deve
assicurare che i reclami, i problemi relativi alle forniture e gli scostamenti rispetto ai
parametri dello standard siano oggetto di indagini documentate, comprendenti anche
decisioni relative a eventuali interventi correttivi e preventivi.
Allo scopo di garantire la massima professionalità degli operatori, devono
essere attivati programmi di formazione permanenti per medici, tecnici di radiologia,
infermieri e personale addetto all’assistenza sulla scorta di Linee guida con cadenza
annuale anche per la gestione delle emergenze.
La formazione e la competenza
Da quanto esplicitato nei quaderni della Salute 2 e 14, appare evidente che l’ictus
cerebrale rappresenta una patologia di alta specificità, non affrontabile in maniera e
con competenze “generalistiche”. Questo in relazione:
• alla complessità fisiopatogenetica;
• alla peculiare diagnostica clinica e strumentale, sia nella fase iperacuta che
nell’approfondimento diagnostico;
• alla specifica terapia in una ristretta finestra temporale, non solo medica e in tutti i
casi possibili con la fibrinolisi sistemica, ma anche endovascolare e, quando richiesto,
neurochirurgica;
• alla gestione clinica della fase acuta che inizia già in ambiente extraospedaliero con il
Sistema dell’Emergenza Territoriale e che attraverso ben definiti percorsi
intraospedalieri trova la sua completa realizzazione in Strutture dedicate, le Stroke
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
20Unit, le cui specifiche caratteristiche organizzative e funzionali, sono precisate nel
Decreto Regione Sicilia n. 1816 del 17 settembre 2019, con il quale sono state
approvate le - “Linee di indirizzo per la rete dell’ictus cerebrale in Sicilia” e il “Percorso
Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per il paziente con sospetta ischemia
cerebrale”;
Tutto quanto su esposto, proprio per la sua specificità, va affrontato e gestito da
personale medico e non medico competente, formato e continuamente aggiornato e in
numero sufficiente a garantire un’adeguata assistenza a tutti i cittadini affetti da ictus,
ischemico ed emorragico acuto, omogenea su tutto il territorio regionale.
Dunque, per tutte le figure coinvolte è necessario prevedere una formazione specifica
orientata verso il particolare compito assistenziale che prevede le seguenti figure
mediche specialistiche: Neurofisiologo, Neurologo, Neuroradiologo, Neurochirurgo,
Chirurgo Vascolare, Neurorianimatore, Neuroriabilitatore ecc.), ma che va
necessariamente implementata attraverso percorsi ben individuati. La formazione e la
competenza professionale rappresentano, infatti, elementi di qualificazione del
presente Documento relativo alla istituzione della rete dei Centri di Neuroradiologia
Interventistica (CNRI) nel momento in cui si viene a configurare un modello di
assistenza al paziente con patologie vascolari ischemiche, emorragiche, traumatiche
sia craniche che della colonna vertebrale sulla base di Unità dedicate in grado di
affrontare problematiche cliniche di differente complessità che si avvalgono di
competenze pluridisciplinari e multiprofessionali.
Per rendere pienamente efficiente questo progetto, si rendono necessarie la
definizione e la caratterizzazione delle figure professionali mediche che sono chiamate
a essere il fulcro dell’attività realizzata sia in fase acuta che nella fase di
stabilizzazione.
Formazione del Neuroradiologo Interventista
In una CNRI il Neuroradiologo Interventista è il medico responsabile del trattamento
endovascolare dell’ictus ischemico, degli aneurismi e degli angiomi cerebrali rotti e non
rotti, e delle patologie del rachide, acute ed in elezione, ha competenze cliniche
partecipando al trattamento e alla gestione del paziente acuto (ischemico ed
emorragico) in equipe con altri specialisti, Neurologi, Neurochirurghi e
Neurorianimatori, secondo protocolli di lavoro e percorsi assistenziali condivisi. Il
Neuroradiologo interventista è responsabile della cura dei pazienti che vengono da lui
operati e, pertanto, oltre all’intervento sono di sua competenza la valutazione
preoperatoria, le procedure di acquisizione del consenso informato, il trattamento
farmacologico pre- e postoperatorio, il follow-up clinico-neuroradiologico dopo la
dimissione.
La formazione di questo specialista risulta, ancora oggi, legata a una
formazione clinico-radiologica di base (specializzazione) e all’acquisizione di una
specifica formazione interventistica acquisita in maniera individuale e libera. Dal
momento che la Specializzazione in Radiologia (obbligatoria) non prevede crediti
formativi specifici e non identifica, quasi sempre, una sub specializzazione di
Neuroradiologia, allo stato attuale la formazione del Neuroradiologo Interventista risulta
essenzialmente “pratica e autogestita”, non essendo stabiliti né i contenuti né la durata
del periodo di formazione. Le uniche indicazioni al riguardo provengono da gruppi di
studi delle Società scientifiche e dal confronto con altre realtà culturali europee e
CENTRI DI NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA (CNRI) IN SICILIA
21nordamericane.
In accordo con queste raccomandazioni, si ritiene che in questa fase il percorso
formativo del Neuroradiologo Interventista debba essere basato sulla dimostrazione
(certificazione) dell’effettuazione da parte dell’operatore di un numero certo di
procedure angiografiche e interventistiche sufficienti a garantire la sicurezza dell’atto
terapeutico, unitamente all’acquisizione di una specifica formazione clinica
(neuroradiologica encefalica e spino-midollare). Come esempio, si riporta qui il
curriculum formativo raccomandato dall’Associazione Italiana di Neuroradiologia,
basato sui seguenti punti:
• la formazione interventistica deve essere acquisita seguendo un percorso formativo
prestabilito il più possibile omogeneo, uguale per tutti gli operatori del SSN;
• la formazione interventistica deve essere conseguita unicamente presso Centri di
Neuroradiologia Interventistica ad alto volume di lavoro (80 procedure interventistiche
l’anno) operativi 24h in ospedali o Università provvisti di competenze neurologiche,
neuroradiologiche, neurochirurgiche e neurorianimatorie (Stroke Unit di II livello).
Il Centro di Neuroradiologia Interventistica nel quale viene effettuato il training deve
avere le seguenti caratteristiche:
almeno due trainer che pratichino l’attività interventistica,
un case mix interventistico neurovascolare che preveda ictus, aneurismi,
malformazioni artero-venose e fistole durali,
disponibilità in sala angiografica h24 di neuro-anestesisti (reperibilità);
il curriculum formativo è basato sull’acquisizione di specifiche conoscenze
cliniche specialistiche e sull’acquisizione di competenze tecnico-
angiografico-interventistiche (expertise tecnico) per le quali è previsto un
insegnamento pratico effettuato in sala angiografica.
Per raggiungere la certificazione di una “particolare competenza in Neuroradiologia
Interventistica” l’operatore in formazione deve dimostrare di aver maturato competenze
in diagnostica angiografica cerebrale (primo operatore con tutor in 100 angiografie), in
tecniche di microcateterizzazione intracranica (50 microcateterismi intracranici con
tutor) e in interventistica (10 procedure di coiling cerebrali come primo operatore con
tutor e 10 trattamenti endovascolari di ictus cerebrale come secondo operatore).
Complessivamente le procedure interventistiche a cui l’operatore in formazione
partecipa (come primo operatore con tutor o come secondo operatore) non deve
essere inferiore a 70;
rapporto di insegnamento massimo 1:2 (trainer/trainees o
docente/discente);
la durata media del periodo di formazione angiografica interventistica
corrisponde a 1 anno se effettuata in un Centro ad alto volume di patologia
(160 procedure interventistiche per anno) o a 2 anni di frequenza se
effettuata in un Centro con 80 procedure interventistiche per anno;
il raggiungimento della formazione professionale post-specializzazione è
basato sul raggiungimento del numero di procedure diagnostico
interventistiche effettuate. Ogni specialista in formazione è tenuto a
registrate su un documento ufficiale personale detto “libro delle procedure
effettuate” fornito dalla Direzione Sanitaria dell’ospedale di insegnamento,
nel quale vengono giornalmente registrati la data della procedura, il
nominativo del paziente, la diagnosi di ammissione, la tecnica interventistica
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