Diagnosi Noduli Tiroidei - CASO CLINICO Dott.ssa Lorenza Gagliardi - AUSL RE

Diagnosi Noduli Tiroidei
       CASO CLINICO

 Dott.ssa Lorenza Gagliardi

U.O. Endocrinologia e Malattie Metaboliche
          U.O. Medicina Interna
   Ospedale Morgagni Pierantoni, Forlì
     Direttore Dott. Maurizio Nizzoli

CASO CLINICO I
• Silvia, razza caucasica
• Età: 44 aa
   Motivo dell’ acceso alla nostra U.O.
                (Febbraio 2016)
     Gozzo nodulare in tiroidite cronica
    autoimmune con esame citologico da
       agoaspirato tiroideo: TIR 3 A
     (diagnosi effettuata in altra sede)

ANAMNESI FAMILIARE

   padre 74 aa affetto da cardiopatia
                ischemica
   madre 70 aa con gozzo multinodulare
(GMN); intervento chirurgico per neoplasia
                gastrica

ANAMNESI FISIOLOGICA

              Impiegata
    Non fuma, non beve alcolici
  Menarca 12 aa; eumenorroica.
Tre gravidanze a termine con parti
            spontanei
   Riferisce allergia al cipresso

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

   Pregresso intervento chirurgico di
    tonsillectomia ed adenoidectomia
          Non assume farmaci

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE

 In marzo 2015, in considerazione della presenza di
familiarità per GMN esegue ecografia tiroidea (altra
 sede): al terzo medio del lobo dx si apprezza nodulo
isoecogeno con orletto ipoecegeno di 22x11,5x20 mm

  Eseguito agoaspirato tiroideo (maggio 2015); esame
 citologico: lesione proliferativa follicolare TIR 3 A

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE

 Successivamente la pz ripete l’agoaspirato tiroideo
                 altre due volte:
 Agosto 2015: esame citologico fibrina, emazie, scarsa
colloide, alcuni macrofagi e rari piccolo gruppi di tireociti
                    senza atipie (TIR 1)
   Ottobre 2015: fibrina, emazie e numerosi elementi
                infiammatori (TIR 1)

ESAME OBIETTIVO

 Peso: 62 Kg; H: 156 cm; BMI: 25 kg/m2

 P.A: 120/80 mmHg; F.C: 72 b.p.m R
 Palpabile la formazione nodulare al lobo
dx
 Esame obiettivo cardiologico e
polmonare: n.n.

FEBBRAIO 2016, la pz giunge alla nostra
  osservazione per un secondo parere …

      Porta in visione esami recenti

      TSH reflex (mUI/L)         1,33
       Anticorpi anti TPO        352
            (KUI/L)
       Calcitonina (ng/L)

ECOGRAFIA TIROIDEA

      LOBO DX:
       11 cc

      LOBO sn:
        3 cc

ECOGRAFIA TIROIDEA

          CLASSE 1                               CLASSE 2                                    CLASSE 3
   Lesioni a basso rischio            Lesioni a rischio intermedio                   Lesioni ad alto rischio
(rischio di malignità: circa           (rischio di malignità: 5-               (rischio di malignità: 50-90%,
             1%)                                  15%)                         sulla base della presenza di 1 o
                                                                                      più segni di sospetto

 Noduli prevalentemente (>           Noduli debolmente                     Lesioni con almeno uno dei seguenti
80%) cistici, con artefatti           ipoecogeni, iso- e                     caratteri di sospetto:
da riverberazione, senza              iperecogeni con forma
                                                                              ipoecogenicità marcata;
segni di sospetto ecografico.         ovoidale-rotonda e margini
                                      regolari o poco definiti.    LOBO     DX
                                                                      margini spiculati o lobulati;
                                      Incrementano il rischio:
 Noduli isoecogeni                                          terzo superiore-medio
                                                                      micro-calcificazioni;
spongiformi.                          vascolarizzazione intra-
                                      nodulare;                               forma “taller than wide”;

 Cisti semplici                                       Noduloiso-ipoecogeno,
                                      rigidità all’elastografia                        con
                                                                 crescita extra-tiroidea;
                                                     alone ipoecogeno;
                                      macro-calcificazioni;     adenopatie pattern
                                                                              patologiche.

                                      spot iperecogeni vascolare di tipo III
                                      indeterminati. 24,8 x 13,7 x 22,4 mm

                   Classificazione ecografica del rischio di malignità dei nodul itiroidei (Linee Guida AACE/ACE/AME 2016)

ECOGRAFIA TIROIDEA

          LOBO SN

 Micronodulo di tipo misto, al
  terzo medio-superiore di
     5,3 x 5,5 x 5,6 mm

ECOGRAFIA TIROIDEA

   Lobo DX: nodulo iso-ipoecogeno con alone
   ipoecogeno, pattern vascolare di tipo III

  Ecografia marzo 2015: 22 x 11,5 x 20 mm

 Ecografia febbraio 2016: 24,8 x 13,7 x 22,4
                      mm

  Si decide di ripetere agoaspirato
               tiroideo

AGOASPIRATO TIROIDEO

                   Esame citologico
Materiale ematico, scarsa colloide e rari tireociti in aggregati con
 anisocariosi da lieve a moderata come da aspetti iperplasici. Il
materiale cellulare è in gran parte inglobato in coaguli ematici ed è
     quasi asclusivamente rappresentato su di un unico vetro

TIR3A - LESIONE INDETERMINATA A BASSO RISCHIO

Analisi Molecolare

Ricerca mutazione Braf, N – H- K - ras

     Presenza di mutazione N-ras

     L'alterazione identificata è:
            Q61R esone 3

CASO CLINICO I

Si decide per intervento
      chirurgico di
  emitiroidectomia dx

ESAME ISTOLOGICO

Adenoma follicolare in tiroidite
   linfocitaria; si apprezza
  microfocolaio (2 mm) di ca
    papillifero T1a Nx Mx

CASO CLINICO II
• Antonella, razza caucasica
• Età: 48 aa
   Motivo dell’ acceso alla nostra U.O.
               (Marzo 2015 )
  Nodulo tiroideo con esame citologico da
agoaspirato tiroideo: TIR 3 A con mutazione
         H-ras pos (Q61R esone 3)
     (diagnosi effettuata in altra sede)

SINTESI ANAMNESTICA

   2014: riscontro di nodulo tiroideo al terzo superiore
      del lobo dx: isoecogeno, con alone ipoecogeno di
     10x6x10 mm, vascolarizzazione prevalentemente
                      perilsionale al CD.
     Eseguito agoaspirato tiroideo (novembre 2014)
                esame citologico:TIR 3 A
    Ripete agoaspirato tiroideo (febbraio 2015)
 esame citologico:TIR 3 A; viene effettuata indagine
genetica: riscontro di mutazione H-ras Q61R esone
                          3.
         Viene consigliato intervento chirurgico

SINTESI ANAMNESTICA

  Marzo 2015: giunge c/o ns U.O. per
secondo parere; si effettua revisione dei
vetrini che confermano esame citologico
                TIR 3 A
   La pz viene rivalutata in novembre
    2015, luglio 2016 e maggio 2017

ECOGRAFIA TIROIDEA
   MAGGIO 2017

            LOBO DX
         terzo superiore

Nodulo con alone ipoecogeno: 9,8 x
          6,8 x 10 mm

CASO CLINICO II

    Il nodulo è stabile da quasi 3 aa

 Si è deciso di proseguire il follow
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