Diabete Mellito. Educazione Terapeu5ca, Tecnologia e Gravidanza - Dr.ssa Donatella Bloise Referente Polo Diabetologia Ariccia (RM) Coordinatore ...
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Diabete
Mellito.
Educazione
Terapeu5ca,
Tecnologia
e
Gravidanza
Dr.ssa
Donatella
Bloise
Referente
Polo
Diabetologia
Ariccia
(RM)
Coordinatore
EleCo
GISED
D.Bloise
Lo
scenario:
1
I
Microinfusori
(+/-‐
SAP)
3
6
4
2
7
5
8
Lo
scenario:
Il
CGM
(con5nuous
glucose
monitoring)
Lo
scenario:
FGM
(Flash
Glucose
Monitoring)
Lo
scenario:
SAP
+
Sospensione
in
automa5co
insulina
Sospensione
automa5ca
erogazione
insulina
per
soglia
IPO
Sospensione
automa5ca
erogazione
insulina
per
valore
prediWvo
IPO
Lo
scenario:
Sensore
SoCocutaneo
per
CGM
-‐
Inserzione
nel
soCocutaneo
del
sensore
per
il
glucosio
inters5ziale
(metodo
fluorimetrico,
durata
6
mesi)
-‐ Applicazione
del
trasmeWtore
-‐ Ricevitore
lo
Smartphone
Lo
scenario:
Closed-‐Loop
System
-‐Erogazione
di
insulina
automa5zzata
durante
il
giorno
e
la
noCe
-‐
I
boli
prandiali
sono
eroga5
manualmente
Lo
scenario:
WEBsite,
Social
media,
APP
-‐ Si5
di
informazione
(chi
li
controlla?)
-‐ Facebook,
Forum
(chat
tra
persone
con
diabete),
Blog
-‐
Smartphone:
App
Calcolo
dei
CHO,
App
informa5ve
Le
evidenze
scien5fiche
Curr Diab Rep (2018) 18: 4
CGM
in
gravidanza
Table 1 Studies examining the use of continuous glucose monitoring in pregnancy
First author, year Country Number Gestational age Intervention Main results of CGM vs. control
at randomisation
Maternal outcomes Neonatal outcomes
Feig et al. 2017 Canada, UK, 325 (all with type 1 diabetes; < 14 weeks or Continuous real-time CGM Lower HbA1c (mean difference Less large for gestational age
[20••] Spain, Italy, 110 pre-pregnancy, 215 planning pregnancy − 0.2% [95% CI 0.34, (OR 0.51 [95% CI 0.28,
Ireland and USA pregnant) − 0.03%]; p = 0.02) 0.90]; p = 0.02)
More time in target (68 vs. Less admissions to neonatal
61%; p = 0.003) intensive care units (OR 0.48
Less time hyperglycemic [95% CI 0.26, 0.86]; p = 0.02)
(27 vs. 32%; p = 0.03) Fewer episodes of neonatal
hypoglycaemia (OR 0.45
[95% CI 0.22, 0.89]; p = 0.02)
Voormolen et al. Netherlands 304 (type 1 diabetes = 109, Type 1 and type 2 Intermittent masked CGM Less preeclampsia in the CGM No difference in macrosomia
2017a [18] type 2 diabetes = 83, diabetes: < 16 weeks for 5–7 days every group (percent and p value between the two groups
gestational diabetes = 112) Gestational diabetes: 6 weeks not reported) (relative risk 0.99 [95%
< 30 weeks CI 0.76, 1.28])
Secher et al. 2013 Denmark 154 (type 1 diabetes = 123, < 14 weeks Intermittent real-time CGM At 33 weeks, HbA1c in each No difference in large for
[14] type 2 diabetes = 31) for 6 days at 8, 12, 21, 27 group was similar (6.1 vs. gestational age (45 vs. 34%,
and 33 weeks 6.1%, p = 0.39) p = 0.19)
Murphy et al. 2008 UK 71 (type 1 diabetes = 46, < 8 weeks Masked CGM for 7 days Lower mean HbA1c between Reduced risk of macrosomia
[13] type 2 diabetes = 25) every 4–6 weeks weeks 32 and 36 (5.8 vs. (OR 0.36 [95% CI 0.13 to
6.4%; p = 0.007) 0.98]; p = 0.05)
a
Protocol and abstract only
Page 3 of 9 4
There were 5031 paired capillary blood glucose to sensor Accuracy of the system was the same with and without
glucose values used in the accuracy analyses. ConEG anal- the rapidly changing glucose results included in the analysis
ysis demonstrated 88.1% of results in Zone A and 99.8% of (Table 2), indicating that the accuracy remains stable during times
Le
evidenze
scien5fiche
results in Zones A and B (Fig. 1A) of the error grid. Clarke of rapidly changing glucose, such as in the postprandial state.
Error Grid analysis demonstrated 83.6% of results in Zone A The accuracy was similar across the subgroups, with a
and 99.1% of results in Zones A and B (Fig. 1B) of the error similar percentage of results in Zone A and in Zones A and B
grid. Deming regression determined a slope of 1.12 and an of the ConEG (Table 2)—there were no statistically
FGM
vs
SMBG
Analisi
accuratezza
zona
A
88.1%;
zona
A+B
99.8%
ScoC
E
et
Al.
Accuracy,
User
Acceptability,
and
Safety
Evalua5on
for
the
FreeStyle
Libre
Flash
Glucose
Monitoring
System
When
Used
by
Pregnant
Women
with
Diabetes.
Diab
Tech
&
Terapeu5cs
2018
20:180-‐188
episodes up to 84%. In addition, insulin pump trimester of pregnancy compared to MDI treated
therapy improves compliance and can help reduce patients. Moreover, the rate of abortion, preterm labour,
the risk of many long-term complications, both
Le
evidenze
scien5fiche
caesarean section and hypoglycaemia in the new born
macro and microvascular. A (2004) meta-analysis of were lesser in CSII treated group.26 Wender-Ozegowska
six small randomized trials, failed to demonstrate et al (2013) reported decreased insulin requirement
any difference in the pregnancy outcomes or along with significant decline in HbA1c levels and
I
microinfusori
vs
MDI
Table-3: Studies comparing the efficacy of CSII and MDI in pregnant women with diabetes.
Study (year) Type of study Population Sampling Efficacy
Simmons et al (2001)29 Nested case-control Pregnant T2DM and GDM CSII treated group (n=30), MDI 79% of pump users had improved glycaemic
treated group (n=221) control within 1-4 weeks.
Insulin requirements and weight gain greater
in pump users
Cyganek et al (2010)23 Prospective study Pregnant T1DM CSII treated group (n=42), MDI Excellent glycaemic control in both MDI and
treated group (n=157) and CSII groups
switched from MDI to CSII in CSII group had 2 kg greater weight gain
the first trimester (n=70) compared to MDI
Bruttomesso et al (2011)22 Retrospective multicentre study Pregnant T1DM CSII treated group (n=100) Better and early glycaemic control in CSII
and MDI treated group (n=44) group.
At parturition, patients using CSII had lower
HbA(1c) and required lesser insulin (PLe
evidenze
scien5fiche
Closed-‐Loop
System
vs
SAP
Risulta5
sui
profili
glicemici
materni
(2016):
-‐
aumento
del
t
nel
target
glicemico
(pLe
evidenze
scien5fiche
WEBsite,
Social
Media
Indagine
con
ques5onario
somministrato
a
105
donne
T1,
gravidanza
recente,
per
conoscere
l’uso
di
internet
su
gravidanza,
parto
e
genitorialità.
Dichiarazioni
ricevute:
-‐
22%
mai
usato
internet
-‐
12%
una
o
+
volte
giorno
-‐
29%
una
o
+
volte
seWmana
-‐
37%
una
o
+
volte
mese
-‐
44%
fruitrici
passive
-‐
46%
fruitrici
aWve
-‐
45%
indica
alte
aspeCa5ve
di
“aiuto/conoscenza”
verso
il
web
e
i
social
Conclusioni:
Sono
necessarie
aree
di
sviluppo
affinchè
il
web
veicoli:
-‐
informazioni
affidabili
-‐
supporto
tecnico
interaWvo
-‐
rete
di
sostegno/confronto
emo5vo
Sparud-‐Lundin
et
al.
Internet
use,
needs
and
expecta5ons
of
web-‐based
informa5on
and
communica5on
in
childbearing
women
with
T
1
DM
BMC
Medical
Informa5cs
and
Decision
Making
2011,
11:49
Le
evidenze
scien5fiche
WEBsite,
Social
Media
RCT:
174
donne
T1
in
gravidanza,
randomizzate
(83-‐S)
supporto
sitoweb
+
cura
standard
vs
(91-‐C)
cura
standard.
Verifica
dopo
6
mesi
dal
parto:
-‐
nessuna
differenza
significa5va
è
stata
trovata
dello
stato
di
benessere
e
di
autoefficacia
nella
ges5one
del
DM
tra
il
gruppo
sperimentale
e
quello
di
controllo
Linden
K
et
al.
Person-‐centred,
web-‐based
support
in
pregnancy
and
early
motherhood
for
women
with
Type
1
diabetes
mellitus:
a
randomized
controlled
trial.
Diabet
Med
2018,
35:232-‐241
Conoscenza
Risultato
sulla
Conoscenza
• I
primi
tempi
credevamo
che
informare
i
pazien5
sarebbe
stato
sufficiente.
• La
ricerca
ha
dimostrato
che
la
conoscenza
può
crescere
grazie
all’ETP,
che
il
rinforzo
regolare
allungano
la
persistenza
nella
modifica
del
comportamento
• Maggiore
conoscenza
non
si
associa
regolarmente
con
altri
cambiamen5
nel
comportamento
(es.
miglior
controllo)
Norris
SL
et
Al:
Effec5veness
of
self-‐management
training
in
Type
2
diabetes:
a
systema5c
review
of
(72)
RCTs.
Diabetes
Care,
2001
Conoscenza
Capacità
Come
Migliorarle
Insegnamento
più
pra5co
e
meno
teorico
Approccio
centrato
sul
discente
ObieWvi
a
breve,
ben
defini5
e
concorda5
Dis5nguere
tre
momen5
dell’educazione:
urgente,
approfondita,
con=nua
Educazione
individuale
e
in
gruppo
Conoscenza
Capacità
Le
Gius5ficazioni
Razionali
non
sono
quasi
mai
sufficien5
a
indurre
una
modifica
di
comportamento
nello
s5le
di
vita!
Conoscenza
Capacità
Mo/vazione
Devono
Essere
Considera5
Percezione
del
costo/beneficio
Grado
di
acceCazione
della
malaWa
Credenze
sulla
salute
Il
“locus”
di
controllo
sulla
salute
(int/ext)
La
fascia
d’età
(bambino,
adolescente,
giovane,
adulto,
anziano)
FaCori
ambientali
e
familiari
Contes5
specifici
(gravidanza)
Educazione
Terapeu5ca
E’
un
processo
di
counselling
finalizzato
ad
aiutare
le
persone
a
scoprire
efficaci
strategie
di
problem-‐solving
in
modo
che
esse
possano
raggiungere
il
loro
pieno
potenziale
di
cura.
La
responsabilità
degli
operatori
sanitari
è
fornire
alle
persone
le
risorse
necessarie
a
raggiungere
i
loro
obieWvi
di
cura
del
DM.
E’
un
processo
con5nuo
nel
tempo
L’Educazione
Sanitaria
coincide
e
si
limita
alla
fase
“informa5va”
e
“addestra5va”
Mo5vazione:
Modelli
e
Strategie
• Modello
Trans-‐teorico
(I.
Prochaska,
C.
Di
Clemente,
1972)
• Colloquio
Mo5vazionale
(W.
Miller,
1983)
• Terapia
centrata
sul
cliente,
Ascolto
aWvo
(C.
Rogers,
1951;
T.
Gordon,
1970,
1995)
• Empowerment
(R.
Anderson,
M.
Funnell,
1991)
Empowerment Definiamo empowerment l’aiuto da dare alle persone a scoprire e usare la loro innata abilità ad acquisire la padronanza sul loro diabete
Un modello di Cambiamento di Comportamento in 5 Fasi 1. Iden5ficare il problema Qual è il problema? 2. Esplorare le emozioni Come si sente? 3. Fissare gli obieWvi Cosa vuole oEenere? 4. Fare un piano Cosa vuole fare? 5. Valutare i risulta5 Funziona?
Le
storie
sono
uno
dei
più
poten5
mezzi
di
apprendimento
I
raccon5
dei
pazien5
ci
insegnano
che
il
diabete
è
un’esperienza
complessa
che
include
elemen5
psicologici,
intelleCuali,
clinici,
economici,
culturali,
spirituali
e
sociali
I
nostri
raccon5
ci
insegnano
che
il
modo
come
ci
vediamo
come
formatori
è
influenzato
da
elemen5
della
nostra
vita
professionale
e
lavora5va,
dalle
passate
esperienze,
dagli
obieWvi,
dai
bisogni
e
valori,
dalla
formazione
Come
educatori,
possiamo
aiutare
i
nostri
pazien=
a
scrivere
per
sé
stessi
nuove
storie
Il
segreto
per
il
cambiamento
è
aiutare
i
pazien5
a
riscrivere
le
loro
storie
La
forza
di
una
catena
dipende
dall’anello
più
debole
la
formazione
in
ET
del
team
diabetologico
Competenze
Tecniche
Conoscenze
biomediche
– Rela5ve
a:
malaWa,
terapie,
tecniche
mediche,
ambiente
medico-‐farmaceu5co.
Conoscenze
di
Informa5ca/Tecnologia
– Conoscenze
del
funzionamento
dei
disposi5vi,
basi
di
informa5ca
Rudimen5
di
pedagogia:
tecniche,
metodi,
strumen5
– Per
facilitare
l’apprendimento
nell’ambito
dell’ET
Considerazione
dell’ambiente
dei
pazien5
– Sia
familiare,
che
socio-‐professionale,
che
legato
agli
organismi
ai
quali
essi
si
rivolgono
per
cure
o
per
aiuto
Competenze Relazionali Ascolto/ Comprensione -‐ Capacità di entrare nel mondo degli altri, capire mo5vazioni e preoccupazioni, decifrare messaggi verbali e non verbali. Scambi/ Argomentazioni -‐ Capacità di esprimersi in modo, chiaro, posi5vo e convincente, di argomentare o negoziare rispeCando criteri e preoccupazioni dell’interlocutore. Accompagnamento/Negoziazione -‐ Capacità di sostenere e incoraggiare gli sforzi, mobilizzare le risorse, adaCandosi all’evoluzione di rappresentazioni, aCeggiamen5 e pra5che. Presa di distanza / Valutazione -‐ Comprendere a fondo una situazione e scegliere la soluzione appropriata, scoprire i segnali che indicano di reagire, adaCando le azioni.
r i …
…
le
l f rà :
i
d i a é
p e
qui reri
e
Da a z io n n e
azio tono
pa
fi c m
Falsi
r
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fo no
sen net:
lo
o l l a a r
Lap e
gir
inte
on i…
pers li
divers 5co…
ig e
cons ning
gen
e
scre
n a
m i g l i o re
n
u
Scavini:
co e …
p e r c o rso
gra m m a zi o n
pr o u n s e l l i n g …
u C u r a t o … .
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str
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g l i
i t a liani
Stuppia:
t Vitacolonna:
complessità…
studi
egu o n o
l a
dieta
s
t e r r a n e a…
solo
gene5ci…
iden5ficare
persone
a
me d i MI
r d u ra :
i l
B rischio
gene5co…
strategie
fruCa,
ve
i re b be…
no n
l o
d d’intervento
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