Dall'intervento "verticale" su HIV e TB all'intervento "orizzontale" di Primary Health Care - Alberto Matteelli Istituto di Malattie Infettive e ...
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Dall’intervento
“verticale” su HIV e TB
all’intervento
“orizzontale” di Primary
Health Care
Alberto Matteelli
Istituto di Malattie Infettive e Tropicali
Università degli Studi di Brescia
Centro collaboratore OMS
per la co-infezione TB/HIV
La salute come diritto
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione L’età dei 10 dicembre1948
industriale diritti
1848 1883 1888 1947 1948 1978
Edwin Chadwick • Beveridge Report (NHS)
Florence Nightingale • Dichiarazione Universale
Rudolf Virchow dei Diritti dell’Uomo
• Otto von Bismark • Dichiarazione Alma Ata
1883
Health Insurance Act
1946: Sistema Sanitario Nazionale
in Inghilterra.
Basato su 3 criteri ispiratori:
• universalità;
• finanziamento attraverso la fiscalità generale,
in virtù del quale ognuno contribuisce in base
alle proprie possibilità e riceve i servizi in
relazione al bisogno e
• gratuità nel punto di erogazione delle
prestazioni
Nei paesi in via di sviluppo gli interventi sanitari si organizzano come grandi interventi verticali diretti verso le maggiori endemie infettive Es: Programma di eradicazione della malaria
Conferenza Internazionale sulle
Cure Primarie
Alma-Ata, URSS, 6-12 Settembre 1978
II. L'enorme disparità esistente nello stato di salute delle persone, in modo particolare tra i paesi
sviluppati e quelli in via di sviluppo ma anche all'interno delle nazioni, è inaccettabile dal
punto di vista politico, economico, sociale ……
V. I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini…... Nei prossimi decenni un
obiettivo sociale essenziale dei governi, delle organizzazioni internazionali e dell'intera comunità
mondiale dovrebbe essere il raggiungimento, entro l'anno 2000, di un livello di salute che
permetta a tutti i popoli del mondo di condurre una vita socialmente ed economicamente
produttiva
Cure Primarie: Health for all by the year 2000
1) Metodologie pratiche e semplici
2) Efficacia scientificamente validata
3) Economicamente accessibili e sostenibili
Cure primarie:
che cosa si è ottenuto
• Incremento della copertura sanitaria
• Sviluppo del programma di vaccinazioni
• Integrazione, in un unico progetto di sviluppo,
ONG e strutture sanitarie statali
• Sviluppo di una organizzazione sanitaria
gerarchica con ampio numero di strutture
periferiche (dispensari) che convergono in un
livello intermedio (ospedale di distretto) e apicale
(ospedale regionale o centrale)
Investing on HIV to improve services
for other disorders
• The PHC strategy generated after Alma-
Ata appropriate for acute infections and
nutritional problem with reliance on
physician-led diagnosis and management.
But ….
• Health systems are overwhelmed and
collapsing, and the strategy may be
inappropriate for communities in transition
to non communicable, chronic diseases
Coovadia H, and Bland R, Lancet 2008; 372: 866-8
Nel decennio successivo ad Alma Ata, durante l’attuazione della strategia di salute primaria, viene riconosciuto il problema del finanziamento della salute
Spesa sanitaria pro-capite in US$
Paesi selezionati - Anni 1997-2001.
Fonte: OmsChi paga per quella salute cui tutti hanno diritto ?
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione L’età dei L’era del
industriale diritti mercato
1806 1848 1883 1888 1943 1947 1948 1978 1987 1992
Jeremie Bentham Beveridge Report (NHS) Iniziativa di Bamako
Edwin Chadwick Dichiarazione Universale Banca Mondiale, OMC
Florence Nightingale dei Diritti dell’Uomo (Health Sector Reform)
Rudolf Virchow Dichiarazione Alma Ata
Otto Bismark Riforme strutturali:
-> riduzione spesa pubblica
-> privatizzazione
-> Introduzione delle FeesOut-of-pocket expenditures as a
percentage of total health expenditures
USA
UK
Spain
Norway
Japan
ermany
France
Canada
stralia
etNam
akistan
Nigeria
yanmar
India
Georgia
thiopia
Cote
meroon
mbodia
Burkina
0 20 40 60 80 1“The positive assumptions on which these strategies have been based are not borne out by clinical evidence.... Results of empirical studies on the effects of these policies point to severe negative consequences.... Rises in out-of-pocket costs for public and private health-care services are driving families into poverty, and are increasing the poverty of those who are already poor.”
Quale relazione tra povertà e salute ?
Speranza di vita e PIL
Giappone
82 y.
Sierra Leone
34 y.
The Millennium Preston curve in Marmot M., The Lancet, 2006; 368: 2081-94Why are the poor at higher risk for TB?
-more crowding?
-higher prevalence of HIV, smoking,
malnutrition, alcoholism, etc?
-poor access to health services,
diagnostic delays, prolonged
infectiousness in poor
communities?TB death decline in England & Wales
started much before antibiotics
M. tuberculosis
discovered in 1882
First drugs: contributedLa povertà causa le malattie ……. o sono le malattie che causano la povertà ?
Il sostegno economico internazionale è necessario per rompere il circolo vizioso Obiettivo dichiarato dei G8 è la mobilizzazione dello 0.7% del PIL per la cooperazione, ma…. Anni’90: 0,35% del PIL Attualmente: 0,2% del PIL (Italia 0,15%)
La strategia dell’emergenza Iniziativa per l’impiego degli ARV nei paesi a basse risorse Il Global Fund come meccanismo di supporto finanziario per le”grandi calamità”
Programmi verticali vs. cure
primarie
• Servizi separati • Servizi integrati
• Farmaci forniti dal • Farmaci in genere
programma non disponibili
• Procedure • Procedure
diagnostiche diagnostiche a carico
sovvenzionate del paziente
• Staff motivato • Staff demotivato
• Sistema informativo • Sistema informativo
speciale assenteI programmi verticali: pros • Riduzione della mortalità e avvicinamento agli obiettivi del millennio • Grande capacità di fare advocacy
TB cases and deaths, 1990–2010
Absolute numbers
Incidence Mortality
10 2.0
8
1.5
Millions
6
Peak at 9.0 in 2005
8.8 in 2010 1.0 HIV-
4
negative
mortality
0.5
2 Peak at 1.8 in 2003
1.4 in 2010
0 0
1990 2000 2010 1990 2000 2010Incidence, prevalence, mortality rates:
global estimates
• 46 million patients
Prevalence cured, 1995-2010
250 • 7 million lives
200
saved compared to
1994 care standards
150
• 2015 MDG target on
100 track: global TB
Target incidence rate peaked
50 in 2002, cases in 2006
0 • BUT, TB incidence
1990 2015 declining too slowly
and not on track for
50% mortality decrease
in AfricaUnderfunding persists
33 Funding gaps
vs. Global Plan
2.5
2.5
US$ billions
22
Funding gaps
vs Global Plan
1.5
1.5 excl. MDR.TB
11
Funding gaps
reported by
0.5
0.5
countries
00
20062007
2006 2007 2008
2008 20092010
2009 20102011
2011 2012
2012 2013
2013 2014
2014 2015
20152011-2015 returns on TB investment
Cost/Returns
Total investment in TB control US$36.9 billion
Lives saved ~14 million
Life years gained ~ 280 million
Mortality (relative to 1990) Reduced by 50%
Cost per life year gained ~ US$130
NB: in HIV 2011-2020 investment framework, 7.4 million lives saved,
29.4 million life years gained over 10 years, for additional investment
of US$46.5 billion and cost per life year gained of about US$ 1,000I programmi verticali: cons • Interventi non sostenibili • Erosione di risorse per le cure sanitarie di base
Costs of antiretroviral therapy Costs of HAART / year high 7.000-10000 income countries US$ Costs of HAART / year in low 300 US$ income countries Per capita health expenses – 10 US$ low income countries
Estimate of percentage of total health
expenditure dedicated to TARV
% total expenditure
10000%
1000%
100%
10%
1%
Nord America Europa Occ. Am. Latina Africa Asia SE
Floyd e Gilks, 1996BRICS mostly domestic funding
Other HBCs ~50% is donor funding
millions
Domestic
BRICS
US$
96% domestic financing
Grants
Other 17 high-burden
millions
Domestic
countries
US$
49% donor financing
Grants2011-2015 returns on TB investment
Cost/Returns
Total investment in TB control US$36.9 billion
Lives saved ~14 million
Life years gained ~ 280 million
Mortality (relative to 1990) Reduced by 50%
Cost per life year gained ~ US$130
NB: in HIV 2011-2020 investment framework, 7.4 million lives saved,
29.4 million life years gained over 10 years, for additional investment
of US$46.5 billion and cost per life year gained of about US$ 1,000Un problema di risorse umane
• Lo staff sanitario
– Numericamente insufficiente
– Le prestazioni non sono motivate né
economicamente né con prospettive di carriera
– La formazione è spesso inadeguata (nonostante
la mole dei corsi on the job)
– Il problema del drainage esterno ed internoRisorse umane e infrastrutture
6.071 medici
6.072 medici
A Londra, il 23% dei medici ed il 47% degli
infermieri sono nati all’estero.Programmi diagonali • Utilizzano finanziamenti ed interventi nell’ambito di programmi verticali a sostegno del sistema sanitario di base
The global response:
Stop TB Strategy & Global Plan
1. Pursue high-quality To save lives, prevent suffering,
DOTS expansion protect the vulnerable, & promote
human rights
2. Address TB-HIV, MDR-
TB, and needs of the
poor and vulnerable
3. Contribute to health
system strengthening
4. Engage all care
providers
5. Empower people with
TB and communities
6. Enable and promote
researchBenefici del programma di controllo della TB in Burkina Faso – Capacità di pianificazione – Education and supervision – Drug supply and treatment adherence – Lab quality – MDR-TB challenge – Reporting system
Planning:
Results
Preparation of guiding
documentsEducation and supervision: • Dedicated staff for continuous on-job training and supervision of activities
Monitoring and evaluation:
43
The Global Burden of TB, 2010
People living with HIV have an estimated 20 to 30 times
greater risk of developing active TB than people
without HIV infection.
0–24
25–49
Estimated number Estimated number
50–99
100–299 of cases of deaths
300 and higher
No estimate available
HIV-associated TB 1.1 million (13%) 350,000
(range: 1.0–1.2 million) (range: 320,000–390,000)
TB is responsible for one in four AIDS deathsUninterrupetd drug
supply…
46Il magazzino farmaci
GDF standard treatment
kitFostering Adherence to Treatment Assuming an appropriate drug regimen is prescribed, tuberculosis treatment success depends largely on patient adherence.
Staff • Task shifting • Extension Health Workers
Gli elementi del sistema sanitario
• Il laboratorio
– Indisponibilità di tecniche diagnostiche
– Difficoltà nel mantenimento di macchinari
(soprattutto se sofisticati)
– Difficoltà nel garantire la qualità di prestazioni
anche elementari (emoscopia per malaria)
– Prestazioni a carico del pazienteIl laboratorio
10 major targets for 2015
MDR-TB/lab strengthening
INDICATOR TARGET
Number of 22 HBCs and 27 36/36
MDR-TB HBCs with >1 Cx &
DST lab to cover 0.5-1 M
population
Previously treated cases tested 100%
for MDR
New cases tested for MDR 20%, all at
high-risk
MDR-TB patients treated 100%, or
following WHO guidelines ~ 270k
pp17Going beyond smear & liquid culture
Introducing GeneXpert
WHO endorsement 2010
Phased implementation & evaluation 2011
Scale up 2012
54Take home messages
Thanks for your attention
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