Creazione di un'Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO) - DEKRA Process Safety
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WHITE PAPER Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO) Misurazione e Gestione di Quattro Discipline Critiche che Producono Risultati Consistenti per la Sicurezza Autore: Mike Snyder Quattro anni prima che il Deepwater Horizon di BP diventasse una notizia globale, ExxonMobil ha abbandonato un investimen- to di 187 milioni di dollari in un pozzo simile in mare aperto. Il pozzo non aveva ancora prodotto una singola goccia di petro- lio quando gli ingegneri rilevarono l’instabilità geologica del fondale marino. Dopo essersi consultati con geologi e trivellatori sul progetto, i leader hanno deciso che la migliore linea d’azione fosse quella di tappare il pozzo e spostarsi. All’epoca gli ana- listi del settore accusarono l’organizzazione di essere troppo avversa al rischio; dopotutto, nessun incidente si era effettivamen- te verificato.1 Tale pensiero è cambiato nel 2010, quando gli operatori di Deepwater Horizon hanno perso il controllo di una testa del pozzo che aveva subito disturbi simili. Questa volta non c’era alcuna speculazione sul fatto che il rischio fosse “reale” o meno. L’esplo- sione e l’incendio conseguenti hanno ucciso 11 lavoratori e creato un incubo ambientale e nelle pubbliche relazioni. Per i lea- der di tutto il settore, la tragedia di Deepwater Horizon è stata aggravata dal fatto che molte delle lezioni che aveva da offrire erano già state “apprese” in precedenza. Quindi, perché solo un’organizzazione sembra averle prestato attenzione? 1 Per ulteriori informazioni sul pozzo Blackbeard e la reazione del settore sulla decisione di ExxonMobil’ si veda “Exxon: Juggernaut or Dinosaur?” BusinessWeek, 5 febbraio 2009 e “New Culture of Caution at Exxon After Valdez” di Jay Mouawad, New York Times, 12 luglio 2010.
Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO)
L’Emergere di un’Organizzazione ad sottomarini degli Stati Uniti, ai team di gestione degli incidenti da
Alta Affidabilità (HRO) incendi e alle operazioni delle centrali nucleari. In teoria,
un’organizzazione altamente affidabile prenderebbe regolarmente le
Durante l’era industriale, i sistemi complessi creati dall’uomo sono stesse decisioni prese da ExxonMobil nel 2006 e
avanzati per fornire al mondo materiali, abbigliamento, carburante, contemporaneamente eviterebbe gli errori commessi dagli
cibo e risorse. Tuttavia, questi sistemi sono suscettibili a eventi operatori di Deepwater Horizon nel 2010.
catastrofici che si traducono in più morti e gravi danni materiali.
Dagli anni ’80, gli accademici lavorano alla definizione di ciò che La sfida per i responsabili è che mentre ci sono state utili
chiamano l’Organizzazione ad alta affidabilità (HRO). descrizioni delle pratiche HRO2, la definizione delle prestazioni
L’organizzazione ad alta affidabilità è qui definita come un’impresa HRO è stata in gran parte un esercizio accademico piuttosto che
che esegue operazioni coerenti e sostenibili creando una cultura che pratico. I responsabili hanno faticato a tradurre esempi aneddotici e
anticipa e riduce al minimo le variazioni e implementa processi buone “abitudini” in pratiche attuabili e, soprattutto, misurabili.
decisionali e controlli di alta qualità.
Il paradigma HRO cerca di classificare le caratteristiche delle
organizzazioni che rimangono al sicuro nonostante operino in
condizioni ad alto rischio (Figura 1). Pensiamo ai gruppi
Approccio Storico Approccio ad Alta Affidabilità
Alta conseguenza Alta conseguenza Alta conseguenza Alta conseguenza
Bassa frequenza Alta frequenza Bassa frequenza Alta frequenza
(Alto rischio) (Rischio molto alto) (Alto rischio) (Rischio molto alto)
Bassa conseguenza Bassa conseguenza Bassa conseguenza Bassa conseguenza
Bassa frequenza Alta frequenza Bassa frequenza Alta frequenza
Conseguenza
Conseguenza
(Rischio molto (Rischio basso) (Rischio molto (Rischio basso)
basso) basso)
Probabilità Probabilità
FOCUS STORICO FOCUS FUTURO
>> Solo eventi ad alta frequenza >> Anche eventi ad alta conseguenza, a bassa frequenza
>> Metriche ritardo >> Metriche principali e “In Processo”
>> Segnalazione solo incidenti >> Segnalare “quasi incidenti” e altri eventi significativi
>> Solo indagine eventi registrabili >> Indagare su tutti gli eventi con alto valore di
>> Fattori causali: Tecnico e operativo apprendimento
>> Si suppone che le prestazioni passate possano predire >> Fattori causali: Sistema organizzativo e gestionale
il futuro >> Supporre che il caso peggiore sia effettivamente
>> Ambiente di apprendimento: Principalmente interno possibile
(ciclo singolo) >> Ambiente di apprendimento: Esterno oltre che
interno
Figura 1. Framework per un’Organizzazione ad alta affidabilità (HRO) adattata da Managing the Unexpected di Sutcliffe & K. Weick.
2Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO)
La nostra azienda ha cercato di affrontare il problema HRO da Per avere una Anticipazione forte abbiamo bisogno di una cultura
un’altra prospettiva. Piuttosto che concentrarsi sui comportamenti che la supporti. Ciò significa:
individuali trovati nelle HRO, che sono utili ma difficili da gestire >> Le persone sono incoraggiate a segnalare e il valore della
Abbiamo cercato di identificare le pratiche organizzative che segnalazione è rafforzato
mitigano sistematicamente il rischio. Il risultato di questo lavoro è >> I dati vengono gestiti e le persone lo sanno. Non si
la definizione di quattro discipline misurabili che supportano preoccuperanno se percepiscono che le informazioni
insieme gli aspetti tecnici e operativi della sicurezza dei processi. scompaiono in un buco nero e non succede mai nulla
>> I responsabili comprendono e accettano che ci saranno molte
informazioni che non sono importanti, ma vale la pena di
Le 4 Discipline delle Organizzazioni ad Alta Affi- verificarle per essere sicuri di non perdere informazioni che
dabilità invece sono fondamentali
>> Possiamo identificare i comportamenti di leadership chiave che
Attraverso lo studio di modelli teorici di organizzazioni di sicurezza aiutano a creare questa cultura. Quando questi comportamenti
ad alte prestazioni e lo studio delle indagini sugli incidenti di eventi vengono praticati, realizziamo un’organizzazione con forte
di sicurezza di processo, abbiamo riconosciuto che vi sono quattro Anticipazione
aspetti delle prestazioni organizzative che sono fondamentali per
operazioni sicure (Figura 2). Una cultura organizzativa che Le organizzazioni con culture forti hanno responsabili che valutano
supporta queste aree di performance avrà meno incidenti connessi visivamente la ricerca di allarmi precoci e rafforzano l’analisi di
alla sicurezza dei processi. questi indicatori, anche quando ciò non comporta l’identificazione
di un rischio grave. Questi responsabili capiscono che vale la pena
Anticipazione sostenere il rilevamento e l’investigazione di molti falsi positivi se
Promuovere sistemi e comportamenti sensibili ai “segnali con ciò viene evitato anche un solo evento catastrofico.
deboli” che potrebbero essere indicativi di un aumento del
rischio di eventi catastrofici.
L’anticipazione riguarda il riconoscimento precoce di segnali di
allarme in modo da prevenire incidenti. Un’organizzazione forte ANTICIPAZIONE
Ricercare sempre
nell’Anticipazione avrà meccanismi per acquisire informazioni da
una varietà di fonti che potrebbero essere indicatori significativi
precoci di cambiamento di esposizione. Gli esempi possono
includere deviazioni di processo, richieste di manutenzione insolite
RESILIENZA INDAGINE
e persino operatori in prima linea che rilevino differenze nei suoni. Caratteristiche
correzione Mettere
degli HRO:
di rotta e sempre
Il modello AIER
Recentemente abbiamo collaborato con un’azienda che aveva apprendimento in discussione
definito il normale intervallo operativo dei parametri chiave di
processo e aveva anche definito un intervallo più ampio per questi
parametri, chiamati “limiti operativi sicuri”, in cui gli operatori
ESECUZIONE
potevano “riprendere il controllo del processo”. Le escursioni al di Restando fedeli
fuori dei limiti operativi sicuri sono state segnalate e studiate, al processo
mentre non lo sono state le escursioni al di fuori dei limiti del
normale range operativo. Questo è un esempio di Anticipazione
debole - se il processo esce al di fuori del suo normale intervallo Figura 2. Il modello AIER
operativo, è un’indicazione anticipata che non ha funzionato come
previsto. Se l’organizzazione chiede il perché, è probabile che
scoprano modi per ridurre il rischio.
3Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO)
Indagine >> Pregiudizio di disponibilità. La tendenza a prevedere in base
Fare un uso efficace delle informazioni volte ad analizzare, alla facilità con cui un esempio può essere riportato alla mente.
comprendere e pianificare la mitigazione dei rischi, facendo allo >> Pregiudizio di status quo. La tendenza delle persone ad
stesso tempo uno sforzo consapevole per superare i pregiudizi. apprezzare che le cose rimangano relativamente le stesse.
>> Pensiero di gruppo. La tendenza a fare (o credere) cose perché
La disciplina Indagine riguarda il mantenimento dell’integrità del molte altre persone fanno (o credono) le stesse cose.
processo decisionale e di azione, in particolare proteggendo i team >> Ricerca del rischio/avversione al rischio. La tendenza a fare
dai pregiudizi naturali innati in tutti gli esseri umani e i gruppi. La scelte avverse al rischio se il risultato atteso è positivo, ma fare
tradizionale gestione della sicurezza dei processi (PSM) include una scelte di ricerca del rischio per evitare un esito negativo.
serie di elementi (come analisi dei rischi di processo, revisione
della sicurezza prima dell’avvio, gestione del cambiamento) L’unico modo per proteggersi dagli effetti insidiosi del pregiudizio
progettati per valutare e pianificare il controllo di pericoli e rischi. cognitivo è attraverso la cultura e la leadership. Vi sono specifici
Tuttavia, ci sono caratteristiche culturali comuni (ma spesso non comportamenti di leadership (ad esempio, incoraggiare
rilevate) che possono minare l’efficacia di questi sforzi e lasciare l’espressione di opinioni dissidenti) che promuovono una cultura
l’organizzazione vulnerabile. che produce decisioni più accurate. Vi sono anche capacità
specifiche coinvolte nel porre la domanda giusta nel modo giusto
La distorsione cognitiva si riferisce alla tendenza che tutti noi per ottenere i dati giusti. I responsabili devono promuovere e
abbiamo di fare affidamento su un pensiero intuitivo, piuttosto che misurare l’uso di questi comportamenti e capacità di leadership.
analitico, al fine di elaborare le informazioni in modo efficiente. Le
nostre conoscenze ed esperienze ci consentono di trarre conclusioni Esecuzione
e prendere decisioni in modo rapido ed efficiente in molte Monitorare, rinforzare e verificare l’esecuzione del programma,
circostanze. Tuttavia ciò può anche intrappolarci in decisioni restando fedeli al processo.
sbagliate. Abbiamo visto l’impatto del pregiudizio cognitivo in un
incidente in cui un team di lavoratori dedicati alla manutenzione, La disciplina Esecuzione riguarda l’assicurazione di un uso coerente
ha risposto al suono del gas che fuoriesce dagli oleodotti in una e affidabile dei programmi e dei processi di sicurezza. Anche gli
fossa. Tutti i membri dell’equipaggio presumevano che il gas fosse sforzi di identificazione e controllo dei pericoli più eccellenti sono
azoto perché c’era stata una precedente perdita di azoto. Ma questa soggetti a fallimento o sottoperformance se i programmi e le
volta la perdita era di idrogeno, e quando la copertura della fossa è pratiche non vengono seguiti come previsto.
stata sollevata una scintilla ha acceso l’idrogeno e ucciso diverse
persone. Se il team di lavoro avesse condotto un’Indagine Mentre molte organizzazioni utilizzano verifiche periodiche per
appropriata, superando con grande probabilità il pregiudizio che si fornire un controllo sull’implementazione, la chiave per assicurare
trattasse di una perdita di azoto, sarebbe stato possibile identificare un’attività costante e continua è lo sviluppo di responsabili che
una situazione pericolosa attraverso l’uso di un indicatore di gas monitorano, rafforzano e verificano l’esecuzione effettiva del
combustibile a 4 gas, solitamente utilizzato per i rischi di screening programma.
durante le perdite della condotta. Anche se la perdita fosse stata di
azoto, l’uso del rilevatore di gas per Indagine avrebbe identificato la >> Monitoraggio comporta regolarmente l’acquisizione di
presenza di un ambiente carente di ossigeno. informazioni su ciò che i dipendenti stanno facendo, come
stanno progredendo verso il raggiungimento degli obiettivi
Il pregiudizio cognitivo può anche metterci nei guai nell’analisi e quali problemi potrebbero incontrare. Non si tratta qui
formale dei pericoli: possiamo anche accettare facilmente ciò che di un micromanaging, ma piuttosto di assicurare che il
riteniamo di sapere, ad esempio, che una particolare condizione o responsabile abbia informazioni sufficienti per riconoscere
situazione o deviazione non costituisce un problema. La tendenza a in modo significativo le buone prestazioni, fornire supporto
uniformarsi all’opinione predominante di un gruppo rende la cosa quando i dipendenti ne hanno bisogno e fornire un feedback
peggiore. I pregiudizi possono includere: correttivo su quelle occasioni (si spera rare) in cui i dipendenti
non riescono ad adempiere alle loro responsabilità. Il
>> Pregiudizio di conferma. La tendenza a cercare o interpretare comportamento di monitoraggio di un responsabile può
le informazioni in un modo che confermi i propri preconcetti. assumere molte forme. A seconda della situazione e del
>> Pregiudizio di normalità. Il rifiuto di pianificare o reagire a un responsabile, queste possono includere girare nei luoghi
disastro che non è mai accaduto prima. e osservare, condurre conversazioni informali al fronte,
4Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO)
organizzare incontri periodici con i dipendenti per esaminare questo approccio presuppone che tutte le possibilità (con tutte
i progressi, usare relazioni sullo stato di avanzamento, le variazioni in ogni scenario) possano essere identificate in
revisionare le metriche appropriate, ecc. anticipo - qualcosa che è improbabile che sia vero. L’alternativa
>> Rinforzo implica fornire un feedback che riconosca le buone è quella di sviluppare un’organizzazione in cui le persone siano
prestazioni. Ciò comunica l’importanza e la priorità delle ben informate e venga insegnato loro come formulare giudizi
attività di prevenzione degli eventi catastrofici e mantiene validi in base alle conoscenze e alle informazioni a portata di
l’attenzione sull’esecuzione coerente. Un rinforzo efficace si basa mano.
su un monitoraggio efficace, che fornisce al responsabile dati >> Volontà. Le persone hanno più o meno probabilità di agire
specifici su cui basare il rinforzo, evitando il tipo di feedback “di di propria iniziativa? La risposta è direttamente correlata alla
buon lavoro” vago e inefficace ai dipendenti. cultura. Le persone hanno meno probabilità di agire se non
>> Verifica è simile al monitoraggio, ma laddove il monitoraggio sono sicure che l’organizzazione le sosterrà. Le percezioni del
è focalizzato sulle prestazioni dei dipendenti, la verifica è supporto della cultura per la resilienza si formano nel lungo
focalizzata su attività e programmi. Garantire che i risultati periodo e si basano su molte piccole azioni intraprese e non
dell’audit siano risolti in modo tempestivo è un esempio di intraprese dai responsabili. Un’organizzazione che desideri una
verifica, e i responsabili che lo fanno in modo efficace hanno forte prevenzione di eventi catastrofici sarà sensibile a ciò e
maggiori probabilità di avere organizzazioni in cui l’esecuzione creerà intenzionalmente la cultura che supporta la resilienza.
coerente è valutata come parte della cultura. >> Apprendimento continuo. I responsabili definiscono sia
l’aspettativa che l’apprendimento un processo continuo che non
Resilienza si ferma mai, ma anche i sistemi e i processi per supportare
Sviluppare ed esercitare la capacità di reagire in modo da evitare tale apprendimento continuo? Le organizzazioni resilienti
che condizioni di disturbo diventino eventi catastrofici e quindi creano la routine di apprendimento piuttosto che aspettare
apprendere dall’esperienza. che un incidente inneschi la modalità di apprendimento.
Creano meccanismi formali (ad esempio team interfunzionali,
La disciplina Resilienza riguarda lo sviluppo dell’agilità nel formazione avanzata nelle indagini sugli incidenti) per
riconoscere e rispondere rapidamente alle esposizioni in tempo acquisire e rispondere continuamente ai dati di rischio.
reale. Condizioni di disturbo si verificano di tanto in tanto in Pongono l’accento sulla generazione di nuove conoscenze,
qualsiasi sistema. Un’organizzazione resiliente è in grado di reagire non sul trovare difetti. Anche le grandi organizzazioni di
in modo da evitare che le condizioni di disturbo diventino eventi apprendimento sono caratteristicamente consapevoli di sé.
catastrofici e quindi apprendere dall’esperienza. Questo ha una Assicurano anche che il nuovo dipendente conosca da dove
grande influenza sui risultati finali. Anche laddove i sistemi di arrivano e dove stanno andando. Sono vigili in merito al
controllo automatizzati sono progettati per gestire condizioni di preservare la memoria organizzativa e assicurare che le lezioni
disturbo, è importante che i lavoratori comprendano quando e difficili non siano mai dimenticate - o ripetute.
come intervenire, e non siano solo in grado, ma anche disposti a
condurre interventi appropriati in anticipo. Un’organizzazione forte
nella Resilienza ha maggiori probabilità di impedire che una piccola Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affida-
interruzione dei processi diventi un incidente importante. Esistono bilità
tre requisiti principali per la Resilienza:
In che modo i responsabili sviluppano un’organizzazione ad alta
>> Conoscenza. Le persone ai vari livelli hanno una comprensione affidabilità?
sufficiente dell’operazione in modo da poter formulare
giudizi obiettivi in caso di emergenza? Alcune organizzazioni Di norma l’alta affidabilità è un processo culturale e tecnico
affrontano ciò attraverso l’uso di ampi set di regole e procedure. combinato guidato dai responsabili. I responsabili devono stabilire
Questo approccio ha lo scopo di assicurare la coerenza l’aspettativa che l’attenzione all’esposizione sia un processo di
edevitare di fare affidamento sulle conoscenze tecniche a apprendimento continuo che non si ferma mai. Allo stesso tempo,
livello operativo. Tuttavia, con questo approccio sorgono devono anche assicurare che i sistemi organizzativi e tecnici, così
due problemi. In primo luogo, la gamma di possibilità da come i sistemi di abilitazione, supportino tale apprendimento
pianificare risulta in una proliferazione di procedure e regole continuo. Esistono diverse pratiche che possono aiutare la propria
la cui conoscenza diventa poco pratica per tutti. Secondo, organizzazione a muoversi verso l’alta affidabilità:
5Creazione di un’Organizzazione ad Alta Affidabilità (HRO)
>> Valutazione culturale. Il primo passo è identificare come >> Sviluppare una roadmap per il miglioramento della
sta andando la propria organizzazione al momento, piuttosto sicurezza di processo. Sulla base dei risultati delle valutazioni
che guardare i tassi di incidenti (che sono indicatori poveri di culturali e tecniche, la capacità di un’organizzazione può essere
esposizione effettiva). Le scale AIER identificate in precedenza valutata rispetto a uno de tanti modelli di Gestione della
sono prontamente misurati (Tabella 1), accanto agli indicatori sicurezza di processo riconosciuti a livello internazionale. I
di cultura mostrati per prevedere gli esiti di sicurezza generali piani di miglioramento possono essere sviluppati e stimolati
(riferimento OCDI). per soddisfare i tempi di risoluzione del rischio organizzativo e
>> Valutazione tecnica. Le valutazioni culturali possono essere la capacità delle risorse.
immensamente potenti e hanno dimostrato di prevedere >> Adottare un orientamento all’apprendimento. Le
i risultati di sicurezza. Per fornire un quadro più olistico organizzazioni ad alta affidabilità sono tipicamente auto-
dell’affidabilità organizzativa, è consigliabile condurre anche consapevoli. Assicurano anche che il nuovo dipendente conosca
una valutazione tecnica che valuti l’efficacia dei sistemi di da dove arrivano e dove stanno andando. Sono anche vigili
sicurezza del processo, compresa l’identificazione del rischio, la nel preservare la memoria organizzativa, guardare fuori dalla
robustezza delle barriere protettive e la capacità del personale loro organizzazione per le opportunità di apprendimento e
responsabile delle operazioni di sistema. assicurare che le lezioni difficili non siano mai dimenticate - o
ripetute.
Anticipazione Indagine Eecuzione Resilienza
Mettere sempre in discussione: Mantenere il controllo pur Preparazione, risposta e appren-
Ricercare sempre
Evitare pregiudizi restando fedeli al processo dimento
Priorità è data alle misure princi- Sistemi di analisi rigorosi sono in I responsabili definiscono chiare I team hanno provato a rispon-
pali e ai segnali deboli atto e utilizzati in modo coerente aspettative dere a una serie di condizioni
di disturbo
Sono valutati dati e sensazioni L’organizzazione lavora attiva- I ruoli e le responsabilità sono
mente per superare i pregiudizi ben definiti e compresi La leadership supporta e rinfor-
Sistemi e cultura supportano la za l’intervento dei dipendenti
ricerca di problemi Il processo di accettazione del Monitoraggio/controllo di per ridurre al minimo l’impatto
rischio è chiaramente definito e routine
L’input del fronte è ritenuto seguito L’attività post problema si
prezioso Il follow-up assicura che i risultati concentra sull’apprendimento e
Le raccomandazioni sono siano trattati in modo tempestivo mette in pratica le lezioni
Alta sensibilità per cambiare ampiamente applicate
Rinforzo della segnalazione
Tabella 1. Esempi di criteri per valutare le scale AIER
Muoversi verso le Prestazioni delle HRO sicure coerenti, anche alle frontiere dell’industria e della tecnologia.
Come per tutte le innovazioni, la chiave dell’adozione è la capacità
Le aspettative su cosa sia e cosa potrebbe essere la sicurezza hanno di replicare le condizioni e i fattori che creano il fenomeno in modo
superato di gran lunga la semplice carta volta a ridurre affidabile e prevedibile. La natura pratica e misurabile delle scale
semplicemente costi e infortuni. La promessa di organizzazioni AIR apre una nuova strada ai responsabili che desiderano creare
altamente affidabili è che definiscono un percorso verso prestazioni organizzazioni altamente affidabili.
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6DEKRA Process Safety
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