COSTITUZIONE IN ATS BRIANZA - SPI CGIL BRIANZA

SPI CGIL BRIANZA
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COSTITUZIONE IN ATS BRIANZA
     Delle Unità Speciale di Continuità Assistenziale
                         (USCA)
A seguito dell’emergenza COVID, il Governo ha emanato il Decreto Legge
n. 14 del 9/3/2020 dove ha previsto all’art.8 l’istituzione da parte delle
Regioni delle USCA, una presa in carico rivolta al territorio, alla
domiciliarità, di fattiva collaborazione con i Medici di Famiglia, i Pediatri,
gli Operatori della Continuità Assistenziale previsti nei casi specifici.
Il Decreto Legge prevede la creazione di queste Unità ogni 50.000
abitanti con operatività dalle ore 8 alle 20 per7 giorni su 7.
Va ricordata la dannosa DGR n.2926 dell’8 marzo 2020 che aveva previsto
di accogliere, anche in strutture sociosanitarie, i ricoveri di pazienti
COVID post acuzie, procurando tanti decessi nelle RSA lombarde degli
ospiti e ricadute di contagio sugli operatori.
Ciò non è servito da lezione: infatti con la Dgr n. 3020 del 30 marzo 2020
si incaricano ancora le ATS di promuovere manifestazione di interesse in
reparti dedicati ospedalieri, in strutture sociosanitarie con servizio di
degenza su proposta dei MMG, dei P.S., delle USCA per i pazienti che non
possono restare o tornare al proprio domicilio, con bassa intensità COVID
ma che necessitano di ossigeno terapia e monitoraggio costante.
L’esame della Dgr del 23 marzo 2020 n. 2986 che costituisce le USCA
impone la verifica dei numerosi allegati, le conseguenti circolari
interpretative che non semplificano, ma che si sovrappongono e generano
confusione.
Le USCA sono organizzate dalle ATS, secondo la propria disponibilità,
operando la copertura assistenziale per almeno 4% dei residenti per ogni
Distretto. Ogni USCA dovrebbe garantire, di norma, 20 accessi domiciliari
nelle 12 ore, salvo diversa valutazione da parte delle ATS, tenendo conto

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dei tempi di spostamento, delle registrazioni. La prestazione è gratuita e
resterà in vigore fino alla fine del 2020.
L’ATS Brianza ha costituito per ora sono 3 USCA con sedi a Lecco, Monza
e Concorezzo. Esse dispongono di 3 coordinatori, 36 medici e si è in
presenza di un bando per l’assunzione di altro personale. Gli orari definiti
sono dalle ore 8 alle 20 da lunedì a venerdì. In relazione alla popolazione
di tutta la nostra Provincia, appare evidente che siamo purtroppo lontani
dall’obbiettivo di una più consistente presa in carico.

SOGGETTI INTERESSATI:
COVID positivi dimessi da strutture Ospedaliere, da Pronto Soccorso
verso il domicilio,
COVID positivi già al proprio domicilio per il periodo obbligatorio di
isolamento dopo aver effettuato il tampone,
Pazienti mai ricoverati ma con sintomatologia simil influenzale di cui non è
nota la positività che debbono essere considerati come sospetti casi di al
COVID.

CHI ATTIVA L’INTERVENTO:
L’intervento delle USCA di norma è attivato dai Medici di Famiglia che,
attraverso un triage telefonico, valutano il bisogno del proprio assistito.
Inoltre i MMG e i Pediatri possono essere contattati dal loro assistito in
quarantena (disposto da ATS o da struttura ospedaliera e in questo ultimo
caso la struttura fornisce al paziente il referto.
Per consentire la razionalizzazione di queste funzioni si ritiene utile
definire, presso le ATS, la creazione di modalità chiare per la ricezione
delle richieste da parte dei MMG e i Pediatri.
L’esito degli interventi delle USCA dopo la valutazione del caso, possono
prevedere l’attivazione di altre offerte aggiuntive di cura (ADI COVID e
SUPPORTO PALLIATIVO). L’esito viene riportato ai MMG con le modalità
previste da ATS. Alle USCA dovrà essere fornito l’elenco dei recapiti
telefonici e di posta elettronica dei MMG a cui dovranno fare riferimento.
Le USCA, attraverso i sistemi di governo delle ATS, proporranno
l’attivazione di servizi di telemonitoraggio, ove presenti e cureranno la
relativa formazione dei pazienti e dei caregiver.
Non rientrano nelle attività delle USCA quelle CERTIFICATIVE (ad es.
certificati di malattia).

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INDICAZIONI    PER    L’ATTIVAZIONE     DELL’ADI     COVID (ASSISTENZA
DOMICILIARE INTEGRATA) AI PAZIENTI COVID.
Le singole ATS valutano l’opportunità di attivare un numero unico per i
MMG, i Pediatri, gli Ospedali, che mediante colloquio telefonico, possono
individuare il percorso domiciliare più appropriato alla luce delle condizioni
cliniche, di problematiche sociali.
In questo caso, debbono collegarsi con gli Ambiti Territoriali/Comuni per
intervenire a sostegno delle persone con patologia e con difficoltà socio-
economica e famigliare per la permanenza al domicilio. In taluni casi, l’ATS
si attiva con le modalità previste con la Prefettura.
PRESTAZIONI DELL’ADI COVID E DELLE CURE PALLIATIVE
L’attivazione di questi servizi, dopo l’esito di intervento delle USCA, viene
riportato dai sanitari delle USCA ai MMG/PEDIATRI, con le modalità
stabilite dall’ATS. Alle USCA dovrà essere fornito l’elenco dei recapiti
telefonici e di posta elettronica degli MMG/PEDIATRI a cui dovranno fare
riferimento. Gli interventi possono altresì essere attivati dal medico di
reparto ospedaliero in dimissioni protette e o dalla Centrale Operativa
ATS.
L’osservazione e l’assistenza di bassa intensità sono particolarmente
dirette a pazienti cronici/fragili in assenza di gravi compromissioni.
Agli utenti e ai caregiver deve essere prevista la formazione per la gestione
dell’isolamento e la prevenzione del contagio. Le ATS, in base alle direttive
regionali previste pe il COVID, stabiliscono l’accreditamento e gli eventuali
accordi con prestatori d’opera per la presa in carico dell’ADI COVID.
L’ATS Brianza ha accreditato 12 EROGATORI COVID che, in media, hanno
assistito 65 pazienti al giorno.
Per questi pazienti l’EROGATORE, (si accennano solo alcune prescrizioni),
deve garantire il primo accesso dell’infermiere entro le 24 ore dalla
segnalazione per la valutazione dall’assistito, di quella socio-abitativa,
informazioni delle eventuali modalità di trasmissione dell’infezione, valuta
l’impossibilità della domiciliazione e può proporre soluzioni alternative di
isolamento extradomiciliare d’intesa con l’ATS.
Inoltre l’EROGATORE deve garantire tutti gli ausili necessari per
l’effettuazione di prelievi, se necessario, effettuazione di tampone
nasofaringeo e, su disposizione del MMG, per la verifica di guarigione (due
tamponi negativi di durata di 24 ore), la reperibilità telefonica per ricevere

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le chiamate del paziente/caregiver almeno nelle 12 ore previste dalle ore 8
alle 20.

CURE PALLIATIVE
Le prescrizioni sono alquanto complesse, basterà tenere presente che nel
nostro territorio è attivo questo servizio anche a livello domiciliare, già
prima dell’epidemia di supporto ai malati oncologici. Per questa particolare
attività di Cure Palliative COVID ogni ATS dovrebbe prevedere:
 ▪ I soggetti EROGATORI sono dotati di equipe di Cure Palliative delle
    STRUTTURE accreditate e a contratto con le norme stabilite dalle
    disposizioni regionali;
 ▪ Per i pazienti COVID la misura viene erogata a soggetti complessi
    cronici e fragili in dimissione dalle strutture sanitarie, ivi comprese
    quelli assistiti ai P.S., dalle strutture sociosanitarie segnalati alle Unità
    di cure Palliative, dagli specialisti di riferimento, dal Sistema ADI
    COVID, dal MMG, con diagnosi certa e terapia impostata, in fase di
    stabilità e non di acuzie.
    La fase di rimodulazione del servizio dovrebbe includere un percorso
    formativo      rivolto     ai    professionisti  delle    varie    strutture
    sanitarie/sociosanitarie, a partire da medici e infermieri, gli operatori
    del Sistema COVID 19, ai MMG. In particolare nelle aree della
    identificazione precoce e tempestiva del bisogno di cure palliative,
    del migliore controllo dei sintomi e della Sedazione Palliativa
    privilegiando sin da subito la modalità del consulto telefonico con la
    Rete predisposta da ATS.
Nella medesima Dgr di allestimento delle USCA viene previsto anche il
servizio di TELEMEDICINA COVID.
Il servizio ha l’obbiettivo, rivolto ai MMG/PEDIATRI, ai medici delle
Strutture sanitarie, di ridurre il numero di contatti con i pazienti ad
alto rischio, riducendo allo stesso tempo la possibilità da parte dei
pazienti di entrare in contatto, presso le strutture di assistenza, con
il Virus e quindi con forme di contagio.
Il servizio risponde non solo ai pazienti COVID positivi, ma anche a quelli
non ancora testati ma che hanno sintomatologia influenzale riconducibile al
VIRUS. Il sistema potrebbe poi essere esteso anche ai pazienti cronici e
fragili che potrebbero, in caso di contagio, vedere aggravarsi la propria
situazione di salute fino a rischio vita. Proprio per questi ultimi pazienti vi
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è la necessità di maggiore accesso al servizio sanitario, ma senza doverli
esporre al contatto fisico in un luogo che è da considerarsi in questo
momento ad alto rischio.
Il servizio comprende l’attivazione di una Centrale Medica, di una
Piattaforma Applicativa, di un Centro di Supporto tecnologico ATS. Tutti i
soggetti in grado di esercitare il servizio sono accreditati e a contratto. Si
prevedono 14 giorni di monitoraggio per paziente. Si precisa che per
l’attivazione del servizio è prevista una prima base massima di 20.000
pazienti costituendo un fondo di 5,4 milioni di Euro che verranno in parte
utilizzati per l’integrazione dei contratti esistenti con i soggetti
accreditati, le cooperative, gli Erogatori ADI e in parte per i servizi
attivati dai fornitori selezionati.
AI PAZIENTI DEVE ESSERE FORNITO UN KIT DI STRUMENTI
Il Kit comprende: dispositivo mobile tablet o smartphone compreso di
connettività internet tramite la rete mobile device per la misura dei
parametri oggetto di monitoraggio, termometro, sfignomanometro, il
saturimetro (pulsossimetro), lo spirometro.
GLI ATTORI COINVOLTI SONO:
 ➢ MMG , Medici Ospedalieri delle Strutture dimettenti, gli operatori
    USCA, la Centrale Medica ATS etc;
 ➢ Pazienti sospetti o accertati positivi al COVID 19 così classificati:
1) Paziente sospetto positivo in auto-isolamento o paziente accertato
positivo in quarantena;
2) Paziente dimesso da ricovero ospedaliero;
3) Pazienti entrambi che necessitano di cura e assistenza a bassa intensità
presso il proprio domicilio;
4) Pazienti sottoposti a monitoraggio preventivo, considerati ad alto rischio
a causa delle condizioni di salute (es cronici immunodepressi), che qualora
contagiati potrebbero essere in condizioni di rischio di vita.
EROGAZIONE DEL SERVIZIO
Per i pazienti in isolamento sospetti COVID il MMG richiede alla
Continuità Assistenziale l’attivazione del servizio di visita domiciliare per
il paziente, la quale prendendo atto dello stato di salute dello stesso gli
consegna eventualmente il Kit di telemonitoraggio formandolo al suo
utilizzo, ne consegue il collegamento con la Centrale Medica , il tutto reso
visibile al MMG;
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Per i pazienti COVID dimessi da struttura al domicilio:
✓ alla dimissione del paziente, il medico ospedaliero laddove reputi
   necessario l’attivazione di un servizio di telesorveglianza, effettua la
   prescrizione, consegna al paziente il kit di telemonitoraggio formandolo
   per il suo utilizzo e avvia il servizio;
✓ la Cerntrale Medica ATS, attivando il sevizio, rende visibili i dati al
   MMG, ai medici di reparto dimettente ed eventualmente all’Erogatore
   ADI;
✓ al termine del periodo di monitoraggio il paziente si reca
   all’ambulatorio per fare il tampone di controllo e restituisce il kit.

CRITICITÀ DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO E
DELL’IMPIANTO DELLE USCA.
Il sistema lombardo e la pandemia
L’emergenza COVID 19 ha messo in difficoltà tante Istituzioni nazionali ma
soprattutto la nostra regione che si è trovata al centro del contagio, nel
fronteggiare il picco dell’epidemia e la gestione complessiva.
Nel campo della gestione sanitaria la Lombardia, a differenza di altre
regioni, ha evidenziato drammaticamente con scelte sbagliate e
provvedimenti incongrui la propria incapacità nel reggere ad una sfida tanto
difficile.

LE CAUSE PRINCIPALI:
Una rilevante parte di responsabilità va ricercata nell’abbandono delle Cure
Primarie. La solitudine dei MMG sprovvisti di strumenti atti alla
prevenzione del contagio, la pressoché mancanza dell’Attività dell’Igiene
Pubblica e della Gestione Territoriale sociosanitaria e sociale. Ciò ha
ingenerato mancanza di contatti, di coordinamento di rete, di presa in
carico dell’emergenza;
Il mancato governo del territorio ha determinato la saturazione dei posti
letto ospedalieri, con la carenza di posti letto adeguati alle cure Intensive;
I PressT (assimilabili alle Case della Salute) che dovevano fra l’altro
assistere i malati cronici, hanno visto linee guida tardive e ridondanti,
mancati investimenti di risorse e personale, sono rimasti solo in forme
parziali e particolari, quasi simboliche e lontane dalle ultime linee guida
come nella nostra ATS.

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Se i PressT fossero stati funzionanti seriamente in tutta la regione,
avrebbero potuto fronteggiare efficacemente l’emergenza pandemica sul
territorio, venendo in aiuto alle strutture ospedaliere. I PressT avrebbero
potuto garantire anche con la tracciabilità, la prevenzione rispetto ai
sospetti COVID, la presa in carico e la gestione post emergenza.
Le scelte della Regione non hanno favorito le forme organizzative,
l’innovazione tecnologica, la sburocratizzazione delle procedure come
avvenuto in altre Regioni. I MMG ed il territorio sono stati relegati ai
margini, si è puntato sull’utente come “cliente”, sulla libera scelta
pubblico/privato, con una concorrenza al ribasso.
Pure i MMG sono stati marginalizzati per aver puntato tutto sul modello
ospedalocentrico; i successivi e tardivi ripensamenti (vedi il fallimento della
presa in carico delle cronicità/ fragilità) hanno solo determinato ulteriori
confusioni. Le stesse ATS sono state relegate al ruolo di meri controllori a
livello burocratico e sui flussi di dati quantitavi e finanziari delle
prestazioni.
L’emergenza COVID-19 ha dimostrato, soprattutto in Lombardia, la
necessità e la priorità sia quella di investire nella sanità pubblica,
invertendo le scelte dell’ultimo ventennio;
La scelta del mercato e della “libera concorrenza”, a scapito della realtà
territoriale sociosanitaria e sociale organizzativa dal basso a livello
distrettuale, le stesse AFT, avrebbero potuto meglio garantire la
Continuità Assistenziale, supportando le situazioni dell’emergenzialità e
della cronicità.
Le stesse USCA sono intervenute in modo parziale e tardivo.
LE USCA DI ATS BRIANZA: CRITICITÀ E PROPOSTE
La popolazione della Provincia di Monza e Brianza assomma circa 900.000
abitanti. Appare assai lontana la realizzazione, in base all’art. 8 del D.L.
14/9 marzo 2020, di una USCA ogni 50.000 abitanti visto che per ora sono
due con sede a Monza e Concorezzo. Inoltre esse per ora non sono attive 7
giorni su 7 ma su 5 giorni. E’ evidente che, con questi rapporti, ogni USCA
di MB si deve far carico di un bacino di utenti enorme, rendendo di fatto
inattuabile la fondamentale sorveglianza territoriale che l’epidemia del
COVID-19 richiede.

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Nel nostro territorio, si è rilevato come molti MMG fossero sprovvisti di
dispositivi di salvaguardia personale per cui sono sorti diversi problemi ai
quali occorre porre medio.
Risulta che diversi MMG abbiano trovato poco chiare le modalità di
attivazione delle USCA. Sarebbero necessari ulteriori chiarimenti e si
auspica che venga reso operativo tutto ciò che prevede la Dgr, i suoi
allegati, le circolari interpretative, servizi, piattaforme, coordinamento.
Gli stessi MMG sottolineano come gli interventi non siano tempestivi e
spesso non se ne riceve nessun tipo di riscontro e di verifica di casi
segnalati.
Inoltre, i MMG e altri operatori sollevano il problema della lentezza dei
test sierologici ma soprattutto dei tamponi; ciò avviene con grave ritardo
rispetto ad altre regioni dove i test e i tamponi sono stati realizzati su
larga scala. Occorre garantire l’attivazione di test e tamponi, a partire dagli
operatori sanitari e sociosanitari, nelle RSA.
La generalizzata riapertura dei luoghi di lavoro, impone il superamento
dell’attuale fase di mancanza dei dispositivi, del fai da te sierologici. Il
ruolo principale deve essere svolto dal SSR, garantendo in modo definitivo
l’accesso ai tamponi, così anche da assicurare la presa in carico dei casi
segnalati come sospetti dai MMG.
Occorre, dunque, sollecitare l’ATS a rafforzare la rete delle USCA in MB
dotandole di adeguato personale ed investendo sulla loro stretta
connessione con i MMG che devono essere coinvolti, con protocolli sanitari
operativi chiari, anche attraverso un potenziamento della Piattaforma,
avvalendosi delle risorse stanziate con il D.L. n.14/20 nelle disposizioni
finanziarie.
Va garantita l’effettuazione dei tamponi per i COVID 19 a tutte le persone
che hanno terminato la quarantena comprendendo anche i sospetti positivi,
in modo di verificare l’effettiva guarigione e la riammissione.
L’ATS deve aumentare gli operatori sanitari delle USCA per rispondere
alla situazione epidemiologica ancora grave nella nostra Provincia.
Appare paradossale che sia ancora necessario chiedere ad ATS di
garantire per i MMG i dispositivi necessarie e di tutte le dotazioni
strumentali per lo screening ed il monitoraggio degli utenti al domicilio.

Maggio 2020

                                                                              8