Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in età evolutiva - Dott.ssa Alessia De Luca - Istituto Comprensivo ...

Comorbilità psicopatologica nei
disturbi del comportamento in età
              evolutiva

                 Dott.ssa Alessia De Luca
                                Psicologa

EZIOLOGIA
I disturbi del comportamento hanno un’eziologia
                  multifattoriale.
  I fattori responsabili della sua manifestazione
       sono diversi: genetici, neuro-biologici,
                     ambientali.

Fattori ambientali

CONTESTO              CONTESTO
FAMILIARE              SOCIALE

                       CONTESTO
                      SCOLASTICO

L’INTERVENTO
Ogni intervento deve essere adattato alle
caratteristiche del bambino in base:
• all’età;
• alla gravità dei sintomi;
• ai disturbi associati;
• alle risorse cognitive;
• alla situazione familiare, scolastica e sociale.

Il meccanismo della 'tentata
             soluzione'
Spesso tendiamo a ripetere delle strategie che ci
hanno permesso di superare degli ostacoli.
Quando queste strategie diventano dei copioni rigidi
e vengono applicati senza adattamento specifico,
vanno ad incrementarne la resistenza al
cambiamento.

La   soluzione   tentata   complica   il   problema.

VALUTAZIONE

VALUTAZIONE
Famiglia: struttura, modelli transazionali, eventi
normativi e paranormativi, fase del ciclo vitale,
dati di contesto, storia del sintomo, significato
relazionale.

VALUTAZIONE
Scuola: struttura, modelli transazionali, eventi
normativi e paranormativi, dati di contesto,
storia del sintomo

IL SISTEMA FAMIGLIA
   La famiglia è un sistema aperto in continua
                     evoluzione.
  La famiglia ha una propria struttura ed ogni
 componente appartiene a diversi sottosistemi
  che sono demarcati da confini. Essa affronta
 tutte le fasi del ciclo vitale, durante le quali vi
possono essere momenti di grande difficoltà che
  si ripercuotono su tutta la famiglia, subendo
         delle alterazioni nella struttura.

IL SISTEMA FAMIGLIA
              LA STRUTTURA
Insieme di aspettative che determina il
comportamento di ogni membro all’interno del
sistema.

La famiglia fornisce la matrice dell’identità:
• Area di appartenenza: regole e miti;
• Individuazione: attraverso l’appartenenza a
  sottosistemi familiari e ad gruppi extrafamiliari.

IL SISTEMA FAMIGLIA
                 I SOTTOSISTEMI
La famiglia è composta da:

Sottosistema CONIUGALE

Sottosistema GENITORIALE

Sottosistema FILIALE

IL SISTEMA FAMIGLIA
           SOTTOSISTEMI E CONFINI
   Ogni sottosistema è demarcato da confini.

Famiglie invischiate

Famiglie funzionali

Famiglie disimpegnate

IL SISTEMA FAMIGLIA
                FASI DEL CICLO VITALE
                                     CORTEGGIAMENTO
    PENSIONAMENTO

 SVINCOLO DEI                                   GIOVANE COPPIA
     FIGLI

FIGLI ADOLESCENTI                             NASCITA DEI FIGLI

                    ENTRATA NEL MONDO DELLA
                        SCUOLA DEI FIGLI

PERCHE’ PARLARE DI SISTEMA
            FAMIGLIA ?
Serve a definire il binario su cui impostare
               l’intervento.

Gli scopi degli interventi …
• migliorare le relazioni interpersonali con genitori,
  fratelli, insegnanti e coetanei;

• diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati;

• migliorare le capacità di apprendimento scolastico;

• aumentare le autonomie e l’autostima;

• migliorare la qualità della vita dei bambini.

Per capire il problema di un alunno con
difficoltà di comportamento in classe, occorre
innanzitutto allargare il campo di osservazione.

Bisogna allargare il campo di
   osservazione perché….

         ….il rischio è quello di separare
        in piccole parti l’intero sistema,
          perdendo il senso della sua
        complessità e dunque del totale
                   delle relazioni.

MODELLO ECOLOGICO
                                  MACROSISTEMA
• Il Microsistema è un
  modello di attività, ruoli e
  relazioni che favoriscono il      ESOSISTEMA
  coinvolgimento di relazioni
  via via sempre più
  complesse.                      MESOSISTEMA
• Il Mesosistema, relazione
  tra gli ambienti di sviluppo        MICRO
  prossimale (scuola,                SISTEMA
  famiglia, gruppi dei pari).
• L'Esosistema si riferisce a
  situazioni in cui il soggetto
  non è direttamente
  coinvolto, ma da cui viene
  comunque influenzato.
• Il Macrosistema, infine,
  costituisce la situazione
  culturale complessiva in cui
  sono inseriti i precedenti
  sistemi.
                                                 Bronfenbrenner

A chi deve essere rivolto l’intervento?

              Famiglia

                    Scuola

              Bambino

Perché intervenire sui sistemi ?
Tutti i comportamenti umani assumono
significato in rapporto alla situazione, cioè
a quelle particolari circostanze che in un
certo momento, circondano uno o più
persone       e    ne      influenzano      il
comportamento.

CONTESTO
Ogni comportamento rimane inspiegabile fin
quando non riusciamo ad allargare il campo
di osservazione e ad includervi il CONTESTO
 in cui quel dato comportamento si verifica.

CONTESTO = MATRICE DEI SIGNIFICATI
   Senza tener presente o analizzare in quale
 contesto, in quale ambiente, in che luogo e in
    che tempo, in quale cultura, avviene un
comportamento non è possibile comprenderlo e
    attribuirgli un significato. Infatti, un dato
    comportamento preso al di fuori del suo
    contesto di riferimento, non può essere
  decodificato, può avere nessuno o centomila
                     significati.

CONTESTO
      Il bambino non è un'isola di cui si studiano le
caratteristiche come se fossero aspetti indipendenti dai
 legami in cui emergono ed assumono senso, ma è una
     persona che si costruisce a partire dalle matrici
   psicologiche del pensiero familiare/sociale in cui è
                     cresciuto e vive.

Bisogna esaminare i sistemi nella loro
interezza, trovando delle soluzioni che si
               basino su….

 relazione tra              causalità
  la parte e il             circolare
      tutto

Nessuna parte di un sistema può avere un
 controllo o un potere unilaterale su un’altra
                    parte.

  Ciascun individuo, all’interno di qualsivoglia
sistema relazionale, partecipa a spirali circolari
   di causazione: è coinvolto in relazioni che
     mostrano sempre una natura circolare.

I problemi a scuola
Non possono essere affrontati concentrandosi
 esclusivamente sul bambino problematico.

perché…..
 Non risolveremmo il problema

Andremmo a designare il bambino

A scuola è necessario….

 ….mettere in relazione i comportamenti del
bambino e quello dei vari “attori”, cercando di
  dare un senso ad ogni singolo messaggio e
               comportamento.

Bisogna scoprire il gioco che si è
               instaurato

Un analisi relazionale permette di pensare “per
relazioni” invece che “per individui”, per cui i
singoli comportamenti disturbanti acquistano un
nuovo significato e dimensione se integrati in
circuiti interpersonali di azioni e reazioni
circolari.

                   (Cirillo, 1991; Boldrini, 1993; Folgheraiter, 1998)

Il modo migliore per affrontare questi disturbi è
 attraverso una rieducazione funzionale globale
   che dovrebbe passare per i sistemi educativi
       primari come la scuola e la famiglia.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
          COME SINTOMI
I sintomi e il disagio del singolo individuo sono
   il risultato di un intersecarsi complesso tra
esperienza soggettiva e qualità delle relazioni
          interpersonali più significative.

I sintomi assumono una funzione precisa per il
  funzionamento relazionale all’interno di un
                  sistema.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME
                SINTOMI
 Un modo particolare per mantenere “inalterata” una
struttura familiare disfunzionale è quello di “scegliere”
  un suo componente e farlo diventare “il problema”.
  Spesso, per una complessa combinazione di spinte
sociali, modelli culturali, collocazione ambientale, fase
    particolare del ciclo vitale familiare, situazione
 psicologica individuale, “ il problema” è costituito dal
                        bambino.

                                      (Ackerman N. W., 1988)

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME
                SINTOMI

                   CONFINI RIGIDI

       famiglia disimpegnata (no affettività)

La famiglia non sembra avere altro problema al di fuori
  della malattia del bambino. In questo modo nega le
   altre problematiche e difende i modelli relazionali
                        abituali.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME
                SINTOMI

                     CONFINI DIFFUSI

     famiglia invischiata (difficoltà di autonomia)

I membri della famiglia sono ipercoinvolti: essi intrudono nei
      pensieri, nei sentimenti e nelle attività degli altri.
    L’autonomia individuale è quasi assente e c’è grande
                      confusione dei ruoli.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME
                 SINTOMI

                TRIANGOLAZIONI

Conflitti latenti o espliciti di un sottosistema che
 vengono direzionati su un membro di un altro
                    sottosistema.

IL SISTEMA SCUOLA
 Anche la scuola (classe) è un sistema aperto in
              continua evoluzione.
La scuola possiede una propria struttura ed ogni
 componente appartiene a diversi sottosistemi
         che sono demarcati da confini.

Il processo educativo

    E’ un sistema complesso in quanto
coinvolge direttamente o indirettamente più
    attori (studenti, insegnanti, genitori,
            educatori, istituzioni).

Il caso di Marco

Il caso di Marco
• Richiesta di terapia: 9 anni per un disturbo del
  comportamento;
• Invio: insegnati;
• Storia del problema: dall’ingresso alla scuola
  dell’infanzia ha presentato delle difficoltà.

Il caso di Marco
• Famiglia: - genitori divorziati da 5 anni;
            - il bambino vive con la madre;
            - sorella Anna (20 anni).

 vengono convocati al primo colloquio tutti i
  membri del sistema.

Il caso di Marco
• Alto conflitto tra i genitori;
• Discordanze nell’educazione del bambino;
• Madre iperprotettiva;

Il caso di Marco
TESTISTICA
• Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
  (ADHD);
• Disturbo Specifico dell’ Apprendimento (DSA);
• Disturbo d’ansia generalizzato;
• Disturbo Depressivo;

Il caso di Marco
• Forte designazione (autostima bassissima nel
  bambino);
• Il bambino appare sempre molto teso e pronto
  ad esplodere;
• La madre fa molta fatica a riprenderlo quando
  necessario.

Il caso di Marco
SCUOLA
• Forte designazione;
• Tecniche comportamentali adottate
  sporadicamente;
• Nessuna considerazione delle dinamiche
  relazionali all’interno della classe;
• Nessun coinvolgimento della famiglia;

Il caso di Marco
….Marco presenta delle difficoltà comportamentali
perché è inserito in un contesto disfunzionale e i
conflitti dei genitori venivano costantemente
direzionati verso il bambino. Inoltre sia a casa che
a scuola non venivano adottate delle strategie
educative coerenti.

Il caso di Marco
L’INTERVENTO
• Coinvolgimento attivo della famiglia e della
   scuola;
• Psicoterapia familiare;
• Intervento psicoeducativo a scuola.

Cosa fare quando c’è un bambino con
 un disturbo del comportamento in
              classe ?

INSEGNANTE/GENITORE

L’insegnante dovrebbe cercare di creare un
rapporto di collaborazione e di fiducia con i
genitori del bambino e proporre loro di richiedere
una consulenza presso i servizi territoriali o presso
altri specialisti, per ottenere approfondimenti che
permettano di definire il quadro clinico.

Per fare ciò è indispensabile…..

   Evitare creare un conflitto con i genitori.

Porre l’accento sul fatto che è bene agire per il
            benessere del bambino.

INSEGNANTE/BAMBINO
• Essere empatici.
• Allargare il campo di osservazione.
• Adottare una visione di tipo circolare.
• Cercare di mantenere i ruoli e le regole all’interno
  della classe.
• Comprendere i processi cognitivi che sottendono
  i comportamenti.
• Modificare gli atteggiamenti didattici tradizionali.
• Prestare attenzione alla dimensione psicologica.

Inoltre….
PROGETTO EDUCATIVO COMUNE
 E’ importante strutturare un lavoro
 comune a tutti i sistemi nel quale il
        bambino è inserito.

L’INTERVENTO
PSICOEDUCATIVO SUL
BAMBINO A SCUOLA

E’ POSSIBILE SE…

…analizziamo accuratamente il
comportamento del bambino.

ABC
L’ABC può essere immaginato come uno schema a tre colonne ( A, B e
        C) dove ciascuna identifica uno specifico contenuto.

• A = evento attivante interno o esterno all’organismo (Activating
  event).
• B = sistema di convinzioni (Belief System).
• C = effetti dell’elaborazione cognitiva sul piano emotivo e
  comportamentale (Consequences).

ABC
EVENTO ATTIVANTE   SISTEMA DI CONVINZIONI   CONSEGUENZE

                                            REAZIONE
                        PENSIERI
   SITUAZIONE                               COMPORTAM
                        IRRAZIONALI
                                            ENTALE

I RAGAZZINI CON DISTURBI DEL
    COMPORTAMENTO A SCUOLA….
• non programmano le attività;
• non si prefiggono degli obiettivi;

se si riesce ad indirizzarli…

• non sono abbastanza motivati;
• non riescono a differenziare ciò che è importante
  da ciò che non lo è per arrivare alla meta;
• Non possiedono un metodo.

Inoltre…..
…….hanno una bassa tollerabilità per:
• le frustrazioni;
• gli sbagli;
• lo sforzo mentale costante;
• l’attesa del risultato.

Le classiche misure disciplinari sono
           controproducenti, infatti…..

minacce di punizione            oppositività-chiusura

note – rimproveri - punizioni         disistima di sè

sospensione            disinvestimento

Quale intervento psicoeducativo ?
• instaurare delle chiare routine;

• stabilire delle regole chiare;

• offrire informazioni di ritorno immediate.

ROUTINE
Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo
aiutano a comprendere….
• cosa
• come
                        • ingresso in classe ad un’ora fissa;
• quando                • routine di inizio lezione (prendere visione di
                                 tutto il materiale utile per la lezione);
                                 • presentazione delle attività della giornata;
                                 • scansione dei tempi di lavoro;
                                 • pause concordate;
                                 • dettatura compiti per casa e controllo;
                                 • routine di saluto e di uscita a fine lezione.

REGOLE

Le regole aiutano ad organizzare i propri spazi e i
tempi. Permettono all’alunno di sapere in
anticipo quali sono le azioni consentire e quelle
errate, ed inoltre, aiutano a prevedere con
anticipo esiti e conseguenze.

REGOLE
• le regole devono essere proposizioni positive e non divieti;
• devono essere semplici ed espresse chiaramente;
• devono descrivere azioni in modo operativo;
• dovrebbero utilizzare simboli pittorici colorati;
• devono essere poche e chiare.

E’ IMPORTANTE CHE…
   le regole siano proposte e non divieti
                              NO   Vietato alzarsi dal posto
ALZARSI DAL POSTO APPENA LA
     CAMPANA SUONA                 prima del suono della campana

                              NO
TENERE ALZATA LA MANO PER          Vietato parlare senza
   CHIEDERE LA PAROLA
                                   avere alzato al mano

E’ molto importante
Enfatizzare i comportamenti positivi ponendo
l’accento sui comportamenti positivi, anziché andare
sempre ad evidenziare quelli scorretti.

Evitare di parlare davanti al bambino delle proprie
difficoltà.

TEMPI
I ragazzi con ADHD sono poco abili nel fare stime
realistiche di grandezze, tempi, quantità, difficoltà

QUINDI….
abituarli a lavorare con tempi stabiliti significa
aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere
sempre più efficaci nella pianificazione e nella
organizzazione del lavoro.

INFORMAZIONI DI RITORNO
• spiegare perché si è verificata una determinata
conseguenza;
• dare chiare indicazioni sul grado di correttezza
del suo comportamento;
• riflettere sulle alternative.

Gli insegnanti possono lavorare grazie
                 a ……
    INTERVENTO PSICOEDUCATIVO-
         COMPORTAMENTALE

IL RINFORZO
Un RINFORZATORE positivo è un evento che quando
compare immediatamente dopo un comportamento,
induce l’aumento della frequenza di quel
comportamento, rendendolo più frequente e probabile in
futuro.

Vi sono diverse categorie di rinforzi:
• di consumo;
• tangibili;
• simbolici;
• sociali.

COME SI UTILIZZA IL RINFORZO
1. scelta del comportamento da incrementare;
2. scelta del rinforzatore;
3. applicazione del rinforzo.

SE ADOTTIAMO QUESTE TECNICHE
       COMPORTAMENTALI….
• i comportamenti inappropriati andranno man
  mano diminuendo;
• il rendimento scolastico del bambino
  migliorerà;
• tutta la classe potrà beneficiare dei
  miglioramenti.

MA……..

Il miglior intervento è…..
  ……un intervento di presa in carico di tipo
    globale (famiglia, scuola, bambino).

Il progetto deve considerare il problema nella
               sua complessità.

Il miglior intervento è…..
Un intervento che miri a coinvolgere e attivare
tutte le risorse presenti nei sistemi nei quali il
bambino è inserito.

GRAZIE PER
L’ATTENZIONE