Carie dentaria e interventi altamente conservativi: la Minimum Intervention Dentistry (MID) - Clínica Dental Zalba
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CARIE DENTARIA E INTERVENTI ALTAMENTE CONSERVATIVI: CONSERVATIVA CORSO ECM
LA MINIMUM INTERVENTION DENTISTRY (MID) – MODULO 1
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Carie dentaria e interventi
altamente conservativi:
la Minimum Intervention
Dentistry (MID)
Tooth decay and highly conservative treatments:
the Minimum Intervention Dentistry (MID)
Ricevuto il 22 settembre 2017 Matteo Basso1* 1
Affiliazioni affiliazioni affiliazioni
Accettato il 29 novembre 2017 Aylin Baysan (Gran Bretagna) affiliazioni affiliazioni affiliazioni affiliazioni
Michel Blique (Francia) affiliazioni affiliazioni affiliazioni
Autore di riferimento
Sophie Doméjean (Francia)
Matteo Basso
matteo.basso@unimi.it
Patricia Gaton (Spagna)
Sevil Gurgan (Turchia)
Betul Kargul (Turchia)
Ivana Miletic (Croazia)
Piyush Khandelwal (Belgio)
Falk Schwendicke (Germania)
Elmar Reich (Germania)
Esther Ruiz de Castaneda (Spagna)
Hervé Tassery (Francia)
Sebnem Turkun (Turchia)
Jose Zalba (Spagna)
RIASSUNTO ABSTRACT
OBIETTIVI per una corretta diagnosi delle lesio- OBJECTIVES literature are now clear enough
La carie dentaria è una patologia dei ni e l’esecuzione di trattamenti sem- Dental caries is a disease of for a correct diagnosis of injuries
tessuti duri dei denti che riguarda più pre adeguati ed efficaci. Nel 2007 dental tissue that affects more and the execution of treatments
del 90% dei soggetti adulti. La sua un gruppo europeo di odontoiatri at- than 90% of adult subjects. that are always adequate and
gestione è stata oggetto di numero- tivi in campo universitario unitamen- Its management has been the effective. In 2007, a Europe-
se investigazioni cliniche e di labora- te ad altri dediti esclusivamente subject of numerous clinical and an group of university dentists
torio, e ormai abbastanza chiari sono all’attività clinica hanno costituito il laboratory investigations, and working together with general
gli approcci suggeriti in letteratura Minimum Intervention Advisory Bo- the approaches suggested in the dental practitioners dedicated
© 2018 EDRA SpA. Tutti i diritti riservati GENNAIO/2018 2018;86(1):000-000 563
Doi: 10.19256/d.cadmos.09.2017.05 DENTAL CADMOS
CORSO ECM CONSERVATIVA
ard (MI-AB), un gruppo di studio con sono presentati in questo FAD la exclusively to clinical activity set structure of the treatment plan
lo scopo di identificare un percorso struttura del piano di trattamento up the Minimum Intervention suggested by the group, the
condiviso per la gestione della pato- suggerito dal gruppo, i risultati del- Advisory Board (MI-AB), a study results of the evaluations and
logia cariosa. le osservazioni dei professionisti group with the aim of identifying observations of the participating
partecipanti ai corsi, le valutazioni a shared pathway for pathology practitioners, diagnostic and pre-
MATERIALI E METODI
su strumenti e metodiche di dia- management carious. vention tools and methods, the
Lo scopo preciso di questo gruppo
gnosi e prevenzione, le tecniche most modern and effective tech-
era di creare un “piano di tratta- MATERIALS AND METHODS
più moderne ed efficaci per il trat- niques for the treatment of cavi-
mento” che potesse essere facil- The precise purpose of this group
tamento delle lesioni cavitate e la ties injuries and the preservation
mente integrato nella pratica clini- was to create a “treatment plan”
preservazione della vitalità dentale. of dental vitality are presented in
ca quotidiana di tutti gli studi that could easily be integrated
this FAD.
odontoiatrici, evidenziando quali CONCLUSIONI into the daily clinical practice of
fossero i passi fondamentali nella Da un punto di vista pratico, sono all dental surgeries, highlighting CONCLUSIONS
fase di: 1) diagnosi, 2) prevenzio- ancora numerosissime le differen- the basic steps in: 1) diagnosis, From a practical point of view,
ne attiva delle lesioni cariose, 3) ze fra la qualità e l’efficacia delle 2) active prevention of carious there are still many differences
trattamento delle lesioni cavitate terapie eseguite da odontoiatri e injuries, 3) treatment of lesions between the quality and effica-
con la tecnica ideale a seconda igienisti dentali nell’attività quoti- cavitated with the ideal tech- cy of dental therapies in every-
delle situazioni cliniche. Per fare diana, e molti sono ancora gli studi nique depending on the clinical day practice, and there are still
questo, ha preso in analisi i nume- che stentano a integrare la preven- situation. To do this, the group many dental clinics that stem
rosi strumenti a disposizione del zione in senso lato all’interno del analyzed the many tools available to integrate prevention in the
clinico, dai diversi materiali da ri- proprio flusso lavorativo, poiché la to the clinician, from the various internal workflow, since pre-
costruzione alle più moderne tec- prevenzione stessa è vista in certi reconstruction materials to the vention itself is seen in some
nologie digitali per la diagnosi, in- casi come dispendiosa in termini di most advanced digital diagnos- cases as a waste of money and
dagando in maniera incondiziona- tempo e poco remunerativa. tic technologies, unconditionally time-spending.
ta quali potessero essere ritenute investigating what could be con-
più efficaci e quali invece meno sidered more effective and less
PAROLE CHIAVE KEY WORDS
utili al piano di trattamento. helpful to the treatment plan.
Minimum Intervention Dentistry Minimum Intervention Dentistry
RISULTATI Test salivari RESULTS Salivary tests
Dopo circa 10 anni di esperienza e Carie dentaria After about 10 years of experi- Dental caries
più di 1500 corsi sull’argomento Materiali bioattivi ence and more than 1500 cours- Bioactive materials
effettuati dai membri del MI-AB, Remineralizzazione es on the subject of MI-AB, the Remineralization
1. INTRODUZIONE zabile calo nella qualità di vita dei pazienti, Purtroppo, ben pochi sforzi sono stati
La carie è la patologia cronica più diffusa della capacità ad alimentarsi ed è in grado fatti per implementare approcci preventi-
al mondo in assoluto, riguardando secon- di innescare rilevanti problematiche rela- vi su larga scala, complici un sistema sa-
do la stima FDI - World Dental Federation zionali e psicologiche. Conseguenze che nitario pubblico a volte distratto e alle
più di 3 miliardi di persone per le sole le- sono ancora meno tollerabili se pensiamo prese con problemi di riduzione dei costi
sioni attive ancora non trattate[1]. Colpisce che la carie sarebbe molto spesso evitabi- e un sistema capillare di studi privati e
sia in età pediatrica, dove rappresenta la le e prevenibile. L’adozione di poche e catene di cliniche dentali spesso distratti
patologia più frequente, che in età adulta, semplici misure igieniche e alimentari, in- da trattamenti più redditizi rispetto alla
e il suo trattamento genera purtroppo an- sieme a controlli programmati e a inter- prevenzione vera e propria.
che costi sociali molto rilevanti. Pur non venti mirati dello specialista, sono infatti in Lo specialista è ancora troppo sovente
essendo invalidante e “grave” quanto tan- grado di ridurre drasticamente la sua inci- portato a trattare la lesione cariosa piutto-
te altre infezioni, provoca però un apprez- denza e limitarne la progressione. sto che a prevenire la sua insorgenza, ol-
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tretutto attraverso procedure spesso ba- trattamenti “minimali” per le gestione del- -- riparazione piuttosto che rimozione dei
sate sui concetti di rimozione delle lesioni la carie, mentre solo nel 1992 Dawson e restauri danneggiati.
cariose e di preparazione cavitaria di G.V. Makinson[3,4] citarono in letteratura la Mi-
Black, che risalgono a più di cento anni nimum (o Minimal) Intervention Dentistry È quindi fondamentale che gli operatori
fa. Così facendo, tuttavia, viene trattato (MID) per la prima volta, definendola co- capiscano che la MID non equivale per
solo il sintomo della malattia, ovvero la le- me una risposta alla maniera tradizionale, nulla a eseguire restauri attraverso picco-
sione “cavitata”, ignorando quella che chirurgica, di affrontare la lesioni dovute le frese o microcavità su lesioni iniziali,
però è la malattia vera e propria, con tutte alla carie dentaria . La patologia cariosa,
[4]
per esempio con l’ausilio di sistemi di in-
le sue cause e i suoi fattori di rischio, che infatti, non deve essere considerata solo grandimento o microscopi, perché questi
rimane in sostanza non considerata e con una malattia infettiva, quanto piuttosto trattamenti comunque rimangono delle
la potenzialità di dare luogo in maniera una patologia comportamentale con una procedure invasive e “chirurgiche”, sicu-
analoga ad altre lesioni. Sembra insom- componente batterica. Trattare i due fat- ramente valide ma quando ormai una le-
ma che in campo odontoiatrico stenti a tori predisponenti principali, ovvero l’as- sione cavitata si è già resa manifesta.
imporsi un approccio tipicamente pre- sunzione e la frequenza di assunzione di Ma come si può attuare, in termini pratici,
ventivo ormai ampiamente validato ed ef- zuccheri e la formazione della placca bat- questo nuovo approccio della MID, inte-
ficace, come succede per esempio nelle terica cariogena, è l’ingrediente fonda- grandolo in un piano di trattamento vera-
patologie cardiovascolari, prima causa di mentale per la riduzione efficace e perce- mente completo? Come si può applicare
morte nel mondo industrializzato. pibile dell’incidenza della carie in tutte le un programma basato sulla prevenzione,
Un cambio di paradigma che dovrebbe im- comunità mondiali[4]. La MID nasce quindi cercando di renderlo anche remunerativo
porsi, anche nella professione odontoiatri- per cercare di mantenere i denti funziona- per lo studio odontoiatrico, soprattutto in
ca, e nel quale dovrebbero in primo luogo li possibilmente per tutta la vita del pa- tempi di crisi come quelli che stiamo at-
credere gli specialisti del settore (dentisti e ziente preservandone le strutture ancor traversando?
igienisti), altrimenti non si riuscirà mai a prima di doverle restaurare. Ancora molti odontoiatri ritengono che la
convincere i pazienti, abituati a considerare Da un punto di vista pratico, l’odontoia- prevenzione sia una pratica poco remu-
la carie un problema da curare in mezz’ora tria e l’igienista devono tenere ben pre- nerativa, che richiede molto dispendio di
sulla poltrona del dentista e poi da dimenti- sente invece che nessun restauro è in tempo (ed energie) e che confrontata con
care fino alla successiva manifestazione. grado di garantire che il dente rimanga altre procedure non consente di mante-
Compito dell’odontoiatra è soprattutto funzionale per tutta la vita del paziente, e nere in salute l’economia dello studio. Il
presentarsi responsabilmente all’appun- che nonostante i progressi dei materiali business della prevenzione è tutt’altro
tamento con il paziente, garantendogli conservativi la sopravvivenza media di che poco remunerativo, il problema è che
cure adeguate e di alto livello, ma anche un restauro con un materiale moderno, molti dentisti e igienisti ancora si chiedo-
un idoneo programma di prevenzione; anche se ben fatto, è statisticamente in- no come possono integrare la prevenzio-
quest’ultima oggi non può essere rappre- significante rispetto alla durata della vita ne in tutto quello che già fanno quotidia-
sentata solo da un programma di richiami media del paziente medio. namente, rendendo tutta la pratica lavo-
periodici per sedute di igiene orale pro- Come descritto da Tyas[5] e colleghi nel rativa più redditizia e senza ridurre o mo-
fessionale. Il compito reale di odontoiatra 2000, la MID si deve basare su 5 aspetti dificare tutte le altre procedure ritenute
e igienista dentale è, infatti, seguire sem- principali: economicamente più soddisfacenti.
pre e comunque un corretto piano di trat- -- diagnosi precoce della carie e determi- Recentemente in Italia molti progetti so-
tamento per gestire, nel suo complesso, nazione del rischio individualizzato; no nati sul tema della MID, anche con
la patologia cariosa. -- remineralizzazione dei tessuti dentali l’ausilio di importanti società scientifiche
demineralizzati; di odontoiatria conservativa che, forse
La Minimum Intervention -- misure ottimali di prevenzione della più tardi che in altri paesi, ne hanno adot-
Dentistry - MID carie; tato e diffuso - attraverso i media di set-
È stato Graham Mount nel 1991 a parla-
[2]
-- interventi mirati e secondo un approc- tore e corsi specifici - i paradigmi fonda-
re per la prima volta della necessità di cio MID; mentali espressi negli anni Novanta[6].
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Una risposte ai quesiti sopra espressi è fondamentale comprendere quali siano i spiegava alla comunità odontoiatrica co-
può essere data dal Minimum Interven- meccanismi eziopatogenetici della carie e me gestire le conseguenze dei traumi a
tion Treatment Plan (MI-TP®)[7]. Questa i suoi fattori di rischio, e attuare di conse- carico dei denti e, soprattutto, come
proposta di piano di trattamento è frutto guenza processi diagnostici completi che mantenerli nonostante i danni anche rile-
del lavoro di un gruppo di lavoro paneu- ci possano fornire tutte le informazioni uti- vanti che potessero far pensare ormai a
ropeo, che dal 2007 ha voluto riunire at- li. Dopo più di 10 anni di esperienza sul una situazione irrimediabile. Forte di mi-
torno a un tavolo specialisti, dentisti ge- MI-TP e più di 1500 corsi sull’argomento gliaia di casi clinici, e giunto ormai alla
nerici e accademici dalle diverse realtà effettuati dai membri del board, sono pre- quarta edizione del suo libro, l’autore ha
lavorative, al fine di ottenere tramite una sentati in questo corso FAD la struttura del realizzato decine di protocolli che hanno
serie di consensus conferences un piano piano di trattamento suggerito dal gruppo, radicalmente cambiato la prognosi di
di trattamento completo, esauriente ed i risultati delle valutazioni e delle osserva- denti che ancora oggi, dopo quarant’anni
efficace, basato sulle evidenze scientifi- zioni dei professionisti partecipanti ai cor- di progresso rispetto alla sua prima pub-
che disponibili in letteratura, quanto più si, gli approcci più apprezzati e quelli più blicazione, verrebbero giudicati persi da
possibile idoneo alle realtà cliniche del difficoltosi, meno attuabili o adottabili, le molti operatori. Il suo lavoro rappresenta
vecchio continente. Molte pubblicazioni valutazioni su strumenti e metodiche di sicuramente una lettura indispensabile
sulla MID, infatti, provengono da paesi diagnosi e prevenzione e anche le tecni- per la cultura di molti dentisti e implanto-
con realtà cliniche molto differenti, come che ritenute moderne, semplici ed efficaci logi che dopo potrebbero essere giudica-
Australia o Stati Uniti, dove il supporto per il trattamento delle lesioni cavitate e la ti oltremodo interventisti. La verità conte-
dei governi centrali, una legislazione mi- preservazione della vitalità dentale. nuta nel libro, e che è adattabile a qualsi-
rata alla prevenzione e la disponibilità di asi patologia, carie compresa, è che An-
prodotti specifici consentono approcci La carie dentaria: una patologia dreasen ha semplicemente studiato e
ben diversi che in Europa. infettiva o comportamentale? spiegato a fondo i processi biologici che
Il Minimum Intervention Treatment Plan Erano gli inizi degli anni Ottanta quando governano le fasi riparative che seguono
parte da un principio fondamentale: per Jens Andreasen, nelle prime edizioni del a un trauma, illustrando come anche i
trattare con successo la patologia cariosa, suo libro Traumatic injuries to the teeth ,[8]
denti fratturati in più punti abbiano più
che una possibilità per essere riparati, ri-
generati e durare a lungo. Nella moderna
Fig. 1 Le fasi dello sviluppo della carie dentaria. Nella parte bassa dello
schema, sotto la linea, vi sono le fasi reversibili. Al di sopra, le fasi ormai odontoiatria, conoscere i meccanismi che
irreversibili in cui sono necessarie terapie invasive regolano la biologia consente dunque di
adottare procedure e materiali che siano
in grado di interferire con i processi pato-
Dente perso logici e le fasi di guarigione e, sfruttandoli,
Protesi
di stimolare fasi riparative. È questo il ca-
Cavità
Lesione pulpare
Conservativa so che coinvolge, per esempio, la gestio-
Lesione della dentina
ne dei tessuti duri dei denti.
Lesione dello smalto La carie dentaria è una patologia che
White spot porta a una progressiva demineralizza-
zione delle strutture dentarie dovuta alla
De- & Remineralizzazione produzione di metaboliti acidi da parte di
No Cavità
alcuni microrganismi, che spesso sono
Colonizzazione
dei normali organismi saprofiti del cavo
Adesione orale presenti in ogni paziente. Il proces-
Tempo so inizia con lesioni inizialmente reversi-
bili, fino a estese lesioni cavitarie irrever-
sibili (fig. 1).
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Tuttavia, questo processo distruttivo ri- zienti alle fasi inziali ma anche soggetti sa- ficarla. Può sembrare un concetto decisa-
sente di una serie di variabili e fattori di ri- ni a rischio, e, infine, dalla fase restaurati- mente ovvio, ma è proprio su questo pun-
schio che possono o meno favorire l’in- va, quando ormai sono evidenti lesioni ca- to che molti odontoiatri compiono errori
sorgenza della carie: l’igiene orale, le abi- vitate, con perdita di sostanza dentaria . [7]
nell’approccio alla patologia cariosa. L’i-
tudini alimentari, la presenza e l’attività Solo in ultima analisi quindi si può preve- dentificazione è in realtà la fase più impor-
della saliva, l’attività e la quantità delle dere la fase restaurativa, che però è solo tante di tutto il processo di trattamento.
specie batteriche cariogene, la qualità di l’ultima carta da giocare per la gestione La fase identificativa deve prendere in
mineralizzazione delle strutture dentarie, della carie, e non l’unica, come per considerazione tutto quello che l’odonto-
l’assunzione di integratori di fluoro, la fre- esempio quando l’odontoiatra interviene iatra fa nel proprio studio per la diagnosi
quenza e la qualità della visite periodiche solo quando sono ormai evidenti lesioni della carie, e in molti casi bastano due
dal dentista. Di questi, i primi due (placca estese, o quando c’è dolore. semplici considerazioni per mettere in di-
e alimentazione) sono i fattori che l’FDI- A congiungere tutte le 3 fasi vi è infine la fa- scussione la validità del procedimento
World Dental Federation nel 2000[5] ha in- se dei richiami, che devono essere pro- diagnostico di una certa parte dei dentisti:
dicato come le più rilevanti per l’abbatti- grammati in modo tale da rendere efficaci -- la radiografia tipo bitewing[9-11] (radiogra-
mento dell’incidenza della carie nel mon- tutte le procedure del Treatment Plan, e per- fia dentaria della parte coronale degli
do, definendola di fatto come una patolo- sonalizzati sul livello di rischio del paziente. elementi dentari) e la transilluminazione
gia “comportamentale” con partecipa- con fibra ottica (FOTI)[12] sono gli esami
zione batterica. In sostanza, basterebbe con affidabilità e sensibilità più elevate e
lavorare bene su questi due fattori per 2. MATERIALI E METODI tali da risultare un valido ausilio alla dia-
vedere la carie pesantemente ridotta nel- Le fasi del MI-Treatment Plan sono rias- gnosi di lesioni cariose nelle zone inter-
la bocca dei pazienti. sunte nello schema di fig. 2. prossimali. Nelle regioni occlusali,
Molto spesso, invece, tutte queste variabili invece, nessun metodo risulta sufficien-
e questi fattori di rischio rappresentano ele- Fase 1: L’identificazione - Identify temente sensibile[13];
menti di difficile riconoscimento per l’odon- E piuttosto naturale che per poter trattare -- l’uso della sola sonda acuminata è as-
toiatra se ci si basa sul solo esame obietti- una patologia sia necessario prima identi- solutamente insufficiente e controindi-
vo convenzionale. Un semplice esame visi-
vo ci può dare un riscontro positivo o nega-
Fig. 2 Le 3 fasi del piano di trattamento secondo il Minimum Intervention
tivo della presenza di lesioni cariose, ma Treatment Plan (MI-TP) unificate, al centro, da un adeguato programma
non può fornirci nessuna informazione sul- di richiami
la suscettibilità del paziente ad avere carie
e, in sostanza, su come gestirlo corretta-
mente per preservare la sua salute orale. Identificare
L’approccio basato sul solo esame visivo è
vecchio, inutile e va abbandonato.
Dalla comprensione dei meccanismi che
stanno alla base della patologia cariosa,
infatti, parte la vera diagnosi cariologica e Richiami
quindi l’applicazione del Minimum Inter-
vention Treatment Plan. Esso può essere
considerato come un ciclo di fasi, che ve-
de al suo principio proprio l’identificazio-
ne, basata sulla comprensione completa
della patologia e dei fattori di rischio, se-
guita dalla prevenzione della malattia e
delle sue conseguenze, intercettando pa-
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cata per fare diagnosi di lesioni da ta potrebbe addirittura danneggiare la le- può fare per la transilluminazione (FOTI),
carie dentaria .
[4,7]
sione, portando a perdita di sostanza valida soprattutto nelle zone interprossi-
dentaria altrimenti recuperabile. Infine, mali ma non in quelle occlusali.
Prendiamo per esempio in considerazio- nei solchi più profondi e sottili una sonda Meno validi per qualsiasi diagnosi sem-
ne l’uso della sonda diagnostica classica, particolarmente sottile (che qualcuno ri- brano essere i sistemi a laser-fluorescen-
quella che praticamente tutti i dentisti tiene più utile per la diagnosi di lesioni ca- za tanto pubblicizzati negli ultimi an-
hanno nel proprio set da visita. L’afferma- riose) è in grado di impegnarsi, anche se ni[15-17]. Questi, infatti, presentano ancora
zione che “se una sonda si impegna c’è essi sono completamente sani. Questo notevoli limiti legati alla variabilità delle
carie” risale addirittura agli inizi del seco- genera dei falsi positivi, con il risultato di strutture dentarie, alle interferenza da
lo scorso, quando G.V. Black descriveva portare il dentista a intervenire con la fre- placca e da residui alimentari, alla ma-
e tracciava i primi dettami della moderna sa dove è del tutto inutile (fig. 3). nualità e all’esperienza dell’operatore, ta-
odontoiatria. L’uso della sonda acumina- Passando al secondo esempio, le radio- li da causare un discreto numero di falsi
ta di qualsiasi forma (lunga o corta, sotti- grafie tipo bitewing, invece, sono uno positivi (segnalano lesioni cariose dove
le o spessa) è infatti poco utile nella dia- strumento semplice e di rapida esecuzio- non ci sono) e di falsi negativi (segnalano
gnosi delle lesioni da carie[4,14] e del tutto ne per la diagnosi delle lesioni cariose in- una superficie sana dove invece c’è un’a-
inutile per diagnosticare le lesioni iniziali, terprossimali, soprattutto nei settori po- rea lesionata). Se si deve scegliere cosa
prive di cavità apprezzabile. Le demine- steriori (fig. 4). usare, è quindi preferibile una semplice
ralizzazioni, per esempio, non sono an- È stato dimostrato che la loro affidabilità bitewing, dai costi limitati e dall’affidabili-
cora lesioni cavitarie, sono alterazioni è superiore a qualsiasi altro ausilio per la tà certa. Se si vuole incrementare il pro-
della superficie, spesso solo di colore dif- diagnosi delle lesioni nei settori interpros- cesso diagnostico con altri ausili diagno-
ferente dai tessuti circostanti, e di conse- simali, mentre non sono in grado di avere stici, un sistema a fluorescenza può natu-
guenza nessuna sonda può essere in la stessa affidabilità per la diagnosi delle ralmente risultare utile, conoscendone
grado di impegnarsi. Essendo oltretutto lesioni occlusali, soprattutto se limitate però i limiti tecnici e applicativi.
le demineralizzazioni delle aree di debo- allo smalto ma anche al terzo esterno Ma per diagnosticare correttamente la
lezza, il passaggio della sonda acumina- della dentina. Il medesimo discorso si carie e le sue manifestazioni, allora, cosa
Fig. 3 L’inutilità della sonda per la diagnosi delle lesioni Fig. 4 Bitewing che rileva lesioni di gravità D1
cariose. Si impegna infatti anche nel solco di destra, del (strato esterno della dentina, su dente 36) e lesioni D2
tutto sano (terzo medio della dentina, su dente 27)
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si deve fare? Uno dei sistemi che ha rice- nale e, in sostanza, poco utile al benesse- -- placca (quantità e qualità);
vuto più credito negli ultimi anni è l’utiliz- re del paziente. Un dentista che fa ottura- -- fluoro (esposizione infantile, dentifrici,
zo di percorsi di diagnosi “visuali-tattili”, zioni pensando di curare la carie in realtà applicazioni professionali dal dentista);
ovvero quelli coinvolgenti un’osservazio- cura solo una manifestazione di una pato- -- salute;
ne diretta delle superfici dentali ed, even- logia (la cavità) ma non cura affatto la pa- -- farmaci;
tualmente, una sonda, ma necessaria- tologia (la carie appunto), che invece è un -- aspetti sociali (educazione e motiva-
mente non acuminata (tipo sonda WHO processo molto più complesso. zione all’igiene orale);
per la parodontite). Fra questi, il sistema Proprio per questo, la fase diagnostica si -- età (intesa come abilità a eseguire le
visuale-tattile più largamente promosso è completa anche con l’identificazione dei manovre di igiene e di recepire i consi-
stato ICDAS II (www.icdas.org) [18,19]
mes- cosiddetti fattori di rischio, ovvero tutti gli del dentista);
so a punto da un gruppo di lavoro legato quegli elementi che non costituiscono di -- saliva (capacità tamponante, quantità);
al progetto CAMBRA (Caries Risk Mana- per sé la causa della carie, ma la cui pre- -- equilibrio batterico (specie cariogene).
gement By Risk Assessment, gestione senza in soggetti predisposti potrebbe
della carie attraverso l’identificazione del favorirne l’insorgenza o, peggio ancora, Come già precedentemente segnalato, la
rischio). Il sistema ICDAS II prevede un portare a rapido fallimento le terapie ese- carie è considerabile come una patologia
punteggio per ogni lesione dentaria sem- guite. comportamentale, quindi l’anamnesi de-
plicemente tramite esame visivo, senza Uno degli strumenti fondamentali è l’ese- ve tenere necessariamente conto come
minimamente usare la sonda. Si procede cuzione di un’anamnesi completa e det- fattori di rischio rilevanti i primi due, ovve-
infatti alla valutazione degli elementi den- tagliata, oltre che mirata all’identificazio- ro la dieta e la qualità dell’igiene orale del
tari sia a superficie umida, sia a superficie ne di quanto più utile per la patologia ca- paziente. Proprio per assecondare l’esi-
asciutta, dopo 5 secondi di soffiatura con riosa. In questo senso, è fondamentale genza di rilevare i fattori di rischio, sono
la siringa ad aria del riunito. In questo indagare gli aspetti legati a: oggi disponibili una serie di test, general-
modo è possibile infatti identificare non -- dieta (più o meno calorica, contenuto mente molto semplici, rapidi e poco co-
solo le lesioni cavitate e macroscopiche, di zuccheri); stosi, che possono rivelarsi utili per la lo-
ma anche le lesioni iniziali, demineraliz- -- igiene orale domiciliare; ro identificazione.
zate e non cavitate, che all’asciugatura
appaiono ruvide, irregolari, biancastre e
disomogenee. Nel MI-Treatment Plan ori- Fig. 5 Il sistema ICDAS II modificato e semplificato nel MI-TP
ginale del 2007, e presentato in questa nella sua prima stesura del 2007
pubblicazione, il sistema ICDAS II è stato
modificato per renderlo più semplice e
Nessuna o lieve modificazione della traslucenza dello smalto dopo asciugatura
intuitivo rispetto alla versione iniziale, prolungata (>5 secs).
0
molto completa ma per questo a volte Nessuna demineralizzazione o una zona limitata di modificazione
(edge phenomenon)
complessa da utilizzare (fig. 5). Opacità o discolorazione difficilmente visibile su superficie umida ma visibile
Con il sistema ICDAS II e questa valuta- 1
dopo asciugatura con getto d’aria.
zione visiva possiamo sostituire tutta la Demineralizzazione limitata al 50% esterno dello smalto
vecchia scuola diagnostica basata sulle Opacità o discolorazione facilmente visibile anche su superficie umida, ma
nessuna lesione clinica evidenziabile.
regole di Black, non solo perché la sonda 2
Lesione che coinvolge oltre il 50 % dello spessore dello smalto fino al terzo esteriore
delle dentina.
è del tutto inutile, ma semplicemente per-
ché la ricerca scientifica ha dimostrato da Rottura dello smalto localizzata su smalto opaco o discolorato.
3
tempo che diagnosticare un processo ca- Lesione che coinvolge il terzo medio della dentina.
rioso non vuol dire cercare un “buco” in Cavità profonda che espone la dentina sottostante.
un dente. Limitarsi alla diagnosi delle sole 4
Lesione che coinvolge il terzo più interno della dentina.
lesioni cavitate fa del dentista un profes-
sionista poco informato, poco professio-
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Test di valutazione dei fattori di rischio strategie dell’odontoiatria minimamente varsi immersi i denti del paziente durante
In questo nuovo contesto nel quale si va- invasiva. la maggior parte della giornata, ovvero
luta la patologia cariosa nella sua totalità, quando non si alimenta: se nonostante
risulta fondamentale assegnare al nostro I test: saliva, conta batterica, placca l’assenza di assunzione di cibo l’ambien-
paziente una classe di rischio attraverso La fase operativa prevede l’esecuzione te orale risultasse particolarmente acido,
l’identificazione dei fattori eziologici re- dei test salivari e del test della placca ri- il rischio di demineralizzazione per i denti
sponsabili della patologia e, conseguen- assunti nella tab. I; il percorso è suddivi- sarebbe molto alto, in quanto sottoposti
temente, attuare un razionale di tratta- sibile in 8 STEP, qui di seguito presentati. costantemente ad attacco. Il test è nor-
mento. Assegnare una classe di rischio è, malmente disponibile in formato di carti-
dunque, il punto da cui partire per per- SALIVA A RIPOSO ne “tornasole” da comparare su una sca-
correre la strada che avrà come obiettivo Step 1: Idratazione la di riferimento (fig. 6).
la diminuzione della probabilità di amma- Si effettua semplicemente tenendo il lab-
larsi di carie relativa a quel soggetto, at- bro inferiore estroflesso, asciugando con SALIVA STIMOLATA
traverso la modificazione degli stili di vita, un getto di aria e osservando la formazio- Step 4: Analisi della quantità salivare,
attraverso cioè scelte di salute. Questo ne di saliva dalle ghiandole salivari minori espressa in millilitri al minuto (ml/min)
processo mira a determinare la cosiddet- presenti nella mucosa del labbro: si valu- Il test più comune prevede l’utilizzo di un
ta suscettibilità alla carie, suddividendo i ta quanti secondi occorrono perché si bicchierino graduato, e si chiede al pa-
pazienti in categorie a bassa suscettibili- formino delle goccioline di saliva. Nor- ziente di espellere la saliva a mano a ma-
tà o ad alta suscettibilità, di cui si appro- malmente occorrono meno di 30 secondi no che si forma per circa 5 minuti. Per sti-
fondirà nel paragrafo “Fase 2 - La pre- per osservarne la formazione; se ne oc- molare la produzione di saliva, viene nor-
venzione”. corrono più di 60, il paziente può avere malmente fornita una compressa masti-
Alcuni test predittivi, insieme alla raccolta problemi nella produzione di saliva e oc- cabile di paraffina, inodore, insapore e in-
di dati riguardanti lo stile di vita del nostro corre approfondire questo aspetto. colore. Trascorso il tempo è possibile va-
paziente, contribuiscono a offrire la mi- lutare la quantità prodotta: più di 5 ml è
gliore assistenza possibile in termini di Step 2: Viscosità un quantitativo sufficiente; meno di 3,5
approccio mini-invasivo della patologia Si valuta la resistenza allo scorrimento, la ml è un quantitativo troppo esiguo per ef-
cariosa. Questo nuovo approccio tera- presenza di saliva vischiosa e/o ricca di fettuare un’azione protettiva e tampo-
peutico specifico è modulato in base alle bolle: questa valutazione è esclusiva- nante sui fattori aggressivi e demineraliz-
esigenze di ogni singolo paziente, in mente visiva da parte dell’operatore. zanti (fig. 7).
quanto il livello di rischio di contagio da
carie di ogni essere umano, in un deter- Step 3: pH Step 5: Capacità tamponante della saliva
minato momento, varia da persona a Si deve valutare il pH a riposo poiché è Il potere tampone della saliva consiste
persona. I test predittivi sono una rispo- fondamentale per comprendere in quale nella sua capacità di equilibrare l’am-
sta possibile e rappresentano una delle ambiente normalmente vengono a tro- biente acido che inevitabilmente viene a
Tab. I Test predittivi eseguibili alla poltrona,
utili a identificare i pazienti ad alto rischio carie
TEST PREDITTIVI
Idratazione
Saliva a riposo Viscosità,
pH
Flusso salivare
Saliva stimolata
Potere tampone
Conta batterica Streptococcus mutans e Lactobacilli
Acidogenicità
Analisi del biofilm
Maturità della placca
570 GENNAIO/2018
DENTAL CADMOS
CONSERVATIVA CORSO ECM
Fig. 6 Test del pH salivare della saliva a riposo. Il colore Fig. 7 Valutazione del quantitativo salivare prodotto
di una cartina tornasole precedentemente immersa nella in 5 minuti attraverso un bicchierino graduato
saliva viene comparato con una scala di riferimento
crearsi a livello orale a causa della fer- Il test che viene normalmente effettuato Forming Units). Come tutti i test immu-
mentazione di alcuni cibi da parte di mi- alla poltrona è di tipo immunoenzimatico noenzimatici, quando i valori sono poco
crorganismi acidogeni. Tale proprietà e ha il vantaggio, rispetto ai terreni di al di sotto della sensibilità del test la let-
avviene in virtù del contenuto salivare in coltura utilizzati fino a qualche tempo fa, tura del risultato è da interpretare. Per
bicarbonato e per la presenza di fosfati e di essere praticamente immediato. Oc- valori di poco inferiori alle 500.000 CFU,
proteine anfotere. Tramite alcuni rea- corrono, infatti, dai 5 ai 15 minuti per po- infatti, il test può dare una leggera linea
genti, presenti in alcuni test salivari, è ter conoscere il risultato. Il valore limite di positività e la lettura può risultare me-
possibile valutare la capacità tampo- più utilizzato nei diversi test disponibili no certa. In questi casi si associa il valo-
nante del paziente e assegnargli un indi- sul mercato è di 500.000 CFU (Colony- re di “non applicabile” e il soggetto te-
ce di rischio (fig. 8).
Fig. 8 Esempio di test per la capacità tamponante della saliva. A seconda del
CONTA BATTERICA colore dei campi contenenti i reagenti, viene assegnato un valore numerico.
La somma dei valori numerici determina un valore di rischio o di normalità
Step 6: Specie cariogene
La conta batterica delle specie cariogene
serve per valutare la concentrazione sali-
vare dello Streptococco mutans oppure
della popolazione di Lactobacilli.
Si è visto, infatti, che molti batteri della
placca non riescono a provocare lesioni
cariose neanche quando viene loro som-
ministrata una dieta ricca di saccarosio e
perciò altamente cariogena. Al contrario,
altre specie batteriche, tra cui in partico-
lare S.mutans, inducono con alta fre-
quenza la malattia cariosa nelle medesi-
me condizioni sperimentali. Si può affer-
mare che in questo caso c’è grande spe-
cificità batterica nell’eziologia della carie.
GENNAIO/2018 571
DENTAL CADMOS
CORSO ECM CONSERVATIVA
stato è da considerare comunque a ri- ruolo di questi test è stato tuttavia ridi- sume una colorazione blu, si rileva una
schio (fig. 9). mensionato negli ultimi anni: il prelievo di placca con più di 48 ore di presenza in
una quantità di placca idonea per il test bocca. In pratica, il paziente è un cattivo
ANALISI DEL BIOFILM era infatti possibile solo in presenza di spazzolatore. Viceversa, una colorazione
Step 7: Acidogenicità della placca depositi consistenti. Inoltre, la composi- rosa/fucsia indica una placca recente,
I test per valutare l’abilità della placca a zione della placca può presentare note- con meno di 48 ore di maturazione, se-
produrre sostanze acide erano molto po- voli differenze a seconda della posizione gnale, generalmente, che il soggetto è
polari in passato ed erano generalmente di prelievo nel cavo orale, con un’oggetti- quantomeno un buon spazzolatore, ma
disponibili in kit da utilizzare alla poltrona. va difficoltà a campionare quale fosse il che comunque deve migliorare perché la
Venivano ritenuti utili come strumento reale livello di produzione di acidi per tut- placca è ancora rilevabile. I test più com-
motivazionale per i pazienti, e conteneva- ta la bocca. Il loro impiego è stato pertan- pleti prevedono 3 tonalità: le due sopra
no spesso una soluzione rivelatrice che to abbandonato, in favore di un concetto descritte e anche la possibilità di deter-
permetteva di stabilire il pH di una quan- più complesso sul biofilm e non sulla sua minare se al momento del test esistono
tità di placca prelevata dal cavo orale sola abilità a produrre acidi, e questi test delle zone di placca che producono atti-
quando esposta al saccarosio. Potenzial- non sono più disponibili sul mercato. vamente acidi; in genere queste zone si
mente offrivano una valutazione della colorano di azzurro chiaro (fig. 11).
produzione di acidi da parte della placca Step 8: Maturità della placca (tramite Tutti i dati ottenuti dai singoli test posso-
in presenza di saccarosio (fig. 10). La let- i rivelatori di placca) no essere riportati in cartelle apposita-
tura di questo tipo di test voleva essere Per valutare la maturità della placca si mente predisposte (facilmente reperibili
molto semplice ed era in genere di tipo utilizzano, in genere, delle compresse o anche on line), in modo da avere un qua-
“semaforico”: se la placca si colorava di dei gel rivelatori. Quelli più popolari pre- dro completo del paziente e poter così
rosso, la produzione di acidi era intensa e sentano la possibilità di colorare in ma- attribuire una classe di rischio. Sono nor-
rischiosa, se invece si colorava di verde niera duplice la placca: infatti, se dopo malmente disponibili gratuitamente dei
la produzione di acidi era molto bassa. Il l’applicazione di questi test la placca as- moduli di Caries Risk Assessment (mo-
Fig. 9 Test immunoenzimatico per la conta dello Fig. 10 Test di acidogenicità della placca che prelevata
S.mutans nella saliva. La linea rossa nella posizione “C” tramite apposito strumento direttamente nella bocca
(check) indica che il test è stato correttamente eseguito, del paziente viene immersa in una soluzione fermentante.
l’assenza della linea in posizione “T” (Test) indica che il Dopo circa 1 minuto, è possibile valutarne il colore su una
test è negativo. scala di riferimento.
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DENTAL CADMOSCONSERVATIVA CORSO ECM
duli CRA) dove riportare tutti i risultati dei Fig. 11 Test di colorazione del biofilm batterico tramite soluzione a 3 tonalità.
test e delle valutazioni cliniche (fig. 12). Rosa: placca con meno di 48 ore di maturazione. Blu: placca con più
di 48 ore di maturazione. Azzurro chiaro: placca con produzione acida attiva
Esistono anche numerosi software, tutta- al momento del test
via generalmente a pagamento.
A questo punto si procederà a confezio-
nare un piano di trattamento personaliz-
zato in modo tale che il paziente si senta
pienamente consapevole di dovere inter-
venire sulle proprie abitudini.
L’esecuzione di test specifici messi a
punto per simili scopi vuole contrapporsi
per la semplicità e le spese contenute a
procedure di laboratorio decisamente più
complesse e i cui costi limiterebbero
moltissimo il loro utilizzo e la loro fruibilità
a scopo preventivo. Avere a disposizione
strumenti di rapida esecuzione, inoltre,
non appesantisce il flusso di pazienti nel-
lo studio odontoiatrico, perché in media
per eseguire i test descritti sono suffi-
cienti 2-3 minuti. Quello che è invece rile-
vante è abbracciare i principi descritti del
Minimum Intervention Treatment Plan e
offrire al paziente molta più attenzione al-
la prevenzione, piuttosto che alla terapia Fig. 12 Esempio di cartella CRA (Caries Risk Assessment) disponibile
gratuitamente on line, su cui riportare i risultati della valutazione del rischio
pura. D’altra parte, avere informazioni in
carie tramite test descritti.
più ricavate da un test poco servirebbe
se non ne conseguisse una modifica
dell’atteggiamento terapeutico. Test results
Un paziente con scarsa capacità tampo-
nante della saliva e pH stabilmente bassi
Name of patient File reference Date
deve ricevere un programma di richiami e
Saliva-Check Buffer / Saliva-Test
mantenimento che prevedano anche so- Resting saliva Stimulated saliva
stanziali modifiche delle abitudini alimenta- Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Hydration Viscosity pH Quantity Buffering
ri e degli strumenti per l’igiene domiciliare. > 60 sec.
sticky
5.0-5.8 < 3.5 ml 0-5 points
frothy
Inoltre, tutte le procedure idonee per la pre- frothy
6.0-6.6 3.5-5.0 ml 6-9 points
bubbbly
venzione delle lesioni cariose, come le sigil- < 60 sec.
waterly
6.8-7.8 > 5.0 ml 10-12 points
clear
lature precoci dei solchi dentali, dovrebbe-
Saliva-Check Mutans /
ro essere prese in seria considerazione. Streptococcus mutans-Test Plaque Indicator Kit / Plaque-Test
In verità, adottare un atteggiamento diffe- pH Mature plaque Fresh plaque
rente in ambito diagnostico, e di conse- > 500.000
5.0-5.8 visible visible
cfu/ml
guenza andare a ricercare anche con i 6.0-6.6
test descritti alcune informazioni in più < 500.000
cfu/ml
6.8-7.8
not
visible
not
visible
sul paziente, deve essere solo un punto
di partenza per attuare i principi della Mi-
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DENTAL CADMOSCORSO ECM CONSERVATIVA
Fig. 13 Schema della fase diagnostica del MI-Treatment Plan
Identificare
Identificazione visiva della carie:
Esame orale Modified ICDAS X-rays: Bitewing
Anamnesi
Fattori eziologici e suscettibilità
Diagnosi: stabilire la suscettibilità del paziente
nimum Intervention Dentistry (MID): iden- Si rende quindi necessario “segmentare” clo di cure dal dentista, ma mantengono
tificare ogni potenziale fattore di rischio, i pazienti attraverso pochi semplici passi inalterato il rischio di sviluppare carie. I
eliminarli o ridurli al minimo, limitare l’in- che non devono sottrarre troppo tempo pazienti ad alta suscettibilità sono quelli
vasività del trattamento, quando questo durante una visita, in modo da distingue- che più spesso vanno incontro ai falli-
è possibile. Infatti, il valore più importante re chi può richiedere un approccio più menti delle terapie, che tornano a ogni
è rappresentato non solo dalla fase di mirato. In primo luogo, è necessario di- controllo con una nuova lesione lamen-
identificazione, ma da un più completo stinguere: tando ormai un’evidente rassegnazione
piano di trattamento che comprende an- -- pazienti senza lesioni cariose; di fronte alla situazione, che tuttavia può
che due fasi altrettanto importanti: la pre- -- pazienti con lesioni non cavitate; essere controllata con un percorso ade-
venzione attiva, e la fase restaurativa. -- pazienti con lesioni cavitate. guato. Il problema non è la terapia offer-
La prima fase del Minimum Intervention ta, o i materiali utilizzati, ma piuttosto il
Treatment Plan[7] viene schematizzata In questo modo abbiamo già la possibili- mancato riconoscimento delle vere cau-
nella fig. 13. tà di distinguere fra coloro che necessita- se che hanno portato il paziente ad am-
4
no di cure invasive, oppure di trattamenti malarsi. Come già detto infatti, otturare
Fase 2: La prevenzione - Prevention non invasivi. In secondo luogo, è fonda- una lesione cariosa in questi casi vuol di-
La fase 2 della prevenzione potrebbe es- mentale come abbiamo visto nella fase re trattare una manifestazione della ma-
sere descritta come quella fase che corri- diagnostica riconoscere: lattia, non la malattia vera e propria, che
sponde comunemente alle sedute pro- -- pazienti a bassa suscettibilità per carie restando inalterata continuerà a danneg-
fessionali di igiene orale e alle misure pro- dentaria; giare il soggetto (fig. 14). I pazienti vanni
filattiche adottate dal professionista nello -- pazienti ad alta suscettibilità per carie quindi inseriti in uno schema operativo
studio, oltre ai successivi consigli di man- dentaria. sulla base del quale deve poi essere im-
tenimento domiciliare. La questione so- postato il programma terapeutico.
stanziale è però che sarebbe impensabi- Riconoscere chi è più esposto al rischio Nel caso di pazienti senza lesioni con
le, secondo il Minimum Intervention Tre- (alta suscettibilità) è di fatto l’elemento bassa suscettibilità si può operare quella
atment Plan, adottare procedure di pre- più importante di tutta la diagnosi. Indivi- che è definita una Standard Care, che
venzione identiche per tutti i pazienti. In- duare la suscettibilità permette infatti di comprende manovre e sussidi molto co-
fatti, uno dei punti chiave di tutto questo intercettare i pazienti a rischio anche muni:
modello di piano di trattamento è che i quando non hanno segni evidenti di ca- -- spazzolamento;
soggetti non hanno la stessa potenzialità rie, intervenire in maniera appropriata an- -- dentifrici al fluoro;
e predisposizione a sviluppare lesioni ca- che quando non si sono ancora manife- -- consigli dietetici;
riose, e la medesima procedura/terapia state lesioni i pazienti non ne hanno più, -- motivazione;
può avere esiti diversi in pazienti diversi. perché magari hanno appena finito un ci- -- mantenimento efficace.
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DENTAL CADMOSCONSERVATIVA CORSO ECM
Se, al contrario, ci troviamo di fronte a un Fig. 14 Numerose lesioni iniziali non cavitate, accanto a lesioni cavitate.
paziente con lesioni (cavitate o non cavi- Trattare le lesioni cariose direttamente con otturazioni sarebbe l’approccio
peggiore attuabile su questo paziente
tate) o con storia di lesione cariose tratta-
te, specie se in giovane età e in numero
elevato, ecco che allora siamo di fronte a
un soggetto i cui equilibri sono (o sono
stati) alterati, e non può essere trattato
come un paziente a basso rischio privo di
lesioni. La modifica sostanziale nella fase
di prevenzione del MI-Treatment Plan è il
passaggio da Standard Care ad Active
Care, con l’integrazione e l’aggiunta di:
-- fluoro a concentrazioni variabili;
-- remineralizzazione con fluoro o deriva-
ti dalla caseina del latte (CPP-ACP);
-- sigillature di solchi e fossette dentarie;
-- decontaminazione e riduzione della
carica batterica.
La fase preventiva del Minimum Interven-
tion Treatment Plan è schematizzata nel-
la fig. 15.
La fase preventiva del MI-Treatment Plan di un programma di controllo della pato- I materiali che sono ritenuti più validi per
in realtà include numerosi approcci. In logia cariosa equivale all’importanza di le sigillature sono essenzialmente i com-
particolare, uno strumento importantissi- una seduta di igiene prima di una chirur- positi e i cementi vetroionomerici (CVI)[20].
mo dell’Active Care sono le sigillature di gia: tutte le cure che faremo dopo aver I materiali compositi sono quelli che han-
solchi e fossette. L’eliminazione di tutte le eseguito le sigillature potranno essere no dimostrato maggiore resistenza mec-
nicchie dove placca e batteri possono compiute in un ambiente dove avremo canica quando utilizzati come sigillanti;
crescere praticamente indisturbati è un eliminato una gran parte della carica bat- essi sono piuttosto semplici da usare e ri-
passo fondamentale nel controllo della terica più pericolosa, spesso responsabi- chiedono poco tempo per l’applicazione.
carica batterica. Fare le sigillature prima le dei fallimenti. Tuttavia, hanno dei grossi limiti legati alle
Fig. 15 Schema della fase preventiva secondo il MI-Treatment Plan
Prevenire Treatment Plan
Lesioni cavitate e irreversibili Lesioni non cavitate e reversibili No lesioni
Susceptibilità: Alta o Bassa
Preventive Active Care Preventive Active Care Preventive Active Care o Mantenimento
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DENTAL CADMOSCORSO ECM CONSERVATIVA
condizioni di utilizzo e allo stato delle Quando non abbiamo le condizioni ideali Per questi motivi, i sigillanti ideali e pre-
strutture dentarie su cui vengono posi- per il posizionamento di un composito, o feribili nei pazienti ad alta suscettibilità
zionati. Infatti, per una perfetta adesione abbiamo pazienti che richiedono un inter- sono rappresentati dai cementi vetroio-
di un materiale composito la superficie vento rapido o ancora peggio quando sono nomerici. Essi, infatti, possono essere
dentaria deve essere asciutta, idealmen- già presenti lesioni superficiali iniziali, i ce- considerati come materiali bioattivi, che
te isolata con la diga di gomma. Nei pa- menti vetroionomerici sarebbero sempre da interagiscono con la superficie dentaria,
zienti in cui non è possibile posizionare la preferire, in quanto, rispetto ai compositi: e permettono una rapida riparazione e
diga di gomma (intolleranti, bambini con -- rilasciano fluoro; sostituzione quando si può manifestare
denti ancora parzialmente erotti) questi -- hanno un’adesione chimica alle strutture un distacco. Inoltre, potendo aderire an-
materiali non possono essere posizionati dentarie (non necessitano di adesivo); che sulle superfici demineralizzate o con
nella maniera ottimale. In secondo luogo, -- tollerano l’ambiente umido (non necessi- lesioni cavitate iniziali, possono essere
se le superfici presentano delle demine- tano di diga di gomma, anche se sareb- posizionati direttamente sulle aree lesio-
ralizzazioni o delle lesioni iniziali il sistema be preferibile posizionarla comunque); nate bloccandone la progressione e la
adesivo, di cui i compositi necessitano, -- i tempi di applicazione sono rapidi; crescita batterica all’interno, guada-
non può aderire in maniera adeguata, e i -- consentono gli scambi ionici fra ambien- gnando tempo per procedere al tratta-
sigillanti sono a forte rischio di distacco te orale e superficie dentaria, rendendola mento di elementi più compromessi o in
già dalle prime ore. In ultima analisi, il suscettibile di remineralizzazione e ma- attesa di migliorare le condizioni di ri-
composito è un materiale isolante che turazione; schio alla base del problema. Questi tipi
non interagisce con la superficie del den- -- possono essere riparati, mentre un di sigillanti vengono definiti “terapeuti-
te e quindi non può promuovere nessun composito deve essere rimosso e poi ci”[20,21](fig. 16).
effetto riparativo né consentire che gli ef- riposizionato integralmente (non c’è si- Nell’ambito della prevenzione, un ulterio-
fetti benefici della saliva possano riparare curezza di assenza di infiltrazione); re aspetto rilevante del Minimum Inter-
e far maturare le superfici sigillate. -- hanno costi ridotti. vention Treatment Plan è dato dall’impie-
go del fluoro, nelle sue varie formulazioni
e concentrazioni, dello xilitolo, degli
Fig. 16 Sigillatura terapeutica temporanea di lesione cavitata iniziale su
elemento 36 con cemento vetroionomerico. Lo scopo principale è di eliminare agenti remineralizzanti e dei fosfati di cal-
le nicchie ecologiche e ottenere un microambiente orale più favorevole per il cio amorfo (ACP, Amorphous Calcium
trattamento dei fattori di rischio e degli elementi più compromessi
Phosphate).
La presenza di fluoro durante i cicli di de-
mineralizzazione/remineralizzazione por-
ta alla sua incorporazione dentro la strut-
tura cristallina della carbonato-idrossia-
patite e, oltre a ridurne la solubilità, favo-
risce la deposizione di ulteriore fase mi-
nerale agendo da catalizzatore del pro-
cesso[22,23].
I prodotti contenenti fluoro per uso topi-
co[24] si dividono in due grosse catego-
rie: consumer e professionali. I prodotti
consumer sono di libera vendita (farma-
cie e supermercati) e sono destinati alla
popolazione. Essi sono caratterizzati
tuttavia da serie limitazioni nella con-
centrazione di fluoro, che in molti paesi
europei non può superare le 1500 ppm.
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Il loro potere remineralizzante non è ma di vernici (da 2000 a 32.000 ppm), gel razione batterica. Tuttavia, secondo
molto accentuato, ma sono validi dispo- neutri o acidulati (da 12.500 a 20.000 una recente revisione Cochrane del
sitivi profilattici nella prevenzione delle ppm) o liquidi, normalmente tutti da ap- 2015[29], le prove disponibili sugli effetti
lesioni cariose ancora non presenti. I plicare periodicamente (idealmente ogni dello xilitolo non sono sufficienti a di-
prodotti più diffusi sono dentifrici, collu- 3 mesi) alle superfici dentarie lesionate. mostrare che questo prevenga le lesio-
tori, gel orali. Il Ministero della salute, Tuttavia, l’evidenza clinica di una singola ni cariose nei bambini e negli adulti, e il
con le sue “Linee guida nazionali per la esposizione topica con un prodotto con- suo utilizzo come agente contro la carie
promozione della salute orale e la pre- tenente solo fluoro è discutibile, a ecce- va considerato attentamente dal pro-
venzione delle patologie orali in età zione del posizionamento di vernici con- fessionista in base al livello di rischio
adulta” [25]
e quelle per “l’età evolutiva” ,
[26]
tenenti alte concentrazioni (22.600 ppm) del paziente da trattare, e comunque
giunte nel 2015 al secondo aggiorna- . Quindi, l’uso di vernici ad alta concen-
[4]
mai come singolo ausilio terapeutico
mento, ha definitivamente sottolineato trazioni di fluoro andrebbe incoraggiato, per questo scopo.
come l’utilizzo di un dentifricio conte- rispetto all’applicazione di schiume o gel, La remineralizzazione delle strutture den-
nente almeno 1000 ppm di fluoro sia anche nei bambini, soprattutto in quelli tarie ha trovato negli ultimi anni un valido
uno strumento sicuramente efficace per ad alta suscettibilità. supporto anche nei prodotti con attività
la prevenzione dello sviluppo delle lesio- Va ricordato che il fluoro può essere rila- remineralizzante, come quelli contenenti
ni cariose, anche senza altre eventuali sciato anche da materiali come i cementi idrossiapatiti multisostituite (ovvero con
fonti di fluoro (acque fluorate, integratori vetroionomerici usati per sigillature e ri- sostituzione industriale nella molecola
al fluoro in forma di gocce o compres- costruzioni, che dopo la loro applicazio- “stechiometrica” di alcuni ioni con altri
se). Questo significa che la prescrizione ne possono indurre un fenomeno di ripa- più bioattivi), silicati di calcio e nei pro-
di un dentifricio al fluoro è da ritenersi in- razione sulle superfici dentarie, e render- dotti con calcio-fosfato amorfo (ACP)
dispensabile per ogni paziente di qualsi- le più idonee a una successiva sostituzio- [21,30,31]
(fig. 17).
asi età, a partire dalla comparsa del pri- ne con materiali da ricostruzione a lungo In genere, i prodotti remineralizzanti si
mo dente fino all’età anziana. Al contra- termine. Quest’interazione con le superfi- propongono di sovrasaturare l’ambiente
rio, un dentifricio che non contiene fluo- ci dentarie è tipica dei cementi vetroiono- circostante ai denti con alte concentra-
ro o ne contiene meno di quanto consi- merici ed è valsa loro il nome di “materia- zioni di calcio, fosfato, fluoro e altri ioni
gliato dal Ministero della salute è di fatto li bioattivi”. attivi, in modo tale che tali elementi chi-
da considerarsi irrispettoso delle linee Lo xilitolo è un dolcificante che viene ri- mici possano passare per fenomeni bio-
guida, e potrebbe trovare un suo utilizzo cavato da betulle, fragole, lampone, chimici all’interno dei denti, depositando-
solo in pazienti con particolari proble- prugna e anche dal grano. La sua pre- si oppure attivando dei processi di for-
matiche di intolleranza oppure in quei senza in sostituzione allo zucchero tra- mazione di nuovi nuclei di smalto e denti-
soggetti il cui curante decide di avvaler- dizionale in prodotti alimentari può aiu- na mineralizzati. Mentre trattamenti co-
si di fonti di somministrazione alternati- tare nel prevenire le manifestazioni del- me le vernici o i gel al fluoro possono es-
ve come gli integratori al fluoro, anche la carie e favorire la remineralizzazione sere somministrati non più di ogni 2-4
se ormai, come descritto sopra, sono di piccole lesioni[27]. Recenti ricerche mesi, i prodotti che vantano una funzione
pienamente abbandonabili e sostituibili. confermano una riduzione nella forma- remineralizzante richiedono una sommi-
I prodotti professionali sono invece desti- zione della placca e una diminuzione nistrazione regolare e frequente per avere
nati alla vendita agli specialisti (medici, dei microrganismi che causano le lesio- risultati efficaci. Questo problema è facil-
dentisti, pediatri) o comunque possono ni cariose a seguito del consumo di mente superato in quanto in genere i pro-
essere venduti solo con prescrizione me- chewing gum contenenti xilitolo . Per
[28]
dotti remineralizzanti sono sotto forma di
dica. In essi la concentrazione di fluoro queste sue attività, lo xilitolo viene or- dentifrici o collutori e non sono potenzial-
può arrivare anche a più di 100.000 ppm. mai utilizzato da molti anni in cariologia mente tossici come il fluoro ad alte con-
Essi costituiscono per eccellenza i pro- come un valido ausilio nella prevenzio- centrazioni.
dotti destinati a trattamenti preventivi o ne della carie e per favorire lo sviluppo Le metodiche di utilizzo dei prodotti remi-
remineralizzanti, e sono disponibili in for- di un ambiente poco idoneo alla prolife- neralizzanti sono diverse: vediamole.
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