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INTRODUZIONE
Il neonato prematuro ha le competenze neuro anatomiche, chimiche, ormonali
e neurosensoriali per sentire dolore ed avvertire lo stress. Pertanto è un
paziente iperalgesico e soggetto a fenomeni di allodinia. La patologia e
l’ambiente ospedaliero inducono nel neonato reazioni di stress analoghe a
quelle delle altre fasce di età. La risposta al dolore ed allo stress è costituita da
modificazioni fisiologiche, metabolico-ormonali e comportamentali che
possono complicare le patologie e determinare aumentata mortalità, morbilità
ed esiti neuro-psico-comportamentali.[1]
La musica è un intervento emergente che può contribuire a stabilizzare i
cambiamenti fisiologici negativi durante l'esposizione a fattori di stress nella
Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN); può essere una forma di
distrazione e benessere. Ciò è fondamentale per un successivo sviluppo socio-
emozionale.[2]
I bambini prematuri devono sviluppare capacità di alimentazione per via orale
prima di poter essere dimessi.[3-4] I dispositivi che riproducono musica
selezionata possono migliorare la suzione nei neonati pretermine; questa è una
strategia di sviluppo efficace per migliorare le capacità di alimentazione dei
neonati pretermine.[5]
L’alimentazione orale richiede maturazione del sistema nervoso a sostegno
del coordinamento dei muscoli orofaringei e respiratori. [6]
Il dispendio energetico necessario per l’alimentazione enterale complica
ulteriormente l'acquisizione di competenze di alimentazione per via orale,
4
questa inoltre deve garantire un apporto calorico sufficiente per raggiungere il
successo nella crescita.[7]
Specifici tipi di musica possono rafforzare positivamente la risposta
comportamentale e neurale.[8-9]
5
CAPITOLO 1
LA MUSICOTERAPIA
1.1 DEFINIZIONE DI MUSICOTERAPIA
La musicoterapia è una modalità di approccio alla persona che utilizza
la musica o il suono come strumento di comunicazione non-verbale, per
intervenire a livello educativo, riabilitativo o terapeutico, in una varietà di
condizioni patologiche e parafisiologiche.
La musicoterapia è una tecnica che, grazie ad un impiego razionale
dell’elemento sonoro, ha lo scopo di promuovere il benessere dell’intera
persona, corpo, mente e spirito.
"La Musicoterapia si propone di sviluppare potenziali e/o riabilitare funzioni
dell'individuo in modo che egli possa ottenere una migliore integrazione sul
piano intrapersonale e/o interpersonale e, conseguentemente, una migliore
qualità della vita attraverso la prevenzione, la riabilitazione o la terapia" (8th
World Congress of Music Therapy, Amburgo, 1996).
La musicoterapia viene impiegata in diversi campi, che spaziano da quello
della salute, come prevenzione, riabilitazione e sostegno, a quello del
benessere al fine di ottenere un migliore equilibrio e armonia psico-fisica.
In neonatologia la musica rappresenta uno strumento per lo sviluppo
psicomotorio del prematuro, ma anche un modo meno drammatico per i
genitori di affrontare il lungo periodo di degenza in ospedale. [10]
6
1.2 COM’E’ NATA
L'uso della musica a scopi terapeutici è documentato in numerose civiltà dal
mondo antico ad oggi, prevalentemente all'interno di un modello di pensiero
magico-religioso o sciamanico.
Il concetto di musicoterapia come disciplina scientifica si sviluppa solo
all'inizio del XVIII secolo: il primo trattato di musicoterapia risale alla prima
metà del Settecento a cura di un medico musicista londinese, Richard
Brockiesby. I primi esperimenti di musicoterapia in Italia furono attuati
nel Morotrofio di Aversa a partire dal 1843 da parte di Biagio Gioacchino
Miraglia.[11]
Alla fine dell’Ottocento Adler Blumer assunse musicisti affinché suonassero
negli ospedali per alleviare le sofferenze dei malati e nel 1899 il neurologo
James L. Corning condusse su alcuni pazienti la prima ricerca scientifica
sull’utilizzo terapeutico dei suoni.
Nel 1917 a Ginevra, A. Porta tenne il primo corso di ritmica per pazienti con
handicap, cui seguirono diversi approcci pianistici in tutta Europa.
Negli anni Quaranta negli Stati Uniti furono sperimentati i primi tentativi di
terapia musicale per curare malattie psichiche degli ex combattenti della
Seconda Guerra Mondiale.
Le tecniche musicoterapiche ed i campi di applicazione si ampliarono sempre
più.
L’interdisciplinarietà della materia ha fatto sì che non esistano, ad oggi, criteri
unanimemente riconosciuti, ma punti di vista diversi e varie scuole e modelli
di riferimento.
In Italia, nel 1973, si è tenuto a Bologna, il primo seminario di musicoterapia
7
e nel 1975 è nata l’Associazione Italiana Studi di Musicoterapia con lo scopo
di sollecitare nel nostro paese la ricerca scientifica e la promozione culturale
di questa disciplina.
L’ introduzione della musicoterapia in ambito neonatale avviene solo
all’inizio di questo secolo grazie a studi che dimostrarono che già in utero, il
bambino sarebbe in grado di ascoltare la musica e ricordarne il suono, una
volta nato. Grazie a tali studi in Canada e negli Stati Uniti, furono sempre più
numerose le unità neonatali che usavano la musica per curare e far crescere i
bambini nati prematuri. Un team canadese, ha scoperto che far ascoltare della
musica riduceva la sofferenza durante le procedure mediche, aiutava a
mangiare di più e sembrava avere effetti positivi anche sui parametri
fisiologici.
Altri studi condotti in Slovacchia dimostrarono che la musicoterapia aiutava il
prematuro nel distacco dalla mamma al momento della nascita.
In Italia il primo ospedale ad utilizzare la musicoterapia sui neonati fu l’A.
Manzoni di Lecco che creò una vera compilation musicale da far ascoltare ai
bambini della nursery. Successivamente ad Ancona nacque il progetto, dal
nome di “Musincanto”, promosso dalla Fondazione dell’Ospedale Salesi di
Ancona, che ha portato la musicoterapia all'interno della Terapia Intensiva
Neonatale.
8
1.3 FISIOLOGIA DELLA MUSICOTERAPIA
Il termine musicoterapia è costituito da due parole che ne definiscono il
significato:
Musica
Terapia
La musica è una forma artistica organizzata in particolari codici comunicativi
costituita da un insieme di singoli suoni organizzati tra loro da un ritmo e
rapporti matematici di frequenza: il tutto con scopo comunicativo. Tali stimoli
sonori nell'uomo sono capaci di produrre effetti secondari, prevalentemente di
tipo emotivo, motorio e cognitivo. Il ritmo, la melodia e il timbro assumono
nel messaggio musicale un significato emotivo. Il ritmo è una componente
ripetitiva legata ai ritmi biologici come il battito cardiaco o respiratorio. La
melodia o canto cambia continuamente a seconda della fase armonica creata
dagli accordi musicali, l'ampiezza dei suoni e timbro. Il suono (dal latino
sonum) è la sensazione data dalla vibrazione di un corpo in oscillazione. Le
caratteristiche della musica sono: altezza (frequenza), intensità, durata e
timbro.
Il termine terapia deriva dal greco θεραπεία (therapeía). Il concetto può essere
inteso nell'accezione di guarigione come finalità, oppure nell'accezione di
"procedura verso la guarigione". In ambito medico la terapia può intendersi
come il trattamento di malattie e ferite, e l'insieme dei metodi usati per la loro
guarigione e per alleviarne i sintomi.
Le terapie sono misure aventi lo scopo di riportare uno stato patologico a uno
[12]
stato sano e rendere sopportabile la manifestazione di sintomi disagevoli.
9La musicoterapia è un intervento strutturato per fornire la musica con il fine
di raggiungere specifici obiettivi terapeutici (ad esempio ridurre lo stress), e
migliora le condizioni cliniche del paziente.[13]
10CAPITOLO 2
IL NEONATO PREMATURO
2.1 IL NEONATO PREMATURO
Il neonato prematuro o pretermine, secondo la definizione
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, è il bambino nato prima della 37°
settimana di gestazione.
Quando i due status di età gestazionale precedente la 37a settimana e basso
peso alla nascita sono contemporaneamente presenti (e quindi il bambino è
piccolo per l’età gestazionale) aumentano i rischi di morbilità e mortalità
(difficoltà nelle funzioni vitali e gravi problemi di termoregolazione, di
alimentazione, di respirazione e di sviluppo).
Il bambino prematuro presenta maggiori problemi nei primi giorni e/o nelle
prime settimane di vita; necessariamente l’età gestazionale (ovvero la durata
della gravidanza) risulta un fattore determinante per le condizioni di salute del
bambino.
Queste difficoltà di adattamento alla vita post-natale saranno maggiormente
frequenti tra i neonati con un’età gestazionale molto bassa (23-28 settimane) e
un peso inferiore ad 1 kg.
1112
2.2 LO SVILUPPO DELL’UDITO
Il grembo materno (la nostra prima orchestra), è il primo contenitore emotivo-
affettivo, dove il bambino sperimenta il piacere di esistere ed il
compiacimento, grazie al dialogo emo-tono-fonico (emotivo, tonico
muscolare, vocale) con la madre.
Questo è il luogo dove ogni essere umano impara a muoversi, vivere,
crescere, ma soprattutto ad ascoltare e memorizzare. Nel grembo materno
infatti il feto viene avvolto dal calore del liquido amniotico, che veicola tutti i
suoni e le emos-azioni: il battito cardiaco, la respirazione, i timbri viscerali,
quelli vocali e le tensioni muscolari dovute alla gioia ed alla tristezza,
vengono memorizzate sulla pelle e nella psiche.
Nelle prime settimane non esiste ancora un apparato uditivo: il piccolo
percepisce i suoni attraverso il corpo, sotto forma di vibrazioni (onde sonore).
La percezione di uno stimolo tattile, così come quella di uno stimolo sonoro,
“viaggia” attraverso le stesse vie nervose, che non sono ancora differenziate.
Vediamo le tappe fondamentali di questo processo:
3a settimana: inizia a formarsi l’orecchio;
6a settimana: la coclea, organo uditivo interno che trasforma le
vibrazioni in impulsi nervosi, comincia a disporsi a spirale;
8a settimana: la coclea si è formata; comincia a delinearsi l’orecchio
medio;
13 11a settimana: si delineano membrana e timpano;
21a settimana: la coclea comincia a collegarsi alla corteccia cerebrale:
si avvia il collegamento neurosensoriale;
25a-28a settimana: il piccolo comincia a sentire attraverso l’orecchio: si
registra una prima attività cerebrale.[14-15]
Il neonato sente attraverso il liquido amniotico, il piccolo recepisce il 40-45%
del suono: soprattutto le basse frequenze, a 100 – 500 Hertz. Tra le sonorità
che lo raggiungono, emerge il battito del cuore materno, a circa 70 decibel.
Per avere un’idea, 70 decibel è il volume a cui noi percepiamo normalmente il
rumore del traffico cittadino fuori dalla finestra.
14Alla nascita il cavo timpanico, ripieno di muco denso, è privo di aria e
soltanto nel secondo giorno l'aria vi circola liberamente. Fino al secondo
giorno si vedono neonati reagire a rumori violenti. Impressioni acustiche
possono determinare assai precocemente variazioni del ritmo e dell'ampiezza
dei movimenti respiratori, distensione della fontanella anteriore, aumento di
frequenza del polso. La percezione inattesa di un rumore provoca spesso la
chiusura delle palpebre (riflesso auditivo-palpebrale). L'eccitabilità dei
muscoli alla corrente faradica e galvanica nel neonato è minore che nelle
successive età, e tanto la contrazione quanto il rilasciamento sono lenti.
L'udito è il senso più sviluppato al momento della nascita del neonato, tant’è
che egli è in grado di riconoscere i suoni e dal secondo/terzo mese di vita, di
dirigere lo sguardo e la testa verso la fonte del suono. In lui è già sviluppato il
collegamento vista-udito. I neonati adorano la voce umana, e preferiscono la
voce femminile. Al momento della nascita il neonato è in grado di riconoscere
la voce materna e persino una canzone che magari ha ascoltato quando si
trovava all'interno dell'utero materno.
Il “riflesso di Moro” è quella reazione spontanea e involontaria che il
bambino ha quando sente rumori forti: sussulta, sbatte le palpebre e allarga le
braccia aprendo le dita della mano.
15CAPITOLO 3 APPLICAZIONE DELLA MUSICOTERAPIA 3.1 ETA’ GESTAZIONALE IN CUI APPLICARLA La musicoterapia può essere applicata al neonato appena nato purchè nato dopo le 28 settimane di gestazione, tempo necessario affinché avvenga un corretto sviluppo dell’udito.[16] Nei neonati nati alla 28° settimana di gestazione può essere impiegata la musica riprodotta attraverso un dispositivo mp3, poiché è possibile, attraverso questo, stabilire l’intensità del suono da riprodurre. Questo è un fattore fondamentale poiché le linee guida della AAP stabiliscono che la riproduzione dei suoni all’interno della termoculla deve avvenire con una intensità
3.2 CONDIZIONI DI APPLICAZIONE
La musicoterapia può essere applicata a tutti i neonati stabili ed in particolare
senza gravi patologie in atto.
Durante l’applicazione tutti i dispositivi forniti di allarmi sonori devono
essere silenziati; questo perché elevati livelli di rumore imprevedibili, spesso
presenti nell’UTIN, incidono negativamente sul sistema uditivo, che era
normalmente "protetto" dai tessuti materni in grado di attenuare il suono. [17]
Altri rumori dannosi che devono essere eliminati durante l’esecuzione della
musicoterapia sono quelli provenienti dal personale sanitario, ovvero voci
alte, rumori legati agli spostamenti di apparecchiature, squilli del telefono,
ecc.[18]
La musicoterapia viene applicata nelle terapie intensive e sub-intesive; il
momento più adatto per l’applicazione viene scelto dall’infermiere sulla base
delle esigenze del neonato e del reparto.
17CAPITOLO 4
I BENEFICI DELLA MUSICOTERAPIA
4.1 BENEFICI SUL NEONATO
L'ambiente della terapia intensiva neonatale è senza dubbio la chiave per la
sopravvivenza, ma costituisce comunque una notevole fonte di stress per il
neonato pretermine.[19]
La rimozione del rumore da solo è ormai considerata una risposta inadeguata
al tradizionale problema dell’eccessiva stimolazione uditiva in terapia
intensiva.[20]
Dunque l'attenzione per ridurre il rumore deve essere la stessa applicata per la
creazione di una stimolazione uditiva significativa. [21] Rispetto ad altri suoni
ambientali, le onde sonore musicali hanno precise caratteristiche strutturali
quali il ritmo, la dinamica, il timbro e l’armonia. Così, una volta che il rumore
è stato ridotto, la musica accuratamente selezionata può essere utilizzata come
uno stimolo ambientale entro i livelli di decibel raccomandati per la
stimolazione (45-50 dB < 32 SG, 60-70 dB > 32 SG). Nell’applicazione sul
neonato la musica deve essere sufficientemente forte o avere frequenze o
timbri che la distinguono dall'ambiente circostante. [22]
L’ adozione della musicoterapia sui neonati implica numerosi benefici in
termini di riduzione dello stress, dell'ansia e dei comportamenti di risposta al
dolore. Altri importanti effetti sono rappresentati dall'aumento di peso,
miglioramento dei punteggi Brazelton, aumento della saturazione di ossigeno,
18abbassamento della frequenza cardiaca, miglioramento della suzione,
miglioramento dei ritmi sonno-veglia ed un maggiore acquietamento. Questi
sono tutti elementi che contribuiscono al miglioramento del benessere del
neonato. Tale maggiore compliance da parte del bambino determina la
riduzione del numero dei giorni di degenza. [23]
EFFETTO MOZART
Nel 1993 è stato dimostrato, con un esperimento pubblicato sulla rivista
scientifica “NATURE”, che la musica di Mozart è in grado di migliorare la
percezione spaziale e la capacità di espressione. Ottantaquattro studenti
furono suddivisi in 3 gruppi e sottoposti all’ascolto di 3 musiche diverse: il
primo gruppo ascoltò musica easy-listening, il secondo ascoltò una sinfonia di
Mozart, il terzo non ascoltò musica ma solo silenzio. Subito dopo l’ascolto i 3
gruppi furono sottoposti a una prova di ragionamento spaziale tratta da un test
di intelligenza riconosciuto internazionalmente, lo Stanford-Binet. I risultati
furono stupefacenti: il gruppo che aveva ascoltato Mozart prima del test,
ottenne un punteggio mediamente superiore di 10 punti rispetto agli altri. Tale
effetto aveva però una durata di soli 15 minuti dopo l’ascolto. Si parla perciò
di Effetto Mozart.
Uno dei maggiori studiosi del suono dal punto di vista medico, il francese
Alfred Tomatis è stato il primo a sostenere che la musica mozartiana è in
grado di produrre un miglioramento delle abilità cognitive dell’individuo,
attraverso lo sviluppo del ragionamento spazio-temporale.
19Ma perché proprio la musica di Mozart risulta essere la più adatta?
L’ipotesi formulata da Gordon Shaw, uno degli autori dell’esperimento
appena citato, è che oltre alle incredibili doti logiche, mnestiche, e musicali di
cui era dotato Mozart, il musicista componeva in giovane età, sfruttando al
massimo le capacità di fissazione spazio-temporale di una corteccia cerebrale
in fase evolutiva, cioè al culmine delle sue potenzialità percettive e creative.
Tomatis sostiene pertanto che l’ascolto della musica mozartiana è in grado di
favorire l’organizzazione dei circuiti neuronali, rafforzando i processi
cognitivi e creativi dell’emisfero destro.
L’effetto Mozart dunque è quella qualità che la musica di questo compositore
ha, più di altre, di stimolare l’intelligenza o alcune facoltà intellettive e non
solo in chi lo ascolta. Questo effetto è stato tema di dibattiti nel mondo
scientifico e non ha ancora portato ad una decisiva ammissione di efficacia.
Nel frattempo altre ricerche pubblicate hanno verificato che la musica di
Mozart ha una particolare funzione nel migliorare la salute dell’uomo.
I neonati prematuri acquistano peso più velocemente se cullati dalle note del
compositore austriaco. In pratica è stato osservato che l’ascolto della musica
di Mozart ha migliorato il metabolismo dei neonati prematuri molto più di
quella di altri compositori, facendone così aumentare più velocemente il peso.
Questo perché la musica di Mozart (e il concerto per piano K448 in
particolare) aiuta ad organizzare i circuiti neuronali di alimentazione nella
corteccia cerebrale, soprattutto rafforzando i processi di creazione
dell'emisfero destro che è notorio essere quelli associati al ragionamento
20spazio-temporale. Questo perché Mozart utilizzava nelle sue
composizioni suoni ad alta frequenza che danno energia al cervello.
Uno studio a questo proposito ha dimostrato che ascoltare Mozart anche solo
per pochi minuti può far aumentare temporaneamente il quoziente di
intelligenza. I ricercatori non sono tuttavia riusciti a capire il motivo per cui
esiste questa differenza tra la musica di Mozart e quella di altri compositori.
214.2 BENEFICI SUI GENITORI
La separazione fisica del neonato dai propri genitori rappresenta una fonte di
stress per il bambino ma anche per i genitori, in quanto i processi tipici
biologici di alimentazione, ed il legame con il loro bambino sono limitati a
causa delle esigenze mediche complesse del neonato. [24]
I problemi di attaccamento sono comuni con tali genitori che sopportano
significative esperienze di traumi, a cui consegue spesso lo sviluppo di una
ipervigilanza generale sullo stato di salute del loro bambino. Un attaccamento
sicuro ad un caregiver è importante per lo sviluppo cognitivo del sé contro
altre rappresentazioni, nonché per la fornitura di un modello per la formazione
di rapporti interpersonali. [25-26]
Un forte vantaggio nell’utilizzare la musica in terapia intensiva riguarda il suo
potenziale nel creare un approccio che favorisce la regolazione della diade
genitore-bambino, costruendo così un attaccamento positivo ed un senso di
responsabilizzazione da parte dei genitori. [27]
L’utilizzo della musicoterapia inoltre, permette ai genitori di sentirsi
direttamente coinvolti nella cura del loro bambino favorendo un maggiore
rilassamento, maggiore vicinanza con il proprio figlio e soprattutto la
possibilità di evadere mentalmente e distrarsi dai “bip” dei monitor che,
costantemente, ricordano la fatica della realtà ospedaliera.
22CAPITOLO 5
L’ALIMENTAZIONE
5.1 TIPI E MODALITA’ DI ALIMENTAZIONE
L’alimento ideale e naturale per il neonato è il latte materno. L’allattamento al
seno è il sistema più pratico ed economico per nutrire il neonato e fornirgli
tutti i nutrienti di cui egli ha bisogno. Il contatto tra il bimbo ed il seno
materno ha inoltre una notevole importanza per il realizzarsi di un buon
rapporto madre-figlio sul piano psicologico.
Le caratteristiche fisiologiche del neonato e, più in generale, del lattante
impongono la scelta del latte materno come unico alimento: infatti, il neonato
è privo di denti e non può mangiare cibi solidi; le sue funzioni digestive non
sono ancora perfettamente attivate; altri organi e apparati (fegato, rene ecc.)
non sono ancora in grado di sostenere carichi alimentari equivalenti a quelli
dell’adulto.[28]
I neonati prematuri hanno difficoltà nel soddisfare il proprio bisogno di
alimentazione per lo scarso sviluppo delle competenze relative
all’alimentazione orale.[29]
Infatti il coordinamento tra suzione, deglutizione e respirazione compare
durante la vita intrauterina, tra la 32a e 34a settimana di gestazione e diventa
efficiente dalla 36a settimana.[30-31]
Per supportare l’alimentazione del neonato si ricorre alla nutrizione enterale e
parenterale. La nutrizione parenterale svolge un ruolo fondamentale nel
23mantenimento dello stato nutrizionale, tuttavia le più recenti raccomandazioni
sottolineano come la precoce alimentazione enterale, anche con minime
quantità di latte, rivesta un ruolo di fondamentale importanza nella
maturazione del sistema gastrointestinale, e sia in grado di condizionare
positivamente tutti i processi di adattamento postnatale.[32]
La nutrizione enterale può avvenire mediante il ricorso a speciali tecniche di
alimentazione quali:
Gastroclisi: è un tipo di alimentazione enterale continua che prevede
l’introduzione del sondino nello stomaco attraverso la via orale
(preferibile) o nasale. Il sondino è poi collegato ad una pompa che
consente una infusione continua del latte caricato nella siringa.
Gavage: si tratta di un tipo di alimentazione enterale a bolo che ricorre
all’utilizzo del sondino naso/orogastrico per la somministrazione di
latte per gravità o a boli.
Biberon: utilizzato nel momento in cui il neonato acquisisce una idonea
coordinazione tra deglutizione e respirazione, permettendogli di
alimentarsi mediante la suzione attiva ed efficace del neonato.
245.2 DIFFICOLTA’ DURANTE L’ALIMENTAZIONE
Nel neonato prematuro, l’adattamento alla vita extrauterina comporta un
enorme dispendio energetico legato al mantenimento della termoregolazione e
dell’attività respiratoria, ai cambiamenti metabolici ed ai processi di crescita e
di sintesi tissutale. Durante questo periodo i neonati prematuri possono
perdere fino al 20% del loro peso alla nascita, ed il periodo necessario al
recupero di questa perdita di peso sembra influenzare il successivo ritmo di
crescita. Lo scarso accrescimento postnatale costituisce uno dei più comuni
problemi legati alla nascita pretermine.
I neonati prematuri sono a rischio di sviluppare severi deficit nutrizionali
soprattutto nelle prime settimane di vita, in quanto è difficile assicurare e
soprattutto mantenere adeguati apporti nutrizionali nel corso
dell’ospedalizzazione.
L’American Accademy of Pediatric Committee on Nutrition (AAP) definisce
gli apporti “adeguati” quando questi sono in grado di assicurare un ritmo di
crescita quantitativamente e qualitativamente paragonabile a quello di un feto
normale della stessa età post-concezionale.[33-34]
Le maggiori difficoltà si incontrano nel tentativo di adeguare le necessità
metaboliche all’immaturità del sistema gastrointestinale e alle condizioni
cliniche, spesso critiche, di questi neonati.
Ulteriori difficoltà sono manifestate durante i pasti e sono legate alla mancata
coordinazione tra deglutizione e respirazione che comporta crisi di
desaturazione fino alle apnee associate spesso ad un aumento della frequenza
cardiaca.
25STUDIO SPERIMENTALE
SCOPO DEL LAVORO
La musicoterapia è una tecnica che utilizza la musica o il suono applicati su
adulti e bambini, in una varietà di condizioni patologiche e parafisiologiche,
per intervenire a livello educativo, riabilitativo o terapeutico. Essa inoltre
promuove il benessere dell’intera persona, corpo, mente e spirito.
Lo scopo dello studio è quello di analizzare gli effetti della musicoterapia sul
neonato pretermine in nutrizione enterale totale, in degenza in termoculla e
sottoposto ad un monitoraggio cardio-respiratorio continuo.
In particolare, verrà valutata l’efficacia della musicoterapia sul benessere e
sulla tolleranza alimentare del neonato pretermine.
Per valutare il benessere del neonato sono stati misurati, con e senza l’utilizzo
della musicoterapia, i differenti parametri vitali (frequenza cardiaca,
saturazione, temperatura) e la loro modificazione.
Per valutare la tolleranza alimentare sono stati analizzati il numero di
desaturazioni, apnee e rigurgiti verificatosi ad ogni pasto, con e senza
l’applicazione della musicoterapia, al fine di analizzare la coordinazione tra le
fasi orale, faringea ed esofagea, e respiratoria durante la nutrizione enterale.
26MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto nella U.O.C di Neonatologia dell’ospedale “F.
Miulli” di Acquaviva delle Fonti tra Maggio e Agosto 2015. Sono state
selezionate le U.O.C. di Terapia Intesiva e Terapia Sub-intensiva.
E’ uno studio prospettico controllato condotto su neonati ospedalizzati che si
alimentavano attraverso nutrizione enterale con biberon o gavage ed erano
tutti sottoposti a monitoraggio cardio-respiratorio.
Sono stati arruolati nello studio tutti i neonati con età gestazionale inferiore a
36 settimane, in alimentazione enterale totale, degenti in termoculla.
Criteri di esclusione sono stati: presenza di malformazioni, IVH > 2 °,
leucomalacia periventricolare, infezioni in atto, ventilazione meccanica,
sottoposti a terapia con barbiturici, alimentazione enterale continua.
Lo strumento utilizzato per la riproduzione della musica nella termoculla è
stato un mp3 player “United” collegato ad una cassa marcata “Puro”.
27Nell’mp3 player è stata caricata musica di Mozart e Ninna nanne.
La musica veniva riprodotta nella termoculla con una intensità compresa tra:
45 dB - 50 dB per i neonati con età gestazionale 32 settimane.
La riproduzione della musica avveniva con una frequenza di 400-500 Hz.
E’ stata somministrata, durante l’alimentazione, la musicoterapia a poppate
alterne; l’applicazione della musicoterapia avveniva per tre poppate
consecutive (ore 9-12-15 oppure 18-21-24) e per altre tre nessun utilizzo.
Erano valutati quattro giorni secondo schema:
Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4
9-12-15 X X
18-21-24 X X
(X: applicazione della musicoterapia)
28L'applicazione della musicoterapia avveniva posizionando le casse,
precedentemente disinfettate, nella termoculla a 30 cm di distanza
dall’orecchio del neonato.
Durante la musicoterapia venivano silenziati gli allarmi del monitoraggio,
mantenuti chiusi gli oblò dell’incubatrice in modo da isolare il neonato da
qualsiasi fonte di rumore esterno.
La musicoterapia veniva somministrata 10 minuti prima della poppata e
ultimata 10 minuti dopo il termine della poppata.
Sono sati valutati:
1. Frequenza cardiaca e saturazione. Raccolti in tre tempi differenti:
Con la musicoterapia: il primo valore dopo 10 minuti
dall’applicazione, il secondo durante l’alimentazione (calcolando
un valore medio) ed il terzo valore prima del termine della
musicoterapia, allo scadere dei 10 minuti dal termine della
poppata.
Senza musicoterapia: il primo valore prima della
somministrazione del pasto, il secondo durante il pasto
(calcolando un valore medio) ed il terzo dopo 10 minuti dal
termine di esso.
2. La temperatura veniva raccolta in due diversi momenti:
Con la musicoterapia: il primo valore dopo 10 minuti
dall’applicazione, il secondo dopo 10 minuti dalla fine del pasto,
prima del termine della musicoterapia.
29 Senza musicoterapia: il primo valore prima dell’inizio del pasto,
il secondo dopo 10 minuti dal termine del pasto.
3. Desaturazioni e apnee venivano registrati durante l’intera
somministrazione del pasto.
4. Il numero dei rigurgiti veniva valutato durante la poppata e nei 30
minuti successivi.
Per la rilevazione dei dati è stata utilizzata una Scheda di Raccolta Dati
(allegato 1: Scheda di raccolta dati) strutturata in tre parti:
La prima parte della Scheda di Valutazione contiene informazioni sul
paziente: nome e cognome, sesso del neonato, età gestazionale e peso.
La seconda parte contiene la griglia per annotare data e orario di esecuzione
della musicoterapia ed i valori dei parametri presi in considerazione.
La terza parte contiene i criteri di inclusione ed esclusione dei neonati, metodi
per l’applicazione della musicoterapia, momenti in cui eseguire la
musicoterapia e gli outcome.
Il primo operatore che esegue la somministrazione della musicoterapia
compila la prima parte ed inserisce i dati relativi alle poppate da lui eseguite.
In seguito gli operatori di ogni turno provvedono ad inserire i dati raccolti
durante le poppate in cui loro erano presenti.
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il “t-test di student” ed il “test
del chi quadro”.
30RISULTATI
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE STUDIATA
Sono stati sottoposti allo studio 26 neonati prematuri. Di questi, 10 erano
maschi e 16 femmine.
Nei neonati presi in considerazione il 62,2% si alimentava con biberon, il
32,7% con biberon e gavage ed il 5,1% con solo gavage.
I neonati presi in considerazione avevano:
Età gestazionale compresa tra le 23 e le 36 settimane di gestazione
(Media 32,3; SD ± 3,5).
Peso corporeo compreso tra 680 g e 2735 g (Media 1934,6; SD ±
417,0)
EPM di rilevazione compresa tra 32 e 37 settimane ( Media 34,2; SD
±1,2)
Nel tempo in cui è stato eseguito lo studio sono state raccolte 659 rilevazioni.
31ESITI
POPOLAZIONE TOTALE
Il numero totale di rilevazioni è stato 659, di queste 333 con la musicoterapia
e 326 senza musicoterapia.
Delle 333 rilevazioni raccolte con la musicoterapia, 210 sono state raccolte su
neonati che si alimentavano con biberon; 103 su neonati che si alimentavano
con biberon e gavage e 20 su neonati che si nutrivano con solo gavage.
Figura 1:
32 In tabella I sono riportati i dati della frequenza cardiaca
Tabella I
FREQUENZA CARDIACA IN NEONATI CON MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±)
Prima dell’alimentazione 147,4 120-190 11,3
Durante l’alimentazione 143,3 115-178 9,9
Dopo l’alimentazione 142,8 110-170 9,7
In tabella II sono riportati i dati della saturazione arteriosa di ossigeno
Tabella II
SATURAZIONE IN NEONATI CON MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±)
Prima dell’alimentazione 96,7 83-100 3
Durante l’alimentazione 97,4 85-100 2,5
Dopo l’alimentazione 97,7 87-100 2,7
33 In tabella III sono riportati i valori della temperatura corporea
Tabella III
TEMPERATURA IN NEONATI CON MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±)
Prima dell’alimentazione 36,6 36-38 0,3
Dopo l’alimentazione 36,6 36-38 0,3
Le desaturazioni rilevate durante l’applicazione della musicoterapia
sono state 24.
Non sono state rilevate apnee.
Il numero di rigurgiti totali rilevati è stato 9.
34Il numero totale di rilevazioni senza musicoterapia è stato 326: 203
rilevazioni sono state raccolte su neonati che si alimentavano con biberon,
110 con biberon e gavage e 13 con solo gavage.
Figura 2:
La tabella IV riporta i valori della frequenza cardiaca
Tabella IV
FREQUENZA CARDIACA IN NEONATI SENZA MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±)
Prima dell’alimentazione 147 105-181 11,2
Durante l’alimentazione 147,1 115-178 10,8
Dopo l’alimentazione 146,1 151-175 12,4
35 La tabella V riporta i valori della saturazione arteriosa di ossigeno
Tabella V
SATURAZIONE IN NEONATI SENZA MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±)
Prima dell’alimentazione 96,9 89-100 2,6
Durante l’alimentazione 96,9 83-100 2,8
Dopo l’alimentazione 97,1 88-100 2,6
La tabella VI riporta i valori della temperatura corporea
Tabella VI
TEMPERATURA IN NEONATI SENZA MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±)
Prima dell’alimentazione 36,6 36-38 0,3
Dopo l’alimentazione 36,6 36-38 0,3
Il numero totale di desaturazioni rilevate in assenza dell’applicazione
della musicoterapia è stato: 29.
Non sono state rilevate apnee.
Il numero di rigurgiti totali rilevati senza musicoterapia è stato 11.
36Mettendo a confronto i due gruppi (neonati sottoposti e non sottoposti a
musicoterapia) possiamo desumere i seguenti risultati:
o La tabella VII mette a confronto i valori della frequenza cardiaca
rilevati con e senza l’applicazione della musicoterapia:
Tabella VII
FC CON FC SENZA
MUSICOTERAPIA MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±) Media Range SD (±)
Prima 147,4 120- 11,3 147 105- 11,2
dell’alimentazione 190 181
Durante 143,3 115- 9,9 147,1 115- 10,8
l’alimentazione 178 178
Dopo 142,8 110- 9,7 146,1 151- 12,4
l’alimentazione 170 175
37Figura 3
* p< 0,05; § p< 0,05
La figura 3 riporta il valore medio della frequenza cardiaca rilevata con e
senza l’applicazione della musicoterapia.
38o La tabella VIII mette confronto i valori della saturazione di ossigeno
rilevati con e senza l’applicazione della musicoterapia:
Tabella VIII
SATURAZIONE CON SATURAZIONE SENZA
MUSICOTERAPIA MUSICOTERAPIA
Media Range SD (±) Media Range SD (±)
Prima 96,7 83-100 3 96,9 89-100 2,6
dell’alimentazione
Durante 97,4 85-100 2,5 96,9 83-100 2,8
l’alimentazione
Dopo 97,7 87-100 2,7 97,1 88-100 2,6
l’alimentazione
39Figura 4
* p< 0,05; § p< 0,05
La figura 4 evidenzia la differenza di media per il parametro della saturazione
con e senza l’applicazione della musicoterapia.
40o La figura 5 riporta il valore della temperatura raccolto prima della
nutrizione e dopo di essa, con e senza l’applicazione della
musicoterapia.
Figura 5
41Figura 6
Il grafico sopra riportato descrive il numero di desaturazioni e rigurgiti
rilevati sul totale dei neonati sottoposti e non a musicoterapia.
42NEONATI CON ALIMENTAZIONE TOTALE CON GAVAGE
Prendendo solo in considerazione i neonati in cui vi era l’utilizzo del sondino
per la nutrizione enterale, è possibile eseguire tale analisi:
o la frequenza cardiaca presenta tali caratteristiche:
Il valore iniziale raccolto prima della poppata presenta, con la
musicoterapia un range di 120-170 (media 150,5; SD ±10,7); senza
musicoterapia di 121-173 (media 148,6; SD ±10,3).
Il valore raccolto durante la nutrizione presenta, con l’applicazione
della musicoterapia un range di 125-168 (media 144,6; SD ±8,6); in
assenza della musicoterapia il range è di 123-176 (media 148,8; SD
±10,4).
Il valore raccolto 10 minuti dopo il termine della poppata presenta con
la musicoterapia un range di 116-176 (media 146; SD ±9,6); senza
musicoterapia di151-173 (media 148,5; SD ±14,1).
Figura 7
* p< 0,05; § p< 0,05
43o La saturazione presenta i seguenti valori:
nella prima rilevazione, eseguita prima dell’inizio della poppata, con la
musicoterapia presenta un range di 83-100 (Media 95,4; SD ±3,7);
senza musicoterapia il range è di 89-100 (media 96,1; SD ±3,2).
Nella seconda rilevazione, ovvero la saturazione rilevata durante la
nutrizione, le rilevazioni totali hanno con la musicoterapia un range di
85-100 (Media 96,3; SD ±3); senza musicoterapia il range è di 83-100
(Media 95,7; SD ±3,5).
Il parametro finale, rilevato 10 minuti il termine della poppata,
presenza con la musicoterapia un range di 87-100 (Media 96,1; SD
±3,2); senza musicoterapia il range è di 88-100 (Media 95,8; SD ±3).
Figura 8
* p< 0,05; § p< 0,05
44o La temperatura presenta i seguenti valori:
il primo ed il secondo valore, rilevati prima dell’inizio
dell’alimentazione e 10 minuti dopo il termine di quest’ultima, con e
senza musicoterapia, le rilevazioni presentano un valore minimo di 36
ed uno massimo di 37 con una media di 36,6 ed una deviazione
standard di ±0,3.
Figura 9
45o Il numero di desaturazioni rilevate con la musicoterapia è stato in totale
22, senza musicoterapia 26.
o Non sono state rilevate apnee.
o Sono stati rilevati rigurgiti, 5 con la musicoterapia e 7 senza.
Figura 10
46NEONATI CON ETA’ GESTAZIONALE
▫ La frequenza cardiaca presenta i seguenti valori:
il primo valore, rilavato prima dell’inizio della poppata, con la
musicoterapia ha un range di 132-173 ( media 153,2; SD ±3); senza
musicoterapia il range è di 135-169 ( media 151,5; SD ±8,4).
Il secondo valore, rilevato durante la nutrizione, con la musicoterapia
ha un range di 130-168 (media 146,5; SD ±8,2); senza musicoterapia il
range è di 130-176 (media 150,6; SD ±9,3).
L’ultimo valore, rilevato 10 minuti il termine della poppata, con la
musicoterapia presenta un range di 128-170 (media 148,2; SD ±9,1);
senza musicoterapia il range è di 128-170 ( media 152; SD ±9).
Figura 12
* p< 0,05; § p< 0,05
48▫ La saturazione arteriosa di ossigeno presenta le seguenti caratteristiche:
Il primo valore, rilevato prima dell’inizio della poppata, con la
musicoterapia presenta un range di 83-100 (media 94,6; SD ±3,6);
senza musicoterpia il range è di 89-100 (media 95,5; SD ±3,2).
Il secondo valore, rilevato durante la poppata, con la musicoterapia
presenta un range di 85-100 (media 96,1; SD ±3,1); senza
musicoterapia il range è di 83-100 (media 95,1; SD ±3,8).
L’ultimo valore, rilevato 10 minuti dopo il termine della poppata, con
la musicoterapia ha un range di 87-100 (media 95,8; SD ±3,6); senza
musicoterapia vi è un range di 88-100 (media 95,5; SD 3,3).
Figura 13
* p< 0,05; § p< 0,05
49▫ La temperatura è stata rilevata in due momenti differenti, prima e dopo
la nutrizione; con e senza la musicoterapia i parametri rimangono
invariati con un valore minimo di 36 ed uno massimo di 37 (media
36,6; DS ±0,3).
▫ Il numero di desaturazioni rilevate con la musicoterapia sono state,
sulle 93 rilevazioni totali, 24, senza musicoterapia le desaturazioni
rilevate sono state 24.
▫ Non sono state rilevate apnee
▫ Il numero di rigurgiti rilevati con la musicoterapia è stato 3, senza
musicoterapia 2.
50DISCUSSIONE
Con la realizzazione di questo elaborato si è cercato di approfondire la
conoscenza sulla musicoterapia in ambito neonatale.
La musicoterapia è stata già sperimentata in tale ambito, in particolare sui
neonati prematuri sono stati condotti alcuni studi pubblicati dalle riviste di
Neonatal Care e Pediatrics[2-5-9] che hanno dimostrato come essa fosse utile nel
migliorare il benessere e favorire un maggiore rilassamento del neonato
durante le procedure infermieristiche.
Anche lo studio condotto all’ospedale Miulli sembrerebbe indicare che la
musicoterapia non solo migliora lo stato di benessere del neonato, ma
favorisce una maggiore compliance del prematuro durante l’alimentazione,
migliorando la tolleranza alimentare.
Uno dei parametri presi in considerazione nello studio è la frequenza cardiaca,
dalla raccolta dei dati (Figura 3) si evince che essa, durante le poppate con la
musicoterapia, si riduce significativamente rispetto alle poppate in cui la
musica non viene applicata. Tale modificazione, in un momento che richiede
comunque un maggiore sforzo per il neonato, sostiene la tesi descritta
all’inizio del lavoro che definiva la musicoterapia uno strumento utile ad
aumentare il benessere del neonato.
Con la musicoterapia, la frequenza cardiaca non è l’unico parametro a
modificarsi; infatti anche la saturazione presenta dei cambiamenti tra le
poppate in cui essa viene applicata e quelle in cui invece non viene applicata
(Figura 4). La saturazione, quando viene applicata la musicoterapia, presenta
51un incremento significativo; mentre nei pasti in cui la musica non viene
applicata, essa si mantiene pressoché costante. Tale dato arricchisce la
conoscenza scientifica poiché dimostra che nel neonato pretermine la
musicoterapia potrebbe ridurre il fabbisogno di ossigeno. Anche il numero di
desaturazioni tenderebbe a diminuire durante i pasti in cui viene applicata la
musicoterapia, anche se il campione è troppo piccolo per poter trarre
conclusioni definitive; nei pasti in cui essa non viene applicata si ha un
maggior numero di desaturazioni.
Un parametro che non subisce alcuna variazione durante le poppate con e
senza l’applicazione della musicoterapia è la temperatura corporea che si
mantiene più o meno costante durante tutto l’arco di tempo del pasto
(Figura5). Tale dato contribuisce a validare quello relativo alla frequenza
cardiaca, che come noto aumenta con l’aumentare della temperatura.
Lo studio di Costa, Bost e van de Engel Hoek[31] dimostrava che
l’applicazione della musicoterapia durante la nutrizione determinava un
aumento del metabolismo del neonato pretermine e dunque favoriva una sua
maggiore crescita. La metanalisi di M. Standley del 2002 afferma che la
musicoterapia è importante come rinforzo della suzione.
Lo studio condotto nella Neonatologia dell’ospedale “Miulli”, indicherebbe
che la musicoterapia migliora la coordinazione tra deglutizione e respirazione,
grazie ad un rilassamento del bambino, favorendo una riduzione del numero
di desaturazioni (Figura 6) ed un aumento significativo della saturazione
(Figura 4). Tutto ciò favorirebbe la tolleranza alimentare nel pretermine
poiché è stato possibile rilevare una tendenza alla riduzione del numero di
rigurgiti nei pasti in cui essa veniva applicata, rispetto ai pasti in cui essa non
veniva eseguita (Figura 6).
52Le apnee, sul totale delle rilevazioni, non sono mai state rilevate, poiché
probabilmente i neonati inclusi nello studio non presentavano grossi problemi
respiratori.
Attraverso l’analisi dei dati, sui neonati con nutrizione enterale totale con
gavage, è possibile sostenere che la musicoterapia migliora la tolleranza al
sondino naso/oro-gastrico. Questo dato è dimostrato dal fatto che, nei pasti in
cui veniva applicata la musicoterapia, si è osservato una riduzione
significativa della frequenza cardiaca (Figura 7), un aumento notevole della
saturazione (Figura 8) ed una riduzione del numero di rigurgiti e desaturazioni
(Figura 10).
Nei prematuri con una età gestazionale inferiore alle 33 settimane, la
discrepanza dei dati, raccolti con e senza l’applicazione della musicoterapia, è
ancora più evidente. In questi neonati, infatti, il valore medio della frequenza
cardiaca, con l’utilizzo della musicoterapia, aumenta significativamente
durante la nutrizione e 10 minuti dopo il termine di essa (Figura 12). Anche la
saturazione segue lo stesso andamento della frequenza cardiaca, ovvero con
l’ascolto della musica si osserva un notevole aumento di essa durante la
nutrizione, seguito da una leggera riduzione nei 10 minuti successivi al pasto,
mantenendosi comunque con un valore più alto rispetto alle rilevazioni senza
musicoterapia (Figura 13).
In tali neonati non è stata rilevata alcuna differenza nel numero di
desaturazioni rilevate con e senza la musicoterapia. Lo stesso vale per il
numero di rigurgiti.
53CONCLUSIONI
A seguito di tale analisi si può concludere che la musicoterapia può essere un
utile strumento per l’assistenza infermieristica di routine al neonato.
Lo scopo dell’assistenza infermieristica sul neonato è quello di cercare di
comprendere i bisogni che egli manifesta e provvedere ad un loro
soddisfacimento. Questo avviene però in un ambiente che non risulta
fisiologico per il neonato, poiché lontano dalle cure e dalle attenzioni
materne. Per questo motivo la musicoterapia può essere un metodo utile ad
aiutare il neonato a ottenere un migliore benessere psico-fisico.
È compito dell’infermiere provvedere all’applicazione.
54SCHEDA DI RACCOLTA DATI
TESI SPERIMENTALE: MUSICOTERAPIA E NUTRIZIONE ENTERALE NEI NEONATI PRETERMINE.
LAUREANDA: Sterpeta Delvecchio
GRIGLIA DI OSSERVAZIONE
Nome
Cognome
Sesso
Età gestazionale
Peso
Applicazione Poppate Tipo Alimentazione Frequenza Cardiaca Saturazione Temperatura Nr Nr Apnee Nr Rigurgiti
Musicoterapia Desaturazioni
prima durante dopo prima durante dopo prima dopo
DATA Ore 9
Ore 12
Ore 15
Ore 18
Ore 21
Ore 24
DATA Ore 9
Ore 12
Ore 15
Ore 18
Ore 21
Ore 24
55DATA Ore 9
Ore 12
Ore 15
Ore 18
Ore 21
Ore 24
DATA Ore 9
Ore 12
Ore 15
Ore 18
Ore 21
Ore 24
Pazienti:
Criteri di inclusione: Neonati in incubatrice, < 36 settimane di gestazione, in degenza in terapia intensiva e intermedia in nutrizione entrale totale con biberon o gavage
sottoposti a monitoraggio cardio-respirtorio
Criteri di esclusione: malformazioni, IVH> 2°, LeucomalaciaPeriventricolare, Infezioni in atto, Ventilazione Meccanica, Terapia con Barbiturico, Nutrizione gastrica continua.
Metodi: Posizionare le casse a 30 cm di distanza dall’orecchio nella termoculla, silenziare gli allarmi, chiudere gli oblò, avviare il mp3player ad una frequenza pari a 45-50
decibel nei neonati 33 settimane di gestazione.
Quando: iniziare la musicoterapica 10 minuti prima della poppata e sospenderla 10 minuti dopo il termine della poppata. Effettuare la musicoterapica per tre poppate
consecutive (ore 9-12-15 oppure 18-21-24) e per altre tre non usare nulla.
Outcome
n° di episodi SaO2 < 90%
n° di apnee (arresto del respiro e riduzione della frequenza cardiaca…)
n° di rigurgiti/vomito durante la poppata e nella ½ ora successiva alla poppata
56BIBLIOGRAFIA
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www.psicolab.net
www.fimed.net
www.associazionelilliput.it
www.quimamme.it
www.Nostrofiglio.it
www.disabiliabili.it
61RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il mio relatore, il dottore G. Latorre per la sua continua
disponibilità, per i suoi consigli preziosi e per avermi aiutato passo dopo
passo nella conduzione dello studio e nella stesura della tesi.
Ringrazio il primario, la coordinatrice infermieristica, tutto il personale
medico ed infermieristico della U.O.C. di Neonatologia per avermi aiutato
nella raccolta dei dati necessari allo studio.
Ringrazio tutti gli infermieri che ho incontrato nel mio percorso formativo
con i quali ho discusso ma soprattutto riso, mi hanno insegnato tanto dal
punto di vista formativo ma anche umano e mi hanno spronato ad essere forte
e fiera della persona che sono.
Ringrazio tutti i pazienti, grandi e piccini, e le persone che ho incontrato in
ospedale durante il tirocinio clinico, è grazie a loro se amo sempre di più la
mia professione.
Ringrazio i miei genitori per avermi permesso di proseguire gli studi e di
realizzare così il mio sogno fornendomi il loro supporto economico e
motivazionale.
Ringrazio mio fratello per avermi dato stimoli affinchè migliorassi e dessi
sempre il meglio di me stessa.
Ringrazio la mia sorellina per essere stata sempre la nota dolce in questi tre
anni, la ringrazio per essere stata sempre affettuosa e amabile e per avermi
spinto ad essere per lei un esempio positivo.
62Ringrazio una persona speciale, il mio fidanzato, per aver sostenuto ogni mia
scelta, mi ha sempre incoraggiato e mi è stato vicino in ogni circostanza
donandomi tutto il suo amore…..Grazie Lele.
Ringrazio la mia migliore amica Carmela per essere stata paziente e
disponibile nell’ascoltare i miei monologhi fatti di ansie e preoccupazioni,
solo lei è capace di farmi riflettere e darmi il giusto consiglio e conforto.
Ringrazio le mie coinquiline Federica e Luciana che sono state una seconda
famiglia e due sorelle fantastiche con cui sfogarsi e condividere giorni
meravigliosi, le ringrazio per essermi state vicino e per avermi sempre
sopportato.
Ringrazio i miei compagni e amici di corso per essere stati il gruppo perfetto
con il quale ho trascorso le più belle giornate all’università e al tirocinio piene
di ansie e preoccupazioni per gli esami ma anche ricchi di risate, battute,
gossip, imitazioni e partite a carte; è grazie a voi se questi tre anni sono stati
unici, carichi di momenti indimenticabili e ricchi di affetto: Federica,
Margherita, Deborah, Alessandro, Nino, Anna, Tonio.
Ringrazio i miei amici d’infanzia e di vita, con i quali ormai condivido ogni
passo del mio percorso di vita, per avermi fornito sempre il giusto
divertimento fatto di uscite al mare, al villino, serata in discoteca o
semplicemente in giro a farci due risate; grazie per avermi consentito di
“staccare” da tutto ciò che era l’università: Rino, Carmela, Ruggierino,
Rossella, Lele, Melania, Nicola, Sara, Cosimo, Ale, Annalisa.
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