Alcol dipendenza, abuso di sostanze e craving: considerazioni cliniche e proposta di un tratta-mento integrato multimodale - UNICRI
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Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (1) 2001
Alcol dipendenza, abuso di sostanze e craving: considerazioni cliniche e proposta di un tratta-
mento integrato multimodale
Vincenzo Manna*, Concetta Maria Ferrone**
Riassunto
Negli ultimi e più recenti anni, l’ipotesi che le dipendenze patologiche potessero rappresentare una sorta di auto-medi-
cazione ha richiamato l’attenzione di molti clinici e ricercatori sulla appetizione patologica presente tra gli alcolisti ed i tos-
sicodipendenti. In questo breve articolo di aggiornamento, vengono presentati recenti studi sui correlati clinici dell’alcol-di-
pendenza e delle tossicodipendenze, nonchè un approccio terapeutico bio-psico-sociale contemporaneo all’abuso di sostan-
ze. Particolare attenzione è stata riservata alla prospettiva di una integrazione terapeutica tra farmacoterapia e psicoterapia
nel trattamento delle dipendenze da alcol e da sostanze.
Parole chiave: Alcol-dipendenza, Abuso di sostanze, Appetizione compulsiva, Comorbilità psichiatrica, Psicoterapia, Far-
macoterapia, Approccio terapeutico integrato bio-psico-sociale
Abstract
Alcohol dependence, substance abuse and craving: clinical considerations and proposals
for an integrated multimodal treatment
In the last few years, the self-medication hypothesis of addictive disorders has focused the attention of many resear-
chers and clinicians on the craving phenomenon in alcohol and substances abusers. This brief article provides an update
on recent studies on the clinical correlates of alcohol and drug-dependence, and presents a contemporary integrated bio-
psycho-social therapeutical approach to alcohol and drug abuse. Particular attention is given to the possible integration of
pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of alcohol and drug addiction.
Keywords: Alcohol dependence, Substance Abuse, Craving, Psychiatric Comorbidity, Psychotherapy, Pharmacotherapy,
Integrated therapeutical approach
Introduzione strutturazione di servizi specifici per il trattamento delle
tossicodipendenze (SER.T.) con il DPR 309/90, scarso ri-
L’etanolo rappresenta, probabilmente, la più antica e la lievo veniva dato, in normativa, all’alcoldipendenza. Negli
più diffusa sostanza psicoattiva d’abuso. Ciò nonostante, ultimi anni l’O.M.S. ha ripetutamente segnalato che l’uso
per diverse ragioni sociali, culturali ed economiche, i gravi di bevande alcoliche deve essere considerato un problema
problemi sanitari e psico-sociali indotti dall’abuso alcolico prioritario di Sanità Pubblica per i costi sociali che com-
non hanno avuto sufficiente attenzione in ambito legislati- porta, in quanto fattore di rischio: per gravi patologie orga-
vo ed istituzionale, nè adeguate risposte in ambito assisten- niche (cirrosi epatica, etc.); per gravi quadri psico-patolo-
ziale, sino ad oggi, in Italia. Mentre, la grande diffusione, gici della sfera affettiva e cognitiva (depressione, suicidio,
avvenuta negli anni ottanta, dell’uso di sostanze stupefa- delirium, demenza, etc.); per gravi disturbi del comporta-
centi e l’allarme sociale che ne è derivato ha portato alla mento sociale e sessuale (aggressività e violenze, soprattut-
* Medico-Chirurgo, Specialista in Neurologia, Specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta, Responsabile del Servizio Sovradistrettua-
le per le Tossicodipendenze della ASL FG/3 di Foggia. Indirizzo: SER.T. ASL Fg/3, Via Arpi c/o Vecchio Ospedale - 71100 Foggia - Tel.
0881 740530 - Fax 0881 732856.
** Psicologa, Responsabile U.O. Alcologia Ser.T. ASL Fg/3 Foggia.
50Articoli
to nell’ambito della famiglia); per l’assenteismo sul lavoro nelle varie fasi dell’evoluzione clinica del disturbo, com-
ed i frequenti ricoveri ospedalieri, nonchè per i numerosi e porta la necessità di personalizzare gli interventi, renden-
gravi incidenti stradali e sul lavoro, connessi all’abuso an- doli funzionali al perseguimento di obiettivi razionalmente
che solo occasionale delle bevande alcoliche. raggiungibili, per quel paziente, in quella fase della sua
Per quanto attiene all’uso di alcol tra gli adolescenti ed storia di dipendenza da sostanze.
i giovani, l’O.M.S. ha rilevato l’abbassarsi dell’età dei pri- La condizione clinica di ogni paziente va, dunque, va-
mi abusi alcolici al di sotto dei 12-13 anni di età, una per- lutata con attenzione, evidenziando aree del funzionamento
centuale di bevitori all’età di circa 18 anni quasi sovrappo- socio-relazionale maggiormente deteriorate ed aree la cui
nibile a quella dell’età adulta, un’elevata incidenza di pato- conservata funzionalità può risultare utile supporto agli in-
logie traumatiche alcol-correlate nella fascia di età tra i 18 terventi terapeutici.
ed i 25 anni, talora associata ad infrazioni della legge, non- L’intervento terapeutico deve coinvolgere operativa-
chè l’aumento dell’incidenza dell’abuso contemporaneo o mente ed in modo integrato l’attività di diverse figure pro-
concomitante di alcolici ed altre droghe, nella cosiddetta fessionali, tra cui l’assistente sociale, il medico e lo psico-
poli-tossicodipendenza. (Scafato e Cicogna, 1998; Coppola logo.
et al., 1998) Un approccio di questo tipo, ‘combinato’ o ‘integrato’,
La dipendenza patologica da alcool, pur avendo basi è comunemente applicato in numerose malattie croniche
neuro-biologiche ed aspetti di predisposizione genetica- psichiatriche, nonchè nel trattamento di tutte le altre dipen-
mente determinata, si correla, nel tempo, a disturbi della denze patologiche da sostanze. (Gallimberti et al., 1985;
sfera psico-affettiva, mentale e sociale tali da richiedere in- Manna et al., 1998; Mosti et al.,1998)
terventi terapeutici specifici, mirati e coordinati. (Manna et Insieme alle risorse dell’ individuo vanno tenute in op-
al., 1998) portuna considerazione quelle ambientali, intese come ri-
Negli ultimi tempi, con frequenza crescente, si è evi- sorse della famiglia, del contesto microsociale, nonchè di
denziato l’associarsi dell’abuso di alcool ad altre dipenden- quello macrosociale, del territorio in cui vive il paziente,
ze patologiche, soprattutto nella popolazione giovanile. oltre che del servizio che prende in carico assistenziale
Nel corso degli ultimi tre anni, per esempio, tra gli utenti l’utente, in senso stretto.
del Servizio Tossicodipendenze (SER.T.) della ASL FG/3, In questa breve presentazione verrà proposto un tratta-
circa cento pazienti, per anno, hanno presentano, in modo mento integrato multimodale (TR.I.M.), della alcol-tossi-
saltuario o continuativo, problematiche alcol-correlate. codipendenza, quale elaborazione concettuale di quanto
L’alcol si colloca, perciò, nella nostra esperienza, tra le operativamente svolto, talora in modo tutt’altro che chiaro
droghe d’abuso secondario, dopo i cannabinoidi, preceden- e lineare, a favore di questi utenti accolti nel servizio pub-
do di poco l’uso di cocaina, ma, non infrequentemente, ri- blico per le tossicodipendenze, distinguendone quattro fasi
sulta essere o diventare nel tempo sostanza d’abuso prima- fondamentali:
rio. La condizione di poli-tossicodipendenza è diventata, 1. l’accoglienza e la valutazione clinica della richiesta
nel corso degli ultimi anni, sempre più frequente. In tale d’aiuto;
contesto clinico, per molti operatori dei servizi pubblici per 2. l’individuazione degli obiettivi da perseguire a bre-
le tossicodipendenze è diventato evidente che l’approccio ve, medio e lungo termine;
terapeutico non può essere mirato, semplicisticamente, 3. l’individuazione e la applicazione degli strumenti te-
all’astinenza dall’uso di una sostanza, ma va orientato, so- rapeutici più opportuni;
prattutto, alla persona. (Grassi, 1998) I “programmi tera- 4. la valutazione dell’intervento e l’analisi dei risultati.
peutici e socio-riabilitativi” demandati dalle vigenti Leggi
(art.120 DPR 309/90) all’attività istituzionale dei Ser.T.
devono, perciò, orientarsi più alla cura della persona e del- 1. L’accoglienza e la valutazione clinica della domanda
le sue problematiche bio-psico-sociali, che al solo abuso di d’aiuto
sostanze. Infatti, spesso, l’abuso di sostanze psicoattive e
di alcol risulta essere solo un aspetto esteriore e sintomati- I principali fattori clinici da valutare in fase di acco-
co di un più complesso e profondo disagio psico-sociale. A glienza del paziente con alcol-tossicodipendenza si sovrap-
conferma di ciò, alta risulta la comorbilità psichiatrica tra pongono largamente a quelli rilevati nella stessa fase per
gli utenti dei servizi per l’alcolismo e le tossicodipendenze. qualsiasi altro utente del SER.T. In particolare, accanto ai
(Pozzi et al., 1993; Borghesi e Dimauro, 1998) L’abuso di dati anagrafici ed a quelli relativi alla condizione sanitaria,
sostanze ed alcol, spesso, risulta essere l’epifenomeno di si raccolgono informazioni circa le caratteristiche per dura-
una complessa costellazione di fattori predisponenti e con- ta ed intensità dell’abuso alcolico, l’eventuale concomitan-
causali che possono avere, di volta in volta, maggiore rile- za di altri abusi di sostanze, la presenza di disturbi della
vanza sul piano socio-relazionale, psico-patologico e/o cli- sfera psico-affettiva e mentale, nonchè dati circa la situa-
nico-medico. Risulta, perciò, opportuno e necessario un zione familiare, l’attività lavorativa, l’adattamento socio-
approccio in cui tali fattori sociali, psichici e somatici ven- relazionale (Tabella 1). Posta la Diagnosi di Disturbo da
gano contestualmente e contemporaneamente valutati e Uso di Sostanze, secondo il DSM IV, è opportuno procede-
trattati. re ad una valutazione globale, che investe non solo il pa-
La variabilità del quadro clinico, nei diversi soggetti e ziente nelle sue condizioni psico-fisiche, ma anche la fami-
Alcoldipendenza, abuso di sostanze e craving 51Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (1) 2001
glia ed il contesto socio-relazionale e lavorativo, in cui il be, dunque, soggetto ai fenomeni propri della risposta con-
soggetto vive. A tal fine può risultare opportuno utilizzare dizionata, quali l’estinzione e il rinforzo. Alcuni autori di
tutte le fonti in grado di fornire informazioni obiettive ed scuola psicoanalitica hanno, invece, sottolineato come in
attendibili, previo esplicito consenso del soggetto, circa i questi pazienti la sostanza svolgerebbe un ruolo centrale
comportamenti d’abuso, ma anche circa il contesto in cui nel mantenere una sorta di integrità mentale, supportando o
tale comportamento viene esibito, quali: familiari, amici, del tutto sostituendosi a funzioni psichiche assenti o grave-
colleghi di lavoro, medico curante, etc. Una valutazione di mente carenti, secondo un nuovo assioma interpretativo
questa natura può essere condotta sia con gli strumenti cli- che vede l’uso di sostanze quale forma di auto-terapia
nici tradizionali (anamnesi, esame obiettivo, colloquio cli- (Kohut, 1977). Qualunque sia l’interpretazione ed il signi-
nico, etc.) sia attraverso strumenti specifici per la valuta- ficato dell’appetizione compulsiva patologica, il “craving”,
zione della sintomatologia psichica di stato e/o di tratto di fatto, rappresenta una grave sofferenza per l’individuo,
(p.es. STAI X, MMPI, etc.), nonchè per la valutazione de- che teme di non riuscire a controllarsi. Esso, infatti, porta
gli eventi stressanti o del funzionamento globale, secondo frequentemente alla ricaduta ed alla perdita di controllo
le specifiche scale del DSM IV (Manna, 1990; Canton et nelle modalità di assunzione, per quantità e durata del
al. 1988; Gallimberti et al. 1985). comportamento d’abuso. Il “craving” è stato variamente
L’esecuzione degli esami di laboratorio, in questo con- ponderato da diversi Autori, sulla base dell’autovalutazio-
testo, ha lo scopo di obiettivare le condizioni di salute del ne del paziente e della presenza di sintomi psicopatologici
paziente, ma anche quello di monitorare, nel tempo, gli ef- obiettivamente valutabili e di eventuali fattori clinici e
fetti degli interventi terapeutici. Tali esami da soli hanno comportamentali associati (Kozlowski & Wilkinson, 1987;
un valore limitato nel quantificare l’abuso di alcol, in rap- Maremmani et al., 1998) (Tabella 2).
porto alla notevole variabilità biologica individuale, al di-
verso metabolismo, nonchè all’intervallo di tempo inter-
corso dall’ultima assunzione di alcolici. Il dosaggio diretto 2. Obiettivi del trattamento a breve, medio e lungo ter-
dell’etanolo nel sangue può essere utile per valutare lo sta- mine
to attuale di intossicazione del soggetto. L’alcoluria risulta
più utile nel monitoraggio a medio e lungo termine degli Di solito, alla riduzione dell’abuso di bevande alcoliche
effetti del trattamento (Cibin et al., 1985). In considerazio- e sostanze d’abuso, corrisponde un miglioramento clinico
ne del sempre più frequente riscontro di poli-tossicodipen- complessivo del funzionamento dell’individuo sul piano
denze, è opportuno sottoporre periodicamente i pazienti ad sociale, familiare e lavorativo, con maggiore benessere fi-
un accurato e completo screening chimico-tossicologico sico e psicologico. Tuttavia, sono stati frequentemente evi-
(Gallimberti & Cibin, 1987). denziati peggioramenti paradossi. In alcuni casi, infatti, al
Particolare attenzione va riservata alla valutazione della miglioramento clinico, inteso come riduzione dell’abuso,
“appetizione compulsiva patologica” o “craving” per l’eta- non corrisponde un miglioramento del funzionamento psi-
nolo, anche in vista di interventi terapeutici specifici. Il co-fisico e socio-relazionale. In questi casi è necessario ap-
“craving” si manifesta come impulso irrefrenabile ad assu- profondire la diagnosi, soprattutto in ambito psico-patolo-
mere alcolici, accompagnato da intensa ansia, disforia, irri- gico, potendo l’abuso essere l’espressione sintomatica e
tabilità, agitazione, talora, da comportamenti impulsivi e/o l’epifenomeno di una più profonda problematica da defini-
esplosivi, nonchè da sintomi somatici quali cefalea ed aste- re in tutti i suoi aspetti clinici prima di poter effettuare un
nia. Il “craving” può essere scatenato da stimoli ambientali intervento veramente terapeutico. Risulta, perciò, indicato
che richiamano l’abuso (p.es. pubblicità per gli alcolici) e un approccio ampio e mirato su tutte le problematiche della
può essere correlato, a volte, ad eventi stressanti o a parti- persona, ma più attento e specifico per quelle aree che per-
colari situazioni psico-emotive. Così, circostanze associate mangono maggiormente disturbate.
all’atto di bere alcolici, quali il ritorno sui luoghi delle be- In altri casi può accadere che risultino carenti o man-
vute o il vedere qualcuno che beve, possono facilitare la chino le premesse minime necessarie per un intervento di-
comparsa del “craving”, soprattutto nel soggetto in fase di retto sull’assunzione di alcol e sostanze, per cui è opportu-
relativa vulnerabilità psico-affettiva. no limitarsi, in un primo tempo, ad intervenire su altre
Nell’attuale inquadramento nosografico delle Dipen- aree, allo scopo di migliorare, comunque, le condizioni cli-
denze da Sostanze (DSM IV), ma anche secondo gli ap- niche e socio-relazionali del paziente e dare una risposta,
procci interpretativi pato-fisiologici più recenti, l’appeti- sebbene parziale, al disagio dell’individuo e della famiglia.
zione compulsiva riveste un ruolo relativamente importan- Nella nostra esperienza, perciò, gli obiettivi del trattamento
te. Tale fenomeno sembra determinato dalla disregolazione non vanno, dunque, fissati rigidamente, ma possono e de-
del sistema di ricompensa dopaminergico, afferente alla vono modificarsi in base alle caratteristiche ed alle proble-
corteccia prefrontale, attraverso vie mesolimbiche (Manna matiche dell’individuo, al momento storico dell’evoluzione
et al., 1996, 1997). I correlati psicologici del “craving” so- clinica del suo disturbo, nonchè, sulla base delle effettive
no stati variamente interpretati. (W.H.O. 1955) Secondo risorse dell’ambiente, utilizzabili a fini terapeutici. Gli
l’interpretazione della scuola comportamentista il “cra- obiettivi perseguibili, a fini terapeutici, possono perciò va-
ving” sarebbe espressione di una risposta condizionata po- riare dalla riduzione quali-quantitativa dell’assunzione di
sitiva, legata al rinforzo connesso all’uso di etanolo. Sareb- alcolici e sostanze, all’astinenza predefinita e controllata,
52 Alcoldipendenza, abuso di sostanze e cravingArticoli
all’astinenza periodica concordata, sino all’astinenza conti- ne. Al contrario, l’approccio psicoterapeutico avrebbe
nuativa e senza ricadute e, quindi, senza più assunzione di maggiori effetti sulle relazioni interpersonali e sull’adatta-
alcolici e sostanze. Non è, perciò, necessario puntare im- mento sociale, con risultati più tardivi, ma più persistenti,
mediatamente all’astinenza completa e totale dall’uso di al- soprattutto, sui disturbi di “tratto”. A prescindere da altre
colici, cioè alla “sobrietà”, termine di frequente uso nella considerazioni, è comunque, vero che gli effetti di una te-
letteratura degli Alcolisti Anonimi (AA), che indica la con- rapia farmacologica risultano più immediatamente eviden-
dizione in cui la prescrizione “non devo bere” è ormai del ti, mentre i risultati di una psicoterapia possono richiedere
tutto interiorizzata e, quasi, non richiede più uno sforzo vo- tempi più lunghi per manifestarsi. Questa osservazione ha
lontario di auto-controllo. portato alcuni a proporre una “strategia terapeutica a due
In questa prospettiva di interventi progressivi e multi- fasi”. In questo approccio l’agente psico-farmacologico è
modali, gli obiettivi a breve termine possono essere più li- utilizzato per alleviare i sintomi e per preparare e permette-
mitati e riguardare, per esempio, la ricerca della consape- re il successivo processo psicoterapeutico. La psicoterapia
volezza (insight) degli effetti negativi dell’abuso di alcolici sarà, perciò, orientata verso le relazioni interpersonali,
e sostanze, l’accettazione di un eventuale controllo esterno l’adattamento sociale ed un miglioramento nell’ambito la-
(familiari), una riduzione del “potus” in tempi, spazi e con- vorativo. Quello che risulta necessario, tuttavia, da parte
testi sociali concordati. dei clinici, che combinano i due approcci, è la consapevo-
Gli obiettivi a medio termine, prevederanno la ricerca lezza della peculiarità del rapporto inerente al doppio ruolo
dell’astinenza controllata, con l’accettazione di strumenti che si assumono. Infatti, in ambito psico-terapeutico il pa-
di controllo esterni (familiari, farmaci, etc.) oppure l’asti- ziente necessita di un approccio empatico-soggettivo, men-
nenza concordata con l’utilizzo di strumenti di controllo tre, da un punto di vista farmacologico, è necessario utiliz-
intermedi (interno-esterni) di tipo prevalentemente cogniti- zare un modello di approccio medico-oggettivo. In Lettera-
vo-comportamentale. tura esistono numerosi studi che convalidano persuasiva-
L’obiettivo a lungo termine è rappresentato, natural- mente l’efficacia del trattamento combinato.
mente, dall’ astinenza completa e senza ricadute, senza
strumenti esterni o intermedi di controllo, ma con controllo
completamente interiorizzato dal paziente. 3. Individuazione ed applicazione degli strumenti tera-
Il tentativo di far raggiungere al paziente prima un “in- peutici
sight” di malattia, quindi, l’accettazione di una sistema di
controllo prima esterno e poi, progressivamente, più inte- Il ‘trattamento integrato multimodale’ (TR.I.M.), da noi
riorizzato rispecchia, in fondo, quanto viene pragmatica- proposto, non è altro che il passaggio sul piano concettuale
mente realizzato dagli operatori dei servizi pubblici per le e teorico, di quanto svolto nella prassi quotidiana, talora
tossicodipendenze, con perizia e lunga esperienza, anche con incompleta consapevolezza e non senza contraddizio-
nel trattamento delle altre forme di dipendenza patologica ni, dagli operatori del servizio tossicodipendenze della
da sostanze. In questo senso, si potrebbe sostenere che le ASL FG/3. La sua descrizione è, perciò, un tentativo di
fasi del divezzamento alcolico e della disassuefazione da passare dal fare al dire, cioè una progettualità nata dal bas-
altre sostanze percorra fasi e tappe analoghe, anche se non so. (Mosti et al., 1998) Il ‘trattamento integrato multimoda-
sovrapponibili. In realtà, spesso, nel trattamento dei sog- le’ si basa sull’individuazione di strumenti utili al raggiun-
getti con alcol-dipendenza ed altre dipendenze concomi- gimento degli obiettivi terapeutici prefissati e, ragionevol-
tanti, risulta evidente la necessità non di puntare all’asti- mente, raggiungibili. Una certa difficoltà nel coordinare gli
nenza da UNA sostanza, ma all’obiettivo di un progressivo interventi diagnostici, terapeutici e di riabilitazione, da par-
allontanamento da ogni sostanza d’abuso. In tal senso te di diverse figure professionali, quali medici, psicologi ed
l’astinenza dall’alcol contemporanea all’abuso compensati- assistenti sociali, può essere presente, per cui il lavoro in
vo di altre sostanze non può, ovviamente, essere considera- équipe sembra essere una premessa necessaria per rendere
to un risultato terapeutico positivo. Le fasi di distacco tali interventi realmente efficaci. L’opportunità di interven-
dall’abuso alcolico e gli altri obiettivi terapeutici vanno, ti terapeutici integrati tra diverse figure professionali, non-
perciò, perseguiti contemporaneamente, utilizzando tutti chè la necessità di variare concordemente nel tempo gli
gli strumenti medici e psico-sociali opportuni. obiettivi da perseguire e gli strumenti da utilizzare trova
Molte delle resistenze dei professionisti allo sviluppo di parziale spiegazione nelle caratteristiche psicopatologiche
un modello integrato di trattamento sorgono dal modo tra- di questi pazienti, che spesso presentano quadri di comor-
dizionale di vedere l’approccio farmacologico e quello psi- bilità psichiatrica importanti, talora accentuati o slatentiz-
co-socio-terapeutico, come antitetici piuttosto che come si- zati dall’astinenza. Di qui l’importanza della coesione del
nergici. Karasu, nel 1982, ha evidenziato come la psicote- gruppo di lavoro, l’importanza dell’attenzione alle moda-
rapia e la farmacoterapia presentino una intrinseca comple- lità relazionali all’interno dell’équipe e l’opportunità di una
mentarità. Nella sua prospettiva, i farmaci hanno maggiore supervisione esterna. Per semplicità espositiva si è conve-
influenza sull’espressione dei sintomi e sul disagio affetti- nuto di definire “metodologia terapeutica” l’insieme delle
vo, agendo in tempi relativamente rapidi e con durata d’ef- modalità omogenee ed omologhe di trattamento che atten-
fetto prevedibile, con azioni più evidenti sui disturbi di gono agli aspetti biologici (farmaci, etc.) agli aspetti psico-
“stato”, limitati ed autonomi, come l’ansia o la depressio- logici (psicoterapie, etc.) agli aspetti socio-riabilitativi del
Alcoldipendenza, abuso di sostanze e craving 53Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (1) 2001
disturbo (Comunità terapeutiche, lavoro, etc). Ogni “meto- farmacoterapia e psicoterapia, come riequilibrio delle basi
dologia terapeutica” può avvalersi, nel proprio ambito spe- neurobiologiche del comportamento d’abuso e del craving
cifico, di diversi “strumenti o tecniche”, come diversi far- e completa interiorizzazione super-egoica della proscrizio-
maci o diverse modalità di intervento psico-terapeutico e/o ne delle bevande alcoliche e delle sostanze d’abuso, non-
socio-riabilitativo. Le “strategie terapeutiche” rappresenta- chè dei profondi cambiamenti psicologici a ciò correlati.
no l’integrazione funzionale di diversi “strumenti o tecni- L’approccio terapeutico al trattamento della alcol-tossi-
che”, mutuati dalle diverse metodologie terapeutiche, fina- codipendenza può avvalersi di mezzi farmacologici, di in-
lizzati al perseguimento di obiettivi specifici. Con l’ap- terventi psicoterapeutici e di programmi socio-riabilitativi.
proccio integrato, cioè l’applicazione contemporanea e/o Essi vanno utilizzati sempre in maniera integrata. Nella no-
sequenziale di diverse “metodologie terapeutiche” (farma- stra esperienza, nel trattamento delle dipendenze patologi-
ci, psicoterapia, interventi sociali), e multimodale, cioè che da sostanze, sono assai pochi i soggetti che hanno trat-
l’utilizzo di diversi “strumenti o tecniche” nell’ambito di to giovamento dall’utilizzo di una sola modalità di inter-
ogni specifica metodologia terapeutica, nella nostra espe- vento terapeutico.
rienza, si riesce a personalizzare sufficientemente l’inter-
vento sino a raggiungere i migliori risultati terapeutici.
(Manna et al., 1998) d) Strumenti terapeutici farmacologici
Le “strategie terapeutiche” utili per il raggiungimento
degli obiettivi terapeutici possono raggrupparsi in tre gran- Negli ultimi anni, l’’approccio farmacologico al tratta-
di gruppi, definiti sulla base delle modalità di controllo del mento delle dipendenze patologiche da sostanze psicoatti-
comportamento disadattivo. ve ha acquistato un particolare rilievo sia per le nuove co-
noscenze in campo neuro-biologico, sia per i recenti tenta-
tivi di integrazione della farmacoterapia, con altri strumen-
a) Strategie terapeutiche di controllo esterno ti terapeutici, quale quello psicoterapico e socio-riabilitati-
vo. (Manna et al., 1998)
L’obiettivo di queste strategie di intervento è fornire al L’attuale sviluppo dell’approccio farmacologico alla al-
paziente segnali di pericolo e di stop al contatto con le be- col-tossicodipendenza permette, oltre al trattamento della
vande alcoliche e le altre sostanze d’abuso. I più diffusi intossicazione acuta da alcool, il trattamento di due aspetti
strumenti di controllo esterno sono rappresentati dalle tera- clinici principali del disturbo: la sindrome da astinenza; la
pie avversive come il disulfiram per l’alcoldipendenza e prevenzione delle ricadute.
dal controllo esterno, richiesto ed accettato dal paziente, L’astinenza da alcol può avvantaggiarsi della sommini-
esercitato da familiari e/o conviventi. strazione di farmaci sedativi a lunga durata d’azione, come
molte benzodiazepine. È, ovviamente, importante il riequi-
librio idroelettrolitico e l’eventuale somministrazione di
b) Strategie terapeutiche di controllo intermedio (cogniti- principi vitaminici epato-neuro-protettivi del gruppo B. Il
vo-comportamentale) trattamento della astinenza alcolica, con delirium tremens,
presenta invece una più complessa problematica neurologi-
L’obiettivo di tali strategie è insegnare al paziente a ca e psichiatrica.
modificare i comportamenti “a rischio”, mediante tecniche Di recente, grande interesse pratico e speculativo ha de-
di evitamento, tecniche di “problem solving” e/o di “social stato il controllo farmacologico del ‘craving’ nella preven-
skills”, nonchè con l’applicazione di tecniche di rilassa- zione delle ricadute, nel trattamento dell’alcolismo, ma an-
mento per il controllo dell’ansia correlata all’insorgere del che delle altre dipendenze patologiche. (Narajo et al.,
craving. Naturalmente, la maggior parte degli interventi 1990; Gerra et al., 1994)
psicoterapeutici rientra in questo gruppo. Il disulfiram può rivestire una certa importanza nel trat-
tamento della dipendenza alcolica in particolari pazienti.
Negli ultimi anni, dopo un periodo di relativo oblio, si è re-
c) Strategie terapeutiche di controllo interno gistrato un certo recupero dell’uso di questo farmaco. Il di-
sulfiram blocca il metabolismo dell’acetaldeide e provoca,
Queste strategie tendono a rendere la proibizione all’as- all’assunzione di piccole quantità di alcol, una sintomato-
sunzione di bevande alcoliche e di sostanze parte del patri- logia caratterizzata da cefalea, nausea, vomito, rossore cu-
monio comportamentale interiorizzato dall’individuo. Que- taneo intenso, tachicardia, talora confusione mentale. Il pa-
sta condizione che, secondo alcuni, rappresenta il massimo ziente in trattamento con disulfiram, dopo l’opportuno con-
livello di “guarigione” dell’alcol-tossicodipendenza, è per- senso informato, accetta di “farsi controllare” chimicamen-
seguibile come obiettivo finale della terapia integrata mul- te, ammettendo la propria condizione di incapacità a con-
timodale. Tale obiettivo risulta raggiungibile dagli alcolisti trollare coscientemente l’assunzione di alcol.
che frequentano i gruppi di auto-aiuto, come gli Alcolisti Alcuni farmaci sono in grado di ridurre il “craving”,
Anonimi, i Club degli Alcolisti in Trattamento, etc., ma an- cioè l’appetizione patologica per l’alcol, ma anche per le
che dagli utenti alcol-tossicodipendenti che hanno tratto altre sostanze d’abuso, riducendo le ricadute. Il SAMe, il
completo beneficio terapeutico dall’approccio integrato tra GHB e la fluoxetina sembrano avere effetti anticraving cli-
54 Alcoldipendenza, abuso di sostanze e cravingArticoli
nicamente evidenti. (Narajo et al., 1990; Gallimberti et Gli interventi psicoterapeutici focali sono rivolti alla
al.,1992; Gessa e Colombo, 1998) Esiste, cioè, una vera soluzione di problemi, relativamente circoscritti nel tempo
farmacoterapia dell’alcolismo e delle tossicodipendenze, e nell’espressione comportamentale, comparsi nei pazienti
anche se ancora limitata, che sfrutta in termini terapeutici o nei loro familiari. Possono essere trattati, ad esempio, i
le recenti acquisizioni sulle basi neuro-biologiche dei com- problemi sessuali presenti nel paziente alcol-dipendente
portamenti d’abuso. (Manna et al., 1996-1997; Maremmani astinente, ma anche, le reazioni abnormi allo stress, l’ansia
et al., 1998). reattiva, gli atteggiamenti “di controllo” inopportuno dei
familiari, etc.
Gli interventi di sostegno psicoterapeutico mirano a
e) Strumenti terapeutici psicologici rafforzare l’organizzazione delle difese psichiche del pa-
ziente, impedendo l’emergere di modelli primitivi di difesa
L’approccio psicoterapeutico fa parte integrante del dall’angoscia e permettendo di stabilire una relazione
trattamento del paziente con Disturbo da Uso di Sostanze. ‘transferale’ che aiuti il paziente a raggiungere modelli di
Il paziente che può avvantaggiarsi maggiormente di un vita più maturi, adulti ed adattivi. La componente direttiva,
trattamento psicoterapico classicamente si riteneva dover in questo tipo di interventi, va limitata alla possibilità di
essere disintossicato ed in condizioni di avere un buon ‘in- confrontarsi con lo stile comportamentale esibito dal pa-
sight’ di malattia, nonchè una sufficiente compliance tera- ziente negli aspetti pratici della vita, in particolare in quelli
peutica. Approcci psicoterapeutici anche al paziente ancora correlati all’uso di sostanze, utilizzando al meglio tutti i
in trattamento farmacologico e/o disintossicante possono, fattori che possono motivare il paziente al proseguimento
in realtà, risultare estremamente utili. (Manna et al., 1998) del trattamento. Tutto ciò può essere premessa ad un ulte-
Il trattamento psicoterapeutico può essere individuale, di riore lavoro di trasformazione interiore e relazionale verso
coppia, familiare, di gruppo con pazienti o familiari. equilibri emotivamente più evoluti.
Di estrema utilità, nella gestione del singolo caso clini- Nella nostra pratica clinica, vengono utilizzati con
co, ma anche della singola ricaduta, possono rivelarsi le maggiore frequenza ed efficacia gli interventi di psicotera-
strategie tipiche delle cosiddette “psicoterapie brevi”, qua- pia di sostegno, gli interventi psicoterapeutici focali, non-
li, tecniche di programmazione neuro-linguistica, sedute di chè la psicoterapia familiare e quella di gruppo.
rilassamento, di training autogeno e/o di ipnosi, interventi
di terapia familiare, interventi di terapia cognitivo-compor-
tamentale, interventi focali e interventi supportivi o di so- f) Attività socio-assistenziali e programmi socio-riabilitativi
stegno.
Le tecniche di programmazione neuro-linguistica, di Il ruolo del servizio sociale nell’ambito del trattamento
training autogeno e di ipnosi costituiscono un settore di integrato multimodale risulta essere particolarmente impor-
rinnovato interesse clinico. La loro indicazione principale, tante. Infatti, contrariamente a quanto assunto in maniera
nel trattamento della dipendenza alcolica, consiste nell’ef- implicita, dagli approcci classici all’alcol-dipendenza ed
fetto anti-craving, in soggetti disintossicati, ma anche nel alle tossicodipendenze, non sempre l’approccio terapeutico
controllo di tutte le manifestazioni ansiose dei pazienti e farmacologico e quello psicoterapeutico devono necessa-
dei familiari. riamente precedere nel tempo gli interventi di reinserimen-
Nella psicoterapia della famiglia viene data la massima to socio-riabilitativo in programmi specifici. Nella nostra
centralità alla famiglia, vista come sistema di relazioni si- esperienza, infatti, in analogia a quanto sperimentato nel
gnificative interpersonali. Gli interventi di questo tipo han- trattamento delle altre tossicodipendenze, l’accogliere il
no la finalità di migliorare il funzionamento del ‘sistema’, soggetto ancora in fase di disassuefazione farmacologica in
mediante la reintegrazione strutturale della famiglia stessa, strutture socio-riabilitative, secondo programmi di tratta-
del ruolo di ogni singolo membro, delle relazioni interper- mento appositamente strutturati facilita l’evoluzione in
sonali in essere, delle capacità del ‘sistema famiglia’ di far senso terapeutico, di numerosi casi clinici, refrattari ad
fronte a difficoltà esterne ed interne. Questo approccio psi- ogni altro precedente intervento.
coterapeutico specifico è altra cosa dal coinvolgimento del- Le attività socio-assistenziali possono essere distinte in
la famiglia nel programma di trattamento integrato multi- attività di valutazione (input) ed attività di intervento (out-
modale, coinvolgimento che, quando opportuno e possibile, put). La valutazione della condizione socio-relazionale e
avviene quasi sempre. La psicoterapia familiare rappresenta lavorativa del paziente va condotta tenendo in considera-
un trattamento condotto da personale con specifico training. zione risorse e carenze ai fini della definizione del pro-
Nella psicoterapia ad impostazione cognitivo-compor- gramma terapeutico e riabilitativo. Va, cioè, valutata la
tamentale, l’approccio psicoterapeutico viene frequente- “rete sociale”, cioè l’insieme dei rapporti interpersonali
mente associato alla farmacoterapia per superare l’anedo- che mantengono l’identità sociale e che permettono di rice-
nia, l’abulia, l’apatia, spesso presenti nella depressione. vere informazioni, servizi, scambi relazionali, accettazione,
Nel controllo dei disturbi d’ansia, la desensibilizzazione, sostegno, supporto emotivo. Gli interventi socio-assisten-
l’addestramento al rilassamento ed alla soluzione di speci- ziali possono essere rivolti all’individuo oppure a parte
fici problemi, nonchè, l’addestramento all’acquisizione di della rete di relazioni sociali, utilizzabili nel trattamento in-
capacità sociali risultano molto efficaci. tegrato multimodale, ma pure a problematiche di tipo so-
Alcoldipendenza, abuso di sostanze e craving 55Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (1) 2001
cio-lavorativo anche se non direttamente collegate con l’al- vo, testardo, bugiardo. La presa di coscienza della presenza
col-tossicodipendenza. Queste ulteriori attività possono ri- di tali ‘difetti di carattere’ ed il continuo sforzo per gestirli
chiedere una funzione di filtro e di invio a servizi ed enti in modo accettabile per sé, per la famiglia, il gruppo e la
deputati alla gestione di specifiche problematiche. società, è la premessa per compiere un percorso di svilup-
Una particolare attenzione agli aspetti di carattere so- po psico-emotivo personale, che supera il semplice cam-
ciale sembra essere indicata nel trattamento di pazienti biamento delle abitudini alcoliche (Cibin, 1988).
adolescenti e giovani. Frequentemente in questa fascia di In questi aspetti, l’esperienza degli A.A. ha persino pre-
età il potus eccessivo è legato a situazioni di disagio psico- ceduto la ricerca scientifica che solo di recente ha eviden-
logico. La condizione del paziente migliora in seguito ad ziato, nella maggior parte dei pazienti con abuso di sostan-
interventi mirati di tipo preventivo volti alla socializzazio- ze, la presenza di una rilevante comorbilità psichiatrica con
ne. disturbi della personalità ed altri aspetti psicopatologici.
Nei paesi anglosassoni esiste una importante rete di (Pozzi et al., 1993)
strutture residenziali (comunità, “case a mezza strada”) e È possibile distinguere nelle attività degli Alcolisti
semiresidenziali per il recupero di alcoldipendenti in situa- Anonimi due componenti principali. La componente ‘edu-
zioni di grave deterioramento sociale. Nel nostro paese ri- cativa’ orientata al controllo del bere ed ai problemi con-
sorse di questo tipo sono quasi inesistenti, mentre, molto nessi, e la componente ‘supportiva’ sul piano psicologico e
più ricca è l’offerta di assistenza residenziale o semi-resi- comportamentale, se non francamente ‘elaborativa’ (Ali-
denziale per i pazienti tossicodipendenti. Considerato brandi, 1978). Quest’ultima componente distingue i gruppi
che è molto frequente il sovrapporsi, nelle fasce d’utenza “anonimi” dagli altri gruppi di auto-aiuto. La metodica
giovanile, della dipendenza da sostanze e dell’abuso d’al- gruppale risulta infatti abbastanza diffusa come tecnica di
col è auspicabile che tutte le strutture comunitarie terapeu- sostegno psicologico e di reinserimento sociale non solo
tico-riabilitative per tossicodipendenti accolgano e trattino degli utenti con abuso di sostanze, ma anche con proble-
utenti con problematiche anche d’abuso alcolico. Sarebbe, matiche secondarie a situazioni stressanti o luttuose (p.es.
altresì, auspicabile che anche nel nostro Paese, come av- donne mastectomizzate, etc).
viene già nei paesi di cultura anglo-sassone, si predispo- In molti gruppi di auto-aiuto le dinamiche gruppali
nesse una rete di strutture intermedie d’accoglienza (Co- esauriscono il loro compito nel sostegno psicologico senza
munità Residenziali, Comunità Semiresidenziali, Case Al- inoltrarsi sul terreno interpretativo del disturbo comporta-
loggio, Centri Diurni, etc.) specificamente destinate ai pa- mentale e della personalità premorbosa di chi lo esibisce.
zienti alcoldipendenti. Secondo alcuni studiosi dell’argomento, i partecipanti ai
gruppi “anonimi” si auto-selezionerebbero, invece, proprio
per il fatto di presentare un disturbo di personalità che pre-
g) I gruppi di auto-aiuto cede l’uso di sostanze. Tali disturbi di personalità sono
classificabili nella maggior parte dei casi come ‘borderli-
Antesignana di questa modalità di aiuto agli alcolisti è ne’, ‘narcisistico’, ‘dipendente’ e ‘passivo-aggressivo’, se-
l’associazione degli Alcolisti Anonimi (AA). Tale associa- condo il DSM III R ed il DSM IV. Kohut (1977) ha elabo-
zione è stata fondata nel 1935 da due alcolisti negli Stati rato i riferimenti concettuali fondamentali per la compren-
Uniti d’America. Si calcola che abbia aiutato milioni di al- sione degli aspetti più deboli dell’organizzazione del Sé.
colisti attraverso migliaia di gruppi diffusi in tutto il mon- Secondo questa ottica interpretativa, per esempio, i disturbi
do. Negli anni, questi gruppi hanno avuto un certa diffusio- nella relazione madre-bambino possono portare al persiste-
ne anche nel nostro paese. Essi costituiscono una fonda- re di strutturazioni della vita psichica infantili, fortemente
mentale ed originale risorsa terapeutica e socio-riabilitativa narcisistiche. Tali strutturazioni psico-emotive impedireb-
nel trattamento dell’alcoldipendenza. Le caratteristiche pe- bero nell’adulto lo sviluppo di equilibri psichici più maturi.
culiari degli interventi di auto-aiuto, “anonimi” o “dei do- Gli atteggiamenti narcisistici, di grandiosità, di bassa auto-
dici passi”, perché seguono un programma di revisione di stima e/o di tipo megalomanico con sovrastima di se stesso
vita articolato in dodici fasi, possono essere così descritte: e degli altri, la necessità di continue gratificazioni esterne e
- consapevolezza di avere un problema comune tra tutti di rassicurazioni continue da parte degli altri, nei Disturbi
i partecipanti al gruppo; da Uso di Sostanze, possono essere nell’adulto l’espressio-
- gruppo come insieme di pari, membri tutti uguali in ne clinica della persistenza di una strutturazione mentale
assenza di un conduttore professionista; infantile. Alcolisti Anonimi costituisce un ambiente sup-
- partecipazione attiva del gruppo, nell’affrontare i pro- portivo, che accetta il bisogno dell’alcolista di “mettere a
blemi del singolo componente in una atmosfera empatica e riposo” quelle parti del Sé che risultano particolarmente
supportiva. fragili in questi soggetti.
I fondatori di A.A. hanno tratteggiano una “caratterolo- L’efficacia terapeutica dei gruppi di auto-aiuto “anoni-
gia” dell’alcolista. Secondo loro, “l’alcolista” non è sem- mi” nell’intervenire su una grande varietà di comportamen-
plicemente una persona che ha perso il controllo nell’as- ti disadattivi è forse spiegabile ipotizzando che i soggetti
sunzione di alcol, ma ha dei “difetti di carattere” che sono che aderiscono a tali gruppi siano attratti da essi e ritenuti
indipendenti e, spesso, precedono nel tempo il “bere”. in essi proprio sulla base di un comune “humus” rappre-
L’alcolista tipo è descritto come insicuro, egoista, impulsi- sentato dai disturbi di personalità suddescritti.
56 Alcoldipendenza, abuso di sostanze e cravingArticoli
Una evoluzione dei gruppi A.A. sono stati i gruppi di fa- di un disturbo da dipendenza da sostanze. Secondo alcuni
miliari (AlAnon). Si tratta di gruppi di auto-aiuto che seguo- studiosi l’abuso di sostanze stupefacenti può considerarsi
no un programma dei “dodici passi” analogo a quello di A.A. in alcuni casi come una sorta di automedicazione per il
Il gruppo di familiari si riunisce in spazi separati, ma usual- controllo di sintomi psichiatrici disturbanti.
mente negli stessi tempi degli A.A. In ‘AlAnon’ è possibile L’elevata incidenza e l’evidente eterogeneità dei di-
distinguere due fondamentali contenuti strutturali del lavoro sturbi psicopatologici evidenziati tra i soggetti alcol-tos-
di gruppo. La componente funzionale ‘psico-educativa’ sicodipendenti hanno indotto numerosi studiosi a propor-
orienta verso il comportamento preferibile per meglio aiuta- re approcci terapeutici diversificati, centrati sulle proble-
re un familiare a prendere coscienza del problema che nasce matiche psichiatriche dell’individuo, piuttosto che sul so-
dall’abuso alcolico. La componente funzionale ‘elaborativa’ lo abuso di sostanze (Manna et al., 1998). Tali evidenze
invita il familiare ad evidenziare e risolvere i rapporti patolo- cliniche hanno avuto un ruolo importante nello sviluppo
gici che spesso lo portano a colludere con le parti malate del di più sofisticate interpretazioni psicodinamiche delle
comportamento dell’alcolista. Tale distacco ha lo scopo di problematiche connesse all’abuso di sostanze. La origina-
aiutare più efficacemente il familiare alcolista, ma anche ad ria interpretazione psicoanalitica, che vedeva in ogni abu-
effettuare una personale revisione di vita ed una crescita psi- so di sostanze una regressione allo stadio orale dello svi-
co-emotiva propria. In altri termini il gruppo di familiari luppo psicosessuale, è stata sostituita da una visione della
opera in maniera analoga a quello degli alcolisti in tratta- maggior parte degli abusi di sostanze stupefacenti come
mento. In tale contesto, il gruppo fornisce la possibilità di so- meccanismi difensivi e adattivi, piuttosto che regressivi.
stituire l’oggetto Sè del familiare con il gruppo stesso. (Khantzian, 1985, 1986) A differenza dei loro predeces-
L’esperienza diretta maturata in questo settore dal no- sori che dipingevano i tossicodipendenti come degli edo-
stro servizio non si è sempre avvalsa dell’invio di utenti, nisti alla ricerca del piacere, inclini all’autodistruzione,
spesso poli-tossicodipendenti, alle associazioni di auto-aiu- gli psico-analisti contemporanei interpretano il comporta-
to per alcolisti (C.A.T. etc.) presenti nel nostro territorio, mento tossicomanico, come l’espressione dell’incapacità
per il rifiuto opposto molto frequentemente dagli utenti di prendersi cura di se stessi, piuttosto che come un im-
stessi, per comprensibili motivi di riservatezza, ma anche pulso autodistruttivo. Questa incapacità a prendersi cura
che le sostanziali differenze cliniche, basti pensare alle dif- di sè potrebbe conseguire a precoci disturbi nello svilup-
ferenze di età, esistenti tra i soggetti alcol-dipendenti, pro- po, che portano ad una inadeguata interiorizzazione delle
priamente detti, spesso in età adulta, ed i soggetti alcol-tos- figure genitoriali, lasciando l’alcol-tossicodipendente in-
sicodipendenti seguiti dal nostro servizio, giovani se non capace di autoproteggersi e di sviluppare un maturo senso
adolescenti. (Scafato e Cicogna, 1998; Coppola et al., di realtà. Infatti, la maggior parte di essi, per esempio,
1998) Il sostegno socio-riabilitativo è stato svolto per molti mostra un basilare difetto di giudizio, riguardo ai danni
di essi con l’inserimento in gruppi terapeutici supportivi derivati dall’uso di stupefacenti. Di non minore importan-
interni al SER.T. e, per pochi di essi, con l’invio in pro- za nella psicopatogenesi della alcol-tossicodipendenza è
grammi specifici concordati con le strutture del privato so- la deficiente funzione regolatoria degli affetti, del con-
ciale, attive nell’ambito territoriale di riferimento e rivolti trollo degli impulsi e del mantenimento dell’autostima.
prevalentemente al trattamento delle tossicodipendenze, in Tali disturbi creano problemi corrispondenti nelle relazio-
programmi di disassuefazione integrati. ni d’oggetto. L’uso delle droghe pesanti è stato messo in
rapporto diretto, da alcuni, con l’incapacità dell’alcol-tos-
sicodipendente di tollerare e regolare il rapporto interper-
4. Monitoraggio clinico ed analisi dei risultati sonale. A questi problemi relazionali contribuisce una
evidente fragilità narcisistica e l’incapacità di modulare
Con intervalli predeterminati tutti gli operatori coinvolti gli affetti. Talvolta, il comportamento di dipendenza da
a vario titolo nella gestione del singolo caso clinico si incon- sostanze evita la sensazione di disperata impotenza e ne
trano periodicamente (sessioni di monitoraggio clinico) per surroga, per via esogena, il controllo e la regolazione psi-
fare il punto sui risultati ottenuti e, se necessario, riformulare co-affettiva. La rabbia narcisistica e l’umiliazione impon-
o riadattare il “programma terapeutico e socio-riabilitativo”. gono all’alcol-tossicodipendente l’uso di droghe, come
In tali incontri di monitoraggio clinico, tutti gli operatori stumento in grado di ristabilire una sensazione di auto-
(medici, psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri, controllo e di potere. Khantzian e Treece (1985), in sinte-
etc.) valutano i livelli di efficacia ed efficienza delle diverse si, ritengono che il fattore critico è rappresentato dalla
strategie adottate nella gestione dei singoli aspetti clinici, sa- percezione esperienziale che una data sostanza rappresen-
nitari, psico-relazionali e socio-riabilitativi, cercando di inte- ta un modo per far fronte a un perentorio bisogno adatti-
grare le strategie terapeutiche e di ulteriore intervento. vo, offrendo pertanto non solo sollievo, ma anche la sen-
sazione, seppure temporanea, di una accresciuta capacità
di superare gli ostacoli della vita. L’uso di droga, in que-
Discussione sta ottica, potrebbe rappresentare una forma di automedi-
cazione. In tale ottica, si assume droghe per ottenere sol-
Un considerevole numero di studi sostiene l’associazio- lievo da dolorosi stati affettivi. Per tentativi ed errori,
ne tra disturbi di personalità, disturbi dell’umore e sviluppo specifiche sostanze vengono scelte per specifici effetti
Alcoldipendenza, abuso di sostanze e craving 57Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (1) 2001
psicologici e farmacologici, in rapporto ai bisogni di cia- importante di Sè. Ciò può costituire la premessa ad un peg-
scun tossicodipendente. gioramento complessivo del funzionamento psico-sociale e
Nella nostra esperienza l’approccio terapeutico più effi- non sempre corrisponde ad un vero cambiamento evolutivo
cace all’utente alcol-tossicodipendente si deve avvalere di e maturativo nelle diverse aree della vita affettiva, sociale e
strumenti terapeutici multipli, sia in ambito farmacologico, lavorativa. Quando i tossicodipendenti lottano tra il loro
sia in ambito psicoterapeutico e socio-riabilitativo, secondo desiderio compulsivo di droga e il dolore per averla persa,
un paradigma multimodale ed integrato tra le diverse mo- il terapeuta deve esaminare l’idea, tenacemente difesa, che
dalità di intervento. l’uso di droga sia una soluzione adattiva ai problemi della
Le comunicazioni interpersonali possono essere lette ed vita, e aiutare il tossicodipendente a scoprire risposte alter-
interpretate con diverse modalità, in accordo con le diffe- native a quei problemi. Krystal (1988) ritiene che i tosso-
renti impostazioni teoriche e metodologiche, proposte dalle codipendenti non sono in grado di riconoscere e identifica-
diverse scuole di pensiero psicoterapeutico. Nell’ottica psi- re i loro stati effettivi interni (alessitimia) e nella prima fa-
codinamica, in particolare, l’uso di farmaci viene conside- se della terapia potrà essere importante dare spazio all’edu-
rato non sempre opportuno, nel corso della psicoterapia. cazione, con il terapeuta che spieghi come l’esperienza di
Secondo Freud la formazione del sintomo è il risultato di sentimenti spiacevoli porti inizialmente all’abuso di alcol e
un conflitto tra Es, Super-Ego ed Ego che produce ansia, droghe. Nell’ambito della concettualizzazione del Super-Io
successivamente canalizzata in un sintomo. In realtà, anche incombente, come nucleo centrale della patogenesi
quando la terapia farmacologica allevia il sintomo, il con- dell’uso compulsivo di sostanze, Wurmser (1987) ha mes-
flitto persiste e può essere analizzato. Il farmaco non causa so in guardia i terapeuti dall’essere punitivi o critici. Egli
una sostituzione del sintomo e le terapie a orientamento in- ha suggerito che i terapeuti non devono punire o criticare i
trospettivo continuano a rendere accessibili alla realtà con- loro pazienti ed evitare di fare “prediche” sull’uso di dro-
scia il conflitto inconscio. In tre diversi casi analitici di de- ghe. Risulta, invece, importante capire le pressioni del Su-
pressione grave, Anna Freud si rivolse ad un collega affin- per-Io sul paziente, analogamente a quanto avviene con un
chè prescrivesse dei farmaci con risultati significativamen- paziente gravemente nevrotico. Inoltre, egli ritiene che i te-
te benefici. Era, infatti, convinta che l’aggiunta di agenti rapeuti dovrebbero analizzare le tematiche sottostanti, piut-
farmacologici fosse cruciale per consentire all’analisi di tosto che focalizzarsi solamente sull’abuso di droga, cosa
proseguire. (Lipton, 1983) che può essere fatta da altri membri dell’èquipe terapeuti-
In una ottica moderna, di intervento bio-psico-sociale, ca. Sebbene nessuno dei più importanti studi di controllo
si deve inscrivere la nostra proposta operativa di trattamen- sulla validazione della psicoterapia psicodinamica di grup-
to integrato multimodale con l’utilizzo di strumenti farma- po nel trattamento delle dipendenze da droghe condivida il
cologici, psicoterapeutici e socio-riabilitativi nel trattamen- rigore metodologico di alcuni studi sulla psicoterapia indi-
to dei disturbi da abuso di sostanze. In particolare, non va viduale, la psicoterapia di gruppo è stata adottata in molti
considerato sempre indispensabile, nella nostra esperienza, contesti clinici, perchè risulta accettata e utile a molti pa-
che tali strumenti terapeutici vengano somministrati in rigi- zienti e risponde alle esigenze degli operatori di poter trat-
da sequenza. Al contrario, il loro utilizzo razionale e perso- tare più pazienti, in tempi più brevi. Siccome la psicotera-
nalizzato, talora contemporaneo, risulta spesso clinicamen- pia di gruppo raramente è l’unica modalità di approccio al
te più efficace. paziente con problemi di dipendenza risulta difficile deter-
Alcuni studi hanno portato alle seguenti conclusioni: il minarne l’efficacia in termini assoluti. Tuttavia, parlando-
sostegno psicoterapeutico aiuta i tossicodipendenti che fre- ne a livello pratico, molti alcol-tossicodipendenti si sento-
quentano e intraprendono regolarmente il processo tera- no sostenuti dal confrontare con altri, che hanno avuto le
peutico; i pazienti con disturbi psichiatrici sono coloro che stesse esperienze, le loro problematiche. La negazione, co-
traggono usualmente maggior vantaggio dalla psicoterapia; me si sa, rappresenta una difesa preminente in tutti coloro
i migliori risultati si ottengono dall’integrazione dello psi- che fanno abuso di sostanze. Un setting di gruppo di pa-
coterapeuta nello staff di operatori che attuano il trattamen- zienti alla pari facilita la messa a confronto di tale negazio-
to; si registrano evidenti benefici nell’abbinamento della ne e porta, spesso, gli alcol-tossicodipendenti ad accettare
psicoterapia ai programmi di trattamento farmacologico. la gravità del loro abuso di sostanze. Il gruppo diventa, di
(Woody et al., 1986; Wurmser, 1974) Questi risultati con- per sè, mezzo di sostegno e di confronto. I programmi con
traddicono i clinici che ritengono l’astinenza un prerequisi- pazienti in comunità residenziali, spesso, fanno maggiore
to necessario a un adeguato trattamento psicoterapeutico affidamento sui gruppi, per la ragione pratica che è più fa-
dei disturbi sottostanti: ansia, depressione, disturbi di per- cile obbligare alla frequenza i soggetti residenti, rispetto a
sonalità, problemi di autostima ed altro. Infatti la psicotera- quelli ambulatoriali. (Woody et al., 1986) Una forte resi-
pia psicoanalitica può, nelle sue fasi iniziali, incrementare i stenza alla psicoterapia di gruppo, di comune riscontro, è
sintomi psicopatologici, soprattutto l’ansia, che hanno tro- rappresentata dal fatto che molti membri possono aver
vato nell’uso di droghe un temporaneo sollievo, incremen- commesso dei reati ed essere perciò riluttanti ad aprirsi tra
tandone paradossalmente l’assunzione. Inoltre, in fase di estranei per timore che la necessaria riservatezza venga in-
astinenza, il soggetto spesso è disperato per aver rinunciato franta. In conclusione, le indicazioni per la psicoterapia
a qualcosa che è più della droga, cioè ad un meccanismo espressivo-supportiva possono essere sintetizzate come se-
adattivo e di controllo dell’angoscia, nonchè ad una parte gue:
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