ADHD che cos'è,come si manifesta,strategie educative - Istituti IPU Aprile 2017 Dottoressa M. Celeste Pierantoni Neuropsichiatra Infantile ...

ADHD che cos’è,come
si manifesta,strategie
      educative
                Istituti IPU
                Aprile 2017
      Dottoressa M. Celeste Pierantoni
         Neuropsichiatra Infantile
           celpiera@hotmail.com

La Fragilita’
           Adolescenziale
• La fragilità,negli slogan mondiani e dominanti, è
  l’immagine della debolezza inutile,immatura e
  malata,incosistente e destituita di senso; e invece
  nella fragilità si nascondono valori di sensibilità e
  delicatezza, di gentilezza estenuata e di dignità,
  di intuizione dell’indicibile e dell’invisibile che sono
  nella vita….
• ( “La fragilità che è in noi” Eugenio Borgna)
                                        2014
      GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

ADHD
• Attention Deficit Hiperactivity
•            Desorder

•    SINTOMI CARDINE:
•      Inattenzione
•      Impulsività
       Iperattività

INATTENZIONE
• Deficit di attenzione focale e sostenuta
• Facile distraibilità
• Ridotte capacità esecutive (
  scuola,casa,gioco)
• Difficoltà a seguire un discorso
• Interruzione attività iniziate
• Evitamento attività che richiedono sforzo
  cognitivo

IPERATTIVITA’
• Incapacità a stare fermi
• Attività motoria incongrua e
  afinalistica
• Gioco disorganizzato,rumoroso,
• Eccessive verbalizzazioni
• Inibizione motoria ridotta

IMPULSIVITA’
• Difficoltà di controllo comportamentale
• Incapacità a inibire le risposte
  automatiche
• Scarsa capacità di riflessione
• Difficoltà a rispettare i turni
• Incapacità a prevedere le conseguenze di
  un’azione
• Mancato evitamento di situazioni
  pericolose

TIPI
• 1) Combinato 50-75%
  Inattenzione+Impulsività+Iperattività

• 2) Prevalentemente Inattentivo 20-30%

• 3) Prevalentemente Iperattivo/Impulsivo
  15%

Altre caratteristiche
        specifiche
• Inadeguati rispetto allo stadio di
  sviluppo
• Insorgenza precoce ( prima dei 7
  anni)
• Disturbo pervasivo (casa,scuola,gioco)
• Interferisce in modo significativo con
  le attività quotidiane

Diffusione
•   Un bambino ogni 100 alunni ( 4 classi
•   da 25) ha l’ADHD in forma severa.
•   3-5% popolazione scolastica : ADHD
•   1% ADHD grave

Eziologia Multifattoriale
•   Fattori genetici
•   Fattori neuroanatomici
•   Fattori biologici acquisiti
•   Fattori ambientali

Fattori Genetici
• Studi familiari: prevalenza ADHD e
  altri disturbi mentali parenti
• Studi su figli adottivi: prevalenza
  ADHD in genitori naturali
• Studi sui gemelli: concordanza
  sintomi ADHD monozigoti +
  eterozigoti

Neuroanatomia
•   Negli ADHD:
•   Encefalo:riduzione lobo frontale dx
•   Gangli della base: ridotti,verso i 18 a
•                      normalizzazione
•   Cervelletto: riduzione

Fattori Biologici Acquisiti
• Alcool, nicotina in gravidanza
• Nascita pretermine, basso peso
  neonatale
• Disturbi cerebrali: traumi, encefaliti

Fattori Ambientali
• Modulano l’effetto dei fattori
  biologici
• Instabilità familiare
• Conflitti genitoriali
• Disturbi mentali dei genitori
• Scarse competenze genitoriali

Fattori di Rischio
          Processi
• Disposizione genetica ---- reti neuronali
  alterate
• Fattori biologici acquisiti----
  autoregolazione alterata
• Condizioni sfavorevoli in famiglia o a
  scuola--- interazione negativa con i
  caregivers, problemi comportamentali e
  sociali associati

Interpretazioni Modelli
• Modello Cognitivo: Deficit di inibizione della
  risposta :
• Deficit nell’inibire una inappropriata ma
  prepotente azione in favore di un’azione più
  appropriata.
• Inibire una risposta inappropriata è un
  prerequisito per l’autocontrollo,per la regolazione
  delle emozioni, per la flessibilità cognitiva e per le
  funzioni esecutive

Interpretazioni e Modelli
• Modello Motivazionale
• Basato sulla “Avversione al
  ritardo”(Savogden et al 2004)
• Idea chiave. Preferenza gratificazione
  minore ma immediata,rispetto a quella
  maggiore ma posticipata
• Deficit di analisi temporale e rapida
  saturazione dei rinforzi

Disturbi associati con
          l’ADHD
• 50% DOP( opposit-provoc)
•     Disturbo della Condotta
• 40% DSA e disturbi del linguaggio
• 20% Disturbi da tics
•     Depressione
•     Disturbi Spettro Autistico
•     Ritardo cognitivo

ADHD e DSA
•   Lettura 23%
•   Ortografia26%
•   Disgrafia 60%
•   Discalculia 28%

Disturbi del tono
       dell’umore DSM5
• Disturbi Depressivi:
Disruptive mood disregulation disorder
Premestrual disphoric disorder
Persistent depressive disorder
Depressione + 3 sintomi di mania ( a
  carattere misto)
Vari specificatori : distress ansioso, cicli
           rapidi (+ 4 episodi 12 mesi), con
           caratteristiche atipiche, ecc.

Depressione bambini-
            adolescenti
• 1-2 bambini su 100
• 3-4 adolescenti su 100
• Le stime di prevalenza superano ampiamente
  quelle dei soggetti trattati
• 25-50% adolescenti trattati e diagnosticati
• 3° causa di morte soggetti 15-24 anni
   ( Gabriele Masi Stella Maris 2014)

Disturbo depressivo
       persistente ( Distimia)
•   Durata 1 anno bambini adolescenti
•   Disturbi alimentazione,sonno
•   Faticabilità, scarsa energia
•   Bassa autostima
•   Difficoltà a prendere decisioni
•   Spesso porta di ingresso ad altri
    disturbi dell’umore

Disturbi Bipolari bambini
        adolescenti DSM5
• Disturbo da Disregolazione dell’umore dirompente
• Esplosioni emotivo-comportamentali verbali-
  fisiche verso persone, oggetti, eccessive per
  durata/intensità, incoerenti con il livello di
  sviluppo, umore intercritico stabilmente negativo
• Età esordio . 6-18 anni
• Evoluzione: verso disturbo Dirompente
              espressività mista umore e comport
                + raramente: Bipolari classic

Disturbi del
        comportamento
• Più frequente motivo di richiesta
  consultazione
• Elevato costo sociale
• Fattori di rischio individuali/familiari
• Identificazione di trattamenti specifici ed
  efficaci
• Prevenzione primaria e secondaria
              ( A. Milone Stella Maris 2015)

DSM 5
• ADHD                     DOP
• Disturbi del           Disturbi Dirompenti
• Neurosviluppo          controllo impulsi
•                         DC
•

• Abuso e dip sostanze   con tratti CU
• Disturbo Antisociale   ( Callous Unemotional)
• Di personalità         scarso rimorso e senso
•                         di colpa,freddezza, scarsa
•                        empatia, anaffettività, insensibile

• INFANZIA            ADOLESCENZA            ADULTI
  Disturbi ansia       Disturbi umore     Dist uso sost
•    DOP

• ADHD                       DC           Dist antisoc
•                                         Personalità

              ( Loeber et al 2000,2005)

ADHD comorbidita’ e decorso
        nel tempo
• Elevata comorbidità con uno o più disturbi
  psichiatrici ( 60-100%)
• 42-90% con Disturbi Esternalizzanti
• 13-51% con Disturbi Internalizzanti

• In età adulta. Solo 20% recupero funzionale
  completa

• Evoluzione in adolescenza in DC

Disturbo della condotta

•   Esordio infanzia ( prognosi peggiore)
•   Esordio adolescenza ( prognosi migliore)
•   Elevata comorbidità ADHD in adolescenza
•   Tratti CU ( iporeattività dell’amigdala
•   Teoria della mente “negativa” ( pensar
    male)

Caratteristiche
          comportamentali
•   Fa il prepotente, minaccia
•   Marina la scuola
•   Dà inizio a colluttazioni fisiche
•   Appicca il fuoco
•   Mente per ottenere vantaggi
•   Crudele con animali/persone
•   Ruba o distrugge proprietà altrui
•   Fugge di casa, può usare armi

Aggressività affettiva
•   Ridotte abilità linguistiche

•   Deficit funzioni esecutive

•   Ridotta attivazione corticale prefrontale e frontale

•   Disregolazione sistema serotoninergico e dopaminergico

•   Sintomi ansioso depressivi

•   Abuso subito in età infantile

•   Vittima del bullismo

•   Ipersensibilità

•   Migliore risposta al trattamento farmacologico e riabilitativo

Aggressività predatoria

•   Normale Funzioni cognitive
•   Adeguati livelli attività corticale
•   Tratti CU
•   Alti livelli di introversione
•   Scarso rimorso e scarsa empatia

Dop nel Dsm 5
• Pattern persistente: umore
  arrabbiato/irritabile e
  comportamenti sfidanti, vendicativi
• Per 6 mesi
• D.D. con DDDU

Diagnosi

• Chi la fa? Equipe multidisciplinare composta da NPI,
  Psicologogo, Logopedista, Neuropsicomotricista

•   Come? Con quali strumenti?
•   Anamnesi individuale e familiare
•   Interviste strutturate e questionari
•   Test specifici
•   Raccolta informazioni scuola
•   Osservazione clinica bambino/adolescente
•

Diagnosi tardive!

• Disturbo Neurobiologico che incide
  pesantemente su tutti gli aspetti
  della vita dei bambini,degli
  adolescenti e delle loro famiglie.!
• Costo sociale elevato!
• Dispersione e abbandono scolastico!

Genitori di figli ADHD
• Alti livelli di frustrazione
• Bassa autostima
• Indotti a trascurare i fratelli e
  sorelle del figlio con ADHD
• Spesso associato disagio psichico

Gli ADHD non diagnosticati
       crescendo…
• Ridotta iperattività
• Permangono inattenzione e difficoltà
  funzioni esecutive
• Comportamenti aggressivi…Condotte
  delinquenziali,pericolose
• Abusi alcool, sostanze stupefacenti
• Relazioni sessuali precoci e promiscue
• Aumento rischio traumi,ricoveri
  ospedalieri, accessi al Pronto soccorso

Interventi terapeutici
•   Bambini,Adolescenti:
•   Interventi psicoeducativi
•   Farmacoterapia
•   Terapia cognitivo-comportamentale
•   Genitori:
•   Interventi psicoeducativi
•   Parent training, gruppi di auto-mutuo-aiuto

E gli insegnanti ? Che
       possono fare?
• Conoscere il disturbo
• Comprendere il processo cognitivo che
  sottende un comportamento
• Provare a modificare gli atteggiamenti
  didattici tradizionali
• Rispettare gli stili di apprendimento
• Far attenzione alla dimensione psicologica

L’adolescente ADHD
• Non sa programmare
• Non è rivolto verso obiettivi
• Non sa lavorare con determinazione
• Non riesce a differenziare
• Non sa distinguere il livello di
  difficoltà del compito
• E’ caotico, frettoloso

L’adolescente ADHD
•   Non TOLLERA:
•   Le frustrazioni
•   Gli sbagli
•   Lo sforzo mentale costante
•   L’attesa del risultato
•   Le classiche misure disciplinari
    (spesso controproducenti con lui)

BUONE PRATICHE per
    gli insegnanti
• Instaurare routines:
• Tutte le regolarità e le scadenze
  prestabilite lo aiutano a comprendere
• COSA COME QUANDO
• PIU’ ROUTINE
• MENO INSTABILITA’

Buone Pratiche per gli
       insegnanti
• Esempi di routine:
• Routine inizio lezione( presentazione
  materiale e attività della mattinata)
• Scansione tempi di lavoro
• Pause concordate
• Dettatura compiti per casa e controllo
• Routine fine mattinata

Buone Pratiche per gli
         insegnanti
• STABILIRE REGOLE
• Regole della classe. Discusse,ratificatecon la
  possibilità di modificarle se occorre.
• REGOLE PROPOSITIVE
• Non divieti,ma proposte assertive
• Semplici ed espresse chiaramente
• Utilizzo simboli pittorici
• Che indichino azioni in modo operativo
•          POCHE! ( 8-10)

Buone pratiche per gli
       insegnanti
• STABILIRE I TEMPI DI LAVORO
• Gli adolescenti ADHD non hanno capacità
  di analisi temporale
• OFFRIRE INFORMAZIONI DI RITORNO
• Spiegare la conseguenza di un’azione
• Dare indicazioni sul grado di correttezza
  del comportamento
• Farlo riflettere sulle alternative