Valutazione di Health Technology Assessment sulla loxapina inalatoria
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
Valutazione
di Health
Technology Assessment
sulla loxapina inalatoria
AUTHORS’ AFFILIATIONS
Flavia Kheiraoui, Carlo Favaretti, Marta Marino, Anna Maria Ferriero, Maria Luisa di Pietro
Istituto di Sanità Pubblica - Sezione Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Andrea Melani
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Policlinico S. Maria alle Scotte, Siena
Andrea Belisari
Fondazione Charta Center for Health Associated Research & Technology Assessment, Milano
Lorenzo G. Mantovani
Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica (CESP), Università degli studi Milano-Bicocca, Monza
SCIENTIC ADVISOR
Prof. Luigi Janiri
Istituto di Psichiatria, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma
QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
II CAPITOLO 1
QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Indice
INTRODUZIONE
INTRODUZIONE E METODOLOGIA
Flavia Kheiraoui, Carlo Favaretti ................................................................................................... 1
1 CAPITOLO 1
EPIDEMIOLOGIA ED INQUADRAMENTO DEGLI EPISODI DI AGITAZIONE NEI PAZIENTI AFFETTI
DA SCHIZOFRENIA E DISTURBO BIPOLARE
Marta Marino, Flavia Kheiraoui .................................................................................................... 3
2 CAPITOLO 2
ATTUALE GESTIONE DEI PAZIENTI ED ESIGENZE INSODDISFATTE
Anna Maria Ferriero....................................................................................................................... 12
3 CAPITOLO 3
TRATTAMENTO DELLO STATO DI AGITAZIONE (ANTIPSICOTICI, BENZODIAZEPINE)
E LINEE GUIDA
Anna Maria Ferriero ...................................................................................................................... 21
4 CAPITOLO 4
LOXAPINA INALATORIA: ASPETTI DI EFFICACIA E SICUREZZA E DESCRIZIONE DEGLI
ASPETTI ORGANIZZATIVI LEGATI ALL’UTILIZZO
Marta Marino................................................................................................................................ 28
5 CAPITOLO 5
IL DISPOSITIVO STACCATO
Andrea Melani .............................................................................................................................. 36
6 CAPITOLO 6
ASPETTI ECONOMICI DELL’AGITAZIONE PSICOMOTORIA
Andrea Belisari.............................................................................................................................. 42
7 CAPITOLO 7
LOXAPINA INALATORIA: VALUTAZIONE ETICA
Maria Luisa Di Pietro..................................................................................................................... 50
8 CAPITOLO 8
ELEMENTI DI SINTESI PER I PROCESSI DECISIONALI
Flavia Kheiraoui, Carlo Favaretti ................................................................................................... 57
C A P IITNODLIOC E1 III
QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
INDICE
QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Introduzione e Metodologia
Flavia Kheiraoui, Carlo Favaretti
Tra i disturbi mentali, la schizofrenia affetti da schizofrenia o disturbo bipolare.
e il disturbo bipolare hanno dimensioni La formulazione inalatoria consentirebbe
epidemiologiche, cliniche ed economiche di fornire a livello sistemico in maniera rapida
rilevanti, poiché il loro trattamento richiede e non invasiva il principio attivo (loxapina)
un importante ammontare di risorse in attraverso la nebulizzazione delle particelle in
tutto il mondo industrializzato, arrivando a forma di aerosol, in grado di raggiungere le
rappresentare quasi il 10% della spesa sanitaria sezioni più distali del polmone.
complessiva. Obiettivo di questo progetto è stato quello
Tra queste, l’agitazione psicomotoria è una di realizzare una valutazione HTA legata
sindrome trans-nosologica che si manifesta all’introduzione di Loxapina inalatoria® nel
comunemente nei pazienti affetti da schizofrenia contesto di cura italiano.
o disturbo bipolare, arrivando fino al 25% dei I principi e i metodi dell’HTA sono già
pazienti schizofrenici e al 15% nei pazienti diffusi e applicati in campo internazionale
con disturbi bipolari. Lo stato di agitazione e nazionale e sono ormai da alcuni anni
psicomotoria è caratterizzato da un’elevata recepiti anche nell’ambito della Sanità
complessità clinico-gestionale, diretta causa Pubblica. L’aspetto innovativo dell’approccio di
della sua natura trans-nosografica e del fatto HTA è rappresentato dall’utilizzo di metodi e
che possa presentarsi a livello ospedaliero non competenze multiprofessionali, come riportato
soltanto in contesti di emergenza ma anche nei principi della Carta di Trento ed evidenziato
in reparti di degenza e in differenti setting nella struttura del Report riportata di seguito:
ambulatoriali. L’obiettivo primario è oltre che il • introduzione alla problematica e
trattamento appropriato del paziente quello di medotologia HTA;
garantire la sicurezza del paziente stesso, del • epidemiologia ed inquadramento degli
personale e delle altre persone potenzialmente episodi di agitazione nei pazienti affetti
coinvolte. da schizofrenia e disturbo bipolare;
Tuttavia, difficilmente nella pratica clinica • attuale gestione dei pazienti ed
e in condizioni di emergenza un modello ideale esigenze insoddisfatte;
di intervento risulta attuabile e spesso non vi è • trattamento dello stato di agitazione
un approccio terapeutico del tutto univoco. (antipsicotici, benzodiazepine) e linee
Tradizionalmente, la gestione farmacologica guida;
si avvale di tre classi di farmaci: antipsicotici di • loxapina inalatoria: aspetti di efficacia
prima generazione, antipsicotici di seconda e sicurezza e descrizione degli aspetti
generazione, benzodiazepine, generalmente organizzativi legati all’utilizzo;
disponibili in formulazioni intramuscolare, • il dispositivo Staccato;
orali o sublinguali, queste ultime due meglio • valutazione economica dell'agitazione
tollerate dai pazienti. psicomotoria;
Le indicazioni attuali sono quelle di • valutazione etica;
evitare, laddove possibile, la somministrazione • elementi di sintesi per i processi
endovenosa. decisionali.
E’ stata recentemente approvata dalle La valutazione è stata articolata attraverso
Autorità Regolatorie Americana ed Europea la costituzione di un gruppo di lavoro
(FDA ed EMA) la loxapina, tradizionalmente multidisciplinare.
disponibile in formulazione per La metodologia di valutazione HTA si
somministrazione orale ed intramuscolo, in fonda su un approccio multidisciplinare,
formulazione in polvere inalatoria (Loxapina multiprofessionale e multisettoriale volto alla
inalatoria®) per l’utilizzo nel trattamento acuto disamina degli aspetti clinici, di sicurezza,
dell’agitazione lieve/moderata in soggetti adulti di efficacia e di efficienza di una tecnologia
INTRODUZIONE 1
QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
sanitaria. L’HTA, strumento tecnico, scientifico al divario tra le risorse limitate di cui il sistema
e culturale, si è sviluppato come un adeguato sanitario dispone, la crescente domanda di
meccanismo decisionale per le tecnologie salute e l’innovazione tecnologica.
sanitarie, nato per dare una risposta operativa
2 INTRODUZIONEQIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Epidemiologia ed inquadramento degli
episodi di agitazione nei pazienti affetti
da schizofrenia e disturbo bipolare
Marta Marino, Flavia Kheiraoui
SCHIZOFRENIA: EZIOPATOGENESI, la schizofrenia sembra attestarsi intorno all’1%,
DIAGNOSI E CARATTERISTICHE CLINICHE tuttavia i valori sembrano variare dallo 0.5% al
3% a seconda degli studi [1-3].
La Schizofrenia è un disturbo mentale Negli ultimi decenni sono state
frequente e grave. Il termine fu coniato da E. pubblicate dunque diverse revisioni relative
Bleuler, indicando la caratteristica essenziale all’epidemiologia della schizofrenia e l’opinione
di un gruppo di psicosi, ossia un processo scientifica si è modificata sotto alcuni aspetti
di dissociazione mentale (dal greco schizo - (come ad esempio la distribuzione della
scissione e phrenos - cervello, ossia “mente prevalenza tra i generi) [1]. Alcuni ricercatori
divisa”) che si traduce in disturbi della sostengono che la prevalenza e l’incidenza
strutturazione del pensiero, della dinamica non varino tra le diverse popolazioni [6,9],
affettiva e dei rapporti tra l’Io e ambiente mentre altri rilevano una differenza di 10-13
circostante [1]. volte tra i vari tassi di incidenza e prevalenza
Il DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual [1,14]. Alcuni studi rilevano differenze nei
of Mental Disorders, 5° Ed.) [1] identifica la tassi epidemiologici tra i vari tipi di sistemi
schizofrenia (all’interno dei “Disturbi dello diagnostici (ad esempio ICD, CATEGO) [1],
spettro della schizofrenia e altri disturbi mentre altri non ne rilevano [2].
psicotici”) come caratterizzata da deliri, Una recente revisione sistematica
allucinazioni, eloquio e comportamento di letteratura condotta da van der Werf e
disorganizzati e altri sintomi che causano le colleghi ha calcolato il tasso di incidenza della
disfunzioni in ambito sociale o lavorativo. Per schizofrenia sulla base di studi pubblicati dal
una corretta diagnosi, i sintomi devono essere 1950 al 2009, mostrando tassi di incidenza
presenti per almeno sei mesi ed includere specifici per età e sesso. I risultati mostrano
almeno un mese di sintomi attivi, nonché robuste differenze di genere, con un rischio di
essere presenti in numero pari a 2 o superiore 1.15 volte superiore nel genere maschile (95%
(nel DSM-IV la soglia era pari a 1). CI 1.00–1.31), con picco nella classe di età 20-29
La Linea Guida del National Institute anni. Nel genere femminile si evidenziano due
for Health and Care Excellence relativa alla picchi di incidenza, nelle classi 20-29 anni e
schizofrenia descrive questa patologia come “la 30-39 anni ed un rischio relativo aumentato
forma di disturbo psicotico più diffusa”, con rispetto al genere maschile nella classe di età
un’incidenza annuale stimata tra 11/100.000 50-70 anni [1].
(intervallo: 7–17 ogni 100.000) e 24/100.000 Nelle donne si osserva quindi la tendenza
(intervallo: 7–52 ogni 100,000) [1]. Numerosi a sviluppare la malattia in età più avanzata.
gli studi di letteratura scientifica che stimano Nel nostro Paese vi sono circa 245.000 persone
i tassi di incidenza annuale di tale patologia, che soffrono di questo disturbo. Coloro che
che oscillano in un range ampio di valori si ammalano appartengono a tutte le classi
compreso tra 7 e 54 per 100.000 [1-5]. Così sociali e dunque tale patologia non sembra
come per l’incidenza, anche i dati relativi ai essere correlata all’emarginazione o al disagio
tassi di prevalenza della schizofrenia sono sociale [1].
soggetti a una notevole variabilità. Il tasso di Sebbene gli studi di incidenza e prevalenza
prevalenza più comunemente menzionato per nel nostro Paese siano scarsi, alcuni dati
CAPITOLO 1 3QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
interessanti emergono ad esempio dal Rapporto coinvolgimento dei recettori NMDA in tutto
sull’attività dei Centri di Salute Mentale, dei l’ambito cerebrale. Inoltre, i recettori NMDA
Centri Diurni e delle Strutture Residenziali sono situati su circuiti cerebrali che regolano il
psichiatriche del Lazio. Da questo risulta che, rilascio di dopamina, e questo suggerisce che il
nel 2012, in merito alla numerosità delle deficit dopaminergico nella schizofrenia possa
persone con trattamento avviato, ovvero per i anche essere secondario ad una disfunzione
quali successivamente alla valutazione ha fatto glutamatergica sottostante [1]. Recenti studi
seguito la decisione della presa in carico da sottolineano il coinvolgimento di diversi
parte dei Centri di Salute Mentale, i trattamenti neurotrasmettitori e, più specificatamente,
avviati per “schizofrenia, stati paranoidi ed di una eccessiva risposta serotoninergica,
altre psicosi” sono quantificabili in misura nonché l’associazione con marker genetici
pari a 25,5% di casi prevalenti e 14,8% di casi nel locus MHC ed il coinvolgimento della
incidenti. Considerando i trattamenti prevalenti componente C4 del complemento [1,2], oltre al
per DSM e classe di diagnosi, la classe di coinvolgimento di mediatori quali l’acetilcolina
diagnosi più frequente nel 2012 è quella [1] ed i cannabinoidi [1,2]. Una vulnerabilità su
relativa al gruppo delle nevrosi con il 37,8%, base neurobiologica, a seguito dell’interazione
mentre i trattamenti per schizofrenia e stati con fattori stressanti ambientali, darebbe luogo
paranoidi corrispondono al 15,7%. Spostando a fasi di remissione e ricorrenza dei sintomi. Si
l’attenzione sui Centri Diurni, nel 2012 il 52,2% considerano, inoltre, anche una predisposizione
dei trattamenti avviati in essi corrisponde genetica, complicanze intrauterine, intra-
a persone con diagnosi di schizofrenia/stati partum o post-natali, infezioni virali del sistema
paranoidi, mentre nelle strutture Residenziali nervoso centrale etc. Alcuni “indicatori”, sia
tale classe corrisponde al 58,5% (nei CSM pari clinici che sperimentali, pur non presenti
a 14,8%) [1]. invariabilmente, sono stati identificati nella
Non è nota la causa di tale disturbo, ma si compromissione delle capacità sociali, in una
considera l’importanza di una base biologica. disorganizzazione cognitiva o un’alterazione
L’ipotesi dopaminergica “originale” affermava percettiva, o ancora in una riduzione della
che la trasmissione “iperattiva” della dopamina capacità di provare piacere, nei deficit di
fosse alla base dei sintomi schizofrenici. Questa elaborazione delle informazioni, di attenzione
ipotesi venne formata sulla base della scoperta e inibizione sensoriale, tratti che, soprattutto se
della dopamina come neurotrasmettitore nel gravi, possono compromettere il funzionamento
cervello, fatta da Arvid Carlsson nel 1963 [1]. scolastico, sociale e/o professionale ancor prima
L’ipotesi più recentemente “rivista” propone dell’esordio dei sintomi della schizofrenia.
invece una trasmissione iperattiva di dopamina Anche se la maggior parte dei soggetti
nell’area mesolimbica ed una ipotrasmissione affetti non presenta un’anamnesi familiare
nella corteccia prefrontale [2-4]. I modelli positiva, i soggetti che hanno un parente di
tradizionali della schizofrenia hanno enfatizzato primo grado affetto da schizofrenia presentano
il ruolo della disfunzione dopaminergica nel un rischio di manifestare il disturbo pari a circa
tentativo di spiegare gli aspetti neurobiologici il 15% (paragonato all’1% della popolazione
del disturbo. Tuttavia, negli ultimi 20 anni, i generale). Un gemello monozigote con gemello
limiti del modello dopaminergico sono diventati corrispondente malato ha un rischio superiore
sempre più evidenti rendendo necessario lo al 50% di manifestare la schizofrenia.
sviluppo di modelli alternativi per spiegare Come anticipato, fattori ambientali
i sintomi associati alla patologia. I modelli stressanti possono innescare l’esordio o anche
glutamatergici della schizofrenia, ad esempio, la recidiva dei sintomi in soggetti vulnerabili
sono basati sulla constatazione che alcuni e tra questi citiamo ad esempio la fine di una
agenti psicotomimetici, come la fenciclidina relazione, l’allontanamento da casa (per lavoro
(PCP) e la ketamina, inducono sintomi psicotici o altro), l’abuso di sostanze.
e disturbi neurocognitivi simili a quelli della Caratteristici sintomi sono la perdita
schizofrenia, bloccando la neurotrasmissione del contatto con la realtà (psicosi), le false
dei recettori NMDA (N-metil-D-aspartato) del percezioni (allucinazioni), le convinzioni
glutammato. Poiché i recettori del glutammato/ erronee (deliri), un appiattimento affettivo, la
NMDA sono localizzati in tutto il cervello, riduzione motivazionale, delle anomalie del
i modelli glutamatergici predicono una pensiero e disturbi del funzionamento sociale
disfunzione corticale diffusa con particolare e lavorativo.
4 CAPITOLO 1QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
I sintomi, variabili per tipo e gravità, almeno 6 mesi, con 1 mese di sintomi attivi. La
possono essere distinti in positivi o negativi (di diagnosi differenziale comprende altri disturbi
deficit), a seconda che siano caratterizzati da un psicotici come ad es. il Disturbo Delirante,
eccesso o un’alterazione delle normali funzioni legati a disturbi fisici o abuso di sostanze e
o da una loro diminuzione o perdita. Tra i disturbi primari dell’umore con caratteristiche
primi annoveriamo (1) deliri e allucinazioni psicotiche, nonché condizioni cliniche quali
e (2) disturbi del pensiero e comportamento ad esempio deficienze vitaminiche, uremia,
bizzarro. tireotossicosi, squilibri elettrolitici, che possono
La cosiddetta “dimensione psicotica” presentarsi come psicosi.
della schizofrenia si manifesta quindi con Nell’evoluzione della malattia si distinguono
deliri (convinzioni erronee basate solitamente una fase premorbosa (vulnerabilità), prodromica
sull’interpretazione alterata dell’esperienza), ad (con segni e sintomi subclinici), precoce
esempio persecutori, di riferimento, di furto (l’esordio di sintomi positivi, di sintomi deficitari
o inserzione del pensiero; ed allucinazioni, e di disabilità funzionali), centrale (con periodi
distinguibili in uditive, visive, olfattive, gustative, sintomatici episodici o continui) e tardiva
tattili (a seconda della modalità sensoriale), (stabilizzazione con disabilità o miglioramenti).
sebbene le allucinazioni uditive siano le più La remissione, a seguito di terapia farmacologica
comuni e caratteristiche. Tra i “sintomi di e riabilitativa, è usualmente solo parziale.
disorganizzazione” rientrano il disturbo del I pazienti che manifestano 1 episodio
pensiero associato al comportamento bizzarro. di schizofrenia presentano una recidiva nel
Il pensiero è quindi disorganizzato, con 60-70% dei casi, con decorso continuo o
eloquio divagante e non diretto allo scopo, intermittente. In corso di recidive gravi,
fino ad essere incoerente e incomprensibile. comunque, può rendersi necessario il ricovero
Il comportamento bizzarro può manifestarsi o la gestione delle crisi in ambiente alternativo
come agitazione e inadeguatezza dell’igiene, a quello ospedaliero, comunque protetto, fino
dell’aspetto o del comportamento motorio, ad arrivare al ricovero obbligatorio, se il
fino a forme estreme di catatonia con rigidità paziente costituisce un pericolo per se stesso o
e resistenza ai movimenti passivi o attività per gli altri.
motoria afinalistica. La prognosi è legata all’adesione alla
Tra i sintomi negativi sono presenti terapia psicofarmacologica prescritta ed è
l’appiattimento delle emozioni, la povertà variabile nel lungo periodo, dal miglioramento
dell’eloquio, l’anedonia e l’asocialità, spesso durevole, allo stesso alternato a ricadute fino ad
associati a una perdita generale di motivazione invalidità gravi e permanenti [1].
e a una diminuzione del senso degli obiettivi.
Alcuni ricercatori identificano la
schizofrenia come un disturbo unitario, mentre DISTURBO BIPOLARE: EZIOPATOGENESI,
altri identificano diverse entità nosologiche DIAGNOSI E CARATTERISTICHE CLINICHE
al suo interno, quali il sottotipo paranoide,
il disorganizzato (ebefrenico), il catatonico, Il Disturbo bipolare (manico-depressivo)
l’indifferenziato. Tale differenziazione dei rientra nella categoria dei Disturbi dell’Umore,
quadri clinici, presente nella quarta edizione insieme ai disturbi monopolari (depressivi),
del DSM, è scomparsa nel DSM-5. categoria caratterizzata da alterazioni pervasive
Non essendo disponibili dei test dell’umore, disfunzioni psicomotorie e sintomi
patognomonici per la diagnosi, la stessa si basa vegetativi.
su una valutazione globale dell’anamnesi clinica, Secondo il National Institute of Mental
dei sintomi e dei segni. Il Manuale Diagnostico Health americano, il disturbo bipolare (o
e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5, quinta disturbo maniaco-depressivo) è un disturbo
edizione), stabilisce come necessaria per la cerebrale che provoca cambiamenti insoliti di
diagnosi la presenza di due o più sintomi umore, energia, livelli di attività e capacità di
caratteristici per la maggior parte del tempo svolgere compiti giorno per giorno [1].
nell’arco di un mese (deliri, allucinazioni, In termini epidemiologici, la prevalenza
eloquio disorganizzato, comportamento del disturbo bipolare stimata in letteratura
disorganizzato, sintomi negativi), con segni scientifica oscilla tra lo 0,1% ed il 5% [1-5,30].
prodromici con compromissioni lavorative, Sebbene i dati relativi all’incidenza
sociali o della cura della persona presenti per globale del disturbo bipolare siano scarsi, la
CAPITOLO 1 5QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
relazione dell’OMS relativa all’“Onere globale diminuzione dell’appetito.
del disturbo bipolare nell’anno 2000” riporta Nella fase maniacale conclamata l’umore
una percentuale pari a 22 ogni 100.000 anni- è euforico, ma non sono rare l’irritabilità e la
persona. L’età media di insorgenza è di 23 franca ostilità (litigiosità). I pazienti maniacali
anni [32]. sono più spesso esuberanti e appariscenti, con
I dati del NICE mostrano come l’età con il un’attività sregolata che si può associare con
picco di insorgenza sia 15-19 anni, e come ci uno stato psicotico con deliri paranoidi e con
sia spesso un notevole ritardo tra l’insorgenza attività mentale accelerata, talvolta difficilmente
ed il primo contatto con i servizi di salute distinguibile dalle forme di schizofrenia. I
mentale. La prevalenza del disturbo bipolare di pensieri e le attività sono possono arrivare
tipo I è stimata intorno all’1% della popolazione fino a una megalomania delirante. A volte
adulta, mentre si attesta intorno allo 0,4% degli si manifestano allucinazioni uditive e visive.
adulti per il disturbo di tipo II. Tale condizione I pazienti intraprendono svariate attività in
è comunque rara nei bambini sotto i 12 anni maniera eccessiva e impulsiva, frenetica, fino
di età [1]. ad una agitazione afinalistica (“mania confusa”)
Le cause di tale disturbo non sono del tutto che costituisce un’emergenza medica vera e
note, ma si ipotizzano fattori biologici, genetici propria a motivo dell’esaurimento fisico che
ed ambientali. Per quanto concerne i primi, le può determinare e delle conseguenze dannose
ipotesi più recenti vedono il coinvolgimento a carico della propria persona, degli altri e
di neurotrasmettitori quali norepinefrina, dell’ambiente.
dopamina, GABA, glutammato e serotonina Caratteristici sono anche gli stati misti, ossia
[1], ma non devono essere sottovalutati fattori una combinazione di manifestazioni depressive
“trigger” come stress, alterazioni del ritmo e maniacali (o ipomaniacali), con elevazione
sonno-veglia, alcuni farmaci etc. disforica dell’umore, irrequietezza psicomotoria,
Circa un paziente su 5 affetto da disturbo ideazione suicida, pianto, diminuzione del
depressivo maggiore sviluppa aspetti bipolari sonno, megalomania, deliri persecutori, fuga
entro 5 anni dalle manifestazioni iniziali, in delle idee, allucinazioni uditive, perplessità e
particolar modo in alcuni soggetti, tra cui confusione (stato di mania disforica). Gli stati
coloro che sono affetti da depressione ad misti non sono descritti in maniera specifica
esordio precoce (< 25 anni), post-partum e con nel DSM e possono essere considerati come
episodi depressivi frequenti. intromissioni di sintomi ipomaniacali in un
I pazienti con disturbo bipolare possono episodio depressivo maggiore con ritardo
presentare, tra un episodio e l’altro, un umore psicomotorio [1].
depresso e, a tratti, grande attività ed energia, Non essendo disponibili dei test
con compromissione del funzionamento patognomonici per la diagnosi, la stessa si
lavorativo e sociale. basa su una valutazione globale dell’anamnesi
Gli episodi sono brevi (da 3 a 6 mesi), l’età clinica, dei sintomi e dei segni.
d’esordio è precoce, ed il periodo di tempo tra
l’esordio di un episodio e quello del successivo
è più breve che nel disturbo monopolare. GLI EPISODI DI AGITAZIONE NEI
Il disturbo bipolare può essere suddiviso PAZIENTI AFFETTI DA SCHIZOFRENIA E
in due tipi. DISTURBO BIPOLARE
Il disturbo bipolare di tipo I di solito
esordisce con un episodio depressivo e vede L’agitazione acuta è una condizione
l’alternarsi di episodi conclamati di tipo morbosa caratterizzata da eccessiva attività
maniacale e depressivo maggiore, anche separati che si manifesta con una serie poliedrica
da mesi o anni. Nel disturbo bipolare di tipo II, di alterazioni ideative, emotive, motorie e
sono episodi ipomaniacali (relativamente lievi, comportamentali, talvolta afinalistiche in
senza sintomi psicotici, che durano di solito relazione allo stato di coscienza [1].
meno di 1 settimana) ad alternarsi con gli È una condizione clinica che può essere
episodi depressivi. associata a diversi disturbi, quali gravi
Nella fase ipomaniacale il bisogno di intossicazioni, scompensi metabolici, accidenti
sonno diminuisce, l’umore risale e l’attività cerebrovascolari, traumatismi cranici, malattie
psicomotoria aumenta, mentre nella infettive del SNC, disturbi psichiatrici, tra
fase depressiva si manifestano insonnia e cui la schizofrenia ed il disturbo bipolare, e
6 CAPITOLO 1QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
può evolvere in comportamento aggressivo. valutando, in termini di presenza o
È dunque importante identificare tali episodi assenza, i fattori di rischio di operatore,
in uno stadio precoce al fine di prevenire paziente e dell’interazione tra i due.
l’evoluzione degli stessi e di salvaguardare 4. FACE Risk Assessment (Clifford PI,
l’incolumità del paziente e dei soggetti che lo 1999), che presenta una checklist
circondano (personale ospedaliero, altri pazienti, di sintomi, segni e comportamenti
familiari etc.) [1]. Una caratteristica importante noti per la correlazione al rischio di
dell’agitazione psicomotoria, qualunque ne sia la violenza; una scheda di rilevazione
causa e qualunque sia la gravità della condizione dei segni premonitori; un piano di
soggiacente, è che le sue manifestazioni possono gestione del rischio.
variare senza soluzione di continuità dai gradi 5. Overt Aggression Scale (Yudofsky
più lievi a quelli più intensi, collocandosi lungo SC, 1986), che comprende 4 item
un continuum che dalle situazioni di semplice di valutazione per aggressività
attivazione ideativa e comportamentale può verbale, aggressività fisica autodiretta,
giungere fino agli episodi più acuti e violenti aggressione verso oggetti e aggressione
[1,2]. verso altre persone o la versione
Visto che il quadro dell’agitazione può modificata Modified Overt Aggression
mascherare le condizioni che la sottendono, Scale (MOAS).
rendendo difficoltosa la diagnosi, i trattamenti 6. Broset Violence checklist (Clarke DE,
utilizzati devono essere sufficientemente sicuri e 2010), che comprende 6 Items a valutare
ad ampio spettro nel quadro di indefinitezza delle il potenziale rischio di comportamenti
condizioni organiche. Il trattamento è dunque violenti entro le 24-72 ore.
prioritario, soprattutto in condizioni di emergenza I dati epidemiologici disponibili in
proprio al fine di consentire l’identificazione e il letteratura in merito allo stato di agitazione
trattamento della condizione scatenante. nei pazienti affetti da schizofrenia e disturbo
Nella valutazione del rischio di comparsa bipolare sono tendenzialmente scarsi. Alcuni
di agitazione psicomotoria, il solo giudizio studi mettono in risalto come lo stato di
clinico può non essere sufficiente, in particolar agitazione si traduca in episodi di violenza. A
modo per la tendenza alla sottostima del rischio seguire alcuni esempi.
in pazienti noti. Le evidenze di letteratura Nei servizi psichiatrici di emergenza
mostrano come l’utilizzo di scale di valutazione sono stati riportati tassi di prevalenza della
del rischio, ad esempio nei primi tre giorni agitazione psico-motoria (APM) variabili tra
di ricovero, riduca il numero di interventi il 4,3% [1] e il 10% [1-3]. In un recentissimo
coercitivi e di episodi di aggressività [1,2]. studio spagnolo condotto su oltre 300.000
Alcune scale di valutazione sono le seguenti schede di dimissione ospedaliera, l’1,5% dei
[1,41]: pazienti aveva una diagnosi di APM. Nei
1. BARS (Brief Agitation Rating Scale, pazienti con APM, i ricoveri ospedalieri legati a
Finkel et al., 1993), costituita da 10 situazioni di emergenza sono stati notevolmente
items (colpire, spingere, strappare, più frequenti rispetto a quanto osservato nei
aggirarsi nervosamente senza scopo, controlli (91,5% vs 70,2%) [1]. Lo studio di Orta
manierismi ripetuti, irrequietezza, urla, e colleghi del 2007 ha condotto una ricerca
domande o frasi ripetute, fare anomali epidemiologica multicentrica trasversale in 120
rumori, lamenti ripetutii). centri spagnoli, coinvolgendo 800 pazienti con
2. PANSS-EC (Positive and Negative diagnosi di schizofrenia secondo il DSM-IV.
Syndrome Scale-Excited component, I ricoveri psichiatrici erano dovuti a stato
Chaichan W, 2008), utilizzata di agitazione nel 29,8% dei casi e a stato di
soprattutto per la risposta al trattamento agitazione con aggressività nel 30,6% dei casi. La
farmacologico dell’agitazione, prevalenza dell’agitazione riportata in pazienti
composta da 5 item (ostilità, non con schizofrenia al momento del ricovero era
cooperatività, impulsività, tensione e del 38,4% circa e del 23,4% per l’agitazione con
eccitamento). aggressività. Il 40% dei pazienti schizofrenici
3. Scala di Whittington (Whittington R, coinvolti nello studio si era recato in ospedale di
2006), che considera nella sua globalità propria volontà, mentre il 59,6% vi si era recato
gli aspetti connessi alle interazioni a seguito di una sentenza giudiziaria [1].
tra paziente, operatore e ambiente, Nei pazienti con disturbo bipolare,
CAPITOLO 1 7QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
l’agitazione è spesso la principale manifestazione Lorenzo et al [1] hanno analizzato l’utilizzo di
clinica durante gli stati maniacali e misti [1]. Nel misure di restrizione fisica nei reparti psichiatrici,
disturbo bipolare di tipo I sono state descritte registrando una durata media degli episodi di
prevalenze di APM tra il 19,5% [1] e il 29% [2]. contenzione pari a 6 ore e rilevando che tali
Pillowsky nel 92 ha condotto delle ricerche episodi erano significativamente più frequenti
retrospettive sugli episodi di violenza riportati nei pazienti con stato di coscienza alterato, in
in un ospedale psichiatrico in un periodo di sei quelli in cui era stato necessario controllare
mesi, rilevando che i pazienti erano affetti per un comportamento aggressivo e in quelli con
il 39% da disturbo affettivo (fase maniacale) e diagnosi di “schizofrenia e altri disturbi psicotici”
il 33% schizofrenia [1]. nelle prime 72 ore di ricovero. In Europa, i
Negli Stati Uniti si stima che l’incidenza dati del progetto EUNOMIA, che ad oggi è il
annuale delle aggressioni fisiche nei reparti di più esteso studio disponibile sull’adozione di
pronto soccorso sia di 7,0 per infermiere e 2,4 misure coercitive nelle strutture psichiatriche
per medico. La schizofrenia e il disturbo bipolare ospedaliere europee, mostrano come nei diversi
sono responsabili rispettivamente del 17,1% e Paesi partecipanti la percentuale dei pazienti
dell’11,4% di tutte le aggressioni fisiche [1]. sottoposti a misure restrittive (contenzione fisica,
Uno studio condotto in Italia da Biancosino isolamento e terapia farmacologica forzata)
e colleghi mostra come nel nostro paese variava dal 21% al 59% [1].
pochi studi abbiano esaminato la frequenza Nourse e colleghi mostrano inoltre
e le caratteristiche dei comportamenti un aumento del rischio di comportamento
violenti tra pazienti psichiatrici, confermando aggressivo in pazienti con diagnosi di disturbo
comunque l’importanza di fattori di rischio bipolare, insieme a sintomi psicotici ed abuso
sociodemografici e clinici [1-3]. In particolare, di sostanze [1].
la schizofrenia, mania o disturbo di personalità, A dare un quadro della relazione tra violenza
abuso di sostanze e di alcol, giovane età, e schizofrenia e disturbo bipolare, si inserisce,
precedenti ricoveri psichiatrici e la storia di atti inoltre, la revisione sistematica di letteratura
violenti sono stati identificati come principali di Jan Volavka. L’autore conclude sostenendo
fattori di rischio per un comportamento che l’aumento del rischio di violenza nella
violento in ambito ospedaliero. Sono stati schizofrenia e nel disturbo bipolare, a confronto
raccolti dati relativi a 1324 pazienti (677 con la popolazione generale, è statisticamente
uomini e 647 donne) ammessi in strutture significativo ed è inoltre maggiore, tra le due
psichiatriche pubbliche e private nel 2004. I condizioni, nel disturbo bipolare, nel quale si
pazienti sono stati categorizzati in 3 gruppi: verifica maggiormente durante la fase maniacale.
pazienti non ostili, pazienti ostili (aggressione Il rischio è aumentato, inoltre, in caso di
verbale o atti violenti contro oggetti) e pazienti concomitante abuso di sostanze stupefacenti.
violenti (autori di aggressioni fisiche). Il 10% Per la schizofrenia i valori mostrano un aumento
dei pazienti ha mostrato un comportamento modesto ma statisticamente significativo di
ostile durante il ricovero e il 3% ha fisicamente rischio di violenza, con un OR di 2,1 (95% CI 1,7-
aggredito altri pazienti o membri dello staff. 2,7) senza comorbidità, e un OR di 8,9 (95% CI
Nel campione la diagnosi di “schizofrenia 5.4-14.7) con comorbidità con abuso di sostanze
e disturbi correlati” è stata la più frequente [1,2]. Altri studi considerati dall’autore mostrano
(35,9%), seguita dal “disturbo unipolare e una prevalenza annuale di comportamento
disturbi d’ansia” (16,7%), disturbi bipolari violento nella schizofrenia pari a 8,4%, rispetto
(15,7%) e disturbi di personalità (12,8%) [1]. al 2,1% in soggetti senza alcun disturbo [1]. Per
La revisione sistematica condotta da il disturbo bipolare, l’autore cita uno studio
Iozzino e colleghi su studi pubblicati dal che mostra un comportamento aggressivo nel
1995 al 2014, mostra come, di 23.972 pazienti 12,2% degli individui con diagnosi di disturbo
ricoverati descritti in 35 studi, la percentuale bipolare, 8,2% con abuso di alcol, 10,9% con
di pazienti che ha commesso almeno un atto abuso di droga e 1,9% con nessun disturbo
di violenza è stata del 17% (95% IC 14-20%). [1]. Ed ancora, citando lo studio di Pulay e
Tassi di violenza più elevati si sono registrati colleghi [69], viene mostrata una prevalenza
per il genere maschile, abuso di alcol (35.3%), di comportamento aggressivo nello 0,66% dei
ammissione involontaria (26.5%) e pazienti soggetti senza disordini psichiatrici, paragonato
affetti da schizofrenia (20.5%) [1]. al 25,34% e 13,58% nel disturbo bipolare di tipo
Sempre in Italia, inoltre, nel 2012, Di I e II, rispettivamente [70].
8 CAPITOLO 1QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Bibliografia
[1] Enciclopedia Treccani. Definizione di Schizofrenia. recalculation of 133,693 incident cases of schizophrenia.
Disponibile sul sito: http://www.treccani.it/ Psychol Med. 2014 Jan;44(1):9-16.
enciclopedia/schizofrenia/. [17] EpiCentro Il portale dell’epidemiologia per la sanità
[2] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, pubblica. Schizofrenia. Disponibile sul sito: http://www.
Fifth Edition. Edited by American Psychiatric epicentro.iss.it/problemi/schizofrenia/schizo.asp.
Association. [18] Rapporto sull’attività dei Centri di Salute Mentale, dei
[3] National Collaborating Centre for Mental Health, 2010. Centri Diurni e delle Strutture Residenziali psichiatriche
[4] Jablensky A1, Sartorius N, Ernberg G, Anker M, Korten del Lazio. Anno 2012.
A, Cooper JE, Day R, Bertelsen A. Schizophrenia: [19] Carlsson A, Lindqvist M. Effect of chlorpromazine or
manifestations, incidence and course in different haloperidol on formation of 3methoxytyramine and
cultures. A World Health Organization ten-country study normetanephrine in mouse brain. Acta Pharmacol
Psychol Med Monogr Suppl. 1992;20:1-97. Toxicol (Copenh). 1963;20:140-4.
[5] Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic [20] da Silva Alves F, Figee M, van Amelsvoort T, Veltman
criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry. D, de Haan L. The revised dopamine hypothesis
1978 Jun;35(6):773-82. of schizophrenia: evidence from pharmacological
[6] McGrath et al. A systematic review of the incidence of MRI studies with atypical antipsychotic medication.
schizophrenia: the distribution of rates and the influence Psychopharmacol Bull. 2008;41(1):121-32. Review.
of sex, urbanicity, migrant status and methodology; BMC [21] Pogarell O, Koch W, Karch S, Dehning S, Müller
Medicine 2004, 2:13:10. N, Tatsch K, Poepperl G, Möller HJ. Dopaminergic
[7] Goldner et al. Prevalence and incidence studies of neurotransmission in patients with schizophrenia
schizophrenic disorders: a systematic review of the in relation to positive and negative symptoms.
literature. Can J Psychiatry. 2002 Nov;47(9):833-43. Pharmacopsychiatry. 2012 May;45 Suppl 1:S36-41. doi:
[8] Häfner H1, an der Heiden W. Epidemiology of 10.1055/s-0032-1306313.
schizophrenia.Can J Psychiatry. 1997;42(2):139-51. [22] Brisch R, Saniotis A, Wolf R, Bielau H, Bernstein HG,
[9] Pirjo Mäki et al. Predictors of schizophrenia—a review. Steiner J, Bogerts B, Braun K, Jankowski Z, Kumaratilake
Br Med Bull 2005; 73-74 (1): 1-15. J, Henneberg M, Gos T. The role of dopamine in
[10] Piccinelli and Homen Gender differences in the schizophrenia from a neurobiological and evolutionary
epidemiology of affective disorders and schizophrenia perspective: old fashioned, but still in vogue.
World Health Organization 1997. Front Psychiatry. 2014 May 19;5:47. doi: 10.3389/
[11] Goldner et al. Prevalence and incidence studies of fpsyt.2014.00047. eCollection 2014. Review. Erratum
schizophrenic disorders: a systematic review of the in: Front Psychiatry. 2014;5:110. Braun, Anna Katharina
literature. Can J Psychiatry. 2002 Nov;47(9):833-43. [corrected to Braun, Katharina]; Kumaritlake, Jaliya
[12] McGrath et al. Schizophrenia: A Concise Overview of [corrected to Kumaratilake, Jaliya].
Incidence, Prevalence, and Mortality. Epidemiol Rev [23] Javitt DC. Glutamatergic theories of schizophrenia. Isr J
2008;30:67–76. Psychiatry Relat Sci. 2010;47(1):4-16. Review.
[13] EF Torrey. Prevalence studies in schizophrenia.- The [24] Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, Davis A, Hammond
British Journal of Psychiatry, 1987. TR, Kamitaki N, Tooley K, Presumey J, Baum M,
[14] Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Anker M, Korten Van Doren V, Genovese G, Rose SA, Handsaker RE;
A, Cooper JE, Day R, Bertelsen A. Schizophrenia: Schizophrenia Working Group of the Psychiatric
manifestations, incidence and course in different Genomics Consortium, Daly MJ, Carroll MC, Stevens
cultures. A World Health Organization ten-country study. B, McCarroll SA. Schizophrenia risk from complex
Psychol Med Monogr Suppl. 1992;20:1-97. Erratum in: variation of complement component 4. Nature. 2016
Psychol Med Monogr Suppl 1992 Nov;22(4):following Feb 11;530(7589):177-83.
1092. [25] Eggers AE. A serotonin hypothesis of schizophrenia. Med
[15] McGrath et al. A systematic review of the incidence of Hypotheses. 2013 Jun;80(6):791-4.
schizophrenia: the distribution of rates and the influence [26] Carruthers SP, Gurvich CT, Rossell SL. The muscarinic
of sex, urbanicity, migrant status and methodology; BMC system, cognition and schizophrenia. Neurosci
Medicine 2004, 2:13:10.1186/1741-7015-2-13. Biobehav Rev. 2015 Aug;55:393-402. doi: 10.1016/j.
[16] van der Werf M, Hanssen M, Köhler S, Verkaaik M, neubiorev.2015.05.011.
Verhey FR; RISE Investigators, van Winkel R, van Os J, [27] Muller-Vahl KR, Emrich HM. Cannabis and
Allardyce J. Systematic review and collaborative schizophrenia: towards a cannabinoid hypothesis of
CAPITOLO 1 9QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
schizophrenia. Expert Review of Neurotherapeutics. project Beta psychiatric evaluation workgroup. West
2008;8:1037–1048. J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):11-6. doi: 10.5811/
[28] Wyrofsky R, McGonigle P, Van Bockstaele EJ. Drug westjem.2011.9.6868.
discovery strategies that focus on the endocannabinoid [42] Zeller SL, Rhoades RW. Systematic reviews of assessment
signaling system in psychiatric disease. Expert measures and pharmacologic treatments for agitation.
Opin Drug Discov. 2015 Jan;10(1):17-36. doi: Clin Ther. 2010 Mar;32(3):403-25. doi: 10.1016/j.
10.1517/17460441.2014.966680. Epub 2014 Dec 9. clinthera.2010.03.006. Review.
Review. [43] Abderhalden C et al. Structured risk assessment and
[29] Manuale MSD. Schizofrenia e disturbi correlati. 17ᵃ violence in acute psychiatric wards: randomised
edizione italiana. Disponibile sul sito: http://www.msd- controlled trial The British Journal of Psychiatry Jun
italia.it/altre/manuale/sez15/1931679.html. 2008, 193 (1) 44-50.
[30] National Institute of Mental Health .Bipolar disorder. [44] Morganti C. ,Allevi L, Poli R, Lugo F, Durbano F, Laini
Disponibile sul sito: https://www.nimh.nih.gov/health/ V, Malchiod F, Cescon AM, Ferrario E, Panariello A,
topics/bipolar-disorder/index.shtml. Righi A, Erlicher A, Costantino A, Rossi G , Balottin
[31] Fajutrao et al. A systematic review of the evidence of the G, Nacinovich R; Bossi F, Conti P, Seggioli G, Valenti
burden of bipolardisorder in Europe. Clinical Practice G, Manfrè S, Vighi G. “Percorso per la Gestione
and Epidemiology in Mental Health 2009, 5:3. dell’Agitazione Psicomotoria in Area Critica e nei Reparti
[32] Bipolar Disorder: The Management of Bipolar Disorder di Degenza nell’adulto e in età evolutiva”. Anno 2012.
in Adults, Children and Adolescents, in Primary and [45] Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP, Md VS, Ng AT,
Secondary Care. National Collaborating Centre for Bregman B, Anderson EL. Medical evaluation and triage
Mental Health , 2006. of the agitated patient: consensus statement of the
[33] Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. Cross- american association for emergency psychiatry project
National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Beta medical evaluation workgroup. West J Emerg Med.
Disorder. JAMA. 1996;276(4):293-299. 2012 Feb;13(1):3-10.
[34] Ayuso-Mateos Global burden of obsessive-compulsive [46] Pascual JC, Madre M, Puigdemont D, Oller S, Corripio
disorder in the year 2000. I, Díaz A, Faus G, Perez V, Alvarez E. [A naturalistic
[35] Wittchen et al. The size and burden of mental disorders study: 100 consecutive episodes of acute agitation in a
and other disorders of the brain in Europe 2010 psychiatric emergency department]. Actas Esp Psiquiatr.
European Neuropsychopharmacology 2011; 21(9): 2006 Jul-Aug;34(4):239-44. Spanish.
655–679. [47] Huf G, Alexander J, Allen MH. Haloperidol plus
[36] National Institute for Health and Care Excellence. promethazine for psychosis induced aggression.
Bipolar disorder: assessment and Management. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD005146.
Settembre 2014. Disponibile sul sito: http://www.nice. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
org.uk/guidance/cg185/resources/bipolar-disorder- 2009;(3):CD005146.
assessment-and-management-35109814379461. [48] Sachs GS. A review of agitation in mental illness: burden
[37] Baou M, Boumba VA, Petrikis P, Rallis G, Vougiouklakis of illness and underlying pathology. J Clin Psychiatry.
T, Mavreas V. A review of genetic alterations in the 2006;67 Suppl 10:5-12. Review.
serotonin pathway and their correlation with psychotic [49] Oliva-Moreno J, López-Bastida J, Osuna-Guerrero R,
diseases and response to atypical antipsychotics. Montejo-González AL, Duque-González B. The costs
Schizophr Res. 2016 Jan;170(1):18-29. of schizophrenia in Spain. Eur J Health Econ. 2006
[38] Manuale MSD. Disturbi bipolari. 17 edizione italiana. Sep;7(3):182-88.
Disponibile sul sito: http://www.msd-italia.it/altre/ [50] Cots F, Chiarello P, Pérez V, Gracia A, Becerra V.
manuale/sez15/1931679.html. Hospital Costs Associated With Agitation in the Acute
[39] Marder SR. A review of agitation in mental illness: Care Setting. Psychiatr Serv. 2016 Jan;67(1):124-7. doi:
treatment guidelines and current therapies. J Clin 10.1176/appi.ps.201400508.
Psychiatry. 2006;67 Suppl 10:13-21. Review. [51] Orta-Rodriguez, J. et al. Prevalence of agitation-hostility
[40] Popovic D, Nuss P, Vieta E. Revisiting loxapine: a during acute episodes in patients with schizophrenia
systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2015 Apr European Psychiatry 2007; 22: S329 - S330.
1;14:15. doi: 10.1186/s12991-015-0053-3. [52] Perugi, J Affect Disord 2001; Pacchiarotti, Am J
[41] Stowell KR, Florence P, Harman HJ, Glick RL. Psychiatric Psychiatry 2013; Perugi, J Clin Psychiatry 2015.
evaluation of the agitated patient: consensus statement [53] Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated
of the american association for emergency psychiatry depression in bipolar I disorder: prevalence,
10 CAPITOLO 1QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
phenomenology, and outcome. Am J Psychiatry. 2003 Psychiatr Care. 2012 Apr;48(2):95-107.
Dec;160(12):2134-40. [63] Raboch J, Kalisová L, Nawka A, Kitzlerová E, Onchev
[54] Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic G, Karastergiou A, Magliano L, Dembinskas A, Kiejna A,
criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry. Torres-Gonzales F, Kjellin L, Priebe S, Kallert TW. Use
1978 Jun;35(6):773-82. of coercive measures during involuntary hospitalization:
[55] Pilowsky LS, Ring H, Shine PJ, Battersby M, Lader M. findings from ten European countries. Psychiatr Serv.
1992. Rapid tranquillisation: a survey of emergency 2010 Oct;61(10):1012-7.
prescribing in a general psychiatric hospital. Br J [64] Nourse R, Reade C, Stoltzfus J, Mittal V. Demographics,
Psychiatry 160: 831–835. Clinical Characteristics, and Treatment of Aggressive
[56] Hankin A, Meagley B, Wei SC, Houry D. Prevalence of Patients Admitted to the Acute Behavioral Unit
Exposure to Risk Factors for Violence among Young of a Community General Hospital: A Prospective
Adults Seen in an Inner-City Emergency Department. Observational Study. The Primary Care Companion for
West J Emerg Med. 2013 Aug;14(4):303-8. doi: 10.5811/ CNS Disorders. 2014;16(3):PCC.13m01589.
westjem.2013.2.14810. [65] Volavka J, Laska E, Baker S, Meisner M, Czobor P, et
[57] Raja M, Azzoni A, Lubich L. Aggressive and violent al. History of violent behaviour and schizophrenia in
behavior in a population of psychiatric inpatients. Soc different cultures. Analyses based on the WHO study on
Psychiatr Psychiatr Epidem. 1997;32:428–434. Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders. Br
[58] Grassi L, Peron L, Marangoni C, Zanchi P, Vanni A. J Psychiatry 1997: 171: 9–14.
Characteristics of violent behaviour in acute psychiatric [66] Fazel S et al. 2009 Schizophrenia and Violence:
in-patients: a 5-year Italian Study. Acta Psychiatr Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med 6: 8.
Scand.2001;104:273–279. [67] Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R Violence and
[59] Raja M, Azzoni A. Hostility and violence of acute psychiatric disorder in the community: evidence from
psychiatric inpatients. Clinical Practice and the Epidemiologic Catchment Area surveys. 1990 Hosp
Epidemiology in Mental Health: 2005;1:1-11. Comm Psychiatry41: 761–770.
[60] Biancosino B, Delmonte S, Grassi L, Santone G, Preti [68] Corrigan P, Watson A (2005) Findings from the National
A, Miglio R, de Girolamo G; PROGRES-Acute Group. Comorbidity Survey on the frequency of violent
Violent behavior in acute psychiatric inpatient facilities: behavior in individuals with psychiatric disorders.
a national survey in Italy. J Nerv Ment Dis. 2009 Psychiatry Res 136: 153–162.
Oct;197(10):772-82. [69] Pulay et al. Violent behavior and DSM-IV psychiatric
[61] Iozzino L, Ferrari C, Large M, Nielssen O, de Girolamo G. disorders: results from the national epidemiologic survey
Prevalence and Risk Factors of Violence by Psychiatric on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry.
Acute Inpatients: A Systematic Review and Meta- 2008 Jan;69(1):12-22.
Analysis. PLoS One. 2015 Jun 10;10(6):e0128536. [70] Volavka J. Violence in schizophrenia and bipolar
[62] Di Lorenzo R, Baraldi S, Ferrara M, Mimmi S, Rigatelli M. disorder. Psychiatr Danub. 2013 Mar;25(1):24-33.
Physical restraints in an Italian psychiatric ward: clinical Review.
reasons and staff organization problems. Perspect
CAPITOLO 1 11QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Attuale gestione dei pazienti ed
esigenze insoddisfatte
Anna Maria Ferriero
ATTUALE GESTIONE DELLO STATO DI non segue una linea univoca e presenta
AGITAZIONE PSICOMOTORIA notevole variabilità tra le diverse realtà [2],
sebbene la pratica clinica suggerisca che gli
L’agitazione psicomotoria, come sindrome elementi principali in grado di orientare le
transnosologica, può manifestarsi in diversi scelte terapeutiche siano, principalmente, la
modi: aumento dell’arousal, minacciosità, conoscenza del paziente, il tipo di setting
ostilità, impulsività, rabbia, comportamento assistenziale e il livello di severità del caso.
intimidatorio, irrequietezza, imprevedibilità e Nella valutazione del rischio di comparsa di
scarsa cooperazione [1]. Questa condizione agitazione psicomotoria, inoltre, il solo giudizio
rappresenta un’emergenza comportamentale clinico può non essere sufficiente, in particolar
acuta, di frequente riscontro nella pratica modo per la tendenza alla sottostima del rischio
clinica, che spesso richiede un intervento in pazienti noti. Le evidenze di letteratura
immediato ed è una delle situazioni che desta mostrano come l’utilizzo di appropriate scale di
maggiori preoccupazioni in un contesto di valutazione, ad esempio nei primi tre giorni di
emergenza [1-3]. ricovero, riduca il numero di interventi coercitivi
Un quadro di agitazione psicomotoria, e di episodi di aggressività minimizzando il
inoltre, configurandosi come una manifestazione rischio [1,5].
sintomatologica aspecifica, potrebbe essere Alcune tra le più diffuse e utilizzate scale di
legato a diverse condizioni scatenanti, valutazione sono illustrate in Tabella 1 [1,4,6,7].
attribuibili a differenti stati patologici, sia di Queste scale diventano, quindi, strumenti
interesse psichiatrico sia di altro interesse importanti che supportano i vari professionisti
medico-chirurgico. La pronta individuazione sanitari coinvolti nel percorso assistenziale del
di un’eventuale compromissione organica paziente in stato di agitazione già dal momento
alla base dello stato di agitazione - tra cui della valutazione.
intossicazioni, scompensi metabolici, accidenti A scopo esemplificativo, un modello di
cerebrovascolari o traumi cranici, malattie percorso assistenziale ben definito, articolato
infettive del sistema nervoso centrale, ecc - si attraverso fasi distinte è riportato in Tabella
rende fondamentale per avviare il percorso di 2. È bene sottolineare, tuttavia, che l’esempio
cura del paziente (valutazione, trattamento e presentato fa riferimento ad uno solo dei
monitoraggio), permettendo contestualmente percorsi possibili, quello cioè in cui l’accesso
l’identificazione dei professionisti più idonei del paziente avviene tramite pronto soccorso
per la gestione della condizione clinica in (PS), sebbene alcune delle fasi indicate - nello
esame [1,4]. Intervenire il prima possibile è specifico le fasi 2, 3, 4 e 5 -siano attuabili anche
fondamentale, allo scopo di ridurre al minimo in reparto [1].
il rischio di escalation verso stadi più aggressivi
e violenti, causa di sofferenza sia fisica che
psicologica per il paziente così come per chi Triage infermieristico
gli sta vicino [2]. Il trattamento dell’agitazione,
pertanto, è prioritario per consentire poi il La prima fase è quella del triage
trattamento della condizione scatenante [1]. infermieristico, in cui è prioritario stabilire la
Tuttavia, nonostante lo stato di agitazione, gravità del paziente attraverso l’assegnazione
come già detto, sia una condizione comune di un codice colore e individuare il setting
a varie categorie di pazienti, la sua gestione di gestione dell’emergenza, valutando quindi
12 CAPITOLO 2QIJPH - 2017, Volume 6, Number 4
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
TABELLA 1
STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE DELL’AGITAZIONE PSICOMOTORIA. MODIFICATA DA: [1,4,6,7]
Strumenti psicometrici di valutazione dell’agitazione psicomotoria in contesti psichiatrici
È una scala composta da 21 item che permettono di valutare i comportamenti coinvolti
Agitation Severity Scale in uno stato di agitazione. È uno strumento di semplice utilizzo che non richiede la
(ASS) collaborazione del paziente ed è utile quando è necessaria una rapida valutazione, come
in un contesto di emergenza.
È una scala, basata sull’osservazione clinica, che misura la severità del comportamento
Behavioural Activity
agitato attraverso l’utilizzo di un singolo item, che descrive sette livelli di gravità (da uno
Rating Scale (BARS)
stato di sedazione a uno di agitazione).
È uno strumento a 3 item progettato per registrare l’esperienza soggettiva
Brief Agitation Measure
dell’agitazione, misurando i livelli di agitazione nella settimana precedente attraverso
(BAM)
una scala Likert a sette punti di gravità.
Clinical Global È uno strumento a singolo item valutato con una scala Likert a cinque punti, utile per
Impression Scale for la valutazione di un’ampia casistica di pazienti psichiatrici trattati per agitazione e
Aggression (CGI-A) aggressività.
È un questionario destinato ai caregiver che aiuta nello screening di 29 comportamenti
Cohen-Mansfield
agitati su una scala Likert a sette punti di gravità. Non è applicabile in un contesto di
Agitation Inventory
emergenza a causa del lungo periodo di osservazione richiesto (2 settimane precedenti
(CMAI)
alla somministrazione).
È uno strumento facilmente applicabile che classifica gli episodi aggressivi in quattro
Overt Aggression Scale
tipi di gravità: aggressività verbale, aggressività verso oggetti, aggressività autodiretta e
(OAS)
aggressività fisica verso altre persone.
È una scala di valutazione che raccoglie 47 comportamenti agitati in 12 unità
Overt Agitation Severity comportamentali correlate. Questo strumento, tuttavia, non risulta appropriato in un
Scale (OASS) contesto di emergenza a causa di suoi limiti, soprattutto il tempo necessario per il
periodo di osservazione richiesto (circa 15 minuti).
Positive and Negative
È uno strumento composto da cinque item individuali: ostilità, mancanza di
Syndrome Scale Excited
collaborazione, impulsività, tensione ed eccitabilità.
Component (PANSS-EC)
Questa scala può essere usata per valutare sia la natura che la gravità degli eventi
Staff Observation
aggressivi, usando una classificazione a 5 colonne: stimolo, mezzi utilizzati dai pazienti,
Aggression Scale (SOAS)
scopo dell’aggressione, conseguenze per la vittima, misure per fermare l’aggressione.
Checklist di valutazione dell’agitazione e dei comportamenti aggressivi/violenti
È uno strumento composto da 6 item attraverso la valutazione dei quali il personale
Broset Violence Checklist medico ed infermieristico può determinare il potenziale rischio di comportamenti violenti
(BVC) da parte di un paziente entro le 24 ore. Si è dimostrata efficace anche nella previsione a
72 ore.
È uno strumento composto da 20 item: 10 “fattori storici” riguardano il passato, 5
The Historical, Clinical,
item clinici si riferiscono all’episodio di violenza attuale e 5 item di risk management
Risk Management-20
focalizzano l’attenzione sui fattori che potrebbero aggravare o mitigare il rischio in
(HCR-20)
futuro.
È una checklist composta da 4 item che si sono dimostrati strettamente correlati al
The McNiel-Binder rischio di aggressione durante il ricovero ospedaliero: anamnesi positiva per attacchi
Violence Screening fisici o comportamenti indotti dalla paura nelle due settimane precedenti il ricovero,
Checklist (VSC) assenza di comportamento suicida entro due settimane di ricovero, diagnosi di
schizofrenia o di mania e genere maschile.
CAPITOLO 2 13Puoi anche leggere
