"Un caso da capogiro" - Incontri Pediatrici del San Camillo - ROMA, 22/04/2017
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Incontri Pediatrici del San
Camillo
«Un caso da capogiro»
ROMA, 22/04/2017 DOTT.SSA ELEONORA ROMEO
Bambino di 7 anni giunge al ps per cefalea, sensazione vertiginosa,
difficoltà nella deambulazione, e un episodio di vomito.
• In anamnesi: circa 7 giorni prima riscontro di bronchite (per la quale è in
trattamento con Claritromicina) da due giorni presenza di otalgia.
Ricercare condizioni che potrebbero segnalare necessità di immediato
intervento:
• EO: condizioni generali discrete, faringe lievemente iperemico,
• Confusione
membrane timpaniche lievemente iperemiche, dolore alla
• Sonnolenza
digitopressione dei punti di emergenza dei nc in sede frontale e
• Diametro e reattività pupillare
mascellare bilateralmente
• Segni focali
• Vertigini nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta, incapacità
di mantenere sia l’ortostatismo che la posizione seduta
Parametri vitali: PA 109/63, Fc 79 bpm, SpO2 100%, Tc 36,6°
ROMA, 22/04/2017
In pronto soccorso...
Hb 14,2 g/dl, GB 14.360/ul (N88,7%, L 8,3%, M
• Prelievi ematici 2,8%), PLT 153.000/ul, PCR 2,25 mg/dl, AST 64 U/L,
ALT 25 U/L, elettroliti nella norma, glicemia 88
mg/dl
Membrane opacate bilateralmente, non mantiene
• Consulenza ORL
la stazione eretta, assente nistagmo anche dopo
valutazione con gli occhiali Frezel. Si consiglia
osservazione.
Vigile, globi in asse, pupille isocoriche non segni di
• Consulenza neurologica irritazione meningea, non riesce a mantenere la
posizione seduta per instabilità posturale. Si
consiglia RM encefalo urgente per sospetta
cerebellite
ROMA, 22/04/2017Alla Risonanza magnetica ...
RM diffusione e con e senza mezzi di contrasto
Non sono evidenti alterazioni dell’intensità di segnale del parenchima encefalico.
La sequenza eseguita non tecnica di diffusione non mostra alterazioni della
diffusità cerebrale.
Sistema ventricolare in asse e di normali morfologia e dimensioni.
Non evidenti modificazioni patologiche dell’encefalo dopo somministrazione di
mdc.
Si segnala la presenza di tessuto molle che occupa le cellule mastoidee
bilateralmente. A sinistra dopo mdc si rileva incremento di segnale della mastoide
per fenomeni flogistici. Segni di sinusopatia flogistica sono evidenti anche a carico
del seno sfenoidale e del seno mascellare sinistro.
ROMA, 22/04/2017In reparto...
Dopo 4 ore, all’ingresso in reparto: non riesce ad essere mantenuta per
più di 2 secondi, non possibile l'ortostatismo. Continua la sensazione
vertiginosa (vede ruotare gli oggetti della stanza intorno a sè)
Puntura lombare Non eseguibile per eccessiva agitazione del
ragazzo anche dopo sedazione
Terapia con: Rocefin 2g die
Bentelan 1 mg x2 per quattro giorni
ROMA, 22/04/2017Vertigine
La prevalenza di questo disturbo nella popolazione pediatrica si ritiene vada dal
5% al 18%.
Criticità nello studio della vertigine in età pediatrica:
• Limitate capacità comunicative
• Difficoltà nella descrizione della sintomatologia
• Ridotta compliance durante la valutazione
• Grande capacità di compenso dei difetti vestibolari
• Significativa sovrapposizione tra sintomi di disfunzione periferica e centrale
Nei bambini che lamentano una sintomatologia vertiginosa andrebbe sempre
esclusa una causa neurologica centrale!!!
ROMA, 22/04/2017Ricercare in anamnesi
1. Farmaci ototossici (es: amminoglicosidi) ed altre sostanze
2. Quanto spesso e quanto durano
Multipli episodi corti Singolo episodio
Multipli episodi prolungati
(30-60 sec) (da ore a giorni)
(da min a ore)
Vertigine Ipotensione Difetti refrazione
parossistica benigna ortostatica Emicrania
vestibolare/basilare Labirintiti
Vertigine parossistica Nevrite vestibolare
posizionale S.Meniere
3. Peggiora con il movimento? 4. Alterazioni dell’udito?
5. Cefalea?Valutazione clinica
• Otoscopia
Nel bambino viene considerato fisiologico il
• Ricerca Nistagmo
nistagmo che compare in corrispondenza dello
sguardo estremo (>30°).
Se periferico è facilmente soppresso dalla
fissazione
• Esame neurologico In funzione dell’età quanto più completo possibile
(equilibrio, cordinazione, deambulazione, riflessi
tendinei, nervi cranici ecc..)
ROMA, 22/04/2017All’otoscopia membrane opacate, si effettua tampone auricolare
(risultato positivo per Turicella Otitidis).
La mattina successiva al ricovero:
Riesce a mantenere la posizione seduta si osserva tendente deviazione verso
destra. A mezzogiorno riesce a mantenere la posizione eretta ma allarga la base
d’appoggio, scomparsa sensazione vertiginosa.
In seconda giornata
le condizioni cliniche sono migliorate ma si osserva sbandamento durante la
deambulazione;
-Test Romberg negativo sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi;
-Non diplopia, pupille isocoriche e normoreagenti;
-Nistagmo nello sguardo estremo verso sinistra;
-Diadococinesia conservata;
-Prova indice-naso negativa;
-Riflessi osteo-tendinei normo evocabili.
Prove di funzionalità vestibolare: negative (Romberg, Valzer-test, deviazione
degli indici, nistagmo da posizionamento, nistagmo da scuotimento del capo)
ROMA, 22/04/2017Atassia
L’ Atassia disturbo della coordinazione del movimento e
della postura. Nel bambino è più evidente durante la
deambulazione ma può essere presente anche in stazione
eretta, in posizione seduta o quando vengono eseguiti
movimenti volontari delle gambe e delle braccia.
L’ Atassia non è sinonimo di patologia cerebellare!! Può
insorgere a seguito di disturbi interessanti diverse parti del
sistema nervoso
ROMA, 22/04/2017L’osservazione della marcia per capire dove può essere
la lesione!
• Atassia sensoriale: allargamento della base d’appoggio, il paziente guarda in
basso e corregge i movimenti mediante la vista. La chiusura degli occhi
peggiora l’andatura. La prova di Romberg mostrerà vistose oscillazioni
quando il paziente chiuderà gli occhi.
• Atassia cerebellare: retropulsione e notevole abduzione degli arti superiori;
è più evidente all’inizio della marcia e quando il paziente fa dietrofront. Non
è influenzata dalla chiusura degli occhi come anche la prova di Romberg che
mostrerà continue oscillazioni e correzioni mediante contrazione muscoli
flessori ed estensori dei piedi con movimento di compenso anche delle
braccia.
• Atassia vestibolare: lateropulsione e marcia a stella (3-4 passi in avanti devia
da un lato, stessi passi ma indietro devia dalla parte opposta). Il test di
Romberg mostrerà una deviazione laterale, non è influenzato dalla chiusura
degli occhi.
ROMA, 22/04/2017ATASSIA ACUTA
RM
X
negativa positiva
X X
Mioclono-opsoclono Sostanze tossiche
-Cerebellite
neuroblastoma -Adem
Otite, vertigini, -Stroke
alterazioni udito -Tumori
Emicrania
-Traumi
-Encefaliti
Pregeresse infezioni
Atassia Labirintite
episodica -Atassie ereditarie
X
Atassia cerebellare Guillain-Barrè
Post infettiva
ROMA, 22/04/2017Acute Ataxia in Childhood: 11-Year
Experience at a Major Pediatric
Neurology Referral Center
J Child Neurol. 2016 Aug;31(9):1156-60. doi: 10.1177/0883073816643407
ROMA, 22/04/2017L’atassia cerebellare acuta non è sinonimo di cerebellite!
Inoltre l’atassia cerebellare acuta non è una diagnosi o meglio...
Atassia cerebellare acuta post-infettiva, presenta delle caratteristiche:
• È preceduta da un episodio infettivo -Mycoplasma Pneumoniae
• Non si isola il patogeno -Enterovirus
• Alterazioni liquor 40-50% (lieve pleiocitosi) -Citomelovirus
• Non necessita trattamento -Epstein Barr
• Generalmente decorso lungo -Adenovirus
• Completa rimissione -Varicella
ROMA, 22/04/2017Decorso clinico...
Durata del ricovero 7 giorni
Già in quarta giornata camminava e correva senza problemi, si osservava
solo un’incertezza nel mantenimento della posizione eretta su un piede
solo.
Torna dopo una settimana in ambulatorio deambula senza problemi, non ha
presentato altri episodi di cefalea nè di veritigini. Non presenta alterazioni
dell’equilibrio
ROMA, 22/04/2017Quindi???
L’otite media è la causa più comune di interessamento del labirinto nei
bambini; è stato ipotizzato che le tossine prodotte e presenti nell’orecchio
medio possano entrare nell’orecchio interno causando delle severe labirintiti.
Altri ricercatori ritengono i cambiamenti di pressione nell’orecchio medio
determinino un spostamento della membrana della finestra rotonda e ovale
causando un movimento secondario dei fluidi.
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