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SIGASCOT HIGHLIGHTS
3/2017
A cura del Gruppo
Comunicazione di
SIGASCOT
AUGURI A
TUTTI I SOCI
DI BUONE
FESTE E
BUON 2018!
Continuano gli approfondimenti sulla storia dell’ortopedia.
In questo numero:
Come eravamo... 1980-1982
... e non potete perdervi: Idrokinesiterapia nella cura dell’osteoporosi - Instabilità
rotulea mediale - Bonaventura in Learning from Gazza - Il Microbioma - Imaging
delle Root lesions - TempoLibero a Palermo e in Piemonte & much more...
1 WWW.SIGASCOT.COM
SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017
Natale 2017
Auguri del Presidente
Care amiche e cari amici, soci Sigascot,
il mio primo anno da Presidente è trascorso, un anno particolarmente difficile e che
certamente non rimarrà impresso nei nostri ricordi per serenità, ma comunque di grande
soddisfazione.
È iniziato con un nuovo codice etico firmato da Assobiomedica e SIOT, alla vigilia di
Natale dell’anno scorso, che ha totalmente ribaltato le regole di sponsorship, decretando che
dal primo gennaio la metà dei nostri eventi, programmati nel 2017 con le vecchie regole del
2016, non fossero più sponsorizzabili come nel passato.
Di conseguenza tante aziende, non potendo più partecipare con stand, workshop e
articoli promozionali ai nostri eventi, si siano tirate indietro.
Due erano le opzioni: rinunciare ai nostri eventi e venir meno alla nostra mission
“educare e formare” oppure stringere i denti, reinventarci ed andare avanti.
Sono felice di poter dire che insieme a tutti gli amici del board abbiamo optato per
questa ultima soluzione.
Con grande orgoglio posso affermare, che oltre a mandare avanti con successo tutti i
nostri eventi, tanti nuovi giovani colleghi si sono uniti a noi durante questo 2017.
La crescita di Sigascot è stata sempre costante ma mai come quest’anno il numero dei
nuovi iscritti è stato così significativo, soprattutto considerando che il 2017 è l’anno in cui non
si celebra il Congresso Nazionale.
Naturalmente come ogni buon “giardiniere” deve fare, anche quest’anno qualche
ramo secco è stato tagliato; ma gli espulsi per grave morosità sono in numero inferiore rispetto
agli anni precedenti.
Mi piace pensare di aver contribuito, insieme a tutto il board, a creare le giuste
occasioni d'incontro che potessero rappresentare opportunità per la crescita personale e
professionale di tutti i nostri associati.
Anche se il 2018 sotto il profilo “aziende - società scientifiche” non si annuncia
migliore di quello passato, sono molto fiducioso e confido in un dialogo aperto e franco con i
nostri sponsor. Sicuramente insieme troveremo le giuste soluzioni.
A questo punto dovrei fare il report del 2017 e permettetemi, soprattutto quest’anno,
di elencare orgogliosamente tutte le attività che ci hanno viste attori o promotori:
2 WWW.SIGASCOT.COM
SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017
Questi i nostri eventi ufficiali con una partecipazione altissima:
- 3-4 Marzo – Milano: MASTERCLASS Bone Edema & Small Implants Today, Chairmen:
Massimo Berruto-Bruno Violante, (più di 350 partecipanti)
- 11-12 Maggio – Modena: CURRENT CONCEPT Revision Arthroplasty: Knee &
Shoulder Chairman. Fabio Catani (200 iscritti)
- 15 settembre 2017 - Campus Aquae, Pavia: SIGASC-OST 2° Corso Teorico-Pratico sulle
Osteotomie di Ginocchio, Chairman Giacomo Zanon, Honorary Chairman Francesco
Benazzo, (più di 250 iscritti)
- 9-11 novembre – Roma: 2° Edizione WATCH & TRY: Arto Superiore
Chairmen: Giuseppe Milano e Andrea Grasso, più di (350 partecipanti)
La nostra partecipazione al Congresso SIOT con un:
- SIMPOSIO SIOT-SIGASCOT - IL TRATTAMENTO PRE-PROTESICO
DELL'ARTROSI DI GINOCCHIO,
- CONSENSUS SUGLI ALLOGRAFT
- COMPARTECIPAZIONE ALLA RIUNIONE DELLE SUPERSPECIALISTICHE
- PROIEZIONI di 20 video nei tre box SIGASCOT
Gli Orthospritz e Time -out, nostri eventi regionali ed altri corsi di formazione:
- CAMPANIA - Save the meniscus- Napoli, 24 marzo
- SARDEGNA–Ortopedia per la rigenerazione nella disabilità- Atleti in pista- Alghero, 20
maggio
- LOMBARDIA- Il trattamento delle lesioni cartilaginee nell’atleta e nella femoro-rotulea,
Bergamo 13 luglio
- LIGURIA - Riabilitazione post artroscopica, Genova - 22 settembre 2017
- CAMPANIA - La pubalgia nel calcio - Salerno,29 settembre 2017
- LOMBARDIA - SIGASCOT-U: Corso Teorico-Pratico di Tecnica Infiltrativa- Milano,29
settembre 2017
- PIEMONTE - Le suture meniscali, Torino/Juventus Stadium - 7 ottobre 2017
- SARDEGNA - Attualità e prospettive nel trattamento della patologia della spalla- Cagliari
14 ottobre 2017
- LAZIO- Chirurgia Ricostruttiva del LCA: update su mezzi di fissazione e trapianto- Roma
25 novembre 2017
Le nostre Fellowship e borse di studio:
- EAF 2017, 4 nazioni europee 1 fellow
- JOSKAS 2017 in Giappone 2 fellow
- EAF DJO 2017 in Danimarca 2 fellow
- EAF REACTION 2017 in Francia 1 fellow
- DJO AMERICA 2017 USA 1 fellow
- Forte Summer School in Portogallo 6 fellow
- AGLIETTI AWARD negli USA 1 fellow
- 2° MASTERARTHROSCOPIST 18 fellow
3 WWW.SIGASCOT.COM
SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017
Nelle sedi ICLO di Arezzo e Verona, i nostri Cadaver-Lab di Protesica di Ginocchio, di
Protesica ed Artroscopia di Spalla ed un Hands on Lab per giovani specializzandi.
Inoltre per la prima volta abbiamo anche sponsorizzato a Peschiera del Garda il 1° Corso
Pratico Osteotomie di Ginocchio su Saw Bones.
Abbiamo fedelmente pubblicato:
- le nostre newsletter in versione cartacea e elettronica, i nostri Papers in Pills, le
SIGASCOT-Highlights, i Summary of Current Concepts, le Orthogazza ecc.
- i video dei comitati su e-sigascot
- i nostri appuntamenti in sala operatoria attraverso la nostra SigAPPscot.
Naturalmente last but not least, la nostra rivista JOINTS con una nuova veste grafica ed un
nuovo editore, Thieme.
Desidero quindi ringraziare chi ha creduto in noi, come chi, attraverso la propria
iscrizione, ci ha dato la possibilità di rafforzarci e di meglio organizzarci. E ancora chi, con
buoni consigli, ci ha permesso di migliorare e di essere sempre più utili.
Un particolare grazie alle aziende, che malgrado gli impedimenti e le difficoltà, ci hanno
sostenuto, partecipando ai nostri eventi e offrendoci il loro prezioso contributo.
Un ringraziamento infine a tutti i membri del Consiglio Direttivo, che con il loro impegno,
unito a una condivisa identità di fini e di vedute, hanno contribuito in maniera determinante al
raggiungimento dei risultati che ho sopra illustrato, nonché a trasferire la bellissima sensazione
di un lavoro di squadra.
Il 2018 ci vedrà di nuovo in pista con nuove sfide, ma soprattutto ci vedrà protagonisti del
nostro 7° Congresso Nazionale che si svolgerà a Bologna (3-5 ottobre 2018).
Ringrazio fin da ora per il loro impegno il professor Maurilio Marcacci, Presidente
onorario del Congresso, il professor Stefano Zaffagnini, Presidente del Congresso insieme al
dottor Vincenzo Madonna e al professor Mario Ronga, anch’essi responsabili del programma
scientifico.
Per sapere di più su tutti gli eventi e le attività del 2018, vi prego di seguirci sul nostro sito
www.sigascot.com.
È quindi con immenso piacere che mi accingo, per la seconda volta, a porgere a tutti voi
gli auguri di Buon Natale e di felice Anno Nuovo.
Che sia un Anno ricco di nuove opportunità e di grandi soddisfazioni, a giusta ricompensa
degli sforzi e dell’impegno profusi per realizzare la nostra missione.
Con affetto,
Pietro Randelli
Presidente SIGASCOT
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SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017
SPECIAL EVENTS
Il prossimo evento clou SIGASCOT sarà sicuramente
3° Watch & Try
Verona, 15-17 marzo 2018
Prosegue la grande formula promossa da SIGASCOT
iscrizioni su www.sigascot.com
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SIGASCOT HIGHLIGHTS -3/2017 LA BACHECA DELLO SPECIALIZZANDO
LA BACHECA DELLO SPECIALIZZANDO
A cura di Francesco Uboldi, Giacomo Placella e Francesco Perdisa
LA BACHECA DELLO SPECIALIZZANDO
BANDI
FELLOWSHIP
2018
IL
PRIMO
LUNEDì
DEL
MESE
ARRIVA
NELLA
VOSTRA
CASELLA
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La
Gazze6a
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Specializzando! Tutto su
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CANDIDATURE SU SIGASCOT.COM entro 31/12/2017
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Masterarthroscopist Shoulder basic
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IMPACT SIGASCOT FACTOR
SIGASCOT HIGHLIGHTS -3/2017 IMPACT FACTOR
I più recenti articoli dei soci apparsi su riviste impattate
A cura di Francesco Perdisa e Giacomo Placella
7 WWW.SIGASCOT.COM
IMPACT SIGASCOT FACTOR
SIGASCOT HIGHLIGHTS -3/2017 IMPACT FACTOR
I più recenti articoli dei soci apparsi su riviste impattate
A cura di Francesco Perdisa e Giacomo Placella
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SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 PEARLS OF REHAB EFFICACIA DEL TRATTAMENTO IN ACQUA
NELLA CURA DELL’OSTEOPOROSI
A cura di Milco Zanazzo - Comitato Riabilitazione
Si stima che in Italia l’osteoporosi colpisca circa 10,11 . La pressione idrostatica inoltre, essendo
5.000.000 di persone, di cui l’80% sono donne in post maggiore in profondità, produce un efficace
menopausa; da dati del Ministero della Salute 1 il 23% drenaggio linfatico e favorisce il ritorno venoso in
delle donne oltre i 40 anni e il 14% degli uomini con tutte le esercitazioni effettuate in posizione verticale.
più di 60 anni è affetto da osteoporosi e questi numeri E’ opinione comune che l’idrokinesiterapia, intesa
sono in continua crescita, soprattutto in relazione come esercizio terapeutico effettuato in acqua, non
all'aumento dell'aspettativa di vita. Nel corso della vita sia efficace, in termini di osteogenesi, quanto
inoltre, circa il 40% della popolazione incorre come l’esercizio eseguito a secco; può tuttavia costituire
conseguenza in una frattura di femore, vertebra o una valida alternativa nel combattere l’osteopenia, in
polso, in maggioranza dopo i 65 anni. particolare in gruppi di soggetti selezionati, con
Le fratture da fragilità per osteoporosi hanno rilevanti effetti comunque positivi sul metabolismo osseo e la
ricadute, sia in termini di mortalità che di disabilità forza muscolare.
motoria, con elevati costi sia sanitari sia sociali; la loro Una recente revisione della Bond University del
incidenza aumenta all’aumentare dell’età, e ciò è Queensland (A) 12, ha comparato la densità minerale
particolarmente evidente nelle donne2. ossea in gruppi di donne post-menopausa sottoposte
Sebbene la maggior parte delle variazioni nelle a cicli di lavoro in acqua confrontandola con gruppi
condizioni ossee vengano attribuite a fattori genetici di controllo sedentari. La densità si è dimostrata
3,4 , il tessuto osseo è considerato un tessuto dinamico superiore in tutti gli studi (11 studi, 629 partecipanti,
in continuo rimodellamento e capace di rispondere a durata dei protocolli compresi nella metanalisi 3/24
vari stimoli. Lo stile di vita e i fattori ambientali, come mesi) in coloro che avevano affrontato un percorso di
nutrizione, fumo, assunzione di alcool e attività fisica esercizi in acqua.
possono contribuire fino al 20-40% della sua qualità 5; Non è ancora chiaro invece quale sia la migliore
allo stesso modo, prolungati periodo di inattività e forma e dose di intervento ma sembra che quella più
scarico gravitazionale (allettamento) hanno effetto intensa, con maggior durata e frequenza possa essere
negativo sulla massa e sulla struttura ossea 6. E’ inoltre la più efficace. Avendo a disposizione una vasca
ben documentato che la contrazione muscolare può idonea, possiamo così ragionevolmente introdurre
incrementare positivamente la stimolazione sul tessuto un programma di esercizi specifici, modulandoli
osseo, soprattutto quella generata dal carico dinamico. sulla nostra popolazione di pazienti.
Se è chiaro che l’attività fisica possa venire considerata
un efficace approccio non farmacologico per Bibliografia:
1-salute.gov
migliorare la massa ossea, è altrettanto vero che non
tutte le tipologie di esercizio sembrano avere la stessa 2-NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA.
efficacia 7; ad oggi, solo gli esercizi antigravitari o 2001;285(6):785–795.
quelli ad alto impatto sembrano avere effetti
3- Mikkola TM, Sipila S, Rantanen T, et al. J Bone Miner Res. 2008;23(4):
osteogenici postivi 8,9. 492–498.
Tuttavia, l’invecchiamento è spesso associato al 4 - Mikkola TM, Sipila S, Rantanen T, et al. J Bone Miner Res. 2009;24
declino fisico e le condizioni fisiche potrebbero non (2):338–345.
permettere attività ad alto impatto. Problemi 5- Prentice A. Proc Nutr Soc. 2001;60(1):45–52.
articolari, patologie cardiovascolari o dismetaboliche,
6- Zerwekh JE, Ruml LA, Gottschalk F, Pak CY. J Bone Miner Res.
disturbi del cammino e dell’equilibrio possono 1998;13(10):1594–1601.
costituire un ostacolo insormontabile ad un lavoro di 7- Gomez-Cabello A, Ara I, Gonzalez-Aguero A, Casajus JA, Vicente-
prevenzione o riabilitazione delle patologie dell’osso Rodriguez G. Sports Med. 2012;42(4):301–325.
con esercizi ad alto impatto o comunque di una 8- Bemben DA, Bemben MG. Osteoporos Int.2011;22(1):179–186.
elevata intensità.
9- Vainionpaa A, Korpelainen R, Leppaluoto J, Jamsa T. Osteoporos Int.
In questo caso potrebbe esserci molto utile il ricorso 2005;16(2):191–197.
all’idrokinesiterapia; gli esercizi eseguiti in acqua 10- Tsourlou T, Benik A, Dipla K, Zafeiridis A, Kellis S. J Strength Cond
presentano un minor carico articolare dovuto alla Res.2006;20(4):811–818.
spinta di galleggiamento ed un minor rischio di 11- Meredith-Jones K, Waters D, Legge M, Jones L. Complement Ther
caduta rispetto all’attività a secco, facendone Med. 2011;19(2):93–103.
un’attività altamente consigliata per la terza età con 12- Simas V, Hing W, Pope R, Climstein M. Open Access Journal of Sports
Medicine 2017:8 39–60
grandi benefici neuromuscolari e cardiometabolici
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SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 PFJ CORNER
PATELLO-FEMORAL-JOINT CORNER
A cura di Paolo Ferrua - Comitato Formazione
Instabilità
rotulea
mediale
P. Ferrua, S. Pasqualotto,
F.M. Uboldi
SSD Chirurgia Articolare del Ginocchio
ASST - Istituto Ortopedico Gaetano Pini - CTO, Milano
L’ instabilità rotulea mediale è una patologia relativamente rara ma altamente disabilitante
per il paziente, dovuta ad un alterazione dell’equilibrio tra le forze mediali e laterali che
permettono un corretto tracking rotuleo (1).
Tale instabilità può riconoscere sia un’origine traumatica sia un’origine spontanea, tuttavia
nella maggior parte dei casi l’eziologia è iatrogena (2). Tra le cause post-chirurgiche in
letteratura vengono riportate sia un’eccessiva medializzazione della tuberosità tibiale anteriore
(3), sia un errato posizionamento od un eccessiva tensione del MPFL durante la sua
ricostruzione (4) tuttavia la causa più diffusa è un eccessivo release delle strutture laterali,
tecnica ampiamente utilizzata, soprattutto in passato nel trattamento dell’instabilità rotulea e
della sindrome dolorosa anteriore (5).
Da un punto di vista clinico il paziente descrive una sintomatologia mista con disagio dovuto
sia all’instabilità vera e propria che al sovraccarico femoro-rotuleo mediale con dolore cronico
incoercibile e limitazione netta delle attività quotidiane anche a minimo impatto.
L’instabilità rotulea mediale rappresenta un’entità clinica spesso misconosciuta e non
diagnosticata pertanto la presenza di alcuni segni e sintomi e la positività dei test specifici
durante la valutazione clinica sono altamente suggestive per tale patologia (6). Tra questi:
• Dolore riferito ed evocabile con la palpazione in corrispondenza del difetto
retinacolare laterale
• Aumento della mobilità mediale della rotula a ginocchio esteso
• Dolore e apprensione alla mobilizzazione mediale (“Smillie inverso”)
• Gravity subluxation test positivo (paziente in decubito laterale incapace di centrare la
rotula nella troclea con la sola contrazione del quadricipite (7)
• Fulkerson relocation test positivo (8) (Fig.1).
Fig.1 Fulkerson relocation
test
La rotula viene forzata
medialmente in estensione e
successivamente rilasciata
durante una improvvisa flessione
del ginocchio
10 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 PFJ CORNER
La diagnosi di instabilità rotulea mediale è prevalentemente clinica tuttavia tale sospetto
clinico può essere confermato dall’imaging, che permette di oggettivare e quantificare la
patologia ed un eventuale danno cartilagineo concomitante. A tal proposito alcuni Autori
utilizzano routinariamente Rx o TC dinamiche della femoro-rotulea per la valutazione del
tracking patologico, attraverso una comparazione con il ginocchio controlaterale (Fig.2). (9, 10)
Fig.2
TC assiale sotto stress di confront tra le due
ginocchia per la valutazione della
sublussazione mediale della rotula
Il trattamento dell’instabilità rotulea mediale è generalmente chirurgico in quanto l’approccio
conservativo e fisiokinesiterapico spesso conduce a fallimento. Tra le tecniche chirurgiche
descritte per far fronte a tale problematica vi sono la ricostruzione del retinacolo laterale (7,
11, 12), la riparazione del retinacolo laterale (13), la ricostruzione del legamento
patellofemorale laterale (LPFL) (14, 15) la ricostruzione del legamento patellotibiale laterale
(16) e il release artroscopico del retinacolo mediale (17). Tutte queste procedure hanno
evidenziato risultati buoni o eccellenti sia nel miglioramento della sintomatologia dolorosa sia
nel ripristino della stabilità rotulea e della funzionalità articolare (18).
In conclusione, l’instabilità rotulea mediale rappresenta una condizione disabilitante la cui
diagnosi si basa sulla valutazione clinica, su test specifici ed è confermata dall’imaging.
Nonostante la terapia chirurgica dia dei risultati altamente soddisfacenti, il miglior
trattamento di tale patologia è rappresentato dalla sua prevenzione attraverso un’appropriata
selezione del paziente ed una corretta tecnica chirurgica nel trattamento dell’instabilità rotulea
oggettiva.
Bibliografia
1. Saper MG, Shneider DA. Medial patellar subluxation: diagnosis and treatment. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2015; 44(11):499-504.
2. Song GY, Hong L, Zhang H, Zhang J, Li Y, Feng H. Iatrogenic medial patellar instability following lateral retinacular release of the knee
joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(9):2825-2830.
3. Sherman Sl, Erickson BJ, Cvetanovich GL Tibial tuberosity osteotomy: indications, techniques and outcomes Am J Sports Med 2014; 42(8):
2006-2017
4. Bollier M, Fulkerson J, Cosgarea A, Tanaka M. Technical failure of medial patellofemoral ligament reconstruction. Arthroscopy. 2011; 27(8):
1153-1159
5. Hughston JC, Deese M. Medial subluxation of the patella as a complication of lateral retinacular release. Am J Sports Med. 1988; 16(4):
383–388
6. Sanchis-Alfonso V, Merchant AC. Iatrogenic Medial Patellar Instability: An Avoidable Injury. Arthroscopy. 2015; 31(8):1628-32.
7. Nonweiler DE, DeLee JC. The diagnosis and treatment of medial subluxation of the patella after lateral retinacular release. Am J Sports
Med. 1994; 22(5):680-686
8. Fulkerson JP. A clinical test for medial patella tracking. Tech Orthop 1997; 12:165-169.
9. Teitge RA, Faerber WW, Des Madryl P. Stress radiographs of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:193-203.
10. Biedert RM. Computed tomography examination. In: Biedert RM, ed. Patellofemoral disorders. Diagnosis and treatment. West Sussex:
Wiley, 2004;101-111
11. Sanchis-Alfonso V, Montesinos-Berry E, Monllau JC, Merchant AC. Results of isolated lateral retinacular reconstruction for iatrogenic
medial patellar instability. Arthroscopy 2015; 31:422-427
12. Heyworth BE, Carroll KM, Dawson CK, Gill TJ. Open lateral retinacular closure surgery for treatment of anterolateral knee pain and
disability after arthroscopic lateral retinacular release. Am J Sports Med 2012; 40:376-382.
13. Hughston JC, Flandry F, Brinker MR, Terry GC, Mills JC 3rd. Surgical correction of medial subluxation of the patella. Am J Sports Med
1996; 24:486-491.
14. Teitge RA, Torga Spak R. Lateral patellofemoral ligament reconstruction. Arthroscopy 2004; 20:998-1002
15. Beckert M, Crebs D, Nieto M, Gao Y, Albright J. Lateral patellofemoral ligament reconstruction to restore functional capacity in patients
previously undergoing lateral retinacular release. World J Clin Cases 2016; 4:202-206.
16. Sawyer GA, Cram T, LaPrade RF. Lateral patellotibial ligament reconstruction for medial patellar instability. Arthrosc Tech 2014; 3:e547-
e550.
17. Shannon BD, Keene JS. Results of arthroscopic medial retinacular release for treatment of medial subluxation of the patella. Am J Sports
Med 2007; 35:1180-1187.
18. Moatshe G, Cinque ME, Kruckeberg BM, Chahla J, LaPrade RF. Medial Patellar Instability: A Systematic Review of the Literature of
Outcomes After Surgical Treatment. Arthroscopy. 2017; 33(8):1587-1593.
11 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS -3/2017 IMAGIN...G
LESIONI MENISCALI 3
LE ROOT LESIONS
Autore: Marcello Zappia-
La radiologia alla portata dell’ortopedico Resp. Imaging muscoloscheletrico Ist. Varelli - Napoli
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QUALI SEQUENZE ? Le radici meniscali appaiono ben valutabili in RM (Fig. 1) e la
semiotica delle loro lesioni ha trovato negli ultimi anni largo spazio anche nella
letteratura radiologica [1-4].
!
Fig. 1a-b
Coronale PDw FATSAT (a), assiale T2w (b) e Sagitale PDw FATSAT (c) – M 34aa.
Normale aspetto della radice posteriore (freccia) del menisco mediale
La RM ha dimostrato un’elevata accuratezza diagnostica nel rilevare le lesioni della
radice posteriore del menisco mediale [1]. Così come per le altre lesioni meniscali, le
sequenze più accurate risultano le DPw FATSAT. Nei piani coronali la presenza di una
rima verticale fluida con aspetto troncato della radice posteriore risulta un segno
facilmente riconoscibile (Fig. 2).
Fig. 2
Coronale PDw FATSAT – F 43aa con dolore
mediale. Lesione (freccia) della radice posteriore
del menisco mediale
!
12 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS -3/2017 IMAGIN...G
L’ausilio degli altri piani di acquisizione può essere utile nella conferma della diagnosi
come il cosiddetto “ghost sign” nelle sequenze sagittali (Fig.3a-b)
Fig. 3a-b
Sagittale PDw FATSAT (a) ed
assiale T2w (b)– M 52aa con
dolore mediale. Lesione
(freccia) della radice
posteriore del menisco
mediale
!
Da porre in diagnosi differenziale con la lesione di radice è la presenza dell’os
meniscale, nel qual caso la sequenza T1w aiuta nel riconoscerne il contenuto spongioso
del nucleo calcifico.
Le meno frequenti lesioni della radice anteriore del menisco mediale, sono anche meno
semplici da riconoscere, sia a causa di una minor confidenza diagnostica sia per la
presenza del legamento trasverso che oltre a stabilizzare il menisco impedendone
parzialmente il movimento, può essere esso stesso confuso con la radice.
BIBLIOGRAFIA
1. Lee SY, Jee W-H, Kim J-M. Radial tear of the medial meniscal root: reliability and accuracy of
MRI for diagnosis. American Journal of Roentgenology. 2008; 191(1):81-85.
2. Koenig JH, Ranawat AS, Umans HR, DiFelice GS. Meniscal root tears: diagnosis and treatment.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2009; 25(9):1025-1032.
3. Brody JM, Hulstyn MJ, Fleming BC, Tung GA. The meniscal roots: gross anatomic correlation
with 3-T MRI findings. American Journal of Roentgenology. 2007; 188(5):W446-W450.
4. Choi S-H, Bae S, Ji SK, Chang MJ. The MRI findings of meniscal root tear of the medial
meniscus: emphasis on coronal, sagittal and axial images. Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy. 2012; 20(10):2098-2103.
SIGASCOT
consiglia
13 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 LE BOMBE DI MARMOTTI BEYOND - LE BOMBE DI MARMOTTI
La rubrica dedicata ai lavori scientifici potenzialmente
rivoluzionari, letti, interpretati e proposti da:
AntonGiulio Marmotti & Comitato Ricerca
Inner treasure: MICROBIOMA Ecco, quindi, che cosa c’era sotto quei proverbi
apparentemente ingenui. Si apre un orizzonte di
A. Marmotti, G.M. Peretti, F, Castoldi e il comitato ricerca e terapeutico grandissimo perché,
Ricerca (presidente: L. De Girolamo; membri: M. seguendo le più recenti intuizioni scientifiche
Saccomanno, M. Conca, A. Costa, D. Cucchi, S. De pubblicate, molte delle malattie e delle
Giorgi, A. Russo, R. D’Apolito) condizioni parafisiologiche con cui abbiamo a
che fare hanno profondi rapporti con il
Nella nostra infanzia abbiamo spesso sentito microbioma: i metaboliti prodotti dal microbiota
citare dai nostri parenti più anziani alcuni e lo stato di infiammazione cronica di basso
proverbi famosi quali “ogni lustro si cambia grado determinata dalla azione del microbiota
gusto” o “una mela al giorno leva il medico di stesso, nel tempo, determinano l’insorgenza e la
tor no”. Questi detti popolari facevano progressione di diversi stati patologici, primo fra
riferimento all’eventualità di percepire variazioni tutti i disturbi connessi con il comportamento (il
comportamentali generali (“gusto”) al di fuori “gusto” che si modifica “nel tempo”) tanto che si
della nostra precisa volontà a causa di può tranquillamente parlare di un “gut-brain
cambiamenti legati al tempo (e ad una struttura axis” fortemente connesso con la salute mentale
che evidentemente si evolveva in noi nel tempo) e [1]. E questi concetti sono già approdati nel
come dall’esterno fosse possibile esercitare una mondo dell’ortopedia.
azione positiva attraverso l’interazione con gli Collins et al [2], recentemente, hanno
organi intestinali (“una mela al giorno”) con evidenziato come la cosiddetta “artrosi
profondi riflessi sul nostro specifico stato di salute metabolica” associata con l’obesità, ha profonde
(per cui si riusciva a “levare il medico di torno”). implicazioni con il microbiota. In topi sottoposti
Sinceramente, come spesso succede con i a dieta ad alto contenuto di grassi (high fat/high
proverbi, consideravo queste intuizioni sucrose HFS diet), aumenta la produzione nel
puramente speculative e indegne di reale rilievo siero di leptina (un ormone della sazietà in
perché di scarsa sostenibilità scientifica. Ma, grado di indurre danno cartilagineo) e nel
ancora una volta, per citare uno dei più famosi liquido sinoviale di IL-1 alpha, anch’essa
scrittori moderni “the world is changing” [10] e condrotossica; ma contemporaneamente la
la scienza ci sta aprendo gli occhi recentemente composizione del microbioma cambia
su quanto questi detti popolari possano essere radicalmente: è aumentata la traslocazione del
riconnessi ad una entità che rappresenta in noi un lipopolisaccaride (LPS) della membrana
organo a parte e, quasi, un secondo cervello batterica nella circolazione, elemento che
inconscio: il microbiota. concorre anch’esso nella comparsa di obesità e
Il microbiota rappresenta la comunità di diabete.
microorganismi residenti nell’intestino animale e Se leggiamo al contrario queste correlazioni
il loro patrimonio genetico è chiamato osservate nel modello dei topi, possiamo
“microbioma”. Guardando attentamente, “we concordare come le variazioni indotte nella
are dealing with” un patrimonio immenso di composizione del microbiota da parte di diete
geni, circa 150 volte più vari rispetto a quelli del HFS (nel topi, ad esempio la diminuzione di
patrimonio umano[7], per cui il microbiota può Lactobacillus spp, l’aumento di
essere davvero considerato un organo addizionale Methanobrevibacter spp e l’aumento del
del peso di 2 Kg (più del nostro cervello che ne rapporto Fir micutes:Bacteroidetes nella
pesa solo 1,4) [11] in grado di condizionare il popolazione batterica) inducono la comparsa di
nostro metabolismo e la nostra fisiologia i) uno stato di attivazione della risposta immune
normale . E che a sua volta può essere
condizionato dall’esterno. Continua ⇒
14 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 LE BOMBE DI MARMOTTI mediante l’aumento del LPS (e il 70% dei nostri risiede nelle differenze nel singolo microbioma
linfociti risiede nel tessuto linfatico associato dei diversi pazienti, che a seconda delle
all’intestino!!), e ii) ad uno stato finale di particolari popolazioni batteriche possono essere
infiammazione cronica sistemica, che può essere “responders” o “non responders”.
l’elemento fondamentale nella comparsa della Anche altre condizioni patologiche
artrosi metabolica e di danno cartilagineo squisitamente ortopediche stanno ricevendo luci
progressivo (vedi l’aumento di IL-1 alpha nel eziologiche da parte del microbioma: la
liquido sinoviale). Peraltro, anche un altro gruppo spondilite anchilosante (AS) [9] sembra correlata
di studio guidato da Virginia Byers Kraus [5] ha con la presenza di particolari ceppi batterici nel
osservato la stretta correlazione tra LPS sierico e microbiota e si sa che la maggior parte di
sinoviale nell’uomo e la presenza e la pazienti affetti da AS soffre anche di una
progressione dell’artrosi . Tale artrosi è correlata infiammazione cronica subclinica dell’intestino
non tanto con l’aumento della massa corporea ed ha elevati valori di IgA. Peraltro, in uno
ma, secondo questi ricercatori, con la massa studio preclinico, topi transgenici HLA-B27+
grassa (“body fat”) che sarebbe l’elemento che non sviluppano malattie infiammatorie
determina la catena di modifiche del microbioma intestinali o articolari se cresciuti in ambienti
che conducono allo stato di infiammazione privi di batteri mentre sviluppano tali malattie se
cronica sistemica e di artrosi metabolica. Questo entrano in contatto con batteri comuni quali i
concetto potrebbe ricollegarsi clinicamente con “bacteroides”. Il legame tra questi mondi quindi
l’evidenza della prevalenza di artrosi di tipo esiste e il microbiota ha davvero il potere di
“metabolico” non tanto in pazienti con alto peso influenzare lo sviluppo di malattie infiammatorie
corporeo, ma in pazienti con alta percentuale di croniche articolari.
grasso corporeo (“body fat, not body mass”)
rispetto alla percentuale rappresentata dai L’influenza del microbiota si sta estendendo
muscoli e dagli altri tessuti di origine anche verso un’altra condizione patologica
mesenchimale. E questo paradigma potrebbe diffusa e di difficile comprensione: l’osteoporosi
spiegare l’evidenza clinica che l’artrosi di tipo [7]. Sembra che la fragilità ossea e la perdita di
metabolico non è tanto determinata dal fattori massa ossea siano correlate con cambiamenti del
meccanici quali il “carico” a cui le articolazioni microbioma e, di conseguenza, dello stato
sono sottoposte [6] (vedi la ridotta presenza di i n fi a m m a t o r i o c r o n i c o s u b c l i n i c o
artrosi in molti pazienti praticanti la corsa dell’organismo. In uno studio preclinico, topi
prolungata), ma più da fattori intrinseci e ovariectomizzati (simulati lo stato di deficit
correlati con alterazioni metaboliche determinate estrogenico post-menopausale) e trattati con
dalla dieta e dall’interazione con il microbiota “ p ro b i o t i c i ” ( m i c ro o rg a n i s m i q u a l i i l
(vedi quadri di artrosi conclamata presente in Lactobacillus reuteri presenti nella dieta in
pazienti relativamente sedentari ma ad alta grado di interagire con il microbioma residente)
percentuale di massa grassa). hanno manifestato riduzione dell’espressione
nell’osso dell’RNA del receptor activator of NF-
Tutte queste evidenze suggeriscono possibili kB ligand (RANKL) (attivatore osteoclastico),
strategie terapeutiche che sfruttino il microbioma riduzione di osteoclastogenesi, aumento del
e le sue modifiche: è già stata osservata l’azione contenuto minerale nell’osso, riduzione
positiva dell’associazione per os di collagene tipo dell’espressione di citochime infiammatorie
II + glucosamina + Lactobacillus casei in un q u a l i T N Fa a n d I L - 1 b e a u m e n t o
modello di artrosi del ratto (nel quale la sola dell’espressione di osteoprotegerina (OPG).
somministrazione di collagene tipo II + Questo potrebbe essere davvero un futuro filone
glucosamina faceva poco o niente) [7]. Questo di ricerca nella terapia dell’osteoporosi e
potrebbe aprire alcune luci su i) la reale azione dell’osteopenia nell’uomo.
terapeutica dei cosiddetti “nutraceuticals”, che
così potrebbero interagire niente altro che con il
microbioma (e non direttamente sui condrociti!!) Continua ⇒
e ii) sul motivo per cui la risposta dei pazienti ai
nutraceuticals è totalmente imprevedibile, poiché
verosimilmente la chiave dell’imprevedibilità
15 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 LE BOMBE DI MARMOTTI Ma possiamo ancora andare oltre. “Beyond the immunitario, permetteva al PRP di funzionare.
previous evidences”, una delle sorprese più In altre parole, il PRP funzionava perché il loro
grandi arriva dal Brasile: il microbioma sembra specifico microbiota lo permetteva, creando il
condizionare anche strettamente il substrato parafisiologico di attivazione cronica
funzionamento del PRP. Un fertilissimo gruppo leucocitaria che consentiva al PRP di agire
di ricercatori guidato da Per Aspenberg per anni (aspecificatamente) aumentando localmente
ha cercato di dimostrare l’azione trofica del PRP l’infiammazione nel sito di lesione mediante
sulla guarigione tendinea in un modello interazione con quei particolari leucociti
preclinico di sezione del tendine di Achille nel cresciuti a contatto con quel particolare
ratto. E ci erano anche riusciti, dieci anni fa [8]. microbiota [3]. E questa è davvero una
Tuttavia, non convinti dell’ effetto “miracoloso” “bomba”; se ripensiamo a tutti i risultati clinici
del PRP e pensando che l’effetto trofico fosse in letteratura contrastanti sul PRP e i tendini,
dovuto non ai singoli fattori di crescita veicolati, possiamo pensare che almeno parte (se non gran
ma piuttosto ad un effetto infiammatorio locale parte) dei risultati negativi o inconclusivi
creato aspecificatamente dal PRP stesso, potrebbero essere stati condizionati dalle
provarono a non usare il PRP e a stimolare differenze nel microbioma dei pazienti, per cui il
meccanicamente il tendine, e ottennero un “nostro” PRP potrebbe aver mostrato efficacia
risultato positivo associato alla presenza di solo nei pazienti con un certo tipo di microbiota
leucociti e alla attivazione di geni pro- e non in altri.
infiammatori [4]. Allora pensarono che il PRP E’ indubbio che si apre un orizzonte grande. E,
non fosse “per se” la sorgente di riparazione, ma ancora una volta, solo la joint venture del
che il suo effetto fosse solo lo scatenare una mondo della ricerca con il mondo della clinica
maggiore infiammazione controllata nel sito di può consentire di studiare e comprendere quale
riparazione. E questo poteva essere una è il peso del microbioma nella genesi delle
spiegazione reale dell’effetto aspecifico del PRP. malattie e nei risultati delle nostre terapie,
D’altronde sappiamo che, come ricorda spesso imparando a modificare il microbiota per
G i u s e p p e Pe re t t i , i p ro c e s s i r i p a r at i v i renderlo strumento efficace nel ridurre lo
mesenchimali iniziano e sono costituiti da una sviluppo di malattie muscoloscheletriche
infiammazione controllata. Solo che i ricercatori degenerative e promuovere i processi di
del gruppo di Aspenberg ora dovevano riprovare guarigione mesenchimale. E questo è “shaping
a fare gli esperimenti sui topi per provare the future of orthopaedics”.
definitivamente questa teoria. E qui arriviamo al
bello: ci provano, operano topi secondo il vecchio
1. Clapp M, Aurora N, Herrera L, Bhatia M, Wilen E,
modello della sezione + PRP, e questa volta non Wakefield S (2017) Gut microbiota’s effect on mental health:
ottengono nulla. Niente, nessun risultato dal PRP. The gut-brain axis. Clin Pract 7:987
E usavano ratti cresciuti in ambiente pulito, come 2. Collins KH, Paul HA, Reimer RA, Seerattan RA, Hart DA,
modernamente si usa negli studi preclinici. Non Herzog W (2015). Osteoarthritis Cartilage 23:1989–1998
sapendo più cosa fare, hanno ordinato altri ratti e 3. Dietrich F, Hammerman M, Blomgran P, Tätting L, Bampi
VF, Silva JB, Aspenberg P (2017). Acta Orthop 88:416–421
questa volta hanno osservato che la “nuova”
4. Eliasson P, Andersson T, Hammerman M, Aspenberg P
partita di ratti arrivati in laboratorio presentava (2013). J Appl Physiol Bethesda Md 1985 114:1519–1526
positività per un batterio, nel caso specifico lo 5. Huang ZY, Stabler T, Pei FX, Kraus VB (2016). Osteoarthritis
“Staphylococcus aureus”. Erano quindi ratti con Cartilage 24:1769–1775
carica batterica differente e, quindi, con un 6. Li Y, Luo W, Deng Z, Lei G (2016). Mediators Inflamm
microbioma più ricco dei precedenti ratti più 2016:3495173
“puliti”. Fecero l’esperimento anche su questi 7. Steves CJ, Bird S, Williams FMK, Spector TD (2016). J Bone
ratti che sembravano “di serie B” e qui arriva il Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 31:261–269
bello. Il PRP in loro funzionava!. Funzionava 8. Virchenko O, Aspenberg P (2006). Acta Orthop 77:806–812
perché il loro tendine si riparava meglio il 9. Yang L, Wang L, Wang X, Xian CJ, Lu H (2016). Int J Mol
Sci 17
presenza di PRP. E questo succedeva perché loro
10. A quote by J.R.R. Tolkien, https://www.goodreads.com/
avevano un microbiota diverso dai ratti “puliti” e quotes/3580779-the-world-is-changing-i-feel-it-in-the-water.
quel microbiota, inducendo una condizione 11. Gut Microbiota Info, www.gutmicrobiotaforhealth.com/en/
particolare di attivazione sistemica del sistema about-gut-microbiota-info. Gut Microbiota Health
16 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 17 WWW.SIGASCOT.COM
SIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 COME ERAVAMO COME ERAVAMO
Immagini, momenti, ricordi ed episodi dei grandi
chirurghi che hanno fatto la storia della chirurgia
ortopedica moderna
A cura dei GianLuigi Canata
Il corso di
An
198 ni artroscopia di Bormio
0-19
82
Ho incontrato il dott. Alberto Branca ad un convegno pochi giorni fa. Rivedere un grande
esperto di chirurgia artroscopica di caviglia mi ha fatto piacere ma mi ha contemporaneamente
fatto ricordare episodi ormai lontani nel tempo ma vivi ed importanti nella mia memoria.
Nei primi anni ottanta erano pochi in Italia gli esperti di chirurgia artroscopica e molti i
detrattori che giudicandola un semplice esercizio tecnico ne profetizzavano una breve fortuna.
All’epoca ero giovane assistente ortopedico presso il Centro Traumatologico Ortopedico di
Torino in un reparto particolarmente impegnato nella chirurgia del ginocchio. All’epoca la
chirurgia del ginocchio era in grande espansione e anche nel nostro ospedale era in corso una
virtuosa competizione volta alla ricerca di nuove tecniche meno invasive. Era un’epoca in cui un
intervento di chirurgia meniscale richiedeva giorni di ricovero ed una immobilizzazione gessata
postoperatoria Un intervento di chirurgia legamentosa prevedeva 40 giorni di immobilizzazione
gessata e mesi di dolorosa riabilitazione. Anche a instabilità rotulea nei primi anni 80 era una
entità biomeccanicamente poco nota tanto che non esistevano in Italia ginocchiere dedicate alle
patologie di rotula e mi capitò di dover chiedere ad una ditta di Bologna di importarla dalla
Germania.
La chirurgia protesica di ginocchio era agli albori. Un giorno il mio primario Prof. Giorgio
Fonda, che già mi aveva consentito di dedicarmi alla chirurgia del ginocchio, mi invitò ad
interessarmi della artroscopia del ginocchio che sembrava già diffusa all’estero ma poco nota in
Italia. Avevo letto di un corso di Artroscopia a Bormio e fui immediatamente autorizzato ad
iscrivermi. Andai a Bormio sulla Golf GTI di un giovane collega universitario, Flavio Quaglia,
anch’egli interessato alla artroscopia.
Il badge del primo convegno del Gruppo Italiano di Artroscopia, poi rinominato Società Italiana di Artroscopia e il badge del secondo Corso
di Artroscopia diagnostica e operativa organizzato a Bormio da Massimo Magi ed Ejnar Eriksson
18 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 COME ERAVAMO
Il corso di Bormio era il secondo organizzato in Italia da un vero pioniere della chirurgia
artroscopica in Italia, Massimo Magi. Il dott. Magi dopo avere acquisito una grande esperienza
all’estero ed averla introdotta e sviluppata presso l’Ospedale Morelli di Sondalo facendolo
diventare in breve tempo un centro di riferimento in Italia, seppe organizzare con l’aiuto di Ejnar
Eriksson, fsmosdo trumatologo sportivo svadese, il primo corso di chirurgia artroscopica in Italia
a Bormio nel 1980 coinvolgendo i migliori specialisti internazionali. Molti esperti italiani di
chirurgia artroscopica hanno appreso i primi dettagli tecnici partecipando a questi corsi. Nel
1980 4 partecipanti al primo corso di Bormio Luigi Frizziero, Pier Paolo Mariani, Piero
Montemagni e Fabrizio Pellacci fondarono il Gruppo Italiano di Artroscopia (GIA) che
successivamente si trasformò in Società Italiana di Artroscopia(SIA).
Troppo giovane nel 1980, partecipai al secondo Corso organizzato a Bormio dal 31 gennaio al 5
febbraio 1982.
Fu un corso di altissimo livello scientifico con docenti i migliori esperti in chirurgia artroscopica
dell’epoca da Ejnar Eriksson a Robert Jackson, tutti esperti entusiasti della nuova tecnica e
disponibili a trasmettere la propria esperienza ai presenti. Alcuni mesi dopo fu organizzato a
Cortina il primo convegno nazionale del GIA: era stato messo in moto un processo inarrestabile.
nel giro di pochi anni la chirurgia artroscopica si affermò progressivamente in Italia. Le sessioni
super specialistiche nel corso dei congressi SIOT di quegli anni erano affollatissime: la chirurgia
artroscopica stava rivoluzionando la chirurgia ortopedica. Tornato a Torino iniziai a praticare
artroscopie diagnostiche eravamo pionieri di nuove tecniche e con grande entusiasmo iniziammo
con le strumentazioni disponibili all’epoca. Alcuni dettagli di tecnica mancavano e l’anno
successivo decisi di passare una settimana all’Ospedale di Sondalo per migliorare la mia tecnica
chirurgica. Fui accolto calorosamente dal dott. Magi e dai suoi collaboratori fra cui conobbi il
dott. Alberto Branca. Fu una settimana indimenticabile che arricchì la mia esperienza: tutti i
miei dubbi tecnici trovarono risposta. Il reparto era operativo con ritmi a cui non ero abituato:
l’attività chirurgica iniziava al mattino e si protraeva sino a tarda sera con affluenza ininterrotta
di pazienti con lesioni di ginocchio. Tutti erano animarti da grande entusiasmo sotto la guida del
dott.
Alberto Branca , primo a destra, qui con Matteo Denti, Giancarlo Puddu e Claudio Zorzi durante il Congresso
ESKA a Stoccolma nel 1990.
19 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 COME ERAVAMO
Magi che era estremamente attivo e felice di trasmettere le proprie tecniche chirurgiche. Fui
sempre grato al dott. Magi ed ai suoi collaboratori per l’accoglienza data ad un giovane ortopedico
e per quanto mi hanno trasmesso. E’ stata un’epoca in cui nuove tecniche chirurgiche stavano
emergendo sotto la spinta di ortopedici illuminarti ed entusiasti che ho fortunatamente incontrato.
Rivedere il dott. Branca mi ha ricordato momenti che possono sembrare lontani ma che
rafforzando la passione per il nostro lavoro si sono trasformati in un presente continuo.
Gian Luigi Canata
Ejnar Eriksson, una vero pioniere della
traumatologia sportiva e della chirurgia
artroscopica
Conferimento della cittadinanza onoraria di Sondalo al
dott. Massimo Magi
20 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 SITI... LIGHTS
A cura di Matteo Guelfi
e Stefano Pasqualotto
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La Wikipedia della radiologia,
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descrizioni e casi clinici.
21 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 LEARN FROM GAZZA
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Tratto da: La Gazzetta dello Sport del 2 febbraio 2017
Articolo a cura di Giacomo Zanon
La notizia pubblicata dalla “Gazzetta”, come spunto di approfondimento per
conoscere di più e meglio una patologia, una tecnica chirurgica, un percorso e Lorenzo Boldrini
riabilitativo. Una nuova rubrica di HIGHLIGHTS in grado di regalare,
partendo dal quotidiano, un aggiornamento scientificamente serio e
approfondito sulla traumatologia dello sport.
Ma quando è necessaria una
reinserzione chirurgica
dell’adduttore? !
Sappiamo
che
la
regione
inguinale
è
una
delle
più
È
stimato
che
a
seguito
di
una
tenotomia
colpite
da
infortuni
acuti
e
cronici
nei
calciatori
percutanea
degli
adduttori
solamente
il
63%
dei
professionisti,
si
stima
che
il
12-‐16%
di
tutti
i
pazienti
possa
tornare
allo
stesso
livello
di
problemi
che
portino
ad
uno
stop
più
lungo
di
una
attività
sportiva
pre
intervento.
settimana
nel
corso
di
una
stagione
sia
a
questo
L’unico
vantaggio
chiaramente
rilevabile
livello.
In
particolare
il
64%
sono
localizzabili
a
riguardo
al
trattamento
incruento
di
tali
tipi
di
livello
dell’adduttore
lungo.
lesioni
è,
paradossalmente,
un
più
rapido
ritorno
Se
le
lesioni
muscolari,
alla
giunzione
muscolo-‐ in
campo
che
si
attesta
attorno
alle
11
settimane
tendinea
ed
i
distacchi
tendinei
distali
sono
contro
la
media
di
12
settimane
in
seguito
ad
un
frequenti,
le
avulsioni
complete
prossimali
sono
approccio
chirurgico.
Non
è
però
preso
in
assolutamente
rare
tanto
da
essere
descritte
in
considerazione
nella
letteratura
corrente
la
letteratura
solamente
come
sporadici
case
report
o
quantità
di
forza
persa
con
una
guarigione
non
clinical
series
con
un
numero
di
pazienti
che
si
anatomica
dell’inserzione
prossimale
del
tendine,
possono
contare
sulle
dita
di
una
mano.
né
si
è
rapportata
la
forza
residua
con
il
deIicit
di
Parlando
di
sportivi
professionisti
i
più
colpiti
performance
atletica.
Per
tale
motivo
negli
sono
i
portieri
nell’Hockey
dato
che
il
loro
gesto
sportivi
professionisti
un’avulsione
completa
atletico
impone
uno
stretching
frequente
a
livello
dell’adduttore
lungo
dal
tubercolo
pubico
viene
dell’inserzione
adduttoria.
considerata
passibile
di
una
reinserzione
Le
lesioni
parziali
sono
unanimemente
trattate
in
chirurgica
in
particolare
quando
gli
esami
maniera
incruenta
mentre,
parlando
di
avulsioni
strumentali
dimostrino
una
retrazione
maggiore
complete,
esse
possono
beneIiciare
di
una
di
2
cm.
reinserzione
chirurgica
soprattutto
in
sportivi
Non
dimentichiamo
inoltre
che,
soprattutto
professionisti.
parlando
di
sportivi
professionisti,
solitamente
L’evidenza
scientiIica
è
però
debole
anche
in
caso
l’avulsione
avviene
nel
contesto
di
una
tendinosi
di
una
retrazione
importante:
è
infatti
dimostrato
cronica
e
pertanto
il
tessuto
tendineo
coinvolto
che
la
guarigione
di
muscoli
biarticolari
come
il
nella
lesione,
se
non
adeguatamente
stimolato
retto
femorale
o
gli
hamstring
dia
una
maggiore
chirurgicamente,
ha
ridotte
capacità
intrinseche
sicurezza
in
caso
di
reinserzioni
per
avulsioni
di
guarigione.
Per
la
riparazione
chirurgica
è
tendinee
complete
mentre
non
vi
è
una
chiara
suggerito
una
bikini
incision
di
5-‐6
cm
e
l’utilizzo
deIinizione
sull’indicazione
chirurgica
di
avulsioni
di
2-‐3
ancorette
di
piccole
dimensioni
(3,5
mm)
tendinee
di
muscoli
monoarticolari
come
gli
inserite
a
livello
pubico
con
un
angolo
di
adduttori.
inclinazione
favorevole
al
dissipamento
della
Nonostante
questo
è
noto
come
una
tenotomia
forza
in
dipendenza
dalla
direzione
delle
Iibre
iatrogenica
degli
adduttori
con
retrazione
tendinee
reinserite.
secondaria
del
complesso
muscolotendineo
determini
un
deIicit
di
forza
permanente
in
tutti
i
pazienti
e
che
questo
possa
portare
ad
una
riduzione
dell’accelerazione,
ad
un’alterazione
della
meccanica
del
complesso
addomino-‐
adduttorio
ed
in
generale
ad
una
perdita
di
performance
con
conseguente
mancato
ritorno
al
livello
di
attività
sportiva
precedente
all’infortunio.
22 WWW.SIGASCOT.COMSIGASCOT HIGHLIGHTS - 3/2017 LEARN FROM GAZZA
!"#$$%&'#(&)#&*#++,$$#&',--%&./%"$&',-&!"#$%&$'(#)*!"#
Tratto da: La Gazzetta dello Sport del 2 febbraio 2017
Svantaggi
dell’approccio
chirurgico
sono
lega4
per
lo
della
cicatrice.
Parallelamente
si
eseguono
esercizi
più
al
fa7o
che
il
tessuto
cicatriziale
in
associazione
di
reclutamento
e
riaCvazione
muscolare,
con
le
ancore7e
inserite
a
livello
pubico
possono
dapprima
so7omassimale
isometrica
e
concentrica,
lasciare
un
fas4dio
locale,
in
questa
zona
per
arrivare
progressivamente
all’esercizio
cara7erizzata
da
un
alto
livello
di
sensibilità,
tale
da
eccentrico
con
resistenze
crescen4
(4pica
poter
disturbare
la
performance
di
un
atleta
contrazione
muscolare
nei
movimen4
di
abduzione
professionista. d’anca
che
avvengono
nel
calcio).
Al
contrario
il
follow
up
eseguito
tramite
RM,
L’esercizio
viene
eseguito
ad
angoli
e
velocità
dimostra
a
livello
del
tessuto
reinserito
un
segnale
differen4
per
arrivare
a
mimare
i
movimen4
4pici
oCmale
per
la
ripresa
del
carico
già
alle
6
seCmane,
del
calciatore
inizialmente
in
ambiente
prote7o
(per
con
un
ritorno
in
campo
in
media
ai
3
mesi
esempio
in
acqua
o
in
palestra
con
resistenze
dall’intervento.
elas4che)
per
arrivare
infine
alle
esercitazioni
specifiche
riabilita4ve
sul
campo
spor4vo.
La
riabilitazione
post-‐intervento Fondamentale
il
recupero
del
corre7o
equilibrio
di
Il
caso
di
Bonaventura
è
quello
di
un’avulsione
del
forze
che
agiscono
sul
bacino
ed
in
par4colare
a
tendine
prossimale
dell’addu7ore
lungo
con
livello
della
sinfisi
pubica
a7raverso
esercizi
di
associato
distacco
osseo
a
seguito
di
un
movimento
rinforzo
concentrico
ed
eccentrico
dei
reC
e
obliqui
brusco
in
eccessiva
abduzione
d’anca.
Un
trauma
dell’addome
ed
esercitazioni
di
core
stability
a
ne7o,
immediato,
ben
avver4to
dall’atleta
associato
complessità
crescente.
a
impotenza
funzionale
e
lesione
parziale
della
Il
rientro
in
squadra
ed
all’aCvità
agonis4ca
è
muscolatura
obliqua
addominale.
subordinato
all’effeCvo
recupero
di
capacità
Se
per
la
parte
chirurgica
la
le7eratura
è
scarna
e
muscolare
ed
atle4ca
oltre
che
di
confidenza
limitata
come
de7o
a
case
report
o
al
massimo
case
dell’atleta
stesso
con
il
gesto
specifico,
che
possono
series,
in
ambito
riabilita4vo
le
evidenze
sono
ancora
essere
valuta4
con
apposi4
test
di
valutazione
più
limitate.
La
conoscenza
delle
cara7eris4che
dei
funzionale
(test
di
forza
muscolare,
test
di
tessu4,
dei
loro
tempi
di
guarigione
e
del
4po
di
valutazione
delle
cara7eris4che
aerobiche
e
gestualità
specifica
che
l’atleta
dovrà
tornare
ad
anaerobiche
del
metabolismo,
test
da
campo
per
la
eseguire
guideranno
perciò
il
percorso
riabilita4vo
valutazione
del
movimento
specifico,
scale
di
che
avviene
so7o
la
supervisione
del
team
sanitario
valutazione
dell’outcome
clinico
e
dell’aCtudine
con
la
collaborazione
delle
figure
dell’ortopedico,
del
psicologica
dell’atleta).
medico
dello
sport,
del
fisioterapista
e
del
Il
rientro
in
squadra
nel
caso
di
Bonaventura
è
preparatore
atle4co
secondo
un
approccio
avvenuto
a
circa
a
3
mesi
e
mezzo
dall’intervento,
mul4modale.
con
completa
ripresa
successiva
dell’aCvità
Il
calciatore,
operato
di
reinserzione
tendinea
il
agonis4ca.
giorno
successivo
al
trauma,
ha
rispe7ato
un
periodo
di
immobilizzazione
e
riposo
necessario
alla
guarigione
dei
tessu4.
In
una
prima
fase
ha
eseguito
graduali
lavori
vol4
alla
riduzione
del
dolore
e
dell’edema
locale,
al
recupero
della
mobilità
ar4colare
e
della
flessibilità
muscolare.
Terapie
fisiche
locali
possono
essere
quindi
associate
a
t e r a p i e
m a n u a l i
d i
4 p o
d r e n a n t e
e
decontra7urante.
Dopo
circa
1
mese
dal
trauma
ha
iniziato
un
percorso
riabilita4vo
assis4to
con
sessioni
di
esercizio
riabilita4vo
in
piscina
e
a
secco.
Mobilizzazioni
passive
ar4colari
e
gradualmente
aCve
a
bassa
resistenza
perme7ono
il
recupero
progressivo
completo
del
movimento
che
deve
avvenire
possibilmente
entro
6-‐8
seCmane
dall’intervento
in
corrispondenza
della
stabilizzazione
!
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