Salute mentale - Epidemiologia & Prevenzione
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COVID-19 COVID-19
www.epiprev.it
studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana
nel primo semestre della pandemia nel primo semestre della pandemia
salute mentale
anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020 382 Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:XX-XX. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.090S A L U T E M E N TA L E
COVID-19 e servizi di salute mentale in Europa
COVID-19 and mental health services in Europe
Serena Meloni, Giovanni de Girolamo, Roberta Rossi
IRRCS Istituto Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli, Brescia
Corrispondenza: Serana Meloni; smeloni@fatebenefratelli.eu
Messaggi principali
RIASSUNTO
n La pandemia di COVID-19 ha apportato cambiamenti
L’area della salute mentale è direttamente interessata alla
organizzativi, assistenziali, culturali e professionali nei
pandemia ed alle sue conseguenze, per varie ragioni: servizi di salute mentale (SSM), come la necessità di uti-
1. la pandemia ha innescato un lockdown planetario, con lizzare in modo massiccio la telemedicina.
drammatiche ripercussioni socioeconomiche e quindi psico- n Sembra emergere una difficoltà dei SSM nella gestio-
sociali; ne ottimale degli aspetti psicosociali dei disastri.
2. i servizi di salute mentale (SSM), che trattano per definizio- n La revisione ha messo in luce alcune tematiche che
ne una popolazione fragile dal punto di vista psichico, biolo- sarà importante esplorare nelle ricerche future, tra cui il
gico e sociale, hanno una complessa trama organizzativa, ed tema delle emozioni espresse e l’analisi e il monitorag-
era prevedibile che questa sarebbe stata coinvolta (o travol- gio, in termini quantitativi, dei cambiamenti che la pan-
ta) dalla pandemia; demia ha apportato nei SSM.
3. gli SSM dovrebbero, almeno in teoria, poter contribuire a
orientare le politiche di sanità pubblica laddove queste impli-
cano una modificazione significativa dei comportamenti in- 2. mental health services, which treat by definition a frag-
dividuali. ile population from the psychological, biological and social
È stata operata una revisione narrativa delle pubblicazioni points of view, have a complex organizational frame, and it
prodotte da ricercatori europei nel periodo febbraio-giugno was expected that this would be affected (or overwhelmed)
2020 e indicizzate su PubMed. In totale sono stati analizzati by the pandemic;
34 lavori, che testimoniano dei profondi cambiamenti orga- 3. mental health services should, at least in theory, be able to
nizzativi, assistenziali e procedurali introdotti nei SSM a segui- help guide public health policies when these involve a signif-
to di questo evento planetario eccezionale e in larga misura icant modification of individual behaviour.
imprevisto. Tra le principali innovazioni registrate dappertut- It was conducted a narrative review of the publications pro-
to va innanzitutto menzionata la fortissima spinta all’impie- duced by European researchers in the period February-June
go di tecniche di telemedicina: queste tuttavia necessitano di 2020 and indexed in PubMed. A total of 34 papers were an-
un’adeguata valutazione critica, che ne metta in luce possi- alyzed, which document the profound clinical, organizational
bilità, limiti, vantaggi e svantaggi in luogo di frettolosi giudizi and procedural changes introduced in mental health servic-
trionfalistici. Inoltre, va sottolineata l’esiguità di studi di tipo es following this exceptional and largely unforeseen plane-
quantitativo condotti in questo periodo e l’assenza di studi tary event.
volti per esempio a esplorare le conseguenze del prolungato Among the main innovations recorded everywhere, the
e forzoso contatto faccia a faccia tra pazienti gravi e familiari strong push towards the use of telemedicine techniques
a elevato indice di “emozioni espresse”. should be mentioned: however, these require an adequate
Parole chiave: COVID-19, servizi di salute mentale, organizzazione, critical evaluation, which highlights their possibilities, limits,
disturbi mentali, Europa advantages and disadvantages instead of simple triumphal-
ist judgments. Furthermore, should be emphasized the scar-
city of quantitative studies conducted in this period and the
absence of studies aimed, for example, at exploring the con-
ABSTRACT sequences of prolonged and forced face-to-face contact be-
The area of mental health is directly affected by the pandem- tween patients and family members with a high index of “ex-
ic and its consequences, for various reasons: pressed emotions”.
1. the pandemic triggered a global lockdown, with dramatic Keywords: COVID-19, mental health services, organization, mental
socioeconomic and therefore psychosocial implications; disorders, Europe
INTRODUZIONE 2. i servizi di salute mentale (SSM), che trattano per defi-
La pandemia legata al COVID-19 ha avuto un impatto nizione una popolazione fragile dal punto di vista psichi-
sulla salute pubblica senza precedenti. L’area della salute co, biologico (a causa delle frequenti comorbidità soma-
mentale è direttamente interessata alla pandemia e alle sue tiche e dei prolungati trattamenti farmacologici) e sociale
conseguenze, per varie ragioni: (essendo le persone in condizioni socioeconomiche svan-
1. la pandemia, oltre agli aspetti clinico-assistenziali di ca- taggiate sovra-rappresentate tra gli utenti degli SSM) han-
rattere strettamente biologico e infettivologico, ha innesca- no una complessa trama organizzativa, ed era prevedibile
to un lockdown planetario, con drammatiche ripercussioni che questa sarebbe stata coinvolta (o travolta) dalla pan-
socioeconomiche e quindi psicosociali; demia;
Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142 383 anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020COVID-19 www.epiprev.it
studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana
nel primo semestre della pandemia
3. gli SSM dovrebbero, almeno in teoria, poter contribuire la vita. Ciò rende necessaria un’attenzione particolare ai bi-
a orientare le politiche di sanità pubblica laddove queste im- sogni di questi pazienti, e un’analisi di come i servizi a essi
plicano una modificazione significativa dei comportamen- dedicati hanno risposto alla pandemia: di qui il bisogno di
ti individuali, come esemplarmente analizzato in un recente una revisione della letteratura sul tema.
contributo apparso su Nature Human Behaviour.1 In questa revisione narrativa verranno presi in esame gli
Per quanto riguarda le conseguenze socioeconomiche e psi- studi condotti in Europa che hanno documentato le pro-
cosociali planetarie causate dalla pandemia, un recente do- blematiche emerse e i cambiamenti avvenuti nei SSM di
cumento dell’Organizzazione delle nazioni unite (ONU)2 diversa tipologia, e le pubblicazioni relative al tema del sui-
fornisce alcune stime che consentono di “pesare” la rilevan- cidio. L’obiettivo generale è in primo luogo di accertare in
za complessiva del disastro: il documento stima che 40-60 che misura una pandemia di portata sino a oggi scono-
milioni di persone saranno spinte in condizioni di pover- sciuta abbia determinato cambiamenti organizzativi, assi-
tà estrema a causa degli shock economici prodotti dal CO- stenziali, culturali e professionali nei SSM; in secondo luo-
VID-19. Esiste inoltre un differenziale di genere rispetto alle go, accertare in che misura siano documentabili variazioni
conseguenze della pandemia: le donne costituiscono fino al quantitative nell’uso degli SSM; infine saranno discusse le
70% degli operatori sanitari e del personale responsabile per implicazioni dei cambiamenti intervenuti (o mancati).
l’assistenza sociale in 104 Paesi e svolgono circa il triplo del
lavoro assistenziale non retribuito rispetto agli uomini. Nel METODI
corso della pandemia, il lavoro assistenziale informale non È stata condotta una revisione della letteratura ristretta a
retribuito è aumentato, a causa della protratta chiusura del- PubMed utilizzando le seguenti stringhe: («“mental health
le scuole, dei permanenti bisogni assistenziali delle persone services” AND covid-19») e («“psychiatric services” AND
anziane private degli abituali supporti istituzionali, laddove covid-19»). Un’ulteriore ricerca è stata fatta con «suicide
presenti, e della necessità di vicariare, almeno in parte, i ser- AND COVID-19». Sono stati selezionati tutti gli articoli
vizi sanitari sopraffatti in molte aree da una domanda im- pubblicati in inglese o in italiano (sono stati esclusi i con-
provvisamente cresciuta a dismisura. La forzosa convivenza tributi in lingue diverse) a partire dal 21 febbraio 2020
domestica ha anche causato un picco nei livelli di violenza (data di identificazione del primo paziente in Italia) sino al
domestica, già ufficialmente registrato in molti Paesi. Quasi 30 giugno 2020; sono state incluse pubblicazioni di tutti i
1,2 miliardi di studenti nel mondo (pari a circa il 68% del tipi; sono stati esclusi tutti gli studi relativi agli SSM extra-
totale degli studenti iscritti a un istituto scolastico) sono sta- europei (statunitensi, cinesi, australiani eccetera) in quanto
ti interessati dalla chiusura delle scuole attuata in 144 Paesi. in questi Paesi vi sono profonde differenze nell’organizza-
Anche l’assistenza sociosanitaria riflette le ben note dise- zione degli SSM, e più in generale dei servizi sanitari, ri-
guaglianze in termini di accesso ai servizi: l’ONU stima spetto a quelli europei, largamente orientati verso modelli
che circa il 55% della popolazione mondiale (fino a quat- di welfare integrato o di veri e propri servizi sanitari nazio-
tro miliardi di persone) non sia coperto da alcun tipo di nali. All’interno dell’ampia categoria SSM abbiamo quindi
assicurazione o assistenza sociosanitaria. A livello globale, operato una classificazione in varie tipologie di servizi, qua-
solo il 20% dei disoccupati gode di una indennità di di- li: SSM per adulti, SSM per bambini e adolescenti, servizi
soccupazione, mentre in alcune regioni del pianeta questo per le dipendenze, servizi per persone anziane, SSM foren-
tipo di protezione sociale è molto più limitato. Per quanto si, SSM per persone con disturbi del comportamento ali-
riguarda gli sfollati interni (ossia persone che hanno dovu- mentare (DCA).
to spostarsi in altre aree dello stesso Paese per poter soprav-
vivere), 1/3 di costoro risiede nei 10 Paesi a maggior rischio RISULTATI
rispetto all’impatto socioeconomico della pandemia. Infi- Dalla ricerca effettuata sono risultati 44 articoli che sod-
ne, il documento dell’ONU sottolinea che oltre il 90% dei disfacevano i criteri di inclusione (figura 1); di tutti que-
casi di COVID-19 ha luogo in aree urbane: essendovi oltre sti articoli è stato esaminato il testo integrale e 28 sono sta-
un miliardo di persone che vivono in insediamenti infor- ti inclusi nella revisione narrativa; sono stati aggiunti altri
mali o in veri e propri ghetti urbani, la pandemia ha forte- 6 articoli citati nelle referenze, per un totale di 34 lavori.
mente accresciuto la vulnerabilità di questi gruppi svantag- L’estrema esiguità di lavori pubblicati di tipo quantitativo
giati di popolazione. ha impedito l’utilizzo di tecniche di tipo metanalitico per
Queste stime ufficiali fornite dall’ONU mostrano in ma- operare delle sintesi rispetto ai dati ottenuti. È stato quin-
niera eloquente che l’impatto complessivo di questa im- di inevitabile restringere il campo a una revisione narrativa
prevista pandemia è stato, e rischia di essere nel futuro, de- della letteratura scelta.
vastante per interi assetti sociali ed economici di un gran I Paesi europei rappresentati negli articoli selezionati sono
numero di Paesi del nostro pianeta. In questo scenario epo- 7, e il massimo numero di articoli è stato prodotto in Italia
cale si colloca la situazione di popolazioni notoriamente (n.9), seguita dall’Irlanda (n.8), dalla Germania (n.5), dal-
fragili dal punto di vista sanitario, sociale ed economico, la Spagna (n.4), dalla Francia (n.3) e da Croazia e Islanda
come le persone affette da disturbi mentali in varie fasi del- (n.2); va notato che l’Islanda, avendo un’organizzazione
anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020 384 Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142www.epiprev.it S A L U T E M E N TA L E
Articoli identificati in Pubmed
21 febbraio-30 giugno 2020 se e poco ventilate e della mancanza di spazio da riservare
n.474
a pazienti affetti da COVID-19 con sintomi lievi, ma che
comunque necessitano di isolamento.9 Nei SSM, inoltre, il
personale di solito non ha una formazione adeguata per la
gestione delle malattie infettive e le caratteristiche specifi-
Articoli di autori europei:
n.134 che dei pazienti qui considerati, caratterizzati spesso da defi-
cit cognitivi e da sintomi psicotici che limitano la consape-
volezza sui rischi di contagio e di infezione, possono rendere
difficile il rispetto delle norme di prevenzione del contagio.9
Articoli riguardanti servizi Inoltre, diversi studi10,11 hanno dimostrato che i pazienti
di salute mentale: psichiatrici sono più vulnerabili alle infezioni respiratorie ri-
n.38 spetto alla popolazione generale e ciò sembra ascrivibile a un
insieme di variabili cognitive (scarsa consapevolezza del ri-
schio di contagio e trasmissione), comportamentali (scarsa
aderenza alle misure precauzionali) e biologiche (grave ta-
Articoli inclusi: Articoli esclusi bagismo tra pazienti con disturbi mentali gravi, con conse-
n.28 perché non in lin- guente compromissione della funzionalità respiratoria).7,12
(+ 6 identificati gua, non disponibili In gran parte dei contributi apparsi sino a oggi, è stata en-
nelle referenze o non pertinenti: fatizzata l’indicazione a incentivare la telemedicina (TM) e
bibliografiche) n.10
gli interventi psicosociali effettuati “in remoto”,4,6,7,13-16 a
condizione che gli aspetti di riservatezza e protezione dei
Figura 1. Flowchart della strategia di ricerca PRISMA 2009. dati siano adeguatamente considerati.17,18 Una seconda
Figure 1. PRISMA 2009 flowchart.
area di interesse, discussa nei contributi apparsi in questi
mesi di pandemia, riguarda l’organizzazione di reparti psi-
dei servizi sanitari simile a quella dei Paesi dell’UE, è sta- chiatrici per pazienti acuti con aree dedicate a pazienti po-
ta inclusa pur non essendo membro dell’Unione europea. sitivi al COVID-19 senza gravi sintomi,6 nonché la defi-
La tabella 1 e la tabella 2 elencano gli articoli inclusi nella nizione di protocolli di cura adeguati.7,12,19,20 La Società
revisione narrativa. Per quanto riguarda la tipologia degli italiana di psichiatria epidemiologica ha redatto un elenco
articoli di tipo qualitativo inclusi in tabella 1, abbiamo ri- di istruzioni operative volte a ridurre la diffusione del CO-
portato il termine utilizzato dalla rivista originaria nel ti- VID-19 all’interno degli SSM ambulatoriali e ospedalie-
pizzare il contributo stampato. Come si può vedere, nella ri.8 Anche il DSM di Niguarda (Milano) ha elaborato un
maggior parte dei casi si tratta di “articoli regolari”. protocollo per la definizione di percorsi di cura multidisci-
plinari appropriati per pazienti psichiatrici affetti da CO-
Servizi di salute mentale per adulti: VID-19 in collaborazione con le unità di malattie infettive,
studi qualitativi anestesia e terapia intensiva.7
Nelle settimane successive ai primi casi di COVID-19 si Le attività di gruppo, che di solito rappresentano una com-
sono verificati radicali cambiamenti nella gestione degli ponente fondamentale degli interventi riabilitativi, sono
SSM di tutto il mondo e molti reparti psichiatrici per pa- state sospese in molte realtà italiane.6,19 Nel tentativo di
zienti acuti negli ospedali sono stati riorganizzati per acco- bilanciare la necessità delle cure con quella della limitazio-
gliere pazienti affetti da COVID-19. In molti Paesi euro- ne degli accessi, in Spagna è stata sottolineata la necessità
pei vi sono state chiusure, totali o parziali, e una massiccia di promuovere l’assistenza domiciliare e l’ospedalizzazione
riduzione delle attività usuali degli SSM.3-5 a casa.17,21
Nel caso degli SSM di tipo comunitario (centri ambulato- Gli SSM hanno dovuto e devono rispondere anche a nuo-
riali o centri diurni), l’attività è stata mantenuta per i pa- ve esigenze, quali fornire assistenza agli operatori sanitari
zienti più gravi, con particolare attenzione al monitoraggio coinvolti nella battaglia contro il COVID-19 che svilup-
clinico e alla somministrazione di farmaci.4 Nella maggior pano sintomi psichiatrici secondari, come ansia, panico o
parte dei casi, le visite domiciliari sono state drasticamen- altri disturbi legati allo stress e, più in generale, a tutti co-
te ridotte, con conseguenze potenzialmente dannose per i loro che sviluppano sintomi derivanti dalle gravi restrizio-
pazienti.6 ni imposte al movimento individuale o dall’esposizione a
All’interno delle strutture psichiatriche residenziali, le attivi- fattori di stress.20
tà sono continuate normalmente, fatta eccezione per la so- Infine, in alcuni contributi è stata fortemente sottolinea-
spensione delle attività esterne, dei permessi di uscita e delle ta la necessità di prevenire possibili effetti stigmatizzanti
visite dei familiari.5,7,8 Tuttavia, non tutte le strutture resi- nei confronti degli utenti degli SSM che possono causare
denziali sono attrezzate per affrontare questa situazione criti- un ridotto o ritardato accesso alle cure sanitarie, con con-
ca, a causa degli spazi limitati, della presenza di stanze chiu- seguenze potenzialmente devastanti per i pazienti stessi.12
Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142 385 anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020COVID-19 www.epiprev.it
studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana
nel primo semestre della pandemia
Autore Paese Area di studio Tipologia Risultati/note
Banskota Islanda SSM per pazienti Revisione Le tecnologie digitali come le applicazioni (app) possono rappresentare uno stru-
et al. 2020 in età anziana narrativa mento prezioso per aiutare le famiglie a rimanere in contatto con gli anziani, aiu-
tarli a mantenere una buona mobilità e consentire loro di accedere a risorse che
incoraggiano il benessere fisico e mentale.
Brennan Irlanda SSM per pazienti Commento Analisi della situazione in Irlanda circa il trattamento e il supporto degli anziani
et al. 2020 in età anziana ospiti di case di riposo.
Caroppo Italia SSM Commento Gestione della situazione creata dalla pandemia in un SSM: introduzione di DPI,
et al. 2020 riduzione dell’assistenza domiciliare, supporto telefonico, sospensione delle tera-
pie di gruppo, triage telefonici, organizzazione degli appuntamenti per cercare di
ridurre al minimo il contatto tra i pazienti.
Columb Irlanda Servizi per le Articolo Analisi dell’impatto che la pandemia da COVID-19 può avere sui pazienti con pro-
et al. 2020 dipendenze prospettico blemi di dipendenza.
D’Agostino Italia SSM Corrispondenza Le autorità sanitarie regionali hanno disposto un blocco di tutti i servizi ambulato-
et al. 2020 riali, tranne quelli urgenti, ma hanno raccomandato di mantenere la piena funzio-
nalità degli SSM e per le dipendenze: gli SSM ambulatoriali sono stati identificati
dalle autorità regionali come servizi fondamentali.
De Girolamo Italia SSM Comunicazione I DSM devono essere dotati di adeguate tecnologie di tipo digitale (telemedicina)
et al. 2020 speciale per far fronte a situazioni come l’attuale. I DSM dovrebbero sviluppare competen-
ze che li mettano in grado di assumere una posizione di leadership nella gestione
psicosociale di disastri su larga scala, sia naturali che man-made, tra cui informare
correttamente la popolazione in merito ai rischi presenti e alla loro prevenzione,
sostenere il personale sanitario e supportare coloro che subiscono un lutto trau-
matico.
Fearon 2020 Irlanda SSM Comunicazione Ridefinizione di strategie e obiettivi degli SSM durante la pandemia. Priorità: mo-
speciale dalità di accesso ai servizi e alle strutture, utilizzo di tecnologie digitali, trattamento
a distanza, riorganizzazione degli spazi (con spazi dedicati a possibili soggetti af-
fetti da COVID-19), garanzia di DPI, leadership e comunicazione condivisa, moni-
toraggio ed attenzione rivolti alle condizioni di salute dello staff.
Fegert et al. Germania SSM per bambini Revisione È urgente accrescere la comprensione degli effetti sulla salute mentale di bambini/
2020a e adolescenti narrativa adolescenti prodotti dal distanziamento interpersonale e dalla pressione econo-
mica, identificare i fattori di rischio e di resilienza, migliorare la prevenzione delle
conseguenze a lungo termine e ottimizzare l’uso della telepsichiatria.
Fegert et al. Germania SSM per bambini Articolo Attenzione volta alla tutela dei minori. Aumento della telepsichiatria e della telep-
2020a e adolescenti prospettico sicoterapia (servizi ambulatoriali solo per casi gravi e screening telefonico). Colla-
borazione tra professionisti e famiglie.
Fernandez- Spagna SSM per pazienti Editoriale Il 37,5% dei pazienti con DCA ha esibito alterazioni nel quadro sintomatologico
Aranda et al. con DCA del DCA. Il 56,2% ha riportato un aggravamento dei sintomi di ansia.
2020
Franic et al. Croazia SSM per bambini Articolo Analisi delle problematiche dei servizi di salute mentale per bambini e adolescenti
2020 e adolescenti prospettico in Croazia durante la pandemia.
Garriga et al. Spagna SSM Corrispondenza Efficacia dell’ospedalizzazione a domicilio per pazienti adulti con disturbi mentali
2020 moderati e gravi.
Hernandez- Spagna SSM Lettera La telemedicina non è applicabile nei setting ospedalieri per pazienti psichiatrici
Huerta et all’editore acuti. Analisi dell’incompatibilità tra alcuni farmaci usati per il trattamento dell’in-
al.2020 fezione da Sars-CoV2 e alcuni farmaci psicotropi.
Kennedy et Irlanda SSM forensi Articolo Analisi dei cambiamenti introdotti negli SSM forensi dopo l’inizio della pandemia
al. 2020 regolare al fine di promuovere una maggiore efficienza di questi servizi.
Kuzman Croazia SSM Articolo regolare Analisi dei possibili effetti di atteggiamenti stigmatizzanti nei confronti di coloro
2020 che presentano problemi di salute mentale durante la pandemia. I pazienti con
disturbi mentali sono a maggior rischio di sviluppare gravi complicanze dell’infe-
zione a causa di fattori di rischio concomitanti, il che sottolinea l’esigenza di misure
preventive specifiche per questa popolazione clinica.
Massa 2020 Italia SSM per pazienti Articolo regolare La CBT-E si è dimostrata particolarmente adatta a essere somministrata online a
con DCA pazienti con DCA.
O’Brien 2020 Irlanda SSM Articolo Considerazioni cliniche sull’uso della telepsichiatria.
prospettico
O’Connor et Irlanda SSM Articolo Raccomandazioni su come mitigare l’impatto di un possibile aumento della do-
al. 2020 regolare manda agli SSM in seguito alla diffusione del COVID-19.
Tabella 1. Elenco degli articoli qualitativi inclusi nella revisione narrativa e loro caratteristiche.
Table 1. List and characteristics of qualitative articles included in the narrative review. continua
anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020 386 Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142www.epiprev.it S A L U T E M E N TA L E
SEGUE
Autore Paese Area di studio Tipologia Risultati/note
Olwill et al. Irlanda SSM Articolo Esperienze di un gruppo di psichiatri in relazione alle consultazioni telefoniche.
2020 regolare
Percudani Italia SSM Comunicazione L’attività nei DSM è proseguita durante la pandemia, con particolare attenzione al
et al. breve monitoraggio clinico e alla somministrazione dei farmaci con triage telefonico dei
2020 nuovi casi. Rimodulazione delle attività attuate all’interno delle strutture psichia-
triche residenziali.
Pererira- World SSM Corrispondenza La telemedicina può favorire la collaborazione professionale e promuovere iniziati-
Sanchez Psychiatric ve volte a fronteggiare lo stress vissuto dagli operatori sanitari.
et al. 2020 Association
Starace Italia SSM Editoriale La Società italiana di psichiatria epidemiologica ha prodotto delle istruzioni ope-
&Ferrara rative volte a garantire, durante l’emergenza della malattia COVID-19, la migliore
2020 assistenza sanitaria possibile.
Thome et al. Germania SSM Lettera all’editore Importanza della tutela delle esigenze dei pazienti con disturbi mentali e degli
2020 operatori della salute mentale; possibilità di istituire reparti psichiatrici specifici per
pazienti con COVID-19.
Tomlin 2020 Germania SSM forensic Articolo regolare Analisi delle restrizioni introdotte nei reparti psichiatrici forensi e delle ricadute
sulle condizioni di salute dei pazienti.
Vecchio et al. Italia Servizi per le Comunicazione Presentazione di un modello innovativo sviluppato da un servizio per le
2020 dipendenze breve dipendenze del Nord Italia rivolto ai pazienti in trattamento per abuso/
dipendenza da sostanze.
Vieta et al. Spagna SSM Articolo speciale Analisi dei cambiamenti introdotti nello stile di lavoro negli SSM.
2020
Walsh and Irlanda SSM per pazienti Articolo regolare Analisi dei cambiamenti introdotti per adattare i trattamenti abituali di persone
McNichola con DCA affette da DCA senza compromettere eccessivamente l’assistenza o la sicurezza
2020 dei pazienti stessi.
SSM: servizi di salute mentale / mental health services; DCA: disturbi del comportamento alimentare / eating disorders; DPI: dispositivi di protezione individuale / personal protective devices;
DMS: dipartimenti di salute mentale / Diviision of ental health services, CBT-E: terapia cognitivo-comportamentale migliorata / enhanced cognitive behaviour therapy
Tabella 1. Elenco degli articoli qualitativi inclusi nella revisione narrativa e loro caratteristiche.
Table 1. List and characteristics of qualitative articles included in the narrative review.
Autore Paese Area di studio Tipologia Setting Popolazione Risultati/note
Clerici Italia SSM Studio Sette SPDC Pazienti acuti Analisi dei tassi di ospedalizzazione psichiatrica
et al. 2020 osservazionale situati in ricoverati nei 40 giorni dopo l’inizio dell’epidemia CO-
Regione in SPDC VID-19, comparati ai precedenti 40 giorni e agli
Lombardia. stessi periodi del 2019 mostrano una marcata
riduzione dei tassi di ricovero psichiatrico volon-
tario
Colle et al. Francia SSM Studio Unità di Pazienti Eccellenti tassi di accettabilità delle teleconsul-
2020 osservazionale consulenza e psichiatri tazioni da parte degli psichiatri (91,4%) e dei
psichiatrica di un SSM pazienti (89,5%)
Hoyer et al. Germania SSM Studio Ospedale Accessi agli SSM Significativa diminuzione dell’utilizzo dei servizi
2020 osservazionale psichiatrico durante di emergenza per la salute mentale
la pandemia
Pignon et al. Francia SSM Studio Tre centri Accessi alle Riduzione del 54,8% del tasso di consultazioni
2020 osservazionale psichiatrici di consultazioni
Parigi psichiatriche
d’emergenza
Pham- Francia SSM Studio Centro di Numero medio di Calo significativo del numero medio di consul-
Scottez et al. osservazionale emergenza accessi giornalieri tazioni giornaliere.
2020 psichiatrica al servizio.
SSM: servizi di salute mentale / mental health services; SPDC: servizi psichiatrici di diagnosi e cura / services of diagnois and treatment of mental illnesses
Tabella 2. Elenco degli articoli quantitativi inclusi nella revisione narrativa e loro caratteristiche.
Table 2. List and characteristics of quantitative articles included in the narrative review.
Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142 387 anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020COVID-19 www.epiprev.it
studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana
nel primo semestre della pandemia
Servizi di salute mentale per adulti: Servizi per le dipendenze
studi quantitativi L’isolamento sociale che ha fatto seguito alle misure
Come si può osservare dalla tabella 2, tra gli studi relati- di distanziamento sembra aver accresciuto il rischio di
vi agli SSM sono stati pochissimi quelli di tipo quantitati- comportamenti di abuso o dipendenza da sostanze e gio-
vo. Tra essi va citato lo studio condotto in quattro Dipar- co d’azzardo. La combinazione di maggiore ansia e stress,
timenti di salute mentale (DSM) lombardi.3 Gli autori di l’isolamento e l’elevata disponibilità di alcool, sostanze
questa ricerca hanno confrontato i tassi di ospedalizzazio- illegali e gioco d’azzardo hanno contribuito ad aumen-
ne dopo l’inizio della pandemia (a partire dal 21 febbraio tare le difficoltà dei pazienti affetti da dipendenza e que-
2020 e sino al 30 aprile) con analoghi periodi immediata- sto, a sua volta, ha aumentato il carico per i servizi che
mente precedenti nel 2020 e con gli stessi del 2019 e han- devono trovare modalità alternative di gestione assisten-
no messo in luce una marcata riduzione dei tassi di ricovero ziale.26,27
psichiatrico volontario. Questo è avvenuto probabilmente Molti dei trattamenti psicosociali realizzati in questi ser-
per un insieme di fattori, quali i timori del contagio nei set- vizi sono di gruppo e sono stati resi impossibili a causa
ting ospedalieri, i cambiamenti intervenuti nelle soglie di delle misure di contenimento.26 Pertanto anche in que-
“tolleranza” ai problemi comportamentali che spesso indu- sto settore si è assistito a una marcata crescita della TM.
cono le richieste di ricovero ospedaliero sia da parte di fa- Inoltre, per ridurre il contatto tra pazienti e operatori,
miliari sia dei medici curanti, e infine le minori occasioni i farmaci sono stati distribuiti mensilmente e non più
di socializzazione che spesso si associano a episodi di abu- giornalmente, dando la possibilità ai pazienti di miglio-
so di sostanze o di alcool, a loro volta scatenanti una richie- rare la propria autonomia e il senso di controllo della
sta di ricovero.3 propria situazione di vita.26 Tuttavia, un maggiore acces-
In Francia sono stati condotti due studi volti a confron- so ai farmaci da assumere è associato al rischio di sovra-
tare il tasso di accesso ai centri di emergenza psichiatri- dosaggio, al consumo delle sostanze da parte di altri e a
ci prima e durante il COVID-19. Nel primo studio i dati maggiori tassi di abuso di metadone, buprenorfina, ben-
hanno mostrato un calo del 54,8% del numero di con- zodiazepine e alcool.28
sultazioni durante le prime quattro settimane della pan-
demia.22 Anche nel secondo studio il numero medio di Servizi di salute mentale per bambini
consultazioni al giorno è stato significativamente inferiore e adolescenti
nel 2020 (n.10,8+3,3) rispetto al 2017 (n.23,3+6,1), 2018 Con la diffusione del COVID-19, le problematiche re-
(n.24,4+5,9) e 2019 (n. 26,4+7,3).23 Risultati analoghi lative all’assistenza per bambini e adolescenti con distur-
sono emersi da uno studio condotto da Hoyer e colleghi24 bi mentali hanno attirato una particolare attenzione nel-
in Germania testimoniante una significativa diminuzione la letteratura specializzata.29,30 Infatti un recente report
dell’utilizzo dei servizi di emergenza per la salute mentale dell’Organizzazione mondiale della sanità sullo stato di
durante il COVID-19. Nel Regno Unito il Royal College salute dei ragazzi tra gli 11 e i 15 anni in Europa ha
of Psychiatrists ha condotto un’indagine in un campione di messo in luce un incremento delle problematiche legate
1.369 psichiatri: il 43% dei partecipanti ha riferito di un alla salute mentale tra gli adolescenti.31 Se è immagina-
improvviso aumento di casi acuti durante la pandemia, in bile che le misure restrittive indotte dalla pandemia rap-
particolare di pazienti con ideazione suicidaria e condotte presentino un fattore stressante per i giovani,32 l’attuale
autolesive. Il 45% dei clinici intervistati ha poi dichiarato stress associato al COVID-19 è particolarmente dannoso
di aver riscontrato una netta diminuzione delle visite pro- per bambini e adolescenti con disturbi mentali o con una
grammate, il che fa pensare che l’autoisolamento, la chiu- storia di maltrattamento. Bambini con difficoltà preesi-
sura delle scuole e la paura di recarsi presso gli SSM per il stenti sono stati improvvisamente privati dei sistemi di
rischio di contagio abbiano contribuito a mantenere i pa- supporto offerti sia dai servizi specifici sia dalle scuole e
zienti lontani dai servizi stessi.25 molte famiglie e genitori si sono improvvisamente trova-
Uno studio condotto in Francia ha valutato l’accettabilità ti da soli a fronteggiare la sofferenza e i problemi com-
a breve termine della TM da parte di pazienti e psichiatri. portamentali dei propri figli.29 Ciò ha indirizzato l’at-
Dopo due settimane di utilizzo il passaggio alle teleconsul- tenzione degli SSM per bambini e adolescenti non solo
tazioni si è rivelato fattibile: sono stati eseguiti 376 consul- verso le esigenze di questi ultimi, ma anche dei loro geni-
ti (91%) dei 413 precedentemente programmati. Il 91,4 tori.32 Inoltre, in una fascia della popolazione già vulne-
% degli psichiatri e l’89,5% dei pazienti erano soddisfat- rabile, si può ipotizzare un aumento dei comportamenti
ti di questo approccio, con il 73,3% dei pazienti che espri- autolesionistici e suicidari, necessitante di adeguata at-
meva spontaneamente la propria soddisfazione per questa tenzione.29 Un’altra potenziale situazione di rischio è le-
nuova modalità di relazione clinica. Solo il 2,1% delle te- gata al possibile incremento dei comportamenti abusan-
leconsultazioni è stato seguito da incontri faccia a faccia, ti, prodotto dal prolungato contatto faccia-a-faccia tra
mentre nello 0,4% dei casi si era proceduto a un ricovero genitori e figli.30
ospedaliero.18 Anche la psichiatria per l’infanzia e l’adolescenza ha quindi
anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020 388 Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142www.epiprev.it S A L U T E M E N TA L E
guardato con favore all’impiego di tecnologie digitali per la lità, depressione e ideazione suicidaria.37 Tuttavia, le nuove
gestione dei propri utenti.29,30,32 modalità di gestione dei servizi forensi hanno portato anche
a esiti positivi: per esempio, le presenze di persona in tribu-
Servizi di salute mentale per persone nale sono state sostituite da videocollegamenti che hanno
in età anziana (servizi di psicogeriatria) permesso di ridurre lo stress a cui erano sottoposti i pazienti,
L’attuale pandemia di COVID-19 e le restrizioni introdot- tra cui l’essere ammanettati ed essere detenuti in celle spesso
te per arrestare la diffusione del virus sono state identifica- sovraffollate, riducendo anche il pericolo di fuga.35
te come una possibile causa di aumento della solitudine e
dell’isolamento sociale, riconosciuti come fattori di rischio Servizi per pazienti con disturbi
per la salute mentale e fisica della popolazione anziana. L’u- del comportamento alimentare
tilizzo delle tecnologie digitali è quindi apparso come una L’effetto del COVID-19 sui pazienti con DCA rimane a
strategia potenzialmente utile per aiutare le persone anzia- oggi sconosciuto. Tuttavia, sensazioni di isolamento e di
ne a rimanere in contatto durante la crisi attuale allargando solitudine (dimensioni peraltro ben differenti, come sot-
la cerchia sociale dei partecipanti e aumentando la frequen- tolineato da van Bavel et al.)1 sono conseguenze comu-
za di contatto con i propri familiari e conoscenti.33 ni a questi disturbi e hanno visto un’immediata concre-
Un tema importante è quello degli anziani ospiti di case tizzazione durante la quarantena imposta dal COVID-19.
di riposo: la presenza di persone affette da demenza, con Inoltre, la disregolazione emotiva può scatenare sintomi ri-
conseguenti e ovvi problemi di gestione comportamentale, conducibili ai DCA (per esempio episodi di abbuffate)38 e
può aumentare il rischio di diffusione del virus. Nel tenta- la presenza di un maggior controllo esterno, imposto per
tivo di gestire eventuali disturbi comportamentali, vi è an- esempio dalla prolungata convivenza forzata con la propria
che il rischio di accresciuti dosaggi e combinazioni di far- famiglia, può a sua volta portare a una riduzione nell’as-
maci, a scopo sedativo. Inoltre, data l’elevata prevalenza di sunzione di cibo.39 A ciò si aggiungono le reazioni disadat-
infezione tra il personale sanitario, è aumentata la presenza tive della famiglia che possono indurre aggressività, fram-
di personale non strutturato e temporaneo, il che potrebbe mentazione e divisione. In uno studio pilota presso l’unità
aumentare il rischio di abusi e maltrattamenti, legato an- di DCA dell’ospedale universitario di Bellvitge (Barcello-
che alla mancanza di supporto dei caregiver che solitamente na, Spagna) è stato monitorato l’impatto delle prime due
hanno una funzione di monitoraggio sulla salute e sul be- settimane di lockdown sui pazienti: il 37% ha riportato al-
nessere della persona anziana.34 terazioni nella sintomatologia del DCA e il 56% ha riferi-
to sintomi di ansia ingravescenti.40 Nel caso dei servizi per
Servizi di salute mentale forensi pazienti con DCA è emerso come alcune aree di trattamen-
La diffusione del COVID-19 in Europa ha avuto un forte to siano più difficili da monitorare online, soprattutto nei
impatto anche sui pazienti degenti presso servizi di psichia- casi più gravi (per esempio pazienti gravemente sottope-
tria forense. Anche in ambito forense la TM è stata introdot- so o con tendenze autolesionistiche).40 Pazienti con DCA,
ta per poter rispondere rapidamente alle esigenze emergenti. che spesso hanno una scarsa consapevolezza della propria
Tuttavia, anche in questo ambito, la TM ha potuto sosti- malattia e trovano difficili le comunicazioni interpersona-
tuire molte ma non tutte le pratiche cliniche.35 Le attività li, hanno talvolta ritardato la ricerca di aiuto. E’ stata quin-
programmate quotidianamente sono state ridotte in termini di sottolineata la necessità di apportare dei cambiamenti
di qualità, quantità e obiettivi; i trasferimenti e le dimissio- graduali nei modelli assistenziali, partendo da un maggior
ni sono stati bloccati. Alcune strutture psichiatrico-forensi utilizzo di tecnologie digitali per creare trattamenti sempre
hanno proibito ai pazienti di effettuare uscite e ricevere visi- più personalizzati.40,41 In Irlanda, un servizio per giovani
tatori. L’accesso a spazi all’aria aperta e la pratica dell’attività affetti da anoressia ha attivamente cercato la collaborazione
fisica sono stati riprogrammati in modo che tutti i pazien- dei genitori per aiutare i terapisti a effettuare accurate valu-
ti potessero fruirne in condizione di sicurezza dal punto di tazioni cliniche a distanza che includevano la pesatura due
vista sanitario: sarà importante comprendere in che misura volte a settimana, la registrazione accurata dell’assunzione
queste restrizioni abbiano influenzato i pazienti.36 di cibo per consentire il calcolo delle stime caloriche gior-
Tomlin e colleghi36 hanno intervistato 18 pazienti forensi naliere, la stima del dispendio energetico e la raccolta di se-
chiedendo loro quali comportamenti trovassero più restrit- gni vitali quando possibile.42
tivi. Le restrizioni più frequentemente riferite includevano:
mancanza di contatto con i propri familiari, informazioni DISCUSSIONE
sulla pandemia poco chiare, disponibilità di attività insigni- La recente pandemia ha prodotto un’improvvisa e massi-
ficanti o insufficienti, restrizioni nei congedi in famiglia e va spinta alla produzione scientifica: a una ricerca fatta su
accresciuta percezione di restrizione nella propria autono- PubMed il 30 giugno 2020 con unica parola chiave “CO-
mia. Un altro studio condotto in Germania ha messo in VID-19” e ristretta al 2020, sono stati trovati ben 27.563
luce che le percezioni dei pazienti durante la pandemia era- articoli, un numero davvero molto elevato se si conside-
no associate negativamente a diversi esiti clinici tra cui osti- ra il breve arco temporale considerato (in pratica febbra-
Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142 389 anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020COVID-19 www.epiprev.it
studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana
nel primo semestre della pandemia
io-giugno 2020). Anche l’area della salute mentale ha as- applicazione nel nostro Paese: essendo l’Italia un paese ge-
sistito a una marcata spinta alle pubblicazioni; in questa ograficamente piccolo, con forte densità abitativa, e con
revisione narrativa abbiamo cercato di sintetizzare i prin- una presenza intensiva di servizi sul territorio, non vi erano
cipali temi emersi dagli articoli relativi alla health services ostacoli rilevanti frapposti al contatto diretto medico-pa-
research prodotti nei Paesi europei. Proveremo ora a enu- ziente, o staff curante-paziente.
cleare le principali tematiche che sono emerse da questa Tuttavia, il forzoso distanziamento fisico imposto dal-
revisione narrativa e inquadrarle in una prospettiva critica la pandemia e la necessità di evitare occasioni di contagio
quanto mai necessaria. hanno improvvisamente, e con una intensità imprevedibi-
Prima di esaminare in dettaglio alcune delle tematiche che le, spinto anche SSM prima riluttanti a dotarsi e utilizzare
sono emerse in maniera prioritaria, va sottolineato che le tecniche di TM.14,15
differenze esistenti nella configurazione degli SSM nei di- Peraltro, la letteratura sul tema ha magnificato spesso in
versi Paesi europei, a cominciare dalla presenza di un orien- maniera acritica i vantaggi della TM, offuscando una no-
tamento prevalentemente comunitario (come in Italia) o zione essenziale: parafrasando quel che Graham Thorni-
tuttora ospedalcentrico (come per esempio in Francia), la croft44 scrisse a proposito dell’assistenza comunitaria, «la
differente dotazione di personale e in generale di risorse (ivi telemedicina non è null’altro che il veicolo del trattamen-
incluse quelle necessarie per la realizzazione di modelli di to. Essa permette che un trattamento venga offerto al pa-
telemedicina), e le stesse normative del settore hanno con- ziente, ma non è il trattamento stesso. Questa distinzio-
dizionato sia le risposte fornite dagli SSM alla pandemia sia ne è importante, dal momento che gli effettivi ingredienti
le riflessioni da lì scaturite. Questa considerazione di fondo del trattamento non sono stati sufficientemente enfatizza-
va tenuta presente nella discussione che segue. ti». Infatti, sono le caratteristiche specifiche dell’intervento
realizzato, la sua tempestività, la sua continuità e la sua per-
E-mental health o del trionfo sonalizzazione a determinare gli esiti complessivi delle scel-
della telemedicina te operate, non il medium utilizzato.
Non vi è dubbio che la pandemia ha inferto una spinta Una problematica specifica è quella relativa all’efficacia, o
fortissima e per molti versi inattesa alla cosiddetta e-men- qualità, della relazione terapeutica che si stabilisce con un
tal health, che possiamo anche definire più semplicemente paziente, o con pazienti in gruppo, utilizzando tecnologie
come l’applicazione di tecniche di TM all’area della salute di TM sincrone, come il telefono o le videochiamate. Vari
mentale che comprendono l’uso del telefono, fisso o mo- studi sembrano mostrare livelli di efficacia comparabili a
bile, l’impiego di app specifiche per determinati obiettivi quelli di interventi clinici effettuati faccia-a-faccia.45,46 Pe-
clinico-assistenziali (tra cui anche pacchetti di interventi raltro una riflessione più accurata solleva interrogativi che
specifici, come per esempio la terapia cognitivo comporta- devono trovare risposte adeguate:
mentale online senza terapista), l’invio di messaggi (SMS o a. la percezione dell’efficacia della TM e della qualità del-
simili) e infine l’uso di sistemi di videoconferenza. I sistemi la relazione terapeutica da parte del paziente tende a essere
di TM sincroni coinvolgono una comunicazione diretta, più positiva di quella del clinico/terapista;
in tempo reale, tra paziente (o pazienti) e un clinico o psi- b. la condivisione di obiettivi e attività sembra più impor-
coterapeuta: l’uso del telefono o in particolare delle video- tante dello sviluppo di legami (bond) affettivi tra paziente
chiamate rientra in questo gruppo. I sistemi asincroni sono e clinico/terapista; inoltre, come sottolineato da alcuni au-
invece caratterizzati dall’utilizzo privo di contatto diretto tori,47 la creazione di una forte alleanza terapeutica48 può
con un clinico/terapista: ne sono esempi gli SMS e le app essere importante per alcuni pazienti, ma meno per altri;
per l’autovalutazione diagnostica, o per il trattamento con c. un’area di particolare importanza, ma non sufficiente-
specifici pacchetti di interventi psicologici. Qui ci occupe- mente studiata, è rappresentata dalla possibilità che i pa-
remo esclusivamente delle metodologie di TM sincrone. zienti possano con maggiore facilità “aprirsi” con il terapista
Come è accaduto per moltissimi tipi di innovazioni, l’am- in un setting online rispetto a quello faccia-a-faccia, rivelan-
piezza e la velocità della diffusione di una determinata tec- do quindi tematiche particolarmente sensibili. È stato chia-
nologia sono modulate da un insieme di variabili: nel caso mato on-line disinhibition effect e merita un’attenta analisi
della TM, essa si è progressivamente imposta come solu- condotta con metodologie appropriate;
zione ottimale per risolvere il problema della distanza geo- d. la familiarità sia del terapista sia del paziente con la tec-
grafica tra luoghi di vita dei pazienti e setting assistenziali. nologia impiegata è molto rilevante e influenza sia la sod-
Questo spiega perché la TM, in ambito sanitario come nel disfazione sia la valutazione stessa dell’alleanza terapeutica;
campo della salute mentale, ha ricevuto negli anni passati e. la maggior parte degli studi concernenti interventi spe-
una forte spinta applicativa in Paesi come gli Stati Uniti o cifici realizzati sino a oggi hanno impiegato la terapia co-
l’Australia, in cui la dispersione abitativa e le grandi distan- gnitivo comportamentale, pertanto è difficile sapere in che
ze rappresentano spesso un ostacolo rilevante alla continui- misura i risultati ottenuti, in termini di efficacia e di allean-
tà assistenziale.43 Esattamente per lo stesso motivo, ma ro- za terapeutica, possono essere generalizzati ad altri approc-
vesciato, le tecniche di TM non avevano trovato grande ci psicoterapeutici;
anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020 390 Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142www.epiprev.it S A L U T E M E N TA L E
f. negli studi condotti sino a oggi persone di sesso femmi- in 15 ospedali del Nord Italia nel periodo 21 febbraio-31
nile, con elevata scolarità, sono sovra-rappresentate tra gli marzo, con correlato aumento della mortalità dei pazienti
utenti di TM sincrona, il che fa pensare che la TM, almeno ricoverati, forse a causa di un ritardato arrivo in ospedale.50
sino a oggi, non sia egualmente accettata tra utenti diversi In particolare è da segnalare la totale assenza di studi con-
per sesso e scolarità; dotti nei Paesi scandinavi (Danimarca, Finlandia e Svezia)
g. infine, vi è un problema rilevante, poco o nulla discus- in cui l’esistenza di sistemi integrati di registri avrebbe con-
so in letteratura, con cui la TM in salute mentale deve fare sentito un’analisi in tempo reale di molti fenomeni di in-
i conti, ossia la privacy di quanto il paziente dice. Poiché teresse per la salute mentale, dall’uso dei servizi vero e pro-
molti pazienti vivono con i propri genitori o con paren- prio, al tasso di infezione tra pazienti in carico agli SSM,
ti, spesso in abitazioni ristrette, per molti potrebbe essere all’analisi delle correlazioni con altri fenomeni sociali di ri-
difficile riuscire a partecipare a una sessione online con il lievo (vedasi disoccupazione, episodi di abuso e di violenza
terapista tutelando la privacy di quello che si dice, in par- contro le donne eccetera).
ticolare allorquando le tematiche discusse sono per loro na-
tura sensibili (abuso di sostanze, comportamenti antisocia- Emozioni espresse e lockdown:
li, abuso fisico e sessuale, ecc.). un’occasione mancata
Una dimostrazione importante di come, al pari di qualsi- Sono più di 45 anni che il costrutto delle “emozioni espres-
asi altro intervento sanitario, l’impiego di tecniche di TM se” (EE) è stato sviluppato e testato dal gruppo londinese di
necessiti di rigorose valutazioni è fornita da una recente re- Julian Leff,51 facendo piazza pulita di tossiche ipotesi stig-
visione Cochrane che ha preso in esame l’efficacia delle vi- matizzanti e dereistiche, come nel caso del “doppio legame”
deochiamate per ridurre l’isolamento e la solitudine degli tra genitori e figli, della madre “schizofrenogena”, ecc. Le ri-
anziani e migliorare sia i sintomi depressivi sia la percezio- cerche sulle EE hanno tuttavia chiaramente dimostrato una
ne della qualità della vita.49 La revisione, basata peraltro correlazione dose-risposta tra la quantità di tempo trascorsa
su un numero estremamente limitato di studi e di sogget- faccia-a-faccia con genitori a elevato indice di EE e il rischio
ti inclusi, smonta molte delle frettolose aspettative riposte di ricadute in pazienti con disturbi psicotici.52 Proprio la
in questo medium tecnologico: come recita la conclusione necessità di ridurre e diluire tale contatto faccia-a-faccia in-
di questa revisione «vi sono attualmente prove incerte circa tensivo rappresenta il razionale che giustifica l’esistenza di
l’efficacia degli interventi di videochiamata volti a ridurre centri diurni o di strutture che permettono al paziente di
la solitudine delle persone anziane. La revisione non ha in- trascorrere molte ore fuori casa, riducendo il rischio di ri-
cluso studi che hanno fornito evidenze circa l’efficacia de- cadute. L’improvviso lockdown ha costretto a un’intensi-
gli interventi di videochiamata per affrontare l’isolamento va e forzosa convivenza pazienti e familiari a elevato indice
sociale negli anziani. Le evidenze relative all’efficacia delle di EE. Sarebbe stato possibile avviare studi immediati per
videochiamate per migliorare i sintomi della depressione sfruttare la possibilità di un esperimento naturale e valuta-
sono molto incerte». re eventuali aumenti nei tassi di ricaduta di pazienti con di-
La lezione che se ne ricava è che occorre uno sguardo atten- sturbi mentali gravi, ma a tutt’oggi questo non è avvenuto.
to e critico nel valutare i potenziali vantaggi, senza dimen-
ticare gli altrettanti potenziali svantaggi, delle tecniche di Disastri e gestione delle problematiche
TM in salute mentale, mettendo da parte frettolosi atteg- psicosociali: un ruolo per gli SSM?
giamenti trionfalistici. La pandemia rappresenta un disastro naturale di larga scala.
Nel campo della salute mentale, in Italia ma più in genera-
Parole o numeri? Studi quantitativi le in Europa, sembra emergere un’evidente estraneità degli
e qualitativi durante la pandemia SSM e della cultura da essi veicolata alla gestione ottima-
le degli aspetti psicosociali dei disastri, che, peraltro, hanno
Non è solo per quello che facciamo che siamo ritenuti spesso conseguenze più gravi e durature dei disastri stessi.
responsabili, ma anche per quello che non facciamo (Molière)
Lockdown, isolamento e solitudine
La tabella 1 mostra una massiva preponderanza di studi È ampiamente dimostrato che persone che soffrono di di-
di tipo qualitativo, o comunque di studi privi di analisi sturbi mentali gravi hanno un numero ridotto di relazioni
quantitative. Questo contrasta con il gran numero di stu- sociali, un livello di supporto sociale spesso deficitario, co-
di di prevalenza apparsi in molti Paesi e volti a studiare munque minore rispetto alla popolazione generale, e vivo-
varie conseguenze psicosociali della pandemia, il livello di no spesso in condizione di marcata solitudine.53-55 Allonta-
stress degli operatori sanitari e anche i mutamenti interve- namento fisico ( physical distancing) e isolamento sono stati
nuti nei tassi di utilizzo dei servizi sanitari; tra essi va sot- utilizzati in tutto il mondo come arma per ridurre la dif-
tolineato un importante studio italiano apparso sul New fusione del virus. Tuttavia, le possibili conseguenze psico-
England Journal of Medicine, che mostra una massiccia ca- logiche del lockdown, come frustrazione, solitudine e pre-
duta nel numero di ricoveri per sindrome coronarica acuta occupazioni per il futuro, sono fattori di rischio ben noti
Epidemiol Prev 2020; 44 (5-6) Suppl 2:383-393. doi: 10.19191/EP20.5-6.S2.142 391 anno 44 (5-6) settembre-dicembre 2020COVID-19 www.epiprev.it
studi e riflessioni dell’epidemiologia italiana
nel primo semestre della pandemia
per diversi disturbi mentali, inclusi ansia, disturbi affetti- più elevato di ideazione suicidaria e di tentativi di suicidio.
vi e disturbi psicotici.56,57 Va peraltro sottolineato, come In futuro, quindi, un’adeguata attenzione andrà rivolta alla
hanno opportunamente fatto notare Van Bavel58 e colle- messa a punto di strategie preventive rivolte a fasce di po-
ghi nell’importante contributo apparso su Nature Human polazione particolarmente vulnerabile alla compresenza di
Behaviour già citato, che “isolamento” e “solitudine”, usa- solitudine e di isolamento, quando quest’ultimo è imposto
ti spesso come sinonimi, rappresentano due dimensioni per motivi indipendenti dalla propria volontà.
profondamente diverse. La solitudine infatti è rappresenta-
ta dalla percezione soggettiva di connessioni sociali insuffi- CONCLUSIONI
cienti o del tutto assenti; l’isolamento, invece, è una condi- Il panorama offerto da questa revisione narrativa è certa-
zione oggettiva di interazioni sociali ridotte o assenti.59 In mente limitato, sia per il ridotto numero di contributi, sia
altre parole, ci si può sentir soli anche se si è in mezzo a una per il ristretto arco temporale oggetto della selezione. Un
grande folla, e invece è possibile non sentirsi soli anche se ulteriore limite è dato dall’utilizzo di una sola fonte per la
ci si trova in condizioni di isolamento fisico, come quello ricerca bibliografica (PubMed). Questa analisi ha comun-
vissuto di recente, durante il quale peraltro la disponibilità que consentito di mettere in luce mutamenti significativi
di mezzi di comunicazione digitale ha funzionato efficace- intervenuti nell’organizzazione e nello stile di lavoro degli
mente come contrasto all’isolamento fisico.60 Alcuni studi SSM, a cominciare dalla massiva introduzione della TM
recenti hanno infatti messo in luce che le moderne tecno- per la gestione di molti pazienti, che si protrarrà ben più a
logie digitali, diadiche e temporalmente sincrone, sono effi- lungo dell’attuale pandemia; ha anche permesso di enucle-
caci nel creare empatia e connessione e diminuire la sensa- are aree importanti da esplorare con future iniziative di ri-
zione di solitudine.61,62 Ciò appare di grande rilevanza se si cerca. Sarà compito degli operatori degli SSM e dei ricer-
pensa che la disponibilità di reti sociali aiuta le persone ad catori del settore far sì che un disastro su larga scala diventi
affrontare lo stress, a regolare le proprie emozioni e a resta- l’occasione per un ripensamento e un riposizionamento
re resilienti in periodi difficili.63,64 Anche un recente stu- degli SSM per far fronte alle sfide future.
dio65 ha mostrato che l’isolamento sociale può aumentare il
rischio di recidive in persone con preesistenti disturbi men-
tali e può facilitare l’insorgenza di nuovi disturbi in indivi- Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.
dui vulnerabili. Inoltre, isolamento sociale oggettivo e sen- Data di sottomissione: 16.07.2020
timenti soggettivi di solitudine sono associati a un rischio Data di accettazione: 28.08.2020
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